decubito decubito Le terapie alternative e/o A.Santamato Università degli Studi di Foggia A.Santamato S.C. e U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione

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1 Università degli Studi di Foggia S.C. e U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione Scuola S.C. di e Specializzazione U.O. di Medicina in Fisica Medicina e Riabilitazione Fisica e Scuola di Specializzazione Riabilitazione in Medicina Fisica e Direttore: Riabilitazione Prof. P. Fiore Direttore: Prof. P. Fiore Le terapie alternative e/o Le problematiche integrative del decubito decubito A.Santamato A.Santamato

2 Lesione da decubito: alterazione tissutale ad evoluzione necrotica che interessa i tessuti molli interposti tra superficie di appoggio ed osso sottostante.

3 Può interessare solo lo strato più superficiale della cute o estendersi fino al tessuto sottocutaneo e nei casi più gravi la lesione può raggiungere Muscoli, fasce e tendini; Legamenti e capsule; Ossa Vasi e nervi

4 Etiopatogenesi persistente pressione (interstiziale> capillari) strozzatura dei vasi sanguigni e arresto circolazione circolazione ematica, apporto di ossigeno e sostanze nutritive Ischemia e necrosi tessutale per questo è classificata anche come lesione da pressione.

5 Sedi delle più frequenti localizzazioni In posizione seduta In posizione supina In posizione laterale In posizione prona

6 Stadiazione I: danno limitato ad epidermide e derma. Cute: colorito rossastro, aspetto chiazzato, a volte segni di abrasione superficiale i o formazione di flittene. II: necrosi di epidermide e derma, processo ulcerativo esteso al tessuto sottocutaneo. Cute : tumefatta, calda, bordi della lesione distinti, fibrosi e di colorito violaceo III: estensione del processo infiammatorio e necrotico al grasso sottocutaneo. La lesione è a tutto spessore, bordi netti. Il fondo dell ulcera presenta materiale necrotico e formazione di abbondante materiale purulento. IV: diffusione del processo alle strutture più profonde, fasce, muscoli, borse e articolazioni. La gran parte della lesione è sita a livello delle strutture tt ossee profonde.

7 Identificazione del livello di rischio Il livello di rischio è legato alla persona ed alla sua condizione; i viene identificato ifi grazie all analisi li i dei fattori intrinseci Alterato controllo vasomotorio Atrofia delle masse muscolari Disturbi del tono muscolare Edema Immobilità Immunodepressione Infezioni batteriche,dermatiti e ustioni Malnutrizione Polineuropatie sensitive e/o sensitivo-motorie t i Riduzione della sensibilità cutanea Scadenti condizioni generali Turbe disautonomiche Turbe vescico-sfinteriali Fattori estrinseci Livello di rischio (fattori intrinseci)

8 Fattori estrinseci Pressione Frizione Trazione e frizione MacerazioneM i Farmaci Piano d appoggio non adeguato Condizioni C i iigieniche i i del paziente Tecniche improprie di movimentazione del paziente Posture inadatte mantenute a lungo

9 Pressione La pressione è considerata la più importante in quanto oltre a provocare direttamente l occlusione è in grado di influenzare altre variabili legate alle sollecitazioni (frizione e forze di taglio) P = Peso / Superficie x Tempo agendo perpendicolarmente alla cute, quale inevitabile conseguenza dll della forza di gravità, si manifesta idi indipendentemented t dalla posizione che il paziente assume nel letto

10 Quali danni causa la pressione Ischemici - compressione del sistema circolat. perif. - compressione del sistema linfatico Meccanici - danno diretto sulle cellule dei tessuti Metabolici i - rivascolarizzazione e liberazione di cataboliti

11 Frizione viene definita come la forza di due superfici che scivolano una sull'altra la lesione da frizione assomiglia ad un'abrasione non svolge un ruolo principale nell eziologia delle lesioni da decubito, ma contribuisce allo stiramento dello strato epidermico della cute provocando un danno di tipo prevalentemente irritativo

12 Macerazione Umidità dovuta a eccessiva sudorazione Incontinenza Operazioni di toilette mal compiute. L allarme macerazione è identificabile con il colore violaceo/lilla della cute Diminuire la macerazione significa far respirare maggiormente cercando di mantenere la pelle asciutta e sottrarre calore per diminuire la sudorazione.

