Tatuaggio: rischio infettivo e misure di controllo. Anna Rita Ciccaglione. Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate

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1 Tatuaggio: rischio infettivo e misure di controllo Anna Rita Ciccaglione Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate Istituto Superiore di Sanità Roma, 2 Dicembre, 2013

2 «THE BODY ART» : una creazione artistica con qualche rischio I tatuatori possono venire in contatto con il sangue del loro cliente ed essere esposti o esporre la loro clientela a patogeni la cui via di trasmissione è il sangue

3 «THE BODY ART» : un fenomeno in crescita + 9% + 10% + 13% IMPORTANTE : GARANTIRE LA SICUREZZA DEL TATUAGGIO

4 TATUAGGIO: la definizione ll cosidetto tatuaggio ornamentale consiste nell inserimento mediante aghi di sostanze chimiche (pigmenti) di diverso colore negli strati intracutanei (derma), con lo scopo di rendere visibile e permanente un effetto cromatico e decorativo sulla pelle Le pratiche di tatuaggio, per loro stessa definizione e natura, SE NON effettuate secondo standard di sicurezza, possono aumentare i rischi di contrarre infezioni

5 TATUAGGIO: il rischio infettivo vie di trasmissione: inserimento nella cute di prodotti non sterili (inchiostro, acqua) contaminati da patogeni ambientali infezione cutanee da patogeni: Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Nontuberculous Mycobacterium

6 TATUAGGIO: il rischio infettivo vie di trasmissione: sangue infetto trasmissione parenterale : trasmissione di virus presenti nel sangue (e in liquidi biologici) attraverso tessuti aghi strumenti taglienti schizzi di sangue nel naso, occhi, bocca trasmissione parenterale inapparente: attraverso microlesioni della cute o delle mucose non individuabili (anche sangue secco nell ambiente: HBV resiste 7 giorni ; HIV 3 giorni; HCV 16 ore Esiste il rischio potenziale di infezioni da virus trasmessi con il sangue : HBV HCV HIV

7 TATUAGGIO: POTENZIALE RISCHIO DI INFEZIONI VIRALI Casi di infezione da virus potenzialmente associate al tatuaggio sono ampiamente documentati nella letteratura scientifica degli ultimi 25 anni PUB MED: La sola esistenza del RISCHIO POTENZIALE TATTOO AND VIRUS: 89 pubblicazioni d infezione con sangue infetto impone: Tattoo AND HBV 17 pubblicazioni esecuzione di tutte le procedure con il Tattoo AND HIV 44 pubblicazioni Tattoo AND HCV 53 pubblicazioni MASSIMO DEI LIVELLI DI SICUREZZA associazione statistica tra il tatuaggio e la presenza di infezione (rapporto causa-effetto) dimostrata per HCV, anche se controversa

8 EPIDEMIOLOGIA: HCV e HBV

9 WORLD HEALTH ORGANIZATION SIXTY-THIRD WORLD HEALTH ASSEMBLY Agenda item May 2010 Viral hepatitis Resolution WHA63.18 Viral hepatitis as a global public health problem 500 million people currently infected with hepatitis B (HBV) or C (HCV) Viral Hepatitis is a silent epidemic 65-75% of individuals are unaware of their infection

10 Infezioni HBV ed HCV a livello mondiale 350 milioni di infezioni croniche HBV 170 milioni di infezioni croniche HCV WHO 2010

11 Epatite B and C in EUROPA ECDC Technical Report 2010: dati da 34 paesi (27 EU + 7 confinanti) HBV Prevalenza delle infezioni elevata nell area Mediterranea: Paesi del sud e centro EU HCV Paesi confinanti: Turchia, Romania, Bulgaria, Grecia

12 Epatite B and C in EUROPA ECDC Technical Report 2010: dati da 34 paesi (27 EU + 7 confinanti) Italia: prevalenza media per HBV HBV Italia: PREVALENZA ELEVATA PER HCV (il paese con la più alta prevalenza in Europa) il più alto numero in Europa di soggetti infettati con HCV HCV

13 HCV in Italia PREVALENZA MEDIA dell infezione da HCV: 3% (Prevalenze più alte nel Sud e nelle isole %) ~ persone con infezione cronica 60% individui > 65 anni (> 65 anni : prevalenze %) Incidenza nuove infezioni acute: < 0.2 per 100,000 (SEIEVA 2010) (~ 120 casi anno) La maggior parte delle nuove infezioni acute: Maschi di età compresa tra anni

