Paride Braibanti*, Maria Simonetta Spada, Valentina Strappa* Chiara Bignamini, Barbara Cadonati

Transcript

1 PROGETTO DI RICERCA Valutazione dell impatto, del processo e dell esito dei colloqui psicologici di sostegno forniti dall Unità di Psicologia Clinica degli Ospedali Riuniti di Bergamo Paride Braibanti*, Maria Simonetta Spada, Valentina Strappa* Chiara Bignamini, Barbara Cadonati *Dipartimento di scienze della persona - Università degli Studi di Bergamo Unità di Psicologia Clinica - Ospedali Riuniti di Bergamo

2 2 INTRODUZIONE

3 LIMITI DELLA RICERCA Le ricerche di outcome mostrano una criticità nella rilevanza clinica che rende ardua la loro generalizzazione alla pratica clinica, che può essere ricondotta alla distinzione di Fonagy (1996) tra: 3

4 4 In particolare Weisz et al., 1992 e Guthrie, 2000 evidenziano una lista di differenze tra le terapie oggetto di ricerca nei trials clinici e quelle condotte in un setting clinico ordinario

5 Questi ed altri rilievi critici portano attualmente la ricerca sulla valutazione ad insistere sui seguenti aspetti: - Maggiore attenzione allo studio del rapporto tra processo e risultato (Di Blasi, Lo Verso, 1998; Bucci, Zoppi, Solano, 2001) - Più chiara distinzione tra studio dei fattori specifici e aspecifici/comuni tra i diversi approcci (Sirigatti, 2004) - Focalizzazione tre aree di indagine principali (tecniche del terapeuta, comportamenti dei pazienti e interazione terapeutica) (Andolfi, 2001) - Centralità dello studio della relazione terapeutica e dell alleanza terapeutica come strumento essenziale del processo di cura (Di Blasi, Lo Verso, 1998; Sirigatti, 2004) - Studio attento delle condizioni ecologiche in cui avvengono i processi terapeutici nei contesti clinici reali riportabili ad esempio allo studio delle condizioni specifiche di set setting (Profita, Ruvolo, 1997) - Centralità di un livello di studio microanalitico (Ablon & Jones, 1999) e dello studio di caso rivisitato con appropriati aggiustamenti metodologici (Jones, Cumming & Pulos, 19993)

6 6

7 RICERCA-INTERVENTO INTERVENTO PRESSO L UNITA DI PSICOLOGIA DEGLI OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO Su questo sfondo teorico si colloca la presente ricerca, condotta in collaborazione tra l Unità di psicologia degli Ospedali Riuniti di Bergamo e il Dipartimento di scienze della persona - Università degli Studi di Bergamo, occasionata dalla esplicita richiesta della Direzione Sanitaria dello stesso ospedale in merito alla capacità della Psicologia Clinica di fornire indicatori in grado di accertare e documentare l efficacia delle prestazioni effettuate. Lo sfondo teorico della domanda era quello della valutazione procedurale nell ambito del paradigma della qualità. E parso tuttavia più appropriato condividere con l Azienda Ospedaliera una traiettoria di ricerca più prossima al dibattito specifico interno alla psicologia, tenendo conto sia del quadro teorico sopra delineato che di una specifica ottica di psicologia della salute.

8 OBIETTIVI DELLA RICERCA

9 METODOLOGIA La ricerca si muove con un articolato insieme di strumenti metodologici: Focus gruop Q sort(qps) di Jones (1985) Action Workflow Analysis (Flores,1993) Griglia di osservazione costruita a partire dalla scheda progettata da Balint per l osservazione della Psicoterapia Focale (1972) Tali strumenti sono raccordati entro il contenitore metodologico dello studio di caso secondo l approccio di Yin (1995) (cfr. Marks & Yardley, 2004) 9

10 DISEGNO DELLA RICERCA CONDIVISIONE CONOSCENZA LETTERATURA DI RIFERIMENTO FASE DI FRAMING FASE DI VALUTAZIONE DI IMPATTO PROCESSO ED ESITO Cultura locale interna INTERCONNESSIONI Cultura della domanda 10 Assetti istituzionali

