PIANIFICAZIONE DEL CASO

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1 pubblicazioni L'assistenza infermieristica intraoperatoria durante una procedura endovascolare maggiore: pianificazione e preparazione di un impianto di endoprotesi toracica o addominale di Gianluca Luongo, Infermiere; Claudio Moscheni, Ingegnere Biomedico; Samantha Labanti, Infermiera; Clodio Caiola, Infermiere; Monica Lazzari, Ingegnere Biomedico. PIANIFICAZIONE DEL CASO STRATEGIA DI IMPIANTO Prima di ogni attività che coinvolga diversi operatori e diverse figure professionali è necessario che venga stabilita una strategia di impianto ; ogni operatore, con le responsabilità proprie della sua professione, sarà così in grado di determinare quali problemi fuori dall ordinario si possono verificare e farsi trovare preparato. Nello specifico, trattandosi di impianti endovascolari, sarà importante che ogni operatore sia informato su: quadro clinico del paziente, tipo di endoprotesi, misure scelte per trattare il caso in oggetto, tipo di accesso e tipo di anestesia scelta per quel tipo di paziente, quanti e quali accessi vascolari saranno necessari. Qualora i protocolli organizzativi non prevedano la realizzazione di riunioni di Equipe pre - intrvento sarà cura di ogni singolo operatore ottenere le informazioni necessarie alla corretta pianificazione della procedura. ANESTESISTA TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA 50 CHIRURGO CARDIOLOGO RADIOLOGO STRUMENTISTA ASSISTENTE DI SALA SCELTA DELLA SALA OPERATORIA E DEI PRE- SIDI NECESSARI Le procedure endovascolari presuppongo l utilizzo di una serie di presidi specifici e spesso ingombranti. Nella scelta della Sala Operatoria (SO) bisogna tenere in considerazione una serie di caratteristiche tra le quali: Le dimensioni - la SO dovrà essere in grado di contenere i normali presidi come il letto, il respiratore automatico, i tavoli servitori, carrelli secondo necessità; inoltre dovrà essere in grado di ospitare al suo interno un apparecchio radiologico portatile, l ecografo trans - esofageo, dovrà consentire il posizionamento ai piedi del letto 2 o più tavoli servitori garantendone sempre la sterilità, dovrà permettere ai diversi operatori di muoversi liberamente all interno della stessa senza rischiare di inquinare il campo sterile. Presidi di protezione Ambientale - Durante la procedura si farà uso di raggi X e quindi la SO

2 dovrà essere adatta all utilizzo di radiazioni ionizzanti. Accessibilità - Sarà necessario che la SO non sia ubicata lontano dal magazzino, ove reperire tutti i presidi accessori necessari all impianto, specialmente durante le procedure in regime di emergenza. Quando le procedure endovascolari vengono eseguite in ambienti predisposti (sale di Emodinamica, Angiografia, etc.), è bene verificare che ci sia sufficiente spazio ai piedi del paziente per ospitare il materiale necessario al rilascio dell endoprotesi. LETTO OPERATORIO Durante una procedura endovascolare si rende necessario l utilizzo di un intensificatore di brillanza portatile (altrimenti detto IB o Amplificatore). Il suo utilizzo presuppone la presenza di un tavolo operatorio specifico per le procedure radiologiche: si tratta di un letto che abbia la possibilità di scorrere orizzontalmente, avanti o indietro, così da rendere accessibili diversi distretti corporei. del piano del letto su tutte le dimensioni. Nell eventualità che la sala operatoria sia sprovvista di un letto chirurgico specifico, si possono eventualmente utilizzare estensioni oppure posizionare il paziente con la testa rivolta verso la porzione distale del letto (cioè posizionato sul letto al contrario): in questa maniera, anche su un letto operatorio standard, si potrà esporre il tronco del paziente all esame radiografico. APPARECCHIO RADIOLOGICO DOTATO DI INTENSIFICATORE DI BRILLANZA (IB) Alcuni materiali, interagendo con le radiazioni ionizzanti, presentano la proprietà di emettere luce (fluorescenza); tale fenomeno è alla base di tutte le attività diagnostiche che utilizzano gli schermi fluorescenti; l intensità della luce emessa da tali schermi è sempre molto bassa in rapporto alle capacità visive dell occhio umano: gli intensificatori di brillanza sono dispositivi elettronici che hanno la funzione di accrescere il livello luminoso dell osservazione per portarlo a condizioni più favorevoli per l occhio umano. Esistono in commercio anche tavoli da Emodinamica che permettono lo spostamento Solitamente in SO sarà presente il dispositivo radiologico portatile, costituito da un arco a C montato su ruote, alle cui estremità si trovano la fonte radiogena e l intensificatore di brillanza; il tutto è collegato ad un computer che trasforma le immagini da analogiche a digitali e le trasmette a dei monitor. Questi apparecchi sono molto ingombranti. Durante la procedura è necessario che almeno la parte ricettiva dell arco (quella in contatto 51