14 HBV in Italia La prevalenza dell infezione da HBV: <1,3% ~500,000 persone con infezione cronica Incidenza nuove infezioni acute: < 0.9 per 100,000 (SEIEVA 2010) (~ 540 casi anno) La maggior parte delle nuove infezioni : individui di età superiore ai 30 anni non vaccinati

15 Modalita di trasmissione dell HBV e HCV sangue infetto alto rischio nei paesi in via di sviluppo trasmissione sessuale trattamenti cosmetici

16 TATUAGGIO e trasmissione di HCV: esiste un associazione? EVIDENZE SCIENTIFICHE

17 2012. STUDIO DI META-ANALISI tecnica statistica : analisi 62 pubb. HCV-tatuaggio ( ) CONCLUSIONI: LIMITAZIONI DEGLI STUDI: Non numero ci sono non adeguato evidenze di scientifiche individui esaminati conclusive di un aumento del rischio: se il tatuaggio viene effettuato in strutture professionali (<100 caso-controllo;<2000 cross-sectional) Il rischio di trasmissione è significativo: non vengono esclusi i 2 fattori di rischio più frequenti per infezione da HCV se il tatuag. viene effettuato in carcere o da non professionisti (uso di droghe per via iniettiva e trasfusione di sangue prima del 1992) Tohme et al Clin Inf Dis 2012

18 2013. STUDIO CASO-CONTROLLO MULTICENTRICO : 3971 individui (3 strutture ospedaliere ; NY; screening vari o malattie acute) 1930 HCV controlli HCV-

19 Analisi su 3971 individui 1930 HCV+ ; 1941 controlli HCV Infezione da HCV : ass. statistica significativa con il tatuaggio L associazione rimane significativa anche dopo correzione dell OD per variabili potenzialmente confondenti (età, etnia, sesso, sito clinico ect)

20 Analisi su un sottogruppo di 1886 individui : 465 HCV+ ; 1421 controlli HCV esclusione pazienti con fattori di rischio noti per trasmissione di HCV : uso di droghe per via iniettiva e trasfusione di sangue prima del 1992 Infezione da HCV : ass. statistica significativa con il tatuaggio L associazione rimane significativa anche dopo aggiustamento dell OD per variabili potenzialmente confondenti: (età, etnia, sesso) (età, etnia, sesso, sito clinico e variabili significative) (età, etnia, sesso, sito clinico, variabili significative e uso di droghe per vai nasale)

21 TATUAGGIO e virus dell Epatite I FATTORI DI RISCHIO IN ITALIA

22 SEIEVA-Sistema di sorveglianza dell Epatite Virale Acuta : STRUMENTO FONDAMENTALE per raccogliere dati dal territorio nazionale e misurare : incidenza dell Epatite Virale Acuta e fattori di rischio SEIEVA fondato in ISS nel 1986 : 27 anni di attività (CNESPS: Centro di Epidemiologia dell ISS) Raccoglie le schede di notifica di epatite virale acuta da 138/181 ASL sorveglianza nazionale copre il 72.6% della popolazione Rapporti ISTISAN 12/4

23 Epatite C acuta : fattori di rischio SEIEVA: Sistema Epidemiologico Integrato dell'epatite Virale Acuta fondato in ISS dal 1986 (dati : : 8 anni) Frequenza dei fattori di rischio riportati da 1,053 pazienti con Epatite C acuta e 5326 con Epatite A (gruppo di controllo) (nei 6 mesi prima dell inizio dei sintomi) ESPOSIZIONE NOSOCOMIALE e USO DI DROGHE PER VIA INIETTIVA : 39.6% e 30.5% maggior parte dei casi di epatite acuta C TRATTAMENTI COSMETICI CON ESPOSIZIONE PERCUTANEA: 11% dei casi di epatite acuta C Spada et al. J Med Virol 2013

24 Studio caso-controllo 598 pazienti con epatite C acuta (dati SEIEVA : 5 anni) anni esclusi : tossicodipendenti individui che hanno ricevuto trasfusioni nei 6 mesi prima dell epatite acuta PAR: proporzione dei casi di epatite C acuta attribuibili a specifici trattamenti cosmetici riportati nei 6 mesi prima dei sintomi Il tatuaggio è il trattamento cosmetico che presenta l associazione statistica più forte con l epatite C acuta