11 SVILUPPO DELLA RICERCA Soggetti: 9 psicologi dell Unità di Psicologia Incontri: 9 sessioni 1 Presentazione ricerca e descrizione generale del lavoro in Unità 2 Il posizionamento personale rispetto al lavoro in Unità:Competenza- Vulnerabilità, Sicurezza-Rischio 3 Posizionamento personale nel lavoro in Unità: compiti interni vs. compiti esterni 4 La definizione di sostegno psicologico 5 Analisi delle transazioni e delle criticità 6 Analisi in profondità di alcune sedute di sostegno 7 Discussione dei dati del PQS di Jones 8 Discussione generale sullo sviluppo della ricerca 9 Individuazione di linee guida per la costruzione di indicatori di efficacia 11

12 ARGOMENTI TRATTATI NEI FOCUS Inquadramento del sostegno psicologico /psicoterapie nei compiti dell Unità Rappresentazione gerarchica dei compiti lungo gli assi professionalmente interno/professionalmente esterno Esposizione personale nei compiti lungo l asse competenza rischio Definizione del sostegno e ricollocazione nel più ampio contesto organizzativo Analisi in profondità di alcuni colloqui 12

13 ASSI COMPETENZA-RISCHIO / INTERNO-ESTERNO Competenza Assetto Identità professionale, contratto,clima Rigidità Qualità del setting Lavoro col paziente Caso clinico Sostegno psicologico Interno LOUGO DELL IDENTITA PROFESSIONALE Limiti di tempo Consapevolezza Urgenza Organizzazione Esterno Non riconoscimento Estraneità Conoscenza Mancanza di tempo (procedure) Istituzione Percezione professionale Rischio

14 ASSI COMPETENZA-RISCHIO / INTERNO-ESTERNO Competenza Interno Assetto Identità professionale, contratto,clima Buon controllo delle prassi Contesto duale (committenza del paziente) Qualità del setting Lavoro col paziente Caso clinico Sostegno psicologico LUOGO DELL IDENTITA PROFESSIONALE Limiti di tempo Consapevolezza Non riconoscimento Estraneità Bassa possibilità di controllo Conoscenza Mancanza di tempo (procedure) Area duale, ingaggio clinico Buon controllo delle prassi Rigidità Contesto plurale (committenza esterna) Contesto duale in assenza di ingaggio Organizzazione diretto con il paziente Urgenza Bassa possibilità di controllo Istituzione Contesto estraneo Percezione professionale Esterno Rischio

15 DEFINIZIONI DÌ SOSTEGNO Le definizioni focalizzano l attenzione sulle caratteristiche interne al sostegno, sulla relazione che tra sostegno e altri compiti dell Unità e sull interconnessione con l attività dei reparti Processo che, integrandosi con i percorsi di cura ospedaliera del paziente, attraverso la rielaborazione di aspetti cognitivi ed emotivi, mira a rinforzare le risorse e promuovere un riadattamento del paziente Percorso condiviso volto a consentire al paziente una rielaborazione più funzionale dei pensieri e dei vissuti Un processo che, attraverso l ascolto e la condivisione, è volto alla costruzione con il paziente di una narrazione portatrice di nuovo significati

16 PROCESSI DI SOSTEGNO E CONTESTO ORGANIZZATIVO Delineazione processuale del sostegno psicologico nel contesto di cura (processo clinico) e nelle transazioni organizzative mediante Action Work Flow Analysis (Flores, 1993) 16

17 Il processo Collocazione del bisogno in una richiesta entro il processo di cura Stipulazione del contratto: consultazione Soggetto/Reparto Sostegno Psicologico In ospedale Unità di Psicologia Valutazione Costruzione del percorso di sostegno 17

