CONVEGNO REGIONALE Lo Scompenso Cardiaco nel Veneto

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Maria Teresa Massaro
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1 CONVEGNO REGIONALE Lo Scompenso Cardiaco nel Veneto La Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: il Medico di MG Mario Roberto Celebrano Mmg - S.I.M.G. Verona Aula Giorgio De Sandre - Ente Didattico Policlinico G. Rossi Verona, 19 maggio 2006

9 PSAT:Indicatori Scompenso Cardiaco M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

10 Dati Osservazionali 15/6-15/ f.e. ecocardio. dilat. isc.+ipert. ipert. isc. f.a. femmine maschi età M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

maschi età 20 63 16 26 33 18 37 48 51 76 0 20 40

11 PSAT 2000 ASL 20 Indicatori Scompenso Cardiaco il medico di riferimento Mmg Card Pre Post Mmg+Card M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

12 PSAT 2000 ASL 20 Indicatori Scompenso Cardiaco CA A.Aldost. la terapia DIG Diur Pre Post BB Ace-i+Sart M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

13 La terapia nella MG italiana Dati Health Search- SIMG diuretico ansa digitale ACE-i/sartani Beta-bloccanti 0% 20% 40% 60%

14 Utilizzo delle Evidence-Based Therapies nello Scompenso Cardiaco 100 LVEF Documentata e 0.40* Pazienti Trattati (%) ACE Inhibitori Sartani β-bloccanti Diuretici Digossina Terapia domiciliare per lo SC *Esclusi i pazienti con documentate controindicazioni. 2300/7883 Pazienti ospedalizzati per SC; regime terapeutico ambulatoriale. ADHERE Registry Report Q (4/01-3/02) di 180 Ospedali USA Fonarow GC. HFSA. Satellite Symposium. September 23, 2002; Boca Raton, Florida.

9 0 ACE Inhibitori Sartani β-bloccanti Diuretici Digossina Terapia domiciliare per lo SC *Esclusi i pazienti con documentate

15 Progetto Verona (Italian Heart Journal, Suppl ; 6(6): ) Indagine trasversale per la valutazione del profilo di rischio cardiovascolare degli assistibili afferenti ai MMG dell ASL 20 VERONA

16 Popolazione che rischia (età 35-74: ) Progetto Verona N Fattori di rischio % Popolazione stimata Quanto rischiano i veronesi (età 35-74: ) Livello di % Popolazion M F 0 18, rischio e stimata 1 34, , , Basso 35, Medio 31, Moderato 24, Alto 8, Distribuzione dei Fattori di Rischio CV I Livelli di Rischio CV 18,5% (17,1-19,9) 28,4% (26,8-29,9) 18,4% (17,0-19,8) 34,8% (33,1-36,4) Soggetti con nessun fattore di rischio Soggetti con 1 fattore di rischio Soggetti con 2 fattori di rischio Soggetti con 3 fattori di rischio Percentuale (% ) I.C. 95% ,4% (33,7-37,2) 26,6% 73,4% Basso <5% 31,1% (29,5-32,8) 43,6% 56,4% Medio 5-9% 24,9% (23,3-26,4) 59,9% 40,1% Moderato 10-19% 8,6% (7,6-9,6) 83,9% 16,1% Alto >20%

207 Distribuzione dei Fattori di Rischio CV I Livelli di Rischio CV 18,5% (17,1-19,9) 28,4% (26,8-29,9) 18,4% (17,0-19,8) 34,8% (33,1-36,4) Soggetti con nessun fattore di rischio Soggetti con 1

17 Trial Clinico, controllato, in doppio cieco, randomizzato, sulla prevenzione cardiovascolare in Medicina Generale Pz alto rischio cv n-3 PUFA (1 gr/die) Centro Studi e Ricerca in Medicina Generale, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, Consorzio Sanità, Associazione Culturale Medica Interdisciplinare, Associazione per la Medicina Integrativa e la Sanità Integrata, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, Consorzio Sanità, Associazione Culturale Medica

18 Aggiornamento in MG Corsi Regionali di Aggiornamento Obbligatorio per i MMG : scompenso cardiaco cardiopatia ischemica ipertensione diabete Progetto Regionale di Audit sullo Scompenso Cardiaco Corsi aggiornamento ANMCO sullo SC in collaborazione con MMG

ischemica ipertensione diabete Progetto Regionale di Audit

19 Pyramid Approach to HF Stages: Ruolo dei Cardiologi e dei MMG nella gestione dello SC La gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco: prevenzione, diagnosi, cura e follow-up A B C D Refractory End-Stage HF Marked symptoms at rest despite maximal medical therapy Symptomatic HF Known structural heart disease Shortness of breath and fatigue Reduced exercise tolerance Asymptomatic HF Previous MI LV systolic dysfunction Asymptomatic valvular disease High Risk for Developing HF Hypertension CAD Diabetes mellitus Family history of cardiomyopathy Il Medico di MG MMG Cardiol.