25 Epatite B acuta : fattori di rischio SEIEVA: Sistema Epidemiologico Integrato dell'epatite Virale Acuta fondato in ISS dal 1986 (dati : 8 anni) Frequenza dei fattori di rischio riportati da 5,213 pazienti con Epatite B acuta (nei 6 mesi prima dell inizio dei sintomi) Rapporti ISTISAN 06/12

26 Studio caso-controllo 2,964 casi di epatite B acuta (dati SEIEVA : 6 anni) anni esclusi : tossicodipendenti individui che hanno ricevuto trasfusioni nei 6 mesi prima dell epatite acuta PAR: proporzione dei casi di epatite B acuta attribuibili a specifici trattamenti cosmetici riportati nei 6 mesi prima dei sintomi Rasatura dal barbiere è il trattamento cosmetico che presenta l associazione statistica più forte con l epatite B acuta

27 LE MISURE DI CONTROLLO: 1. misure critiche per prevenire la trasmissione di patogeni

28 Controllo del rischio infettivo durante il tatuaggio Linee-guida (Circolare del Ministero della Salute n. 2.9/156 del ) misure critiche per prevenire la trasmissione di patogeni MONOUSO: Aghi e strumenti taglienti Contenitori per pigmenti (piccoli e monouso alla lettera: solo per un cliente) Circuito per flusso/pigmenti STERILI: Inchiostro e acqua (se si diluisce) (acqua filtrata o distillata non è sterile) Testata/supporto per aghi multipli

29 Controllo del rischio infettivo durante il tatuaggio Linee-guida (Circolare del Ministero della Salute n. 2.9/156 del ) misure critiche per prevenire la trasmissione di patogeni VACCINAZIONE La vaccinazione contro l'epatite B può prevenire l'infezione Attualmente non esiste un vaccino preventivo per HCV o HIV

30 LE MISURE DI CONTROLLO: 2. misure critiche per prevenire la cross-contaminazione: diffusione di batteri e virus nell ambiente di lavoro

31 Controllo del rischio infettivo durante il tatuaggio Linee-guida (Circolare del Ministero della Salute n. 2.9/156 del ) misure per prevenire la cross-contaminazione: Lavaggio delle mani diffusione di batteri e virus nell ambiente di lavoro lavaggio accurato delle mani con detergente antisettico: lavare le mani spesso: prima regola per limitare la cross-contaminazione lavare le mani sia prima che dopo aver indossato i guanti monouso (calore e umidità favoriscono la proliferazione di microrganismi) L USO DEI GUANTI NON SOSTITUISCE IL LAVAGGIO DELLE MANI Misure di barriera necessario indossare sempre guanti monouso, in tutte le fasi della procedura: i guanti non devono essere mai lavati e riusati devono essere sempre sostituiti se si verifica una rottura devono essere sostituiti ogni volta che il tatuatore si sposta dall area di lavoro

32 Controllo del rischio infettivo durante il tatuaggio Linee-guida (Circolare del Ministero della Salute n. 2.9/156 del ) prevenire la cross-contaminazione: diffusione di batteri e virus nell ambiente di lavoro Disinfezione delle superfici e degli strumenti (potenzialmente contaminati con sangue) le superfici di lavoro devono essere pulite spesso con disinfettante: sicuramente tra una procedura di tatuaggio e l altra se vengono contaminate durante la procedura rispettando i tempi previsti per una disinfezione appropriata (se indicati nelle istruzioni) strumenti riutilizzabili devono essere lavati prima delle procedure di steril/disinf: IL LAVAGGIO È UNA FASE INIZIALE IMPORTANTE PER LA RIMOZIONE MECCANICA DI VIRUS E BATTERI utilizzare, se possibile, una spazzola o strumenti simili l uso di macchine ad ultrasuoni è consigliabile per pulire parti meno accessibili degli strumenti e riduce il tempo di contatto con strumenti contaminati

33 FENOMENO SOMMERSO La preoccupazione principale non si riferisce ai centri di tatuaggio che sono autorizzati e controllati, ma agli individui privi di licenza che effettuano tatuaggi a se stessi o ad altri

34 grazie per l attenzione