3 con il paziente) sia coperta da cuffie o da teleria sterile. Quando si osserva l aorta toracica, l arco a C dovrà essere inclinato per ottenere un immagine il più bidimensionale possibile dell arco aortico: solitamente questo angolo è compreso tra i 35 e i 60. Per permettere all arco a C di inclinarsi è bene rimuovere gli ingombri intorno al letto chirurgico. L utilizzo di apparecchiature radiologiche è di pertinenza dei TSRM oppure dei medici utilizzatori. Questa regola può cambiare in base alla presenza di protocolli interni ad ogni singola realtà ospedaliera. PRESIDI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (PPI) Durante l utilizzo di strumentazioni che emettono radiazioni ionizzanti, ogni operatore presente nell ambiente deve essere dotato di PPI. I principali PPI sono: Camice piombato - solitamente di spessore compreso tra 0,25 e 0,50 mm/pb o omologhi, deve coprire tutto il corpo fino alle ginocchia. In commercio ne esistono diversi modelli, i più utilizzati sono camici interi con cintura lombare o spezzati composti da gonna + giacca. Collare piombato - per la protezione della tiroide Occhiali anti - X - per la protezione del cristallino Guanti anti - X - per la protezione delle mani (per gli operatori lavati ) Dosimetri personali - posizionati uno esternamente e uno internamente al camice, se sono 2 in dotazione, oppure posizionato esternamente al camice, se è solo 1 in dotazione. ECODOPPLER TRANS-ESOFAGEO (TEE) 52 Durante la procedura di impianto di una endoprotesi vascolare è buona norma avere a disposizione un TEE, per potere verificare in vivo le misure dell aorta toracica, la presenza di alterazioni non visibili alla TAC, i vasi accessori, il corretto posizionamento dell endoprotesi e la presenza di eventuali endoleaks. Questo strumento prevede l utilizzo di una sonda trans - esofagea che solitamente viene ricoperta da una guaina monouso, lubrificata e introdotta in esofago. Anche questo apparecchio è piuttosto voluminoso e deve quindi essere previsto uno spazio idoneo a lato della testa del paziente. L operatore preposto all utilizzo del TEE è il cardiologo, ma in molte realtà la responsabilità del monitoraggio del paziente tramite TEE è del cardio-anestesista. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE In una procedura di impianto endovascolare di protesi, il paziente deve essere posizionato supino sul tavolo operatorio; i diversi distretti corporei dovranno essere considerati in relazione al tipo di impianto e al tipo di protesi: Arti inferiori - dovranno essere distesi. La tricotomia dovrà comprendere tutta la coscia, fino al ginocchio escluso. Solitamente l accesso chirurgico viene eseguito a livello dell arteria femorale comune, quindi il campo sterile dovrà prevedere l accessibilità a livello inguinale bilateralmente. Bacino - tricotomia completa; posizione orizzontale rispetto al tavolo operatorio. Qualora l accesso chirurgico venga eseguito sull arteria iliaca comune (accesso pararettale) può essere necessario posizionare un pillet sotto il gluteo omolaterale. In alcune realtà, quando si trattano patologie dell aorta addominale, preventivamente, in caso di conversione chirurgica, viene posizionato un pillet gonfiabile a livello lombare. Addome - Tricotomia completa. Distretto addominale orizzontale rispetto al tavolo operatorio, tranne i casi sopra citati. Torace - Tricotomia completa. Distretto toracico orizzontale rispetto al tavolo operatorio. In caso di endoprotesi toracica gli

