Diagnostica Integrata della Leucemia Mieloide Acuta

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1 Diagnostica Integrata della Leucemia Mieloide Acuta Francesco Lo-Coco Università Tor Vergata, Roma Convegno Regionale SIE QUESTIONI NON RISOLTE IN EMATOLOGIA Roma, Giugno 2011

2 Approccio alla diagnosi integrata di LAM Considerazioni preliminari essenziali: Urgenza della diagnosi? (es. sospetta LAP) Contesto terapeutico (clinical trial o terapia standard) Età (bambino, giovane adulto, anziano) Priorità delle indagini e rapporto costo/beneficio

3 Sospetto di LAP Clinica (storia, sintomatologia) Laboratorio (emocromo, coagulazione) Morfologia (tipica nell 80% dei casi) Citochimica (forte positività per MPO) Citofluorimetria (DR-/34-/13+/15+ dim /33++)

4 Raccomandazioni in caso di sospetto di LAP Iniziare terapia con ATRA (senza attendere conferma genetica della diagnosi) Instaurare terapia di supporto trasfusionale Inviare un campione per conferma genetica al laboratorio di riferimento LeukemiaNet expert panel (Sanz et al. Blood 2009)

5 CD33 CD34

6 Immunofluorescenza con MoAb anti-pml Aspetto microgranulare LAP PML/RARα +va Aspetto nuclear bodies LAM PML/RARα -va Sensibile ad ATRA / ATO ATRA / ATO resistente

7 Indagini specifiche per la conferma di LAP Cariotipo per identificare la t(15;17) FISH (fusione PML/RARa) RT-PCR (fusione PML/RARa) IF con MoAb anti-pml

8 Perché la conferma della diagnosi tramite RT-PCR è sempre necessaria? Fusioni criptiche con cariotipo normale Rarissimi casi di t(15;17) con altri p. di rottura E l unico test che identifica il tipo di fusione (dato essenziale per lo studio della MMR)

9 DIAGNOSTICA DELLA LAP Algoritmo clinico-diagnostico Iniziare ATRA + supporto trasfusionale in base al sospetto clinico/morfologico Confermare sempre PML/RARa per PCR Cambiare terapia se PML/RARa negativo

10 Diagnostica Integrata della LAM Morfologia Citochimica (è ancora rilevante?)* Immunofenotipo Citogenetica + FISH Biologia molecolare Sì, se non è disponibile il dato dell immunofenotipo!

11 J Clin Oncol 2003

12 AML: Diagnosis and Classification Morphology & Immunophenotype 2. Recurrent genetic abnormalities & gene mutations 3. Multilineage dysplasia and MDSrelated cytogenetic changes 4. History of patient: de novo, t-aml, or s-aml

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14 Test / procedures in the initial work-up of a patient with AML (Dohner et al, Blood 2009)

15 SIMPLIFIED SCHEME OF MYELOID DIFFERENTIATION granulocytopoiesis stem cell myeloid blast promyel ocyte myelo cyte meta myelocyte granulo cyte CD34 CD117 CD33 CD13 CD66b CD15 CD11b CD16 CD10

16 Surface and cytoplasmatic markers for the diagnosis of AML and mixed AL (Dohner et al, Blood 2009)

17 Leukemia-Associated Immunophenotypes in AML Asynchronous antigen expression 60-70% CD34 + CD14 + CD117 + CD15 + CD33 + CD13-CD15 + Cross-lineage antigen expression 30-40% CD19+ CD2+ CD7+ Overall 80-90%

18 Integrated K & Molecular Risk Assessment Döhner et al, Blood 2009

19 Molecular markers: Correlation with cytogenetics NPM1 WT1 t(15;17) RUNX1 t(8;21) normal FLT3- ITD +13 KIT CEBPA t(6;9) inv(16) MLL- PTD TP53 complex inv(3) NRAS

20 CALGB: Prognostic impact of KIT in inv(16) n = 43 n = 18 Paschka et al, JCO 2006

21 Molecular heterogeneity of NC-AML Döhner et al., ASH 2007

22 Molecular lesions in de novo AML FLT3-ITD WT1 IDHs FLT3- TKD RUNX1 TP53 TET2 IDHs CEBPA NPM1 NRAS DNMT3 MLL-PTD KIT ~25% 10-15% ~23% 4-8% <2% Courtesy of T. Haferalch (adapted)

23 Implications of molecular profiling for treatment decisions? Class I - FLT3 midostaurin, lestaurtinib, tandutinib, sunitinib, sorafenib - KIT e.g. dasatinib, midostaurin - RAS Farnesyl transferase inhibitors? Class II - CEBPA? - MLL Demethylating agents? HIDACs? - NPM1 ATRA?

24 The broad concept of targeted therapy 1. Use of drugs specifically targeting genetic abnormalities 2. Selection of distinct treatment intensity according to genetic risk profile 3. Modulation of treatment intensity according to minimal residual disease (MRD) status

25 Potential molecular targets for MRD Fusion genes Mutations Overexpression PML-RARA CBFB-MYH11 RUNX1-RUNX1T1 MLL-fusion partner DEK-NUP214 NPM1 FLT3 CEBPA MLL-PTD RUNX1 WT1 BAALC ERG MN1

26 Quali sono i costi della diagnosi? SEZIONI ANALISI CODICE REGIONALE COSTO Immunofenotipo (1) Pannello LAM (x 26) 442,78 Citogenetica Colture cellulari (x3) 263,4 Bandeggio G ,9 Analisi del Cariotipo ,52 (2) Pannello FISH Sonde LSI (x4) 745,76 Sonde Centromeriche ,29 Biologia Molecolare Criopreservazione Estrazione acidi nucleici ,5 Retrotrascrizione RNA (x2) 139,8 (3) PCR + elettroforesi (x5) 284 (4) PCR + elettroforesi capillare (x2) 240,2 TOTALE 1594,6/2352,23

27 Conclusioni La moderna diagnostica della LAM deve avvalersi di un approccio multidisciplinare integrato (linee guida) I benefici clinici ed ecomomici (SSN) di una diagnostica integrata della LAM sono evidenti, poichè tanto più accurata sarà la diagnosi, tanto più razionale la scelta terapeutica La istituzione di laboratori di riferimento (III livello) che collaborino in rete con laboratori di I e II livello dovrebbe essere concepita, finanziata e controllata su base regionale