A CURA DEL DOTT. GUARDO S. RAUL

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1 A CURA DEL DOTT. GUARDO S. RAUL

2 ONLUS (D.Lgs. 460/97) 1 DONNE CON FEGATO A cura del dott. Raul Guardo Salinas Il fegato è il più voluminoso organo del corpo umano ed il suo peso si aggira intorno a 1,5 kg; è una ghiandola situata nella parte destra dell addome, che svolge un ruolo fondamentale nel metabolismo e permette: la conversione dei prodotti della digestione negli elementi necessari per la vita e per la crescita, tanto da determinare il metabolismo di carboidrati e zuccheri indispensabili per produrre energia; la metabolizzazione e rimozione dal sangue di farmaci, alcol e di tutte le tossine che possono essere dannose per il corpo; la produzione di bile, indispensabile per sciogliere ed assorbire i grassi e le vitamine dell intestino;

3 2 ONLUS (D.Lgs. 460/97) il metabolismo delle proteine, ossia la scissione delle proteine in molecole più semplici, per produrre altre proteine e altre molecole necessarie per la coagulazione del sangue; il mantenimento del normale bilancio ormonale. Da tutto ciò si deduce l importanza del fegato per il nostro organismo: da un lato, esso svolge il compito fondamentale di disintossicare il nostro organismo dalle sostanze dannose con cui veniamo in contatto e, dall altro, quello di catturare le sostanze nutritive contenute nel sangue derivanti dalle diete, di metabolizzarle e di distribuirle agli altri organi. Di conseguenza, le patologie che colpiscono il fegato si ripercuotono sulla salute e sul benessere di tutto l organismo, poiché ne compromettono la normale funzionalità. Quali sono le patologie epatiche più frequenti Il fegato, anche a causa delle molte funzioni essenziali che svolge, è bersaglio di numerose e diverse patologie. Ciononostante le alterazioni epatiche provocano quadri clinici e sintomatologici solitamente simili, indipendentemente dalla loro origine. Le malattie epatiche possono avere cause diverse: infiammatoria vascolare metabolica neoplasica Patologie infiammatorie (epatiti) Il significato letterale di epatite è infiammazione a carico del parenchima epatico (tipo di tessuto del fegato). Questa condizione ha molteplici cause e provoca generalmente lesioni a carico degli epatociti (cellule del fegato). Le epatiti sono spesso causate da infezioni, sostanze tossiche, malattie immunologiche. Infezioni. Le infezioni sono la causa principale delle epatiti. L infezione virale a carico del parenchima epatico è relativamente comune. I tre agenti eziologici virali che più comunemente provocano epatiti in Europa sono i virus dell epatite A (HAV), B (HBV) e C (HCV); attualmente sono inoltre stati isolati altri ceppi virali in grado di provocare epatopatie. I ceppi virali si diversificano per quanto concerne la via di trasmissione e le modalità con cui causano danni al parenchima epatico. Anche batteri, funghi e protozoi possono infettare il fegato. Il parenchima epatico inoltre è quasi sempre coinvolto, anche indirettamente, in tutte le infezioni ematologiche. Sostanze tossiche. Sostanze tossiche quali alcol, farmaci o veleni possono causare epatite direttamente (danneggiando il tessuto epatico) o indirettamente (riducendo le