4 elettrodi dell ECG andranno posizionati sulle spalle e lateralmente rispetto al torace, evitando che i fili elettrici entrino nel campo di osservazione. Testa - La posizione della testa è di esclusiva competenza dell anestesista: spesso verrà posizionato un Catetere Venoso Centrale (CVC) poli - lume in giugulare e potrebbe verificarsi l esigenza di utilizzare un boccaglio per facilitare l introduzione e prevenire il decubito della sonda trans - esofagea. Arti superiori - Tricotomia completa. Solitamente viene incannulata l arteria radiale per monitorare la PA cruenta; la scelta del lato deve essere decisa tenendo in considerazione le esigenze di procedura: - necessità di evidenziare mediante un catetere l arteria succlavia sinistra - braccio sinistro - previsione di dover superare tortuosità importanti mediante l esecuzione di una teleferica o Body Floss - braccio destro. La posizione delle braccia è spesso causa di problemi durante la fase angiografica: a meno di non avere a disposizione presidi specifici per il posizionamento degli arti superiori, una volta eseguito il posizionamento di un introduttore e/o di un catetere è sempre meglio posizionare le braccia del paziente lungo i fianchi, prestando attenzione a mantenere la sterilità ove richiesta, poiché il reggibraccio è spesso di ingombro per il corretto movimento dell arco a C. ANESTESIA Nella descrizione dei tipi di anestesia è bene distinguere se il trattamento endovascolare riguarda l aorta addominale o l aorta toracica: Aorta Addominale - Nel trattamento endovascolare delle patologie degenerative dell aorta addominale sottorenale, la scelta del tipo di anestesia (sempre di competenza dell anestesista, di concerto con il primo operatore) varia in base ad una serie di parametri: quadro clinico del paziente, età, compliance all anestesia, esperienza e manualità dell operatore, urgenza/emergenza, necessità di più accessi chirurgici. L anestesia maggiormente utilizzata, quando le caratteristiche del paziente lo consentono, è l anestesia spinale (subaracnoidea); è però necessario che il paziente sia consapevole che la procedura può prolungarsi e che quindi dovrà rimanere immobile per un lungo periodo. Stesso discorso vale per l anestesia locale, spesso utilizzata in regime di emergeza, che permette di ridurre i rischi e i tempi rispetto ad altri tipi di anestesia più invasivi, ma presuppone la totale collaborazione del paziente. L anestesia generale viene utilizzata quando il paziente non è collaborante o quando si ha la necessità di tenere sotto controllo i parametri emodinamici del paziente. L anestesia peri-durale è poco utilizzata a causa della complessità della procedura in rapporto alle necessità reali (viene preferita la subaracnoidea). Aorta Toracica - Durante il trattamento endovascolare dell aorta toracica con stent - graft è fondamentale poter monitorare e modificare secondo esigenza i parametri emodinamici del paziente, specialmente la Pressione Arteriosa Sistolica (PAS); nello specifico, durante la fase di rilascio è spesso richiesto da parte del primo operatore che la PAS venga abbassata a valori inferiori agli 80 mmhg. Per questo e per altri motivi (reazione agli eventi avversi possibili, necessità di conversione chirurgica, procedura prolungata nel tempo, necessità di numerosi accessi vascolari, utilizzo di Eco-doppler trans-esofageo) l approccio anestesiologico è quasi sempre orientato verso l anestesia generale. A volte, specialmente nelle procedure di estrema urgenza, può essere utilizzata l anestesia locale che però non permette tutti i controlli di cui sopra. Quando è prevista, nella strategia di impianto, la copertura dell arteria succlavia sinistra in assenza di bypass carotido-succlavio, oppure la copertura di un lungo tratto di aorta discendente compreso il tratto tra T9-T12, oppure nei casi di impianto toracico in pazienti che hanno subito in precedenza sostituzione dell aorta addominale con chirurgia classica o per via endovascolare, si rende necessario il monitoraggio della Pressione del liquido cefalo-rachidiano (P.I.C.) a livello della colonna vertebra- 53