13 Complicanze Locali Infezioni Emorragie Presenza di tessuto necrotico fino alla gangrena Drenaggio purulento Leucocitosi Osteite, Osteo-periostite, Osteomielite Generali Sepsi Febbre Disidratazione Anemia Squilibri idroelettrolitici Deplezione proteica Morte 24/11/

14 Prevenzione Condizioni generali Incontinenza Mobilizzazione Stato mentale Alimentazione Ipercalorica Idratazione Vitamine Fecale Cambi frequenti Urinaria Pannolone Crema idratante Pasta all acqua Pasta all ossido di zinco Olii emollienti Ctt Catetere vescicale Protezione cute Cure igieniche Cute asciutta e pulita Cambio frequente lenzuola Controllo cute nei punti critici Applicazione i olii e creme idratanti ti o spray al silicone Evitare sfregamenti durante le mobilizzazioni Attiva Alzata precoce Passiva Cambi posturali Presidi antidecubito Letti snodabili Materassi antidecubito Cuscini antidecubito (gomiti e talloni) Archetti reggicoperte Coinvolgere i familiari Chiedere quanta più collaborazione possibile al paziente Valutazione condizioni (scale) Definizione rischio Lieve Medio Elevato

15 Situazione generale del paziente : è buona cosa compilare una scala di valutazione Peso e altezza del paziente: persone con massa grassa maggiore (BMI alto) sono da considerarsi meno a rischio. Anche l età potrebbe essere un indice utile Presenza di lesioni: la presenza di una lesione è un indice chiaro di alto rischio. Questa deve essere mantenuta più scarica possibile Q li ili id li d tili à Quali ausili possiede: o meglio dove utilizzerà l ausilio

16 Mobilità residua: ogni movimento che il paziente è in grado di fare deve essere sfruttato per fare prevenzione Abitudini quotidiane: quante ore passa a letto e quante sedute Necessità o problematiche pobe e particolari: a esempio incontinenza Tipo di assistenza: sarebbe inutile dare un cuscino a bolle d aria se nessuno sarà in grado di gestire Necessità posturali

17 Responsabilità medica nella prevenzione Terapia della malattia di base che migliori rapidamente le condizioni cliniche del paziente Apporto nutrizionale adeguato (in apporto calorico e proteico) Condizione fabbisogno calorico fabbisogno proteico Cute sana 20 kcal/kg/die 1 g/kg/die Istadio kcal/kg/die 12g/Kg/die 1,2 II stadio 5-40 kcal/kg/die 1,5-2 g/kg/die IV stadio 45 kcal/kg/die 2 g/kg/die Vitamina vit.a (favorisce la cicatrizzazione delle ulcere), vit.c (favorisce l attivazione dei fibroblasti e la sintesi delle fibre collagene) Zinco, Rame e Ferro (ai fini di una corretta cicatrizzazione) Riabilitazione (se non vi sono controindicazioni attivare un intervento programmato di ginnastica passiva)

18 Scale di identificazione del livello di rischio Norton, 1962 Basso rischio: maggiore di 16 Medio rischio: compreso tra 13 e 15 Alto rischio: minore di 12

19 Braden, 1985 Basso rischio: maggiore di 17 Medio rischio: compreso tra 13 e 16 Alto rischio: minore di 13

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21 Prevenzione: variazione decubito Posizionare correttamente il paziente e modificare le posture ad intervalli regolari. Proteggere le regioni cutanee a rischio con materiale antidecubito e mantenerle in posizione con l ausilio di cuscini o supporti adeguati. In posizione supina è necessario fare attenzione alla regione sacrale e ai talloni. In decubito laterale vanno protetti ginocchia, trocanteri e malleoli. La posizione obliqua dx o sin. a 30 è quella che maggiormente riduce la pressione nelle sedi tradizionali (evitare la prolungata postura in decubito laterale in quanto la maggior parte del peso si concentra sull area trocanterica) La posizione prona,mantenibile per periodi più prolungati senza necessità di spostamenti, consente didormire 8 h senza interruzione L i i it t i La posizione prona va evitata nei pazienti con difficoltà respiratorie

22 Indicazioni alle posizioni Il paziente può essere posizionato nel letto secondo 6 tipi di decubito: 1. Decubito supino 2. Decubito prono 3. Decubito laterale dx 4. Decubito laterale sx 5. Decubito ¾ dx 6. Decubito ¾ sx

23 P = Peso / Superficie x Tempo Variazione della pressione Aumentando la superficie di appoggio diminuisce la pressione (permettere al corpo di affondare maggiormente nel supporto oppure aumentando i punti di appoggio). Diminuire il peso nelle zone a rischio (adottando delle opportune tecniche di posizionamento e ausili idonei) Variando il tempo di appoggio è possibile ri-ossigenare i tessuti rimasti in ipossia

24 Evitare le trazioni e le frizioni Un posizionamento non adeguato o delle operazioni di movimentazione non corrette aumentano le sollecitazioni superficiali e nei tessuti profondi Utilizzare supporti che si deformano facilmente grazie alla loro morfologia ed al tipo di materiale utilizzato significa scaricare su di essi le sollecitazioni diminuendo gli effetti delle frizioni e le forze di taglio

25 Letti anti-decubito Altezza regolabile, inclinabili che consentono di modificare i punti di pressione con adeguata distribuzione del peso del paziente Materassi Ad aria In fibra cava Con supporto in gel In gommapiuma Ad acqua Ciascuno di essi presenta vantaggi e svantaggi; tutti hanno il fine di distribuire in Ciascuno di essi presenta vantaggi e svantaggi; tutti hanno il fine di distribuire in modo equo la pressione del corpo sul piano d appoggio riducendo il rischio di una pressione prolungata.

