Gli indicatori. Una diagnosi di maltrattamento e soprattutto di abuso sessuale il più delle volte sarà una diagnosi multidisciplinare.

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Fausta Villani
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1 Gli indicatori Una diagnosi di maltrattamento e soprattutto di abuso sessuale il più delle volte sarà una diagnosi multidisciplinare. Raramente un operatore da solo avrà in mano gli elementi per fare diagnosi Per una diagnosi multidisciplinare è fondamentale individuare i segnali di sospetto ed attivare un lavoro di rete

2 Indicatori fisici : soprattutto nel maltrattamento fisico e nella trascuratezza molto rari nell abuso sessuale Indicatori psicologici/comportamentali : in tutte le forme di violenza

3 Indicatori fisici di maltrattamento fisico la Lesioni cutanee traumatiche che riproducono forma di un oggetto Lesioni cutanee traumatiche in aree normalmente protette Segni di morsicature Ustioni a guanto, calzino, o con altre distribuzioni che suggeriscono un immersione volontaria Ustioni a margini ben delimitati o che riproducono la forma di un oggetto Lacerazione frenulo linguale/labiale Fratture/avulsioni dentarie riscontrate casualmente Ecchimosi palpebrali bilaterali con storia di trauma singolo Aree di alopecia traumatica Emorragie retiniche Sintomatologia neurologica importante con storia di TC minore Frattura cranica complessa con storia di TC minore Fratture costali multiple senza storia compatibile Frattura ossa lunghe in bambino che non cammina Fratture metafisarie/diafisarie Fratture multiple in vari stadi di guarigione

4 LIVIDI-PREVALENZA B. CHE NON CAMMINANO <1% B. CHE CAMMINANO 50% Lividi + petecchie (escluse coagulopatie) Potere Predittivo Positivo per maltrattamento 80%

5 USTIONI

6 FRATTURE >5 a : 85% accidentali <18 m : 80% da maltrattamento Fratture da maltrattamento-incidenza 0-35 m : 15/ <12 m : 36/ m : 5/ % dei bambini maltrattati ha fratture molte delle quali sono occulte Fratture multiple : forte associazione con maltrattamento

7 Fratture sospette : Femore < 1 a (spiroide, metafisaria) Omero < 15 m (spiroide/obliqua) Costole : multiple; posteriori/anteriori Tutti i bambini < 2 aa con fratture sospette dovrebbero fare una rx total body

8 Suggestiva di maltrattamento fisico è la Shaken Baby Syndrome tipica del bambino di età inferiore a 2 anni Provocata da forti scuotimenti del piccolo (accelerazioni, decelerazioni rapide)

9 Cosa notiamo? Importante sintomatologia neurologica Emorragie retiniche Lesione del rachide cervicale Emorragia subdurale Eventualmente fratture costali

10 Indicatori psicologici/comportamentali Trattando questo tipo di problematica ai danni dei minori è bene pensare una divisione per fasce d età e per livelli: Età prescolare Età scolare Adolescenza Livello fisico Livello cognitivo Livello emotivosociale

11 ETA PRESCOLARE LIVELLO FISICO Sviluppo delle attività motorie ritardato, resistenza fisica e coordinazione scarsa. Dolori fisici di natura psicosomatica Disturbi del sonno

12 ETA PRESCOLARE LIVELLO COGNITIVO Ritardo del linguaggio Disturbi dell attenzione Flashback di ricordi sgradevoli che il bimbo non riesce a verbalizzare

13 ETA PRESCOLARE LIVELLO EMOTIVO-SOCIALE Il bambino ripete ciò che vede quindi dimostra aggressività verso i coetanei (picchia perché ha visto picchiare) Ansia e scarso interesse nelle attività che un bambino inserito in un contesto sereno trova attraenti

14 ETA SCOLARE LIVELLO FISICO Dolori psicosomatici meglio espressi rispetto all età prescolare Insonnia Racconto di incubi

15 ETA SCOLARE LIVELLO COGNITIVO Ansia, allerta, incapacità di concentrazione Eventi di vita ordinaria (buio, una porta che sbatte) scatenano ansia ed eccessiva paura Valutazione del tempo e dello spazio alterata dallo stato emotivo

