Terapia di resincronizzazione nello scompenso cardiaco
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1 Giovedì 2 Dicembre 2010 Simposio NUOVE TECNOLOGIE IN CARDIOLOGIA GERIATRICA Terapia di resincronizzazione nello scompenso cardiaco Stefano Fumagalli Unità di Cura Intensiva - SOD Cardiologia e Medicina Geriatrica AOU Careggi e Università di Firenze
2 LVEF: 25%; NYHA III / IV 29.4 months Patients Free of Death from Any Cause (%) HR= %CI= p< % 30% Cardiac resynchronization (N=409, Age: 67 years) Medical Therapy (N=404, Age: 66 years) Days Cleland JGF et al., 2005
3 CRT-P / CRT-D is recommended to reduce MORBIDITY & MORTALITY CRT, preferentially by CRT-D, is recommended to reduce MORBIDITY or to prevent disease PROGRESSION CRT-P / CRT-D SHOULD be considered to reduce MORBIDITY Patient Population NYHA function Class III / IV LVEF <35%, QRS >120 ms, SR Optimal Medical Therapy (Class IV pts ambulatory) NYHA function Class II LVEF <35%, QRS >150 ms, SR Optimal Medical Therapy NYHA function Class III / IV LVEF <35%, QRS >130 ms, AF Pacemaker dependency induced by AV nodal ablation Slow ventricular rate and frequent pacing Class I A I A IIa B IIa C Dickstein K et al., 2010
4 ICD-CRT (N=894) Age: 66 yrs; Males: 84.8%; LVEF: 22.6%; NYHA II: 79.2% ICD (N=904) Age: 66 yrs; Males: 81.0%; LVEF: 22.6%; NYHA II: 80.8% Death or Hospitalization for HF Death Probability of Event-free Survival HR= %CI= ; p<0.001 ICD-CRT N=297 (33.2%) ICD N=364 (40.3%) Probability of Survival HR= %CI= ; p=0.003 ICD-CRT N=186 (20.8%) ICD N=236 (26.1%) Years of Follow-up Years of Follow-up Mean Follow-up: 40±20 months Tang ASL for the RAFT Investigators, 2010
5 Admissions (N) CRT-D ICD CRT-P PREMIER s Perspective Comparative Database ( ) N= Mean Age=70 years Age >80 years N=4694 (17.5%) (N=22193) (N=3702) Age-groups >85 (N=992) Swindle JP, Arch Intern Med, 2010
6 Length of Stay in Hospital by Age and Comorbidity in CRT-D Patients years P<0.001 Length of Stay (Median, days) years >85 years P=0.09 P< >3 Charlson Comorbidity Index Swindle JP, Arch Intern Med, 2010
7 P=0.03 P<0.001 Complications - Frequency (%) Mortality (%) (N=14456) (N=2583) >85 (N=765) Age-groups Swindle JP, Arch Intern Med, (N=14456) (N=2583) Age-groups >85 (N=765)
8 Percentage mortality (%) P=NS 17% 1 year 10% >70 years N=68 <70 years N=102 Age: 66±11 yrs N=170 Patients at risk Follow-up (days) Bleeker GB, 2005
9 Caratteristiche cliniche della popolazione del Registro Italiano InSync / InSync ICD, per gruppi di età <65 (N=571) Gruppi di età (anni) (N=740) >75 (N=476) P Età (anni) 57 ± 7 70 ± 3 78 ± 3 / Uomini (%) BPCO (%) Diabete (%) IRC (%) >2 patologie (%) CAD (%) <0.001 LVEDD (mm) 70 ± ± 9 68 ± LVESD (mm) 60 ± ± ± FE (%) 26 ± 8 26 ± 7 27 ± Durata QRS (ms) 167 ± ± ± Ricoveri (n) 1.6 ± ± ± FA permanente (%) <0.001 Diuretici (%) Nitrati (%) AA Classe III (%) IRC: insufficienza renale cronica; CAD: cardiopatia ischemica; Ricoveri: ricoveri per CHF nei 12 mesi precedenti; AA: antiaritmici Fumagalli S. EHJ, 2009