Known structural heart disease Shortness of breath and fatigue Reduced exercise tolerance Asymptomatic HF Previous MI LV systolic dysfunction

20 Lo scompenso nel territorio: gli stessi pazienti dei trial randomizzati? RCTs Comunità 1. Età media Sesso: uomini/donne 4/1 <1/1 3. LVEF > 40% esclusi frequente 4. Coronaropatia instabile, ipertensione esclusi frequente 5. Creatinina mg /dl esclusi 17-34% 6. Comorbilità esclusi frequente 7. Dose ideale in genere sì bassa dose 8. Aderenza alle prescrizioni ottimale molto scarsa 9. Periodo di osservazione 1-3 anni a vita

Coronaropatia instabile, ipertensione esclusi frequente 5. Creatinina 2-2.5 mg /dl esclusi 17-34% 6.

21 Cause di riospedalizzazione in pazienti con scompenso cardiaco cronico. Lancet 1998 Frequenza Dimissione o follow-up inadeguati 35% Scarsa aderenza alle prescrioni 15-32% Angina 14-33% Infezioni Aritmie 8-28% Assistenza domiciliare inadeguata 21% Terapia farmacologica inadeguata 17% Fattori iatrogeni 10%

22 Media contatti ambulatoriali/anno per 1000 assistiti ( ,36%)

23 Un computer per amico

24 Punti critici per migliorare Identificare i pazienti con scompenso Prescrivere i farmaci raccomandati Ottenere l adesione alla terapia Identificare precocemente i segni d instabilità Collaborazione-comunicazione con lo specialista

25 Identificare i pazienti con scompenso Sospetto diagnostico Farmaci come markers Sintomi come markers Iter diagnostico Mini linee-guida on line Collaborazione con specialista Codifica ed identificazione delle diagnosi Valutazione NYHA nel tempo

26 Collaborazione con lo specialista Proposte su lettera di dimissione Migliore informazione a chi fornisce la consulenza Collegamento telematico ospedaleterritorio

27 La lettera al collega Tutte le informazioni essenziali Anamnesi Terapia in atto Intolleranze Controllo pressorio Esami e accertamenti Con un solo click

28 Prescrizione di farmaci Dimenticanza: reminders Dosaggio adeguato: help on line Problemi nell associazione: help on line Aderenza: verifica prescrizioni

29 4413 HF patients (Health Search-SIMG data on file) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% BB indicati BB altri ACE/sart digitale diur ansa pre post new

30 Coinvolgimento del paziente Informazioni scritte, stampabili con un click Cos è lo scompenso Farmaci come e perché Misure non farmacologiche Come riconoscere precocemente il peggioramento I casi particolari Chi contattare e come

31 Le verifiche Mini protocollo: solo lo stretto indispensabile ECG Ecodoppler cardiaco ACE-I/ARBS e Beta-Bloccanti Consigli al paziente Verifica automatica

32 Nuove strategie

33 In ambulatorio Uso pieno e maturo del computer Appuntamenti Sfruttare la continuità di contatto Educazione-informazione Ottimizzazione terapia Monitoraggio

34 Contatti ambultoriali: 5740 pazienti (HS) att.dom >12

35 Scompenso a domicilio Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J migliori ricercatori Health Search 148 (46%) hanno risposto 376 pazienti seguiti a domicilio Range per MMG 0-13 Età media 83,8, mediana 85 Soprattutto donne (64,3%)

36 Classe NYHA Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 II III IV vuote

37 Co-patologie Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 al tr o neopl. pneumol obesi tà or top. neur ol. ictus demenza

38 Homecare for patients with HF in Italy, Italian Heart J 2005 tot.auton. dispenser sempre aiuto saltuario aiuto non so Come si assumono i farmaci 24 h Presenza di care-giver gior no notte 4 h variabile non so

39 Conclusioni Una strategia nuova per la MG Ricerca in MG Formazione adatta al MMG Computer come strumento professionale Approccio sistematico in ambulatorio Strategia per l assistenza domiciliare Verifiche di qualità

40 CONVEGNO REGIONALE Lo Scompenso Cardiaco nel Veneto La Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: il Medico di Mg Mario Celebrano SIMG Verona Verona, 19 maggio 2006

41 La difficile arte di combattere lo SC monitorando il paziente Flessibilità nella periodicità dei Controlli Verifica della necessità di ulteriori interventi o di modulare la terapia in atto Verifica degli effetti della terapia Stabilire la probabilità di complicanze, ospedalizzazioni, deterioramento clinico, morte Adattato da Tang. J. Card. Failure 2005

43 Quali sono i ruoli specifici? Cardiologo - Ospedale > expertize culturale > disponibilità di personale e attrezzature > efficacia inquadramento clinico e impostazione della terapia MMG Territorio > conoscenza del paziente e del suo ambiente > possibilità di contatto continuo con il paz. > possibilità di verifica dei segnali di cambiamento dello stato clinico

44 Journal of Cardiac Failure (Vol. 11, Issue 6)

45 Il proteiforme decorso clinico dello Scompenso cardiaco I Disf. Ventricolare asintomatica Classe funzionale II III Morte Improvvisa SC transitorio SC progressivo IV Tempo

46 Il proteiforme decorso clinico dello Scompenso cardiaco Classe funzionale I II III Decorso classico con fasi di stabilità e destabilizzazione IV Tempo

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