Nuove opportunità nella terapia medica dello scompenso cardiaco

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1 Nuove opportunità nella terapia medica dello scompenso cardiaco Andrea Di Lenarda Centro Cardiovascolare e Università di Trieste Direttore Registri Cardiovascolari FVG Presidente ANMCO

2 DISCLOSURE INFORMATION Andrea Di Lenarda negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (e nello specifico sulla terapia dello scompenso cardiaco): - Membro Steering Committee Studio Start-IF, Cochairman studio Blitz HF. - Finanziamento Novartis Global Progetto di Ricerca Osservatorio Cardiovascolare Trieste - Relatore a simposi sponsorizzati: Novartis, Servier

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4 Definition of heart failure with preserved (HFpEF), mid-range (HFmrEF) & reduced ejection fraction (HFrEF)

5 percentage La distribuzione della FEVS (Osservatorio CV Trieste: n=2412) 14,0 12,0 10,0 8,0 LVEF 40-49% 15% 6,0 4,0 2,0,0 Centro Cardiovascolare Trieste

6 Outcomes adjusted for age, sex and comorbidities (multivariable Cox analysis) (Osservatorio CV Trieste: n=2412) LVEF 40-49% LVEF 40-49% Centro Cardiovascolare Trieste

7 Agenda Cosa dicono di nuovo le Linee Guida appena pubblicate per il paziente con HFrEF L importanza delle comorbidità Centro Cardiovascolare Trieste

8 Pharmacological treatments indicated in patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) HFrEF Available online on Eur J Heart Fail

9 Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. Available online on Eur J Heart Fail

10 In Europa ( )

11 Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. (cont..) Available online on Eur J Heart Fail

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13 Number of deaths HR=0.84 (95% CI: ) p= HR*=0.80 (95% CI: ) p< HR=0.80 (95% CI: ) p= All causes CV causes Sudden cardiac death Cause of death 1.Desai et al. Eur Heart J 2015; epub ahead of print: DOI: /eurheartj/ehv186; 2.O Connor et al. Am J Cardiol 1998;82: LCZ696 (N=4,187) Enalapril (N=4,212) HR=0.79 (95% CI: ) p= Worsening heart failure

14 Caratteristiche del paziente ideale per Sacubitril/Valsartan Milton Packer Ambulatoriale - oligosintomatico Classe NYHA: II-III FE: 35 ( 2000 pts 35-40%) PAS: 100 mmhg egfr: 30 ml/min/1,73m² September 21, 2016 Potassio sierico: 5,4 mmol/l In trattamento con dosi stabili di ACE-I o sartani

15 Il mondo reale (Osservatorio CV TS) Tra i pazienti ambulatoriali con HFrEF (EF 40%) e NYHA II-IV (445 pazienti) 39.6% erano - in trattamento con ACE/ARB e - In trattamento con BB e - BNP 150 ng/ml (o 100 ng/ml se Osp per SCC <12mesi) e - PAS 100 mmhg e - GFR 30 ml/min

16 Efficacia nei sottogruppi Il beneficio è stato ottenuto: In tutte le classi di età (ma proporzionalmente meno evidente 75 anni) In tutti gli strati di FEVsin (<35%) In tutte le classi NYHA (ma proporzionalmente meno evidente in NYHA III-IV) In tutti gli strati di NTproBNP (>400/600 pg/ml) Indipendentemente dagli altri trattamenti CV (dose BB, AA, digitale, ICD/CRT) Centro Cardiovascolare Trieste

17 Efficacia nei sottogruppi Il beneficio non è stato testato: Nei pazienti instabili/ricoverati o con evento CV recente (<3 mesi) Nei pazienti naive a ACE/ARB Nei pazienti non tolleranti enalapril 20 mg/die Nei pazienti non trattati con betabloccanti Nei pazienti trattati con ivabradina Nei pazienti con severa IRC/iperK/BPCO Nei pazienti con PA<95/100 mmhg Nei pazienti con storia di angioedema Centro Cardiovascolare Trieste

18 Dose Reductions (n=3547, 42%): Predictors and Reasons I pazienti più anziani, severi e con IRC hanno dovuto ridurre più frequentemente la dose per ipotensione o peggioramento IRC Vardeny et al. J Cardiac Fail 2015;21(Suppl.) 9 10(Abstract 260). Centro Cardiovascolare Trieste

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20 Gestione dell ipotensione e delle terapie concomitanti Modulazione terapia ipotensiva Es: Carvedilolo/Nebivololo Bisoprololo; Stop/riduzione amlodipina Stop/riduzione diuretico Correzione ipovolemia Terapia concomitante alfa-bloccanti: - Preferire Finasteride

21 Time to first hospitalization for HF during the first 30 days Cumulative number of hospitalizations for HF Packer M et al, Circulation 2015 Centro Cardiovascolare Trieste

22 Preliminary Observations of the Initiation and Tolerability of Sacubitril/Valsartan in Hospitalized Patients with Chronic Heart Failure - Faulkenbert K et al, HFSA pts

23 Una proposta pratica Modificato da Lillyblad MP, Annals of Pharmacotherapy 2015; 49: NYHA III/NT pro-bnp ++ ACE/ARB <50% target dose SBP mmhg GFR (60) ml/min/1.73m2 Start sacubitril/valsartan 50 mg BID for 3 week 3 Week Follow-up If tolerated increase to 100 mg BID for 3 week 3 Week Follow-up If tolerated increase to 200 mg BID

24 If-channel inhibitor Classe IIaB Ivabradine is indicated in patients with: symptomatic HFrEF and LVEF 35% in sinus rhythm and with a heart rate 70 bpm who had been hospitalized for HF within the previous 12 months The European Medicines Agency (EMA) approved ivabradine for use in Europe in patients with HFrEF with LVEF 35% and in sinus rhythm with a resting heart rate 75 bpm, because in this group ivabradine conferred a survival benefit Available online on Eur J Heart Fail

25 Agenda L algoritmo diagnostico e il mid-range Cosa dicono di nuovo le Linee Guida appena pubblicate per il paziente con HFrEF L importanza delle comorbidità Centro Cardiovascolare Trieste

26 100% Il carico di comorbidità nello SCC (Osservatorio CV Trieste: n=2412) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 4 2,00-3,00 1,00,00 20% 10% 0% HFrEF HFpEF Centro Cardiovascolare Trieste

27 Importance of co-morbidities in patients with HF

28 Recommendations to prevent or delay the development of overt heart failure or prevent death before the onset of symptoms

29 100% 80% 60% 40% 20% 0% Anemia & ID - Osservatorio CV TS; Acute HF (n=3046) 49,8 6,2 10,3 33 ID A A ID A A ID A A ID

30 Global IN-HF Program Modulo formativo 1: Struttura, organizzazione, PDTA SCC Modulo formativo 2: Gestione e terapia SCC dalla dimissione al lungo termine Modulo formativo 6: Monitoraggio remoto con device e/o telemedicina BLITZ-HF Survey Modulo formativo 3: Indicazione, implementazione ed appropriatezza terapia elettrica Modulo formativo 5: SCC, FA e Terapia Anticoagulante Modulo formativo 4: SCC avanzato, terapia interventistica e chirurgica