18 FASE 1 Preparazione FASE 2 Negoziazione Paziente Bisogno di cura Reparto o medico Reparto o medico Possibilità di chiedere visite ai reparti Direzione sanitaria Unità Psicologia Richiesta di informazione Analisi della domanda Reparto inviante Paziente, familiare o parente Fissare appuntamento Psicologo Paziente, familiare o parente Reparto (infermieri medici) Bisogno di consultazione Richiesta di consultazione Paziente, familiare o parente Reparto (infermieri medici) Unità Psicologia Negoziazione della chiusura del percorso (chiusura della cartella clinica) PAZIENTE/ REPARTO Psicologo équipe sanitaria Reparto (infermieri medici) Unità Psicologia Condivisione del percorso fatto, disponibilità per eventuali futuri contatti Confronto sul paziente Gestione procedure Reparto (infermieri medici) Segreteria Paziente, familiare o parente SOSTEGNO PSICOLOGICO Psicologo Paziente, familiare o parente Richiesta di consultazione (Primo colloquio, analisi dei bisogni, eventuale avvio della consultazione,) Percorso di consultazione Psicologo PSICOLOGO DELL U.S.S.D. Psicologo Reparto, paziente Psicologo Discussione caso con invianti previo accordo con il soggetto in cura Supervisione èquipe Psicologo Reparto Restituzione Psicologo Istituzione Valutazione dei servizi forniti Unità di Psicologia Paziente, familiare o parente Restituzione Psicologo Unità di Psicologia Progetto di ricerca Prof. Braibanti Paziente, familiare o parente Ticket Segreteria Cups équipe sanitaria Condivisione indicazioni emerse Psicologo 18 Organi della qualità Valutazione dei servizi forniti Unità di Psicologia FASE 4 Verifica della soddisfazione Paziente, familiare o parente Negoziazione percorso di sostegno psicologico e percorso di sostegno Psicologo Psicologo Confronto sul caso équipe FASE 3 Realizzazione

19 Soggetto/Reparto Sostegno Psicologico Unità di Psicologia 19

20 Q-SORT(QPS) DI JONES (1985) Attività di sostegno Unità di Psicologia Il terapeuta riecheggia i sentimenti del paziente, è empatico; adotta una modalità supportiva e comunica il senso di accettazione non giudicante. Comunica secondo uno stile chiaro e coerente, riformula e chiarifica le espressioni del paziente e presenta l esperienza o gli eventi raccontati in un altra prospettiva. E consapevole di quanto avviene nel processo terapeutico e non assume un comportamento didattico. Terapia sistemico - relazionale LO PSICOLOGO Il terapeuta mostra percepisce il "mondo privato" del paziente come se fosse il suo, comunica questa comprensione in modo empatico, i commenti riflettono considerazione, e premura. Le interpretazioni si riferiscono a persone che il paziente conosce e si nota la tendenza a interpretare il significato del comportamento delle persone che fanno parte della vita del paziente. Terapia cognitivo - comportamentale Il terapeuta durante la seduta non tende a riformulare le idee che il paziente ha espresso e percepire accuratamente l'esperienza che il paziente ha della relazione terapeutica. Terapia breve strategica Non si osservano commenti sul significato del comportamento del paziente. E aspetto peculiare la riformulazione delle dichiarazioni e delle idee del paziente in una forma più comprensibile, al fine di rendere più evidente il loro significato; il terapeuta mostra considerazione e premura. Interviene attraverso commenti, mostrando una percezione accurata dell esperienza che il paziente ha nella relazione terapeutica. La comprensione empatica non sembra essere un aspetto tt i ti

21 Attività di sostegno Unità di Psicologia Il paziente si impegna nel lavoro terapeutico, conta sul terapeuta per risolvere i suoi problemi e si sente aiutato. E disinvolto e non è in difficoltà ad avviare la seduta. Accetta i commenti del terapeuta, si sente compreso e non esprime sentimenti negativi nei suoi confronti. Propone questioni e argomenti significativi e sostiene l indagine dei pensieri, delle reazioni e delle motivazioni correlate ai suoi problemi. Il paziente parla dei suoi sentimenti sull essere vicino o avere bisogno di qualcuno, sperimenta un senso (doloroso) di disagio o preoccupazione; esprime rabbia, sentimenti aggressivi oppure 21 si sente triste o depresso. Terapia sistemico - relazionale Il paziente sembra fiducioso e non sospettoso, prova sollievo dando sfogo ai sentimenti soppressi o soffocati, comunica al terapeuta di sentirsi meglio dopo avere espresso questi sentimenti. IL PAZIENTE Terapia cognitivo - comportamentale Il paziente, che sembra un po preoccupato per il giudizio del terapeuta, cerca l approvazione, l affetto e la simpatia di questi; pone spesso domande, mostra una certa resistenza nell esaminare pensieri, relazioni o motivazioni correlati al problema affrontato. Il paziente non si sente diffidente o sospettoso e non rifiuta i commenti e le osservazioni del terapeuta. Terapia breve strategica Non si nota, da parte del paziente, la tendenza a trasformare la relazione terapeutica in un rapporto più personale e intimo. Tesi

