I danni dell obesità nella fanciullezza

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1 I danni dell obesità nella fanciullezza La correlazione tra sovrappeso/obesità ed aumento di incidenza di numerose e gravi patologie negli adulti è oramai ampiamente dimostrata. Per di più si tratta di una vera e propria epidemia visto che interessa oramai oltre 1/3 della popolazione americana. Appare, quindi, più che ragionevole chiedersi se il corrispettivo aumento in sovrappeso di bambini ed adolescenti che oramai supera largamente il 20%, non possa costituire un danno intrinseco al bambino, o essere un fattore che predispone all obesità o al sovrappeso nell adulto. Se la definizione di adulto sovrappeso/obeso è orami largamente accettata, molto dibattuta è ancora la definizione di bambino in sovrappeso. Non sono ancora definiti, cioè, quali indici utilizzare, quale popolazione di riferimento adottare e che limiti applicare (cut-off). Infatti, la più semplice e nota misura antropometrica, il BMI, nata per la valutazione assicurativa del giovane adulto nord-americano, mal si addice alla valutazione di bambini o ragazzi per di più estesa a tutto il mondo. Allo scopo sono stati elaborati diversi altri indici antropometrici nella speranza di riuscire a trovare un parametro intrinsecamente efficace nel predire il rischio di sviluppare i tipici disordini metabolici connessi all obesità. Altro punto caldo è la definizione degli intervalli di riferimento di questi indici; brutalmente quando è il caso d intervenire e quando no. La difficoltà, in questo caso, è dovuta allo stato estremamente dinamico del metabolismo in questa fascia d età. Per ultima, ma tutt altro che ultima, appare la difficoltà di definire una popolazione di riferimento su cui si basano la maggior parte degli indici in uso, e l aumento di prevalenza del sovrappeso infantile negli ultimi anni non ha di certo aiutato il raggiungimento del risultato. L obiettivo di queste indagini si scontra con molte difficoltà intrinseche. La prima è la correlazione tra rischio per un bambino obeso/sovrappeso di diventare un adulto obeso/sovrappeso, per cui certi indici appaiono ottimisti, altri pessimisti, cioè artefatti dovuti alla inadeguatezza delle attuali carte di controllo, poi, l effettivo rischio che corre un bambino obeso mentre è ancora bambino. Bisognerà attendere i risultati di molti trias clinici longitudinali prima di poter valutare appieno il rischio, ma intanto ci sono diverse evidenze disponibili. 1

2 Danni diretti dell eccesso ponderale nei bambini e legame tra obesità infantile e obesità nell adulto Il legame tra obesità infantile e persistenza di obesità nell adulto (tracking), rappresenta la maggiore preoccupazione degli esperti. Purtroppo, siccome i mali non vengono mai da soli, è oramai quasi certo che l obesità infantile sia dannosa di per sé, sia fisicamente che psicologicamente. Inoltre, l obesità nell adulto sembra più grave se iniziata nella fanciullezza. Berenson et al, hanno mostrato, con autopsie su 204 persone dai 2 ai 39 anni morti soprattutto per incidenti stradali, la progressione della malattia aterosclerotica dalle primissime fasce di età, aumento in forte dipendenza del BMI, dell abitudine al fumo, lipidi plasmatici, ipertensione e da un rinforzo del rischio in presenza di più fattori di rischio associati. In una recente review dell American Heart Association, Steiberger e Daniels legano strettamente il rischio cardiovascolare, insulino resistenza e diabete all obesità infantile. Fra le altre: l obesità nei bambini spesso precede lo stato iperinsulinemico; il sovrappeso durante l infanzia e l adolescenza è significamene associato all insulino resistenza, alla dislipemia e all ipertensione nei giovani adulti; l ipertrofia ventricolare è associata all obesità e all insulino resistenza in bambini e adolescenti; la perdita di peso migliora lo stato di iperinsulinemia anche negli adolescenti; gli adolescenti obesi hanno un profilo lipidico significamene peggiore dei coetanei di controllo, con elevati livelli di LDL, trigliceridi e bassa concentrazione di HDL; il sovrappeso in età scolare porta ad un aumento del rischio di avere un profilo lipidico aterogeno da 2 a 7 volte i coetanei normopeso e di 12 volte di sviluppare iperinsulinemia; l insulino resistenza aumenta all aumentare dell adiposità; l ipertensione essenziale ha le sue radici nelle prime due decadi di vita; si sta assistendo ad un aumento del diabete di tipo II negli adolescenti, parallelo all aumento della prevalenza e gravità dell obesità in bambini ed adolescenti; i precursori del rischio cardiovascolare si presentano presto nella vita. Nello studio NHANES II, i bambini con più di 9 anni che presentavano un BMI superiore al 95 percentile avevano oltre l 80% di probabilità di avere un BMI superiore a 28 all età di 35 anni. 2