16 ETA SCOLARE LIVELLO EMOTIVO-SOCIALE Manifestazioni aggressive Disegni e movimenti di gioco che riportano alle aggressioni vissute Comportamenti erotizzati (se abuso sessuale) - mimare durante il gioco rapporti sessuali - usare comportamenti sessualizzati per comunicare - conoscenza anomala per l età di aspetti riguardanti la sfera sessuale (Brilleslijper, 2004)

17 ADOLESCENZA LIVELLO FISICO Propensione verso gli incidenti Disturbi alimentari Uso di sostanze illecite o alcool per sfuggire alla realtà

18 ADOLESCENZA LIVELLO COGNITIVO Flashback di sensazioni ed immagini sgradevoli che intrudono nella vita quotidiana Autolesionismo Tentamen Depressione Psicosi

19 ADOLESCENZA LIVELLO EMOTIVO-SOCIALE Senso di vergogna Intensa attività fisica volta a ridurre la tensione interna Rifiuto a crescere Fughe in avanti : abbandono scolastico, matrimonio e precoce genitorialità

20 L abuso sessuale

21 I sintomi aspecifici ed i problemi comportamentali costituiscono elementi determinanti per la diagnosi. I sintomi più specifici sono quelli attinenti all area del comportamento sessualizzato. Il riscontro di lesioni fisiche specifiche è raro. Il racconto da parte del bambino è molto importante

22 Ogni racconto di abuso sessuale riferito da un bambino va tenuto in grande considerazione. Quasi sempre corrisponde a verità anche se esso è successivamente ritrattato

23 Indicatori fisici forti Segni di penetrazione vaginale/anale Malattie sessualmente trasmesse (escluse trasmissioni perinatali) Gravidanza Presenza di sperma

24 Il riscontro di lesioni genitali/anali diagnostiche è molto raro perché raramente l abuso sessuale viene fatto con l uso della violenza. L assenza di lesioni specifiche non esclude la diagnosi di abuso sessuale.

25 2384 bambini valutati per sospetto abuso sessuale preso un centro di 3 livello : 96% esame fisico normale 1134 bambini avevano raccontato di aver subito un abuso mediante penetrazione : 94% esame fisico normale Heger ; 2002 Child Abuse Neglect 36 adolescenti in gravidanza : 34 senza lesioni genitali (94%) American Accademy of Pediatrics; 2005 Pediatrics

26 Indicatori comportamentali forti Comportamenti sessualizzati inappropiati (erotizzazione dei rapporti sociali) : -per età o frequenza (es. bambino di 10 aa che in pubblico gioca con il suo pene, bambina di 6 aa che si masturba ripetutamente a scuola) -perché interferiscono con lo sviluppo del bambino (uso di atteggiamenti sessualizzati per comunicare) -perché provocano stress emotivo al bambino -perché, se fatti come gioco con altri bambini, comportano atteggiamenti coercitivi

27 Comportamenti erotizzati Presenti in circa il 40% dei bambini abusati sessualmente Alto valore predittivo positivo : La loro assenza non deve indurre ad escludere l abuso sessuale La loro presenza è fortemente indicativa di abuso sessuale Brilleslijper; 2004 Child Abuse & neglect

28 In conclusione la diagnosi di violenza su minore : è un processo che si sviluppa in un arco temporale a volte anche lungo deriva dalla composizione di un puzzle fatto dal racconto del bambino, da una psicodiagnosi, dal riscontro di segni/sintomi spesso aspecifici e, raramente, dal riscontro di lesioni specifiche non deve mai diventare fonte di ulteriore sofferenza per il bambino

29 Scenario Considerare l atteggiamento dei genitori e il loro racconto dell accaduto: suggestivi di maltrattamento, spiegazioni vaghe, incoerenti e contraddittorie sulla dinamica del trauma, oppure un atteggiamento ostile nei riguardi di chi pone loro le domande (Kellog 2007)

30 PER IL QUIETO VIVERE.. I PANNI SPORCHI SI LAVANO IN CASA

31 Ricordiamoci che identificare precocemente un caso di maltrattamento/abuso : risparmierà altre sofferenze al quel bambino forse quel bambino da adulto non sarà un genitore maltrattante avremo contribuito ad interrompere il ciclo del maltrattamento e, forse, avremo contribuito a ridurre il livello di violenza nella società

32 Grazie per l attenzione

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1) conoscere le dimensioni del problema frequenza di abuso 0-15 anni : 6 casi su 1000, di cui 30% abuso sessuale (2,5-6% dati più recenti) maltrattamento fisico : prevalentemente < 5 anni, max primi 3