Convegno Regionale SIE Delegazione Marche

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1 Convegno Regionale SIE Delegazione Marche Fano, 15 novembre 2013 Monitoraggio della MRD nella LAL Ph+: è utile? Antonella Vitale Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia Sapienza Università - Roma

2 LAL Ph+: incidenza Faderl S et al. Cancer, 1337; 2003

3 LAL Ph+: incidenza per età Analisi gruppi AIEOP - GIMEMA Chiaretti et al, Haematologica 2013

4 LAL: Malattia Residua Minima MRM affidabilità: Specificità: riconoscere le cellule normali da quelle maligne Sensibilità: rilevare almeno 1 cellula maligna in un contesto di cellule normali Riproducibilità: standardizzazione dei metodi Applicabilità: al momento giusto, risorse disponibili

5 LAL-Ph+: DIAGNOSTICA MOLECOLARE Real-Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) e Quantitative RT-PCR (Q-RT-PCR) consentono la valutazione del trascritto BCR-ABL1 alla diagnosi e durante il folllow-up Vantaggi Svantaggi Veloce Relativamente facile e non costoso Alta sensibilità Stabilità del bersaglio durante il corso del trattamento Applicabile solo ad una percentuale di pazienti Instabilità dell RNA (degradabilità) Necessaria una standardizzazione Possibili differenze dei livelli di espressione Rischio di falsa positività a causa di contaminazione

6 DIAGNOSTICA MOLECOLARE: Qualità del campione: scarso materiale pazienti pre-trattati con steroidi PROBLEMATICHE Assenza di linee guida per l analisi dei risultati di Q-RT-PCR Mentre vi è una notevole standardizzazione della metodologia per la quantificazione di BCR-ABL p210, c'è meno standardizzazione per la quantificazione di BCR-ABL p190 Controversie sulla scelta del gene di controllo: ABL GUS Assenza del fattore di conversione (come nelle LMCr) per i risultati provenienti da laboratori diversi Tempi di esecuzione Definizione di malattia residua minima

7 LAL-Ph+: definizione MRM Major molecular response (MMR) if by RT-Q-PCR the Bcr/Abl:Abl ratio is lower than 0.12 Minor molecular response (mmr) if by RT-Q-PCR the Bcr/Abl:Abl ratio is between 1.00 and 0.12 Non/minimal molecular response (nmr) if by RT-Q-PCR the Bcr/Abl:Abl ratio is more than 1.00 Major Molecular Remission, defined as BCR-ABL/ABL reduction of 2 logs compared to the value detected at diagnosis. Optimal Molecular Remission, defined as BCR-ABL/ABL reduction of 3 logs compared to the value detected at diagnosis. Complete Molecular Remission, defined as BCR-ABL/ABL ratio of zero.

8 LAL-Ph+: definizione MRM Complete molecular response (CMR) was defined as undetectable levels of BCR-ABL1 transcript. Major molecular response (MMR) was defined as a ratio of BCR-ABL1 to ABL1 p 0.1% on the international scale (for p210bcr-abl1) or a reduction in BCR-ABL1 transcript level by at least 3-log from the standardized pooled baseline value (for p190bcr-abl1) (1)early-stable molecular responders (EMRs; patients showing early and persistent MMR or CMR 4.5 by the end of two courses of imatinib-based chemotherapy (2) late molecular responders (LMRs; patients showing a conversion of MRD levels from no MMR to MMR or CMR 4.5 by the end of two courses of imatinib-based chemotherapy (3) intermediate molecular responders (IMRs; patients showing late or persistent MRD levels of >0.1 to 1% (for p210bcr-abl1) or <3-log to 2-log reduction (for p190bcr-abl1) by the end of two courses of imatinib-based chemotherapy (4) Poor molecular responders (PMRs; patients showing persistent MRD levels of >1% (for p210bcr-abl1) or < 2-log reduction (for p190bcr-abl1) by the end of two courses of imatinib-based chemotherapy

9 LAL-Ph+: Malattia Residua Minima L outcome a lungo termine in relazione alla risposta all induzione del trascritto BCR-ABL1 è difficile da prevedere Nell'era "pre-imatinib" è stata segnalata una buona correlazione tra livelli del trascritto BCR-ABL1 e outcome Anche dopo l utilizzo degli inibitori delle TK negli studi clinici, i livelli del trascritto BCR-ABL1 sono stati correlati con la risposta Esistono dati contrastanti sulla associazione tra la diminuzione del trascritto BCR-ABL1 e risultati a lungo termine

10 Significant reduction of the hybrid BCR/ABL transcripts after induction and consolidation therapy is a powerful predictor of treatment response in adult Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia Pane F et al. Leukemia 2005;19: PMR GMR Overall survival Good molecular responders (GMR) MRD levels <0.01 at the post-induction time point, and <0.001 at the post-consolidation PMR Poor molecular responders (PMR) MRD levels 0.01 at post-induction, and at post-consolidation GMR Cumulative incidence of relapse

11 Risk factors for adults with Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia in remission treated with allogeneic bone marrow transplantation: the potential of real-time quantitative reverse-transcription polymerase chain reaction Lee S et al Br J Haematol 2003;120: sono stati in grado di dimostrare che una riduzione di 3 log del trascritto BCR-ABL1 dopo un mese di trattamento con imatinib è fortemente predittivo di un ridotto rischio di recidiva Al contrario Prospective monitoring of BCR-ABL1transcript levels in patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia undergoing imatinib-combined chemotherapy Yanada et al. Br J Haematol 2008;143: non è stata osservata alcuna associazione tra il rapido raggiungimento di una negatività del trascritto BCR-ABL1 e l'esito a lungo termine dopo un regime di induzione iniziale che prevedeva imatinib + chemioterapia.