10 Caratteristiche cliniche della popolazione del Registro Italiano InSync / InSync ICD, per gruppi di età <65 (N=571) Gruppi di età (anni) (N=740) >75 (N=476) P Età (anni) 57 ± 7 70 ± 3 78 ± 3 / Uomini (%) BPCO (%) Diabete (%) IRC (%) >2 patologie (%) CAD (%) <0.001 LVEDD (mm) 70 ± ± 9 68 ± LVESD (mm) 60 ± ± ± FE (%) 26 ± 8 26 ± 7 27 ± Durata QRS (ms) 167 ± ± ± Ricoveri (n) 1.6 ± ± ± FA permanente (%) <0.001 Diuretici (%) Nitrati (%) AA Classe III (%) IRC: insufficienza renale cronica; CAD: cardiopatia ischemica; Ricoveri: ricoveri per CHF nei 12 mesi precedenti; AA: antiaritmici Fumagalli S. EHJ, 2009
11 Caratteristiche cliniche della popolazione del Registro Italiano InSync / InSync ICD, per gruppi di età <65 (N=571) Gruppi di età (anni) (N=740) >75 (N=476) P Età (anni) 57 ± 7 70 ± 3 78 ± 3 / Uomini (%) BPCO (%) Diabete (%) IRC (%) >2 patologie (%) CAD (%) <0.001 LVEDD (mm) 70 ± ± 9 68 ± LVESD (mm) 60 ± ± ± FE (%) 26 ± 8 26 ± 7 27 ± Durata QRS (ms) 167 ± ± ± Ricoveri (n) 1.6 ± ± ± FA permanente (%) <0.001 Diuretici (%) Nitrati (%) AA Classe III (%) IRC: insufficienza renale cronica; CAD: cardiopatia ischemica; Ricoveri: ricoveri per CHF nei 12 mesi precedenti; AA: antiaritmici Fumagalli S. EHJ, 2009
12 Terapia con β-bloccanti e ACE-inibitori o sartani, per gruppo di età. I risultati del Registro Italiano InSync / InSync ICD Uso di ACE-I e anti-atii (%) P=0.001 Uso di β bloccanti (%) P < < >75 Gruppi di età (anni) 0 < >75 Gruppi di età (anni) Fumagalli S. EHJ, 2009
13 Variazioni dei diametri e della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (VS) con CRT durante il follow-up, per gruppo di età. I risultati del Registro Italiano InSync / InSync ICD Diametri VS (mm) Telediastolico Telesistolico ** ** ** ** ** ** ** ** 54 ** ** 53 ** ** 51 Base 6 mesi 12 mesi Follow-up (%) Fumagalli S. EHJ, 2009 FE VS ** ** ** **: p<0.001 vs. Base Gruppi di età (anni) < >75 Base 6 mesi 12 mesi Follow-up ** ** **
14 Classe NYHA in condizioni di base e durante il follow-up, per gruppo di età. I risultati del Registro Italiano InSync / InSync ICD 4 P = NS <65 anni p per trend < anni p per trend <0.001 >75 anni p per trend <0.001 *: p<0.001 vs. Base Classe NYHA * * * * * * < >75 < >75 < >75 Base 6 mesi 12 mesi Fumagalli S. EHJ, 2009
15 Responder alla CRT ed utilizzo della CRT-D, per gruppo di età. I risultati del Registro Italiano InSync / InSync ICD 100 Responder alla CRT: volume telesistolico VS >10% a 6 mesi 80 CRT-D - CRT + ICD Responder alla CRT (%) P = NS Utilizzo CRT-D (%) P < < >75 Gruppi di età 0 < >75 Gruppi di età Fumagalli S. EHJ, 2009