4 3 ONLUS (D.Lgs. 460/97) difese immunitarie o determinando una risposta autoimmune), anche se l esatta patogenesi del danno epatico non è sempre chiara. L entità del danno a carico del parenchima epatico non dipende necessariamente dalla quantità di sostanza tossica introdotta e può variare da una moderata infiammazione asintomatica fino a un quadro di insufficienza epatica fulminante o di fibrosi, che può progredire fino alla cirrosi. L alcol comunque viene metabolizzato principalmente dal fegato e sono appunto i suoi metaboliti a causare il danno epatico. Per quanto riguarda i farmaci sono molti quelli che possono danneggiare il fegato, con lesioni che variano da danno biochimico moderato e asintomatico allo scompenso epatico letale. Ci sono poi farmaci come la fenitoina (un anticonvulsivante) e l isoniazide (un agente antitubercolosi) che possono causare epatiti simil-virali (simili a quelle causate da virus). Malattie immunologiche. Normalmente il sistema immunitario è in grado di riconoscere antigeni estranei o non-self (proteine che non appartengono al proprio organismo), per esempio quelli portati o prodotti da virus e batteri, e di eliminarli grazie all intervento degli anticorpi (proteine ad alta specificità che si legano selettivamente agli antigeni); a volte però può accadere che si sviluppi una condizione definita di autoimmunità, nella quale il sistema immunitario reagisce incontrollatamente contro antigeni self (le proprie cellule). E ciò che succede nelle epatiti autoimmuni e nella cirrosi biliare primitiva, malattie caratterizzate dall attacco da parte del sistema immunitario di porzioni del parenchima epatico. Se non controllate, infiammazioni croniche possono condurre a un quadro di cirrosi. Patologie vascolari (ipertensione portale) Il fegato riceve sangue dall intestino e dalla milza attraverso la vena porta. Se la resistenza opposta dal fegato aumenta, come nella fibrosi o nella cirrosi, si assiste anche a un aumento della pressione intravenosa a livello della vena porta (ipertensione portale). Dal momento che in questa situazione risulta difficile per il sangue passare attraverso il fegato, esso cerca di refluire verso il cuore lungo vie alternative, di solito con lo sviluppo di nuove vene chiamate circoli

5 4 ONLUS (D.Lgs. 460/97) collaterali, che mettono in connessione la vena porta con il circolo sanguigno sistemico. L ipertensione portale ha tre gravi conseguenze: 1) shunt porto-sistemico e relativa encefalopatia epatica, con il primo si perde l importante funzione di filtro del fegato e con la seconda si hanno anche gravi ripercussioni sul cervello; 2) varici (dilatazioni vascolari con eventuali gravi emorragie interne) ; 3) ascite: si tratta di un versamento e accumulo di liquido sieroso contenente proteine (liquido ascitico) nella cavità addominale, che può provocare anoressia-inappetenza o dispneasensazione di mancanza di respiro.

6 ONLUS (D.Lgs. 460/97) 5 Patologie metaboliche Alterazioni del metabolismo epatico possono essere congenite (presenti alla nascita) o acquisite. Alcune di queste malattie, come la malattia di Wilson, il deficit di alfa1-antitripsina e l emocromatosi, possono presentarsi con sintomatologia simile a quella delle epatiti o della cirrosi; è pertanto necessario effettuare una diagnosi differenziale corretta per poter impostare la terapia più adatta. Patologie neoplastiche (tumorali) Tumori epatici benigni. Generalmente sono asintomatici; il più comune è l emangioma, caratterizzato da un intreccio di vasi che assumono conformazione a gomitolo ; risulta più frequente nelle donne ed è presente nel 5% della popolazione. Tumori epatici maligni. Il principale tumore maligno primitivo del fegato è il carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma; esso colpisce più comunemente pazienti con cirrosi secondaria a infezione virale, ad alcolismo, a emocromatosi, a deficit di alfa1-antitripsina. Il sesso maschile è maggiormente colpito di quello femminile e la prognosi è severa, con una sopravvivenza media di circa sei mesi dall insorgenza dei sintomi. Tumori metastatizzanti nel fegato. Alcuni tumori maligni, come il carcinoma della mammella e il carcinoma del polmone, possono metastatizzare ( disseminare piccole parti di neoplasia che vengono trasportate altrove nel corpo, attraverso la circolazione, con impianto e crescita in altri tessuti). Data la sua azione filtrante il fegato è una delle sedi più frequenti di metastasi di tumori maligni (secondarismi epatici). Coinvolgimento del fegato nelle patologie extraepatiche Dato il suo ruolo chiave nella produzione di molte proteine, incluse le proteine infiammatorie, il fegato può essere coinvolto o essere affetto da molte patologie extraepatiche, in particolare malattie autoimmuni (disordini in cui il sistema immunitario attacca i normali tessuti corporei). Alcuni esempi includono le malattie reumatiche (quali il lupus eritematoso sistemico e l artrite reumatoide) e le malattie infiammatorie intestinali (come la retto colite ulcerosa e la malattia di Crohn). Le infezioni sistemiche, quali tubercolosi, candidosi e toxoplasmosi, possono causare danno epatico. Inoltre l insufficienza cardiaca può portare alla congestione epatica, alla fibrosi e alla comparsa di ascite; ciò è dovuto alla stasi ematica a livello epatico, causata dal deficit della pompa cardiaca. Quali sono le differenze tra i sessi Tra i due sessi non vi sono differenze strutturali, ma nel corso della vita il fegato può subire modificazioni funzionali. È noto in particolare che in corso di gravidanza gli estrogeni hanno plurimi e differenti effetti sul metabolismo epatico, sulla capacità di sintesi di proteine