5 le: infatti, se la copertura delle arterie che vascolarizzano il midollo spinale è ampio e i circoli collaterali non sono sufficienti per supplire al ridotto afflusso di sangue, si può incorrere in una ischemia midollare, di cui uno dei primi segni è, appunto, l aumento della pressione intracranica (il valore limite è 20 mmhg, ma solitamente si trattano tutti i casi in cui si verifichi l aumento dopo il posizionamento dell endoprotesi anche senza il raggiungimento di tale valore). L aumento della PIC, dovuto al ristagno di sangue e liquor all interno dello spazio subaracnoideo riduce a sua volta la possibilità di una rivascolarizzazione per via accessoria: ridurre la pressione significa permettere ai circoli accessori di portare sangue al midollo; si rende quindi necessario effettuare un drenaggio liquorale. Per poter monitorare la PIC ed eventualmente effettuare il drenaggio del liquor, viene posizionato un cateterino all interno dello spazio subaracnoideo; questo verrà collegato ad un trasduttore o ad un manometro ad acqua per la misurazione della pressione intracranica. MATERIALI PER PROCEDURA ENDOVASCOLARE Un impianto endovascolare è composto da almeno 3 fasi distinte: - Accesso chirurgico - Angiografia + Impianto endoprotesi - Chiusura chirurgica + emostasi Il materiale necessario per ogni singola fase deve essere a disposizione degli operatori: - Accesso chirurgico: solitamente, tranne i casi di interventi chirurgici ibridi (cioè quando oltre all approccio endovascolare si utilizza la tecnica chirurgica per creare zone di atterraggio per le protesi sufficientemente lunghe, oppure quando si ha la necessità di spostare arterie che altrimenti verrebbero chiuse con conseguente probabile ischemia degli organi da esse vascolarizzati), la parte chirurgica è limitata solo all isolamento dell arteria identificata per l accesso dell introduttore dell endoprotesi (femorale, iliaca, aorta); ciononostante è buona norma che l infermiere strumentista organizzi lo strumentario per potere eseguire 54 una sternotomia d urgenza ed un clampaggio aortico. Dove presente, una SO in standby cardiochirugico con presenza di ossigenatore per CEC e perfusionista sarebbe necessaria. - Angiografia + impianto endoprotesi: il materiale necessario per le procedure angiografiche è composto principalmente da introduttori, guide e cateteri diagnostici: gli introduttori sono sistemi di accesso percutaneo al vaso, dotati di una valvola anti reflusso e di un rubinetto per il lavaggio; inoltre, per permettere di superare la barriera cutanea, l introduttore è dotato di un mandrino di acciaio con punta affilata a becco di flauto che, una volta ottenuto l accesso al vaso sanguigno, si rimuove. In commercio ne esistono di misure e lunghezze diverse, armati, con coating idrofilico. Le guide sono cavi di acciaio di diametro (0,010-0,038 ) lunghezza e caratteristiche fisiche variabili; la funzione principale è permettere di introdurre (mediante il sistema Seldinger ) materiali (introduttori, cateteri, etc.) all interno dei vasi sanguigni senza correre il rischio di danneggiarli. Le guide possono essere più o meno rigide, ricoperte da coating idrofilico, lunghe fino a 400 cm. I cateteri diagnostici sono tubi di materiale pla-

6 stico di diametro, lunghezza e forma variabili che servono per iniettare il mezzo di contrasto il più vicino possibile all area che si vuole evidenziare. La maggior parte delle endoprotesi in commercio sono autoespandibili, cioè fatte di un materiale con caratteristiche elastiche che si espande in tutto il suo volume, occupando tutto lo spazio disponibile all interno del lume del vaso. A volte però si può verificare la necessità di aiutare la protesi ad espandersi completamente; in questo caso si utilizzano dei palloni. Ne esistono di due categorie distinte: palloni da occlusione e palloni da angioplastica. I primi sono sistemi complianti (cioè all aumentare del liquido iniettato aumenta il volume di espansione e il pallone si adatta alle imperfezioni della parete del vaso) di dimensioni variabili la cui funzione è quella di creare un interruzione del flusso ematico a valle del pallone, i secondi sono sistemi semicomplianti e necessitano di iniettori dotati di barometro, si espandono ad un volume prefissato a pressione controllata e si utilizzano per ridurre le stenosi vasali con o senza la presenza di stent. Il materiale minimo indispensabile per un impianto di endoprotesi dovrebbe includere: n.2 introduttori 6 Fr n.2 introduttori 5 Fr n.1 introduttore lungo 6 Fr da 90 cm n.1 catetere centimetrato pigtail 5 Fr da 100 cm n.1 catetere pigtail 5 Fr da 100 cm n.1 guida idrofilica Terumo da 180 cm n.1 guida idrofilica Terumo da 260 cm catatere multipurpose 5/6 Fr da 100 cm catetere cobra 5/6 Fr da 100 cm catetere goose neck o snare (per teleferica) palloni da occlusione