16 Responder alla CRT ed utilizzo della CRT-D, per gruppo di età. I risultati del Registro Italiano InSync / InSync ICD 100 Responder alla CRT: volume telesistolico VS >10% a 6 mesi 80 CRT-D - CRT + ICD Responder alla CRT (%) P = NS Utilizzo CRT-D (%) P <0.001 CRT-D HR= %CI= ; p= < >75 Gruppi di età 0 < >75 Gruppi di età Fumagalli S. EHJ, 2009
17 Sopravvivenza durante il follow-up, per risposta alla CRT & gruppo di età. I risultati del Registro Italiano InSync / InSync ICD Sopravvivenza <65 anni 0.2 p=0.003 Σ -10.5% Follow-up (giorni) P< anni Σ -11.6% Follow-up (giorni) Sopravvivenza >75 years 0.2 P<0.001 Σ -13.6% Follow-up (giorni) Responder alla CRT Non Responder alla CRT Responder alla CRT: riduzione del volume telesistolico del VS >10% nella valutazione a 6 mesi Fumagalli S. EHJ, 2009
18 Variabili cliniche correlate alla prognosi durante CRT nel Registro Italiano InSync / InSync ICD. Risultati del modello di Cox HR (95% CI) p Value Età <65 anni 1 / anni 1.17 ( ) NS >75 anni 1.57 ( ) Uomini 1.38 ( ) NS Insufficienza renale 1.29 ( ) NS Cardiopatia ischemica 1.18 ( ) NS FE VS, per % 0.96 ( ) <0.001 FA permanente 1.63 ( ) ACE-I / ARB 0.72 ( ) β-bloccanti 0.49 ( ) <0.001 Responder CRT 0.37 ( ) <0.001 Fumagalli S. EHJ, 2009
19 Variabili cliniche correlate alla prognosi durante CRT nel Registro Italiano InSync / InSync ICD. Risultati del modello di Cox HR (95% CI) p Value Età <65 anni 1 / anni 1.17 ( ) NS >75 anni 1.57 ( ) Uomini 1.38 ( ) NS Insufficienza renale 1.29 ( ) NS Cardiopatia ischemica 1.18 ( ) NS FE VS, per % 0.96 ( ) <0.001 FA permanente 1.63 ( ) ACE-I / ARB 0.72 ( ) β-bloccanti 0.49 ( ) <0.001 Responder CRT 0.37 ( ) <0.001 Fumagalli S. EHJ, 2009
20 Variabili cliniche correlate alla prognosi durante CRT nel Registro Italiano InSync / InSync ICD. Risultati del modello di Cox HR (95% CI) p Value Età <65 anni 1 / anni 1.17 ( ) NS >75 anni 1.57 ( ) Uomini 1.38 ( ) NS Insufficienza renale 1.29 ( ) NS Cardiopatia ischemica 1.18 ( ) NS FE VS, per % 0.96 ( ) <0.001 FA permanente 1.63 ( ) ACE-I / ARB 0.72 ( ) β-bloccanti 0.49 ( ) <0.001 Responder CRT 0.37 ( ) <0.001 Fumagalli S. EHJ, 2009
21 Younger patients N=3232 ICD Trials Relevant to the Current Practice ICD Better HR (95% CI) Medical Therapy Better DEFINITE, 2004 MADIT-II, 2002 SCD-HeFT, 2005 OVERALL HR=0.65 ( ), p<0.001 ICD Trials that Enrolled Early After Acute MI DINAMIT, 2004 IRIS, 2009 OVERALL HR=0.72 ( ), p=0.003 Santangeli P, Di Biase L, 2010
22 Younger patients N=3232 ICD Trials Relevant to the Current Practice DEFINITE, 2004 MADIT-II, 2002 SCD-HeFT, 2005 OVERALL ICD Better HR (95% CI) Medical Therapy Better HR=0.65 ( ), p<0.001 ICD Trials that Enrolled Early After Acute MI DINAMIT, 2004 IRIS, 2009 OVERALL HR=0.72 ( ), p=0.003 ICD Trials Relevant to the Current Practice DEFINITE, 2004* MADIT-II, 2002 * * SCD-HeFT, 2005 * OVERALL Elderly patients N=2551 HR=0.81 ( ), p=0.11 ICD Trials that Enrolled Early After Acute MI DINAMIT, 2004 * * IRIS, 2009 * OVERALL HR=0.97 ( ), p=0.075 */** = >65 / >60 yrs old Santangeli P, Di Biase L, 2010