7 6 ONLUS (D.Lgs. 460/97) plasmatiche e sulla funzione secretoria. Si possono così trovare alcune modificazioni degli esami di laboratorio che dopo la gravidanza ritornano alla normalità. Le patologie epatiche più frequenti nella donna Il fegato femminile è più vulnerabile alle situazioni di autoimmunità, cioè a quelle alterazioni della risposta immunitaria, che portano alla formazione di autoanticorpi, in grado di aggredire le cellule del fegato. Per questo motivo vi sono due tipiche malattie che rientrano in questo capitolo: l epatite autoimmune, che è un infiammazione cronica del fegato, oggi facilmente diagnosticabile e curabile; e la cirrosi biliare primitiva che colpisce selettivamente le cellule dei dotti biliari ostacolando la secrezione biliare. Tipicamente quest ultima malattia colpisce quasi esclusivamente le donne (con un rapporto di 9:1) e l esordio avviene prevalentemente in epoca perimenopausale (intorno alla menopausa). Questo ha fatto pensare perciò all interferenza di fattori ormonali, oltre che immunologici, per spiegare la patogenesi. Oggi si sa che gli ormoni femminili, specie gli estrogeni, possono avere un ruolo nel favorire il danno, immunologicamente mediato, alle cellule del fegato. Fattori ambientali, alimentari e comportamentali di malattia del fegato Non dimentichiamo che le donne più degli uomini sono consumatrici di farmaci. Il fegato è l organo che metabolizza i farmaci e le sostanze tossiche; per questo motivo può subire un danno da farmaci che non sempre è evidente clinicamente. Infatti il meccanismo di danno da farmaci è solo in casi eccezionali dovuto alla dose eccessiva (effetto dosedipendente); nella maggioranza dei casi il meccanismo del danno da farmaci è di tipo immuno-allergico. Ciò significa che basta una singola somministrazione di farmaco per determinare il danno epatico. Tra i tossici più conosciuti annoveriamo l alcol che è uno dei fattori più importanti di danno epatico. La donna rispetto all uomo ha meno capacità di detossificare l alcol, perciò la donna ha una minore tolleranza verso l etanolo (alcol). La distribuzione dell etanolo nei tessuti è inoltre influenzata anche dal loro contenuto di acqua. La donna

8 7 ONLUS (D.Lgs. 460/97) che ha un diverso tenore corporeo di acqua, ha una aumentata durata di etanolo circolante. Inoltre, in gravidanza, l alcol si diffonde facilmente attraverso la placenta, e il feto ha capacità enzimatiche molto limitate. Ne deriva la raccomandazione di astenersi da bevande alcoliche durante la gravidanza, in particolare nel primo trimestre. Infine non dobbiamo dimenticare il superlavoro del fegato secondario ad un alimentazione scorretta oppure a disturbi genetici del metabolismo degli zuccheri o dei grassi. Il sovrappeso, l obesità, l ipercolesterolemia, l ipertrigliceridemia, il diabete possono avere ripercussioni a livello di vari organi ed apparati. Anche il fegato si può ammalare con l accumulo di grassi all interno delle sue cellule, condizione che va sotto il nome di steatosi epatica. Questa è una condizione per lo più benigna e in parte reversibile, se vengono corretti i fattori principali, ma può anche subire un progressivo peggioramento fino a determinarsi la presenza di cirrosi. Epatite acuta da virus A (HAV) L'epatite A è una malattia altamente contagiosa che interessa il fegato; ne è responsabile un piccolo virus RNA, chiamato HAV (o virus dell'epatite A), che si trasmette attraverso il consumo di alimenti e bevande contaminate o tramite il contatto diretto con persone infette. Fortunatamente, la A non è così pericolosa come le altre forme di epatite, ma, seppur raramente, può complicarsi nella temibile epatite fulminante; per questo motivo, è bene non sottovalutarla ed adottare tutte le norme necessarie a prevenirla, prima fra tutte la vaccinazione delle persone a rischio. I sintomi sono talvolta assenti ed in genere lievi, caratterizzati da febbre e senso di malessere generale; talvolta è presente ittero. Il virus dell'epatite A si replica nel fegato e viene eliminato all'esterno tramite le feci. Per questo motivo, la prevenzione dell'epatite A si basa sull'adozione delle norme igieniche fondamentali, come il lavarsi spesso le mani, pulire gli alimenti e cuocerli generosamente prima del consumo. Per le persone più esposte, come quelle che si recano in vacanza nei Paesi a rischio, è comunque consigliata l'immunizzazione attiva o passiva. In presenza di un'infezione lieve, la malattia si risolve spontaneamente anche in assenza di trattamento medico. A differenza dell'epatite B e C, l'infiammazione epatica sostenuta dall'hav ha un decorso acuto, non cronicizza, non facilita l'insorgenza di cirrosi e cancro al fegato nel lungo periodo e non lascia la condizione di portatore cronico. Epatite cronica da virus B (HBV) Negli ultimi 20 anni l epidemiologia dell infezione da HBV è radicalmente cambiata in Italia. Attualmente la prevalenza dei portatori è inferiore all 1%, con una prevalenza maggiore nel sesso maschile. Questa riduzione dell infezione è dovuta alle misure di profilassi e alle campagne educazionali: materiale a perdere per iniezioni, lavaggio e disinfezione degli strumenti, screening dei familiari di portatori cronici, sorveglianza e misure adottate negli ambienti a rischio; in minor misura anche all introduzione della vaccinazione obbligatoria nel nostro paese. L infezione da HBV si trasmette per via parenterale, cioè: attraverso trasfusione di sangue o emoderivati infetti (ormai questa modalità è inesistente nel nostro paese dal momento che le