26 Materassi Ad aria A semplice riempimento d aria A fluttuazione naturale d aria A fluttuazione d aria alternata Q ti t i di f il ti l i lt di Questi materassi sono di facilegestione, leggeri,molto comodi (vanno posizionati direttamente su un normale materasso da letto), e molto utilizzati anche se non rappresentano sicuramente l ausilio "migliore" per la prevenzione delle piaghe da decubito

27 Materassi In fibra cava Realizzati in fibra cava siliconata, materiale di forma cilindrica con l interno cavo rivestito di silicone: in questo modo le fibre possono seguire agevolmente, i movimenti del paziente, riducendo notevolmente l attrito e le sollecitazioni di taglio. Realizzano, una buona ripartizione del peso e delle pressioni su tutta la base di appoggio. Sono molto leggeri, di consistenza simile ad una coperta in piuma e di facile manutenzione (si lavano in lavatrice). Non adatti a pazienti che necessitano di supporto rigido.

28 Materassi In gommapiuma I modelli più diffusi sono quelli che presentano la parte superiore suddivisa in tanti elementi a forma di tronco di piramide: viene così facilitata la circolazione dell aria e il peso del corpo è distribuito su una superficie di appoggio più ampia. È i li bil tili t i t i i t t ti ti di di È consigliabile utilizzare materassi a tre sezioni e a tre strati sovrapposti, di diversa densità, che meglio si adattano al soma del paziente.

29 Come far respirare la pelle La tecnologia dei materiali e dei prodotti ha proposto molte possibilità a questo scopo: Espansi a cellule aperte per aumentare la dissipazione di calore e passaggio d aria Fibre cave in grado di garantire un maggior passaggio d aria anche senza movimenti Particolari lavorazioni dei supporti che creano canali di aerazione Materassi a cessione d aria che garantiscono un flusso continuo verso la pelle Tutto questo però non serve se poi copro con uno strato di plastica cerata: LA FODERA E IMPORTANTISSIMA

30 Cuscini antidecubito in commercio Questi i principali: Cuscini in schiuma Cuscini in gel Cuscini ad acqua Cuscini a bolle d aria Cuscini multistrato pazienti che non riescono a sollevarsi periodicamente e/o a cambiare posizione autonomamente Il metodo di valutazione della pressione dell aria più veloce ed immediato è il pratico MANO-metro: 2-3 cm tra il dorso della mano e il fondo del cuscino significano un gonfiaggio corretto

31 Prevenzione base Norton > di 16 o Braden > di 15/16 Cuscini e materassi di base: indicati maggiormente per creare situazioni di prevenzione non dei massimi livelli. Alcuni permettono un minimo di controllo posturale (anatomici). Sono di facile gestione e di costo contenuto. Sono indicati soprattutto per migliorar le condizioni di comfort soggettive ampliando superficie i di contattoedi ttt conseguenza diminuendoi d le pressioni. i Non adatti in presenza di lesioni e di controlli posturali importanti Cuscini in gel fluido o viscoelastico Cuscini iin fibra cava siliconata Materassi in espanso ventilato

32 Prevenzione media Norton tra 16 e 13 Braden tra 15 e 13 Materassi e cuscini avanzati: sono utili dove vi sono situazioni che necessitano di una buona prevenzione e anche di una ottima prevenzione ma con alto livello di assistenza. Si va oltre il miglioramento del comfort e si agisce per ridurre sensibilmente le pressioni e le azioni che inducono lesioni da decubito. Per aumentare l efficacia devono essere associati ad una buona formazione e gestione posturale. Materassi in espanso compositi Materassi in espanso compositi Materassi in fibra cava Cuscini ergonomici

33 Prevenzione alta Norton < di 12 o Braden < di 13 Sono tutti quei cuscini e materassi che riescono a creare la massima efficacia. Sono indicati nei casi più gravi, a volte anche in presenza di lesione (con un livello di assistenza molto alto). In alcuni casi limitano i movimenti volontari della persona dato l alto grado di affondamento. A volte non sono indicati dove il livello di assistenza è nulla in quanto occorre una gestione del prodotto (accendi/spegni, gonfiare, ecc) Cuscini a bolle d aria Materassi dinamici ad alte prestazioni

34 Accorgimenti per il paziente seduto in carrozzina In posizione seduta il paziente deve imparare ad alleggerire la pressione sulla regione ischiatica ogni 15 minuti attraverso alcune semplici manovre: alzare la regione glutea dal sedile, appoggiandosi sui braccioli della carrozzina, per secondi; inclinarsi prima da una parte poi dall altra, diminuendo alternativamente la pressione sulle tuberosità ischiatiche; piegarsi in avanti (dopo aver bloccato le ruote della carrozzina) fino ad piegarsi in avanti (dopo aver bloccato le ruote della carrozzina) fino ad arrivare a toccare le ginocchia con il petto.