diametro da 20 a 40 mm n.1 Guida superstiff 0,035 da 300 cm (by Cook o Backup Meier By Boston Scientific) - Chiusura chirurgica + emostasi: una volta eseguito l impianto per via endovascolare, il chirurgo esegue una sutura vascolare sul vaso di accesso (solitamente per facilitare l ingresso dell introduttore, il chirurgo esegue un arterotomia) e chiude l accesso chirurgico. Ove si siano utilizzati introduttori percutanei, si rende necessario eseguire un emostasi meccanica, più o meno prolungata a seconda che si utilizzino sistemi di chiusura meccanici o semplicemente la compressione. Esistono in commercio diversi sistemi di emostasi, che utilizzano colla o sistemi con aghi e fili di sutura (Perclose, Angioseal, Prostar ). GESTIONE DELLE URGENZE ED EVENTI AVVER- SI DURANTE LA PROCEDURA Durante una procedura endovascolare si possono verificare numerosi eventi che mettono a rischio la vita del paziente. Infatti la bassa invasività spesso rende problematica la gestione delle emergenze. Il più comune evento avverso e la prima causa di morte per procedure endovascolari è la rottura delle arterie iliache: è una situazione estremamente grave e l unico modo per evitare una emorragia massiva è introdurre un pallone da occulsione in aorta addominale (sottorenale), clampare l aorta gonfiando il pallone, estendere l accesso chirurgico all iliaca rotta ed eseguire una plastica (raramente basta un Patch, di solito si esegue un bypass iliaco-femorale) del vaso. Qualora si verifichi la rottura dell aorta (addominale o toracica discendente) la procedura è uguale. Se si rompe l arco aortico o l aorta ascendente l unica soluzione è eseguire una toracotomia urgente ma raramente questa è efficace. Un altro evento che può verificarsi durante la procedura è il distacco di trombi da parte delle guide o dei cateteri presenti all interno dell aorta: a seconda di dove terminano la loro corsa, il trattamento cambia. Se si verifica l embolizzazione di arterie che irrorano organi nobili potrebbe essere necessaria la rimozione meccanica del trombo. 55

7 BIBLIOGRAFIA Sono state utilizzate le seguenti banche dati per le ricerche bibliografiche: -Federazione Collegi IPASVI -Nursearea -Istituto Superiore di Sanità -New England Journal of medicine -Journal of Vascular Surgery com/periodicals/ymva -Associazione Infermieri Camera Operatoria -Wiklund R.A., Rosenbaum S.H.: Anesthesiology First of Two Parts. NEJM, 337: , October 16, Verhoeven E.L.G. et Al: Local anesthesia for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery, 42 3, 402.e1-402.e9- (September 2005). -Ruth L. Bush et Al.: Performance of endovascular aortic aneurysm repair in high-risk patients: Results from the Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. Journal of Vascular Surgery, 45-2, e1.(February 2007) -Eugene M. Tanquilut et Al.: Nonoperative management with delayed surgery for large abdominal aortic aneurysms in patients at high risk. Journal of Vascular Surgery, 36 1, (July 2002) -Swaminathan M et Al.: The importance of intraoperative transesophageal echocardiography in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms. Anesth Analg 2003; 97: Sbargia E et Al.: What is the vest management for abdominal aortic aneurysm in patients at high surgical risk? A single-center review. Int Angiol 2005; 24:70-4 -Jose R. Parra et Al.: Anesthesia Technique and Outcomes of Endovascular Aneurysm Repair. Annal of Vascular Surgery 2005; 19: John E.Ellis et Al.: Pro: vascular Stents in the Radiologi Suite-an Anesthesiologist is Needed. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2005; 19: Mordecai MM: Choice in invasive versus non-invasive surgery. In:Vascular Anesthesia, 2 nd edition; Kaplan -2004, pp Pawlowski E et Al.: Endovascular repair of perirenal and Group IV thoracoabdominal aortic aneurysms: A case study report. Journal of Vascular Nursing 2006; 24-3: Sharon Dorgan, Haytham Al-Khaffaf: Vascular Disease: A Handbook for Nurses. Cambridge University Press Matthew J Eagleton, Jonathan L Schaffer: The Vascular Surgery Operating Room: development of an up-to-date operating room that will meet the demands of the vascular surgery patient and team. August 2007; Imaging and diagnostic: Endovascular today, L.A. Rigon, E. Thiene: Assistenza Infermieristica in Sala Operatoria: linee guida e procedure.2003 CEAEDIZIONI