9 8 ONLUS (D.Lgs. 460/97) donazioni sono altamente controllate); trattamento emodialitico; scambi di siringhe e/o aghi contaminati con sangue infetto; microlesioni della cute e delle mucose, provocate da strumenti o da oggetti contaminati da sangue infetto (spazzolini da denti, forbici, oggetti per manicure e per pedicure, pettini, aghi, spilli, coltelli, ecc.); per via sessuale o per via perinatale (da madre a figlio). Epatite cronica da virus C (HCV) L epidemiologia dell HCV è completamente diversa da quella dell HBV. La possibilità di determinare nel siero gli anticorpi anti-hcv risale alla fine del Negli ultimi anni sono stati compiuti numerosi studi epidemiologici su popolazione generale, dai quali si evince che il tasso di portatori di anti-hcv in Italia è in media del 3,5%, ma aumenta progressivamente in età avanzata, tanto che, nei soggetti al di sopra di 65 anni, si riscontra una prevalenza di infetti del 25-35%. In questa fascia d età si assiste ad una prevalenza maggiore di epatite nelle donne rispetto agli uomini. Attualmente l HCV è la principale causa di malattia cronica di fegato. La cronicizzazione dell infezione acuta è molto alta (> al 80%), ma la gravità della malattia dipende da diverse cause (genetiche, cofattori di rischio quali coinfezione con altri virus epatitici, introito alcolico, alterazioni metaboliche, ecc.). L epatite C viene contratta per contatto diretto, evidente o misconosciuto, con sangue proveniente da un portatore di virus. Il rischio di contagio è molto più basso di quello dell epatite B per molte ragioni: perché le donazioni di sangue sono molto controllate, perché la trasmissione sessuale è rara e così pure la trasmissione verticale (madrefiglio). I problemi del fegato in gravidanza In gravidanza il fegato può ammalarsi di alcune condizioni peculiari che interessano solo questo particolare periodo: l iperemesi gravidica, steatosi acuta della gravidanza, la colestasi intraepatica della gravidanza, la sindrome HELLP.