3 Secondo Guo e Chumlea, la capacità di predire un obesità da adulto considerando il BMI da ragazzo aumenta con l aumentare dell età, essendo eccellente a 18 anni, buona a 13 e moderata negli anni precedenti. In West Virginia, che detiene il record di popolazione obesa, si conta il 43% dei bambini in età prepuberale in sovrappeso, di cui un quarto obeso. è stato riscontrato un aumento di rischio di CHD, ipertensione, dislipemia e insulino resistenza. Tutti gli autori suggeriscono un aumento dell attività fisica (il primo bersaglio dello sport è il cervello dice il prof. Bordin), rispetto a passive attività sedentarie e ad un controllo dell introito di cibi ipercalorici. Prevalenza in Europa di bambini con fattori di rischio cardio vascolari 1. Un milione di bambini in Europa mostra indicatori di rischio cardiovascolare presentano una intolleranza glucidica sono diabetici tipo 2 Valori da capogiro! 3

4 Diabete tipo 2 Un dato quasi incredibile è l aumento di 10 volte del diabete tipo II (o adulto!) riscontrato in adolescenti virtualmente tutti obesi tra il 1982 e il 1994 nell ospedale pediatrico di Cincinnati. Nella stessa review dove appare questo dato, Goran e Gower mettono in evidenza l importanza del grasso intra addominale (IAAT), come fattore di rischio cardiovascolare. Riportano che nella maggior parte dei bambini si tratta di grasso subcutaneo anziché intra addominale, e che la circonferenza vita è un parametro di misura di IAAT negli adulti ma poco stringente nei bambini. Il DM tipo 2 appare per alcuni versi, una forma più severa del tipo 1: Ha più gravi conseguenze che se contratto in età adulta; Micro e macro angiopatie. Le retinopatie sono più frequenti nel tipo 2 che 1 Microalbuminuria: 18% nel tipo 2 contro 11% del tipo 1 L ipertensione è otto volte più frequente nel tipo 2 che 1 Forti dislipemie soprattutto nel tipo 2. L enorme aumento di diabete tipo 2 nei bambini non si è verificato solo a Cincinnati. Ha addirittura superato il tipo 1 in Giappone e in alcuni gruppi etnici americani, mentre nella popolazione generale infantile USA è tra il 20 e 30%. In Europa ci sono bambini obesi con T2DM e con intolleranza glucidica (tra il 10 e 25%). In Italia siamo attorno allo 0,5%. Steatosi epatica Un altra malattia quasi incredibile per un bambino: il fegato infarcito di grasso! La steatosi epatica non alcolica nei bambini è dovuta principalmente alle pessime abitudini alimentari: Grassi saturi, zuccheri raffinati e semplici, cibo spazzatura. Come non bastasse, questa malattia è più grave che negli adulti e predispone all insulino resistenza, fibrosi e cirrosi. Dal 3 al 9% del bambini americani soffre di steatosi epatica non alcolica, ed è considerata una complicanza dell obesità infantile. In Europa 1,4 milioni di bambini sono al primo stadio di malattia epatica. Per di più non esistono linee guida condivise, anche se occorrono molto semplicemente cibi sani e attività fisica al posto di cibo spazzatura e TV. Non occorre assolutamente far patire la fame ai bambini, solo mangiare MEGLIO. Il calo di peso deve essere modesto e lento, per non peggiorare la statosi, che potrebbe evolvere in fibrosi. Iughetti L. et al. hanno evidenziato statosi epatica o iperalt/ast nel 20% in un gruppo di 135 bambini obesi. 4