12 Dasatinib as first-line treatment for adult patients with Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia Foa`R et al.blood.2011;11825: MRM molecolare e immunofenotipo g+84: associazione con la DFS <10-3 <0.01% p= p= % Molecolare Immunofenotipo

13 Detection of MRD may predict the outcome of patients with Philadelphia chromosome positive ALL treated with tyrosine kinase inhibitors plus chemotherapy Ravandi F et al. Blood 2013;122: Correlazione dell outcome con livelli di BCR-ABL1 alla RC, a 3 mesi, a 6 mesi, a 9 mesi e 12 mesi A 3 mesi A 6 mesi Alla RC A 9 mesi A 12 mesi

14 Impact of minimal residual disease kinetics during imatinib-based treatment on transplantation outcome in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia Lee S et al. Leukemia 2012;26: il monitoraggio quantitativo delle MRM durante la terapia di prima linea (costituita da imatinib e chemioterapia) è utile per identificare, nell ambito di pazienti LAL Ph+ trapiantati, sottogruppi ad elevato rischio di recidiva EMR: early-stable molecular responders IMR: intermediate molecular responders LMR:late molecular responders PMR: poor molecular responders

15 Prognostic factors influencing clinical outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation following imatinib-based therapy in BCR ABLpositive ALL Mizuta S et al, Blood Cancer Journal 2012; 2, e72 L entità della MRM al momento del trapianto ha una influenza significativa sulla percentuale di recidiva (p=0.015) Una MRM negativa prima del trapianto determina una percentuale di recidiva significativamente più bassa dopo il trapianto Al contrario Long-Term Follow-Up of the Imatinib GRAAPH-2003 Study in Newly Diagnosed Patients with De Novo Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia: A GRAALL Study Tanguy-Schmidt A et al. Biol Biol Blood Marrow Transplant 2013;150, e155 La valutazione precoce della MRM non influenza significativamente l outcome sia in termini di OS che di DFS; i benefici di livelli bassi o negativi di MRM non sembrano influenzare la percentuale di recidiva (alta percentuale di TRM)

16 Randomized comparison of prophylactic and minimal residual diseasetriggered imatinib after allogeneic stem cell transplantation for BCR- ABL1 positive acute lymphoblastic leukemia Pfeifer H et al. Leukemia 2013; 27, La ricomparsa di una MRM positività in qualsiasi momento dopo il trapianto si associa in modo significativo ad una maggiore percentuale di recidiva (p=0.017) I pazienti che presentano una MRM positività precoce, entro i primi 100 giorni dopo il trapianto hanno una EFS inferiore rispetto a quelli che presentano una MRM positività dopo i primi 100 giorni

17 BCR-ABL: Kinase Mutations

18 Kinase domain mutations of BCR-ABL frequently precede imatinib-based therapy and give rise to relapse in patients with de novo Philadelphiapositive acute lymphoblastic leukemia (PhALL) Pfeifer H, et al. Blood. 2007;110: Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia patients already harbor BCRABL kinase domain mutations at low levels at the time of diagnosis Soverini S, et al. Haematologica. 2011;96(4): I due studi riportano come alla diagnosi possono essere presenti subcloni che hanno mutazioni a livello del dominio chinasico di BCR-ABL Entrambi gli studi dimostrano come la presenza già alla diagnosi di questi subcloni non preclude la possibilità di una risposta iniziale di BCR-ABL

19 LAL-Ph+: MRM e mutazioni Sono rari gli studi che valutano il rapporto tra entità di MRM e comparsa di mutazioni (Soverini S et al. ASH 2012) In genere la ricerca di mutazioni si esegue solo per incrementi di MRM durante il decorso clinico Spesso la mutazione viene cercata solo al momento della recidiva ematologica Un monitoraggio costante della MRM potrebbe consentire di identificare precocemente la comparsa di una mutazione e permettere un cambio di terapia

20 Considerazioni finali-i La quantificazione del trascritto BCR-ABL1 mediante RT-PCR è utilizzata per monitorare la MRM nelle pazienti con LAL-Ph+ La sensibilità di tale tecnica può essere molto alta (10-6 ) Non è chiara quale sia la prassi ottimale e l'interpretazione dei risultati Non è chiara/definita quale sia la frequenza e quali i tempi ottimali di monitoraggio A differenza della LMCr, non vi è consenso su cosa costituisca una risposta ottimale Risposta molecolare completa livelli non rilevabili del trascritto BCR-ABL1

21 Considerazioni finali-ii Il monitoraggio prospettico della MRM può realmente identificare i pazienti a rischio di ricaduta/comparsa di mutazioni La valutazione della MRM prima di un HSCT rappresenta un importante fattore predittivo della DFS e della percentuale di recidive Il monitoraggio della MRM post-hsct può consentire l identificazione di sottogruppi di pazienti con outcome inferiore A tutto oggi, però, gli incrementi/decrementi dei diversi livelli di trascritto e gli effetti conseguenti richiedono una convalida all'interno di ogni protocollo terapeutico o studio clinico Ciò sottolinea la necessità per la standardizzazione e l'armonizzazione delle metodologie utilizzate per la quantificazione di BCR-ABL1 nella LAL-Ph+

22 22nd EuroMRD meeting, Rotterdam, NL, October 2013