10 ONLUS (D.Lgs. 460/97) 9 Iperemesi gravidica: è caratterizzata da vomito intrattabile, che inizia precocemente in gravidanza e la causa è sconosciuta. Si verifica con un incidenza variabile tra 1 su 100 e 3 su gravidanze. L iperemesi può essere associata a disturbi metabolici, come l obesità, od ormonali come l ipertiroidismo. L interessamento epatico è in genere modesto e si configura in un transitorio aumento di alcuni esami di laboratorio di funzione epatica. Il disturbo è molto fastidioso, talvolta occorre somministrare liquidi per via endovenosa, ma non è rischioso né per la madre né per il feto. Steatosi acuta della gravidanza: è eccezionale in Italia, ed è dovuto a un particolare disturbo metabolico a trasmissione genetica. In alcuni casi può essere molto grave e manifestarsi con i segni dell insufficienza epatica fino al coma. Può essere aggravato dall uso di antibiotici o dalla denutrizione, come in certe zone del terzo mondo. Colestasi della gravidanza: è una condizione a incidenza variabile (da noi è stimata intorno a 1: gravidanze), caratterizzata da prurito che compare nel terzo trimestre e si risolve spontaneamente con il parto. Ha un andamento familiare, poiché può trovarsi in altri membri di sesso femminile della stessa famiglia, tanto che c è evidenza di trasmissione di tipo genetico, anche se le modalità di trasmissione non sono state chiarite in maniera definitiva. Poiché si verifica in soggetti predisposti geneticamente, tende a ripresentarsi nelle gravidanze successive. La prognosi è buona per la madre, poiché i sintomi si risolvono rapidamente dopo il parto, e si assiste ad una rapida normalizzazione degli esami bioumorali (clinici). Viene comunque segnalato un aumentato rischio di calcolosi della colecisti dopo la gravidanza. L incidenza di complicanze ostetriche è, al contrario, abbastanza elevata. Globalmente c è un rischio di sofferenza fetale, di mortalità fetale e di prematurità 5 volte più elevato rispetto alle gravidanze normali. La prevenzione di queste complicanze consiste in uno stretto monitoraggio della madre ed eventualmente nell anticipare il parto con il cesareo. La prevenzione delle patologie epatiche La prevenzione primaria consiste nell allontanare o neutralizzare le cause della malattia. Un esempio è rappresentato dalla vaccinazione contro il virus dell epatite B. I soggetti che rispondono sviluppano anticorpi, che praticamente hanno una durata illimitata. È consigliabile

11 10 ONLUS (D.Lgs. 460/97) inoltre la vaccinazione contro il virus dell epatite A per i soggetti che si recano per vacanza o per lavoro nelle zone endemiche. Anche alcuni comportamenti alimentari rientrano nella prevenzione primaria. L unico alimento tossico per il fegato se assunto in quantità non adeguate è l alcol. La soglia di sicurezza è considerata 40 grammi di etanolo al giorno per i maschi e 20 grammi per le femmine. Ciò equivale in forma semplificata per la donna a due bicchieri di vino al giorno o a un bicchierino di superalcolico al giorno. Naturalmente, se il fegato è già ammalato per una qualsiasi causa, è bene astenersi completamente dalle bevande alcoliche, perché il fegato sarebbe costretto a un superlavoro. Per quanto riguarda l alimentazione, la prevenzione primaria delle malattie metaboliche consiste nel mantenere un alimentazione corretta ed equilibrata, evitando il soprappeso o l obesità. I soggetti con ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e diabete devono correggere con la dieta adeguata le alterazioni metaboliche ed eventualmente, se la sola dieta non è sufficiente, devono seguire un programma terapeutico. Infine fa parte della prevenzione primaria evitare comportamenti scorretti o stili di vita che favoriscono la trasmissione di virus epatitici: tossicodipendenza, tatuaggi, piercing, rapporti sessuali non protetti con persone a rischio. La prevenzione secondaria consiste nella diagnosi precoce della malattia e soprattutto nel controllo della funzionalità epatica, là dove vi sia la necessità di assunzione di farmaci e ormoni che possono costituire problemi per il fegato. Poiché i farmaci possono rientrare nelle cause del danno epatico, la regola generale consiste nell assumere eventuali trattamenti sotto stretta prescrizione medica. Nell età fertile, in caso di terapia ormonale prescritta dal ginecologo, è opportuno valutare, prima del trattamento e dopo 1-2 mesi dall inizio della cura, gli esami di funzionalità epatica. Se nel corso di esami di routine si scopre un alterazione, è consigliabile rivolgersi al proprio medico ed eventualmente allo specialista per approfondire sul piano diagnostico la causa del danno epatico. In età menoapausale, in caso di terapia ormonale sostitutiva, va ricordato che i trattamenti ormonali vanno assunti con prudenza per le donne che hanno un fegato sano, ma possono costituire un problema, se vi è un danno epatico di qualsiasi natura. In questi casi è bene non sottoporre il fegato a un superlavoro.