23 The Advancement in ICD Therapy (ACT) Registry N=4566 P=0.05 vs yrs P=0.05 vs yrs Sudden Cardiac Death 2-year Mortality (%) Non Sudden Cardiac Death Non Cardiac Death >80 Age-groups Epstein AE, Heart Rhythm, 2009
24 Delnoy PPHM, Am Heart J, year Length of Stay for CHF (days) P=0.003 P< Min Walking Test Distance (m) ** * Age <75 years * *: p<0.01 vs. Baseline **: p<0.01 vs. >75 years * Age >75 years B 1-yr FU <75 (N=159) B 1-yr FU >75 (N=107) B 3-Mo 1-Yr 2-Yr Study period
25 Age: 68±8 yrs (range: 56-84) N=21 EF: B=30% - 3m=39%, p< mWT : B=351 m - 3m=381 m, p< Physical Function Pain Index General Health Perception Vitality Score P<0.01 Social Function Role- Physical Function Role- Emotional Function Mental Health Index SF-36 (score) B: baseline 3m: 3 months B3m B3m B3m B3m B3m B3m B3m B3m Hoth KF, Clin Interv Aging, 2008
26 Age: 68±8 yrs (range: 56-84) N=21 EF: B=30% - 3m=39%, p< mWT : B=351 m - 3m=381 m, p< Physical Function P<0.01 Pain Index General Health Perception Vitality Score P<0.01 Social Function Role- Physical Function Role- Emotional Function Mental Health Index SF-36 (score) B: baseline 3m: 3 months B3m B3m B3m B3m B3m B3m B3m B3m Hoth KF, Clin Interv Aging, 2008
27 Adjusted mean Total Brain Volume (%) Age: 61±9 yrs - Female: 54% N=501 N=502 N= p= p=0.04 < >2.92 Cardiac Index (L min m 2 ) Tertiles Brain MRI (% of cranial volume) Total brain volume: 79.66% White matter hyperintensity: 0.09% Jefferson AL, Circulation, 2010
28 Patients - Age: 68 yrs; LVEF: 29%; QRS: 152 ms Controls - Age: 66 yrs; LVEF: 32%; QRS: 110 ms Responders 6-month reduction >15% of LV end-systolic volume Mean velocity (cm/s) Cerebral blood flow P<0.001 vs Baseline Baseline Follow-up 6-months Responders* (N=16) Controls (N=14) Non-responders (N=16) (score) Baseline MLHFQ P=0.005 vs Baseline Non-responders Responders Follow-up 6-months Cerebral blood flow - Transcranial Doppler of the right middle cerebral artery MLHF Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire */ : p<0.01 / p<0.05 vs Controls & Non-responders Van Bommel RJ, 2010
29 Dixit NK, Clin Cardiol, 2010 Age: 55±12 N=20 Baseline (B) EF: 17% 3-month EF: 30% Attention Digit Span Speed of Processing Digit Symbol Executive Function TMT Part B Language COWA Age & Education Converted T-scores 70 P= B 62 3-month 47 B P< month 47 B P=NS 49 3-month 47 B P= month
30 Dixit NK, Clin Cardiol, 2010 Age: 55±12 N=20 Baseline (B) EF: 17% 3-month EF: 30% Attention Digit Span Speed of Processing Digit Symbol Executive Function TMT Part B Language COWA Age & Education Converted T-scores 70 P= B 62 3-month 47 B P< month 47 B P=NS 49 3-month 47 B P= month
31 Estimates from individual patient data from the CARE-HF & the COMPANION trials Quality adjusted life years (QALYs) CRT + ICD (CRT-D) CRT Medical Therapy (MT) Starting Age (years) Incremental Cost per QALY ( ) Yao G, Eur Heart J, CRT-D vs. CRT CRT-D vs. MT CRT vs. MT Starting Age (years) 7982