22 CLIMA, ATMOSFERA, TEMI DEI COLLOQUI Attività di sostegno Unità di Psicologia Terapia sistemico - relazionale Terapia cognitivo - comportamentale Terapia breve strategica Durante il colloquio viene dato rilievo alle attuali o recenti situazioni di vita del paziente; vengono discussi temi riguardanti le funzioni corporee, la sintomatologia fisica o la salute. L immagine di sé e le relazioni interpersonali del paziente costituiscono temi centrali del colloquio. Quando l interazione con il paziente è difficile, il terapeuta ne tiene conto e prova a migliorare la relazione Vengono discussi molti argomenti, il dialogo sembra in qualche modo diffuso; vengono affrontati temi quali i sentimenti, gli atteggiamenti del paziente ed il concetto e le percezioni, sia positive che negative, che ha di se stesso, si parla delle relazioni romantiche e amorose dei sentimenti verso il partner. Il dialogo che si instaura tra terapeuta e paziente è centrato su temi cognitivi, su sistemi di idee e di credenze, che vengono utilizzati per valutare se stessi, gli altri e il mondo, mentre non si ha frequente espressione di sentimenti soppressi o soffocati. Non si fa particolare riferimento a persone importanti nella vita del paziente. Nella TBS l interazione si focalizza su pochi elementi cruciali, tende a concentrarsi su idee o costrutti usati per valutare se stessi e gli altri, le relazioni amorose o romantiche raramente emergono come argomento di discussione,

23 PQS è sensibile soprattutto alle dinamiche interne al colloquio psicologico e consente di rilevare alcune differenze nel posizionamento rispetto a fattori specifici e comuni di differenti approcci e contesti psicoterapeutici (Sirigatti, 2004). In particolare si vogliono qui segnalare caratteristiche che sembrano differenziare i colloqui di sostegno degli psicologi dell unità di psicologia:

24 ANALISI DEI RESOCONTI Sembra in qualche modo chiamata in causa la specificità della collocazione del sostegno nel più ampio contesto relazionale, organizzativo e istituzionale con cui si deve confrontare la psicologia in ospedale. Si sono resi evidenti le connessioni tra tali caratteristiche e la peculiarità di una domanda che origina dalla condizione del soggetto in cura per una patologia organica sullo sfondo della relazione medico - paziente. Per tali ragioni la ricerca si è avvalsa anche di un altra modalità di osservazione del processo di sostegno, che dia più spazio ad una narrazione aperta dell esperienza dello psicologo. A questo scopo sono stati raccolti resoconti di alcune sedute condotte dai partecipanti formulati sulla base della seguente griglia rielaborata da Balint (1962). ASPETTATIVE INIZIALI ATMOSFERA RILIEVI ESSENZIALI INTERVENTI PENSATI E NON DETTI 24 RIFLESSIONI

25 25 Il lavoro sui resoconti interroga l interazione tra processo clinico e percorsi di sostegno, individuando quattro piani di interazione: 1. PIANO OPERAZIONALE (modalità di invio, incontri, restituzioni) 2. RELAZIONI INFORMALI CON GLI OPERATORI SANITARI (incontri, rappresentazioni reciproche, aspettative, posizionamento nel processo clinico) 3. IL SOGGETTO IN CURA (vissuto personale della malattia, del percorso di cura e della rappresentazione dei curanti analisi della domanda e definizione della sua definizione nel processo clinico) 4. LE EMOZIONI (Le emozioni che si producono tra le relazioni di tutti i soggetti coinvolti si intercettano nel sostegno e chiedono di essere riconsegnate nel processo clinico)

26 GLI INDICATORI DI EFFICACIA Questa accresciuta competenza rende praticabile e realistico il conseguimento del secondo obiettivo principale della ricerca: Produrre progetti, procedure e pratiche condivise di valutazione del sostegno psicologico 26