5 Sindrome metabolica Prevalenza altissima: dal 4 al 10% di tutti i bambini e adolescenti USA, e ci sono pochi dubbi che l origine e conseguenze della SM siano diverse da quegli degli adulti. In Europa dal 20 al 35% dei bambini obesi è in SM. Il 12% è positivo a tutte le definizioni (non c è ancora un accordo comune), e solo il 7% è privo da ogni fattore di rischio. Il 50% dei bambini con SM, quando diventano adolescenti, perdono questa condizione. Anche per questo i farmaci sono generalmente evitati, visti anche gli effetti tossici ed il fatto che non risolvono il problema di fondo (troppo cibo spazzatura quasi sempre), e invece si da GRANDE ENFASI SUL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA. 1) NON restare con la fame, specialmente un bambino! Semplicemente ridurre le schifezze e l eccesso di grassi sostituendoli con i classici normali cibi 2) Inserire o aumentare l attività fisica al posto di troppa TV. siamo sempre lì 5

6 Conseguenze psicologiche La stigmatizzazione è un modo barbarico di controllo sociale basato sulla distruzione emotiva Al di la dei buoni propositi, la guerra non è all obesità, ma agli obesi. Ebreo, negro, teron, extra comunitario, ciccione! Qualsiasi scusa è buona per discriminare l altro. Qui si parla di obesità, ma è il modo di pesare normale di gran parte della società. È uno dei tanti modi di rappresentarsi l Altro. I bambini sono molto vulnerabili a queste discriminazioni. La stigmatizzazione dell obeso è una delle complicanze dell obesità. Discriminazione ponderale, svalutazione della persona, stereotipia, specialmente delle ragazze, che infatti, alla prima dieta dimagrante rischiamo molto più dei maschi l anoressia, emarginazione, solitudine. Devastazione di vite. È soprattutto un fatto intellettuale. Se non ci fosse l obesità si ricorrerebbe a qualcosa d altro. Intellettuale, non culturale o nozionistico o di erudizione. Intellettuale. 6

7 Uomo da batteria? Solo due appunti per osservare che diminuzione dell introito calorico e aumento dell attività fisica sono metodi sicuramente sufficienti per animali in cattività o schiavi. Nell uomo entrano in gioco molti altri meccanismi di importanza tutt altro che secondaria, e che hanno a che vedere con tutti quegli aspetti che potremmo indicare come umani, psicologici, esistenziali, di percorso personale di valorizzazione e specificazione, nemmeno accennati nel diagramma sotto riportato, anche se edito dalla IOTF. Diventa allora evidente come l obesità sia spesso solo un sintomo scelto dal paziente in relazione all ambiente e alla genetica per comunicare il suo stato interiore e, di conseguenza, le sole misure igieniche e comportamentali non possono essere sempre sufficienti a risolvere il problema che continua a trascinarsi fintanto che sussiste la causa che lo determina. Oppure si risolve il problema, ma siccome continua ad esserci la causa, il sintomo si rivolge altrove, nel gioco d azzardo, nell alcol e altre droghe, nella violenza, nelle corse in moto o in auto e chimpiù ne ha più ne metta. 7

8 Conclusioni Il quadro che traspare dalla situazione attuale è tutt altro che tranquillizzante. A fronte di un rapido e, sembra, inarrestabile aumento dell adiposità dei nostri pargoli, non esistono misure dotate di un accuratezza tale da consentirci di prendere decisioni pesanti, sia per vita del bambino sia di quella familiare, con una certa serenità. Il problema dell obesità è veramente complesso ed occorre una visione multidisciplinare per poterlo approcciare in maniera adeguata. Ricordo le parole del Prof. Crepaldi quando disse che è molto più facile disassuefare un tossicodipendente dall eroina che un grande obeso dal cibo! D altronde cos è l obesità di fronte alla complessità dell uomo? Rammentava il Prof. Boninsegna di un povero paziente cardiopatico che non riusciva a far scendere il suo colesterolo, cui fu consigliato di eliminare dalla dieta l ultimo piatto di pastasciutta che vi era rimasto. Fu ritrovato suicida, e nel biglietto che lasciò scrisse che quel piatto era per lui l ultimo motivo per cui valeva la pena di vivere val la pena di menzionare di nuovo l articolo di Zannolli et al., dove la terapia comportamentale e il supporto psicologico hanno dignità pari se non superiore alla dieta ipocalorica e all esercizio fisico. Le logiche del BMI, della familiarità, dei geni, delle pliche sono preziose, ma vanno viste nel contesto del sistema aperto umano (dove tutto influenza tutto, seppur con le opportune gerarchie, e ne è influenzato), evitando, come si direbbe dalle mie parti, che la mano destra non sappia cosa fa la sinistra. La logica del proprio orticello non è per niente detto corrisponda ad una logica di salute. 8

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