32 Conclusioni La CRT determina il miglioramento della geometria e della funzione del VS in pazienti di tutte le età I benefici della CRT sono apprezzabili anche in termini di capacità funzionale e qualità della vita L aumento della perfusione cerebrale, indotto dalla CRT, potrebbe rallentare il deterioramento cognitivo dei pazienti di età avanzata con scompenso cardiaco L undertreatment farmacologico costituisce un problema reale, soprattutto nei più anziani L uso della CRT in età avanzata è vantaggioso anche in termini economici Sono necessari studi clinici per confermare questi risultati ottenuti da registri di ampie proporzioni
33 Primary source of data: The Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Samples (by the Agency for Healthcare Research and Quality) CRT-D Cardiac Device Implantation US National Estimates (N) CRT-P AICD Years Zhan C, J Gen Intern Med, 2008
34 40 Left-BB/non-CAD Left-BB/CAD Right-BB/non-CAD Right-BB/CAD HR= %CI= Medicare ICD Registry (2005-6) Mean Follow-up: 40 months Age: 73 years - N= Mortality (%) year Mortality (HR) year Bilchick KC, Circulation, year 3-year >80 Age (years)
35 40 Left-BB/non-CAD Left-BB/CAD Right-BB/non-CAD Right-BB/CAD HR= %CI= Medicare ICD Registry (2005-6) Mean Follow-up: 40 months Age: 73 years - N= Mortality (%) year Mortality (HR) year Bilchick KC, Circulation, year 3-year >80 Age (years)
36 Predictors of non-response to cardiac resynchronization therapy Age: 62±11; Age >65 yrs: 36 (41%) Men: 55 (63%) LVEF: 24% - (N=87) Age >65 years QRS <120 ms LVDD >74 mm MR jet area >10 cm 2 OR=4.83 OR=4.62 OR= NYHA IV Renal dysfunction Left atrium >47 mm Diabetes LVDD: left ventricular end-diastolic diameter MR: mitral regurgitation OR Antonio N, J Interv Card Electrophysiol, 2010
37 Predictors of non-response to cardiac resynchronization therapy Age: 62±11; Age >65 yrs: 36 (41%) Men: 55 (63%) LVEF: 24% - (N=87) Age >65 years QRS <120 ms LVDD >74 mm MR jet area >10 cm 2 OR=0.79 OR=4.83 OR=4.62 OR= NYHA IV Renal dysfunction Left atrium >47 mm Diabetes LVDD: left ventricular end-diastolic diameter MR: mitral regurgitation OR Antonio N, J Interv Card Electrophysiol, 2010
38 1.0 N= Age: 72±11 Men: 72% Follow-up: 10.7% months Event Free Probability Death & HF hospitalization by percentage of biventricular pacing (quartiles) Q2-Q4 vs Q1 HR=0.56, p< Q4-100% N=362 P<.001 vs Q1 Q % N=509 P=.0004 vs Q1 Q % N=474 P=.0013 vs Q1 Q1-0-92% N= Months post Implant 12 Koplan BA, J Am Coll Cardiol, 2009
39 Epstein AE, Heart Rhythm, 2009 The Advancement in ICD Therapy (ACT) Registry N=4566 November 2004 March 2006 P=0.05 P=0.03 ICD CRT-D Implantations (%) 2-year Mortality (%) (N) (120) (394) (918) (1260) Age-groups (1326) >80 (548) >80 Age-groups
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