12 Presidio Distrettuale PONTEDERA ATTIVITA TERRITORIALI medico Distrettuali Infermieristiche Amministrative sociali specialistiche consultoriali - Rilascio/rinnovo esenzione ticket per patologia - Patente A, B, C, D, E, Nautica Porto d armi - Idoneità psico-fisica all impiego - Ecc. - Medicazioni ambulatoriali - Misurazione pressione - Prelievi ematici - Ecc. Tel.0587/ Dal lunedì al venerdì Sabato Tel. 0587/ Segretariato sociale: Martedì e Venerdì Telefono 0587/ Si eseguono le seguenti attività specialistiche: - Cardiologia - Odontoiatria - Dermatologia - Ginecologia - Screening Mammografico - Servizio Consultoriale - Oculistica - Ortopedia - Visite allergologiche - Visite psichiatriche - Visita ginecologica - Consulenza psicologica - IVG - di mediazione familiare - Ecc.. Telefono 0587/273710

13 Presidio Distrettuale BIENTINA ATTIVITA TERRITORIALI medico Distrettuali Infermieristiche Amministrative sociali - Rilascio/rinnovo esenzione ticket per patologia - Patente A, B, C, D, E, Nautica Porto d armi - Idoneità psico-fisica all impiego - Ecc - Medicazioni ambulatoriali - Misurazione pressione ambulatoriale - Ecc - Prelievi ematici nelle seguenti sedi: Bientina Buti C/o Misericordia Calcinaia c/o Proassistenza Fornacette c/o pubblica assistenza Tel. 0587/ Dal lunedì al venerdì Giovedì Sabato Tel. 0587/ Segretariato sociale Bientina - mercoledì Buti - mercoledì Calcinaia - martedì S.Maria a Monte - martedì mercoledì giovedì Tel.0587/ Si eseguono le seguenti attività specialistiche: specialistiche - Cardiologia - Odontoiatria - Diabetologia - Ginecologia - Vaccinazioni

14 Presidio Distrettuale consultoriali medico Distrettuali Infermieristiche Amministrative sociali specialistiche consultoriali - Visita ginecologica - Consulenza psicologica PONSACCO - Ambulatorio ostretico ginecologico - Pap - test ATTIVITA TERRITORIALI Tel Rilascio/rinnovo esenzione ticket per patologia - Autorizzazione trasporti - Vaccinazioni adulti - Ecc - Medicazioni ambulatoriali - Consegna referti - Ecc - Prelievi ematici nelle seguenti sedi: Ponsacco Crespina Chianni Lari Casciana Terme Cenaia Tel. 0587/ Dal lunedì al venerdì Martedì e Giovedì Sabato Tel. 0587/ Segretariato sociale: Ponsacco - Martedì Mercoledì Crespina - Venerdì Chianni e Casciana Terme - Lunedì Mercoledì Lari - Lunedì Tel.0587/ Si eseguono le seguenti attività specialistiche: - Cardiologia - Oculistica - Dermatologia - Pediatria Vaccinazioni - Vaccinazioni - Visita ginecologica - Consulenza psicologica - Ambulatorio ostretico - ginecologico - Pap- test C/o Pubblica assistenza di Ponsacco, Tel

15 Presidio Distrettuale LA ROSA TERRICCIOLA ATTIVITA TERRITORIALI medico Distrettuali Infermieristiche Amministrative sociali specialistiche consultoriali - Rilascio/rinnovo esenzione ticket per patologia - Autorizzazione trasporti sanitari - Vaccinazioni adulti - Ecc - Consegna referti - infermieristiche ambulatoriali - Ecc - Prelievi ematici nelle seguenti sedi: La Rosa Peccioli Capannoli Forcoli Lajatico Palaia Terricciola Tel. 0587/ Dal lunedì al venerdì Lunedì e Venerdì Giovedì Sabato Tel. 0587/ Segretariato sociale Terricciola - Lunedì Capannoli - Martedì La Rosa - Mercoledì Venerdì Forcolì Peccioli Lajatico Si eseguono le seguenti attività specialistiche: - Cardiologia - Oculistica - Dermatologia - Pediatria (vaccinazioni) - Ecografie - Ginecologia - Odontoiatria - Ostetricia - Visita ginecologica - Ambulatorio ostretico - ginecologico - Pap- test Tel Martedì Martedì Mercoledì Tel.0587/

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