35 Inclinazione schienale Shi Schienale a 90 Shi Schienale reclinato L inclinazione dello schienale non è indicata per la prevenzione in quanto si ha un aumento del picco anche se il peso sulla seduta diminuisce

36 Basculamento (inclinazione della seduta) Seduta a 90 Seduta a 135 Basculando la seduta si ottiene una netta diminuzione della zona considerata a rischio.

37 Terapia Locale Generale Chirurgica

38 Terapia locale Pulizia accurata della cute Medicazione 2-3 volte al giorno Cambio di posizione ogni 2 ore Terapia fisica (raggi infrarossi, ultravioletti (uva-uvb-uvc),ossigeno-terapia iperbarica,laserterapia a bassa potenza, elettromagnetoterapia pulsata, FREMS) Mesoterapia (defibrotide, tossina botulinica) Eventuali bendaggi Defibrotide: molecola ad attività antitrombotica e profibrinolitica Tossina Botulinica: riduce la secrezione sudoripara responsabile della macerazione delle aree cutanee interessate dalla lesione.

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40 FREMS (Frequency Rhythmic Electrical Modulation System). treni di impulsi elettrici variabili in frequenza e durata. Gruppo A: 10 pazienti trattato con applicazione giornaliera di FREMS econ medicazioni tradizionali sedute giornaliere (cinque giorni/sett.) i/ durata di 25 minuti Gruppo B: 10 pazienti (gruppo controllo), trattato con medicazioni ioni tradizionali (unguento a base di collagenasi e cloramfenicolo) al termine di ogni seduta è stata eseguita medicazione tradizionale azione diretta sulla fonte periferica i del ldolore. stimolazione delle vasomozione (attività ritmica pulsatile dei vasi che aumenta l apporto di ossigeno e di sostanze nutritizie. rilascio e sintesi di VEGF (Fattore di Crescita Vascolo Endoteliale) e quindi formazione di nuovi vasi.

41 I SEDUTA V SEDUTA X SEDUTA XV SEDUTA

42 I SEDUTA V SEDUTA X SEDUTA XV SEDUTA

43 Bendaggi di tipo permeabile all aria,con garze sterili o jodioformiche, imbevute di soluzione di Ringer e poste nelle zone interessate (buon apporto di ossigeno favorenti le mitosi delle cellule deputate alla rigenerazione del tessuto degenerato) di tipo occlusivo (es.duoderm) utile per le piaghe poste in sedi facilmente contaminabili da materiale fecale o dalle urine (piaghe in regione ischiatica o sacrale)

44 Terapia generale Dopo l esame colturale ed il relativo antibiogramma del materiale purulento è possibile praticare una antibioticoterapia per combattere infezioni Adeguata nutrizione i ed idratazione, i compensando gli squilibri i elettrolitici, liti i migliorando la crasi ematica e favorendo,anche, un adeguato apporto proteico e vitaminico. Sarà fondamentale un adeguata terapia nutrizionale tesa particolarmente ad esaltare la immunocompetenza del paziente spesso disnutrito, e quindi, anche per lo stress da disabilità, iperortosimpaticotonico e ipercatabolico

45 Terapia chirurgica Se il trattamento non determina la guarigione (crescita del tessuto di "riparazione" all interno dell ulcera e riepitelizzazione) della piaga da decubito, è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico di riparazione (intervento di plastica cutanea). Per ottenere una guarigione g è necessario che l intervento persegua tre scopi: 1. Rimozione delle salienze ossee 2. Utilizzo di tessuti ben vascolarizzati,adeguati adeguati e resistenti 3. Tensione minore sulle suture

46 Conclusioni Le forze che agiscono su un corpo umano sono molteplici E necessario osservare e capire quali sono quelle da contrastare e con quali mezzi Laprevenzione è più efficace della cura Non esiste il sistema antidecubito BUONO in assoluto ma esistono una serie di sistemi i che soddisfano una serie di esigenze..sta a noi scoprire quali sono le caratteristiche e come sfruttarle

47 Riferimenti Linee guida AHCPR su prevenzione e trattamento dll delle lesioni ida decubito European Pressure Ulcer Advisory Panel ( European Wound Management Association (

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