27 1. COSTRUZIONE DI INDICATORI DELL INTEGRAZIONE DEL PROCESSO DI SOSTEGNO COL PROCESSO CLINICO IN FASE DI AVVIO: identificare i soggetti coinvolti e rilevanti per il buon esito del percorso di cura raccogliere le rappresentazioni della cura dei soggetti coinvolti nei percorsi diagnostico-terapeutici. raccogliere le aspettative degli operatori sanitari e del soggetto nella formulazione della richiesta di consultazione psicologica rielaborare la richiesta di consultazione in relazione alla rilevazione di eventuali processi di delega (espulsione da sé del problema) nel percorso di cura. potenziamento della consapevolezza degli operatori rispetto alle ragioni della domanda di consultazione, esplicitando la rappresentazione del problema, le aspettative nei confronti dello psicologo, il proprio posizionamento e coinvolgimento nella richiesta. IN FASE DI CONSULTAZIONE verificare le condizioni per cui il soggetto in cura possa diventare il committente dell intervento stesso. verificare la possibilità di collocare il percorso psicologico con il soggetto in cura entro il più ampio processo clinico. ricercare momenti di incontro con l équipe curante come elemento di rientro del processo psicologico entro il processo clinico. IN FASE DI SOSTEGNO favorire la rappresentazione e mobilitazione di risorse di sviluppo spendibili entro il processo clinico IN FASE DI VERIFICA avviare riflessioni condivise con l équipe curante sull esito dell intero percorso di cura. 27

28 2. INDICATORI DI FLUSSO NEL PROCESSO DI SOSTEGNO Un secondo piano su cui si dovrà operare è quello dell individuazioni di indicatori connessi con le aree di criticità individuate nel corso della work flow analysis. 28 adeguata informazione nell ospedale sui servizi forniti dall unità di psicologia e in particolare sulla tipologia, il significato clinico e le modalità di accesso proprie del servizio di sostegno psicologico adeguata capacità di promuovere l espressione dei bisogni psicologici dei soggetti in cura nei reparti piena e sostanziale tutela della riservatezza del soggetto in cura individuazione di un referente nel reparto con cui interloquire e mantenere il contatto sul caso nei modi appropriati alla natura del processo individuazione di spazi e tempi specifici per il confronto tra psicologi ed équipes medico-infermieristiche in cui attivare: 1. confronto sistematico con i medici, gli infermieri e gli altri operatori sui codici di lettura della sofferenza e dei bisogni del soggetto in cura 2. confronto sistematico tra medici, psicologi, infermieri e altri operatori sulle caratteristiche e sui requisiti di un set psicologico appropriato nei reparti e nelle modalità d avvio ad un servizio di sostegno psicologico del soggetto in cura 3. confronto e condivisione della presa in carico nel< sostegno psicologico come parte integrante del processo clinico 4. confronto e condivisione del coinvolgimento dei familiari e della rete sociale prossimale del soggetto come interlocutori del processo clinico 5. confronto sulle modalità, sui tempi e sui significati connessi alla chiusura dei percorsi terapeutici appropriatezza delle procedure amministrative di registrazione e documentazione del processo di sostegno nelle sue diverse fasi

29 Il sostegno psicologico in ospedale richiamata una pluralità di istituzioni SOSTEGNO 29

30 Si inizia a vedere che la salute della persona è in gioco in modo complesso, molteplice, con una tensione alla frammentazione di questa domanda di salute, frammentazione che è propria del sapere medico, divisionale, per organi, a cui si aggiunge un ulteriore elemento potenzialmente frammentante che è il vissuto psichico Un attenta analisi della pratiche ha messo in evidenza come il processo di cura e processo di sostegno siano strettamente interconnessi dalla prospettiva del soggetto che si rivolge alla azienda sanitaria Tale interconnessione agisce in assenza di fili teorici pienamente disponibili 30

31 31 La complessità del lavoro di sostegno psicologico in ospedale richiede un attenta rappresentazione delle molteplici committenze in gioco(soggetto in cura, reparto, organizzazione) ed una riflessione sul posizionamento dello psicologo rispetto ad esse. E possibile sostenere che il sostegno è tanto più appropriato quanto più il processo di cura entra attraverso vettori appropriati, e che è tanto più efficace quanto più è in grado di metabolizzare appropriatamente gli elementi conoscitivi sui diversi piani rappresentazionali. In tal senso la cura rinvia non solo ad una ad una visione complessa del soggetto, considerato nella propria globalità psicofisica, ma anche alla presa in carico del più ampio contesto di relazioni. La cultura locale, nell incontro con le proprie contraddizioni, indicative dell assenza di un definito contenitore clinico, è chiamata ad un ripensamento di sé. Necessità di avviare un processo di verifica della validità degli elementi identificati