BENESSERE ORGANIZZATIVO

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1 Prof. Daria Minucci BENESSERE ORGANIZZATIVO La qualità di vita dei medici ( e di tutto il personale sanitario) oltre che un bene in sé sembra sempre più correlata con la qualità dell assistenza sanitaria. E questi sono due buoni motivi per farne un tema di attenzione e di approfondimento nell ambito dell etica civile e dell etica applicata. Lo studio di cui parleremo oggi si riferisce ai medici e ad una particolare categoria: i medici degli ospedali universitari. 1.1 Background I medici sono figure chiave del sistema sanitario ed il loro benessere è vitale per avere un sistema sanitario di ottima qualità. Molte ricerche dimostrano che stress, stanchezza, burnout, depressione o disagio psicologico dei medici influiscono negativamente sul sistema sanitario e sulla cura dei pazienti (5-12 Wallace) Alcune delle molteplici cause del malessere dei medici sono indicate in: -elevato carico di lavoro spesso in aumento (numero eccessivo di ore alla settimana, lavoro su chiamata) con aumentato rischio di burnout ed aumentata probabilità di incidenti professionali e personali, di caduta di attenzione e di errori medici W,19 -lavoro in situazioni emotivamente pesanti, associate con sofferenza paura, insuccessi, morte che spesso possono sfociare in rapporti difficili con i pazienti, le loro famiglie, i colleghi stessi -crescita rapida delle conoscenze con la necessità di processare velocemente una schiacciante quantità di informazioni per lunghi periodi (Wallace,22) -rapidi cambiamenti della pratica medica per aumentata domanda di cura dei pazienti, perdita di remunerazione e del riconoscimento sociale, aumento della burocrazia, aumento delle responsabilità, conflitti tra le necessità dell organizzazione e quelle dei pazienti (W 21, 23-26) -sostanziale declino dell autonomia del medico per l aumentato controllo manageriale e dei costi da parte dei governanti, degli impiegati, dei pazienti stessi; l impatto con dal passaggio richiesto dalla medicina basata sull evidenza con i relativi protocolli è stato per molti motivo di stress, così come passare dal lavoro individuale a quello in team: ambedue passaggi utili per una migliore assistenza, ma che richiedono cambiamenti non solo cognitivi, ma anche di metodo ed all inizio fonte di insicurezza. Vi è inoltre il problema della medicina difensiva. -diminuzione dell autonomia dei medici per aumentato controllo manageriale e dei costi da parte dei governi, degli amministrativi e dei pazienti stessi (W24,27,28). Anche modificazioni positive come l introduzione di protocolli basati sull evidenza scientifica e del lavoro in team, che richiedono cambiamenti non solo cognitivi, ma anche di metodo, possono avere un impatto iniziale negativo ed essere fonti di insicurezza perché vissuti come restrizioni della propria autonomia o addirittura come dannosi per i pazienti(w 29-35) Vi è inoltre il problema della medicina difensiva. -si potrebbe aggiungere, in alcuni casi, particolari tratti della personalità (perfezionismo, lavorodipendenza, ) o l aver affrontato un lavoro che può essere ricco di soddisfazioni, ma difficile, senza sufficienti motivazioni personali e senza aver valutato la propria capacità di affrontarlo. Le strutture non aiutano, pensiamo solo alla grave inadeguatezza dei test di ingresso a medicina Per questi ed altri motivi la pratica medica è fonte di un alto livello di stress e burnout (20-75% in vari studi W 26, 37,39-41) e le conseguenze di lunghi periodi di eccessivo lavoro, stress e burnout incidono negativamente sul benessere dei medici con possibili conseguenze come turbe relazionali, depressione, abuso di sostanze, morte I suicidi tra i medici in alcuni studi sono risultati sei volte più alti che nella popolazione generale (W38,44-46), la mortalità per patologia cardiovascolare più alta della media ed il rischio di abuso di sostanze, durante la vita professionale, è stato calcolato

2 intorno al 8-12% W20,49,50. Alcuni studi tuttavia mettono in evidenza anche gli aspetti positivi della vita professionale del medico. Una caratteristica evidente dei medici, rilevata universalmente, è una scarsa attenzione al proprio benessere, descritta come ignoranza, indifferenza e mancanza di cura verso la propria salute (Arnetz, 2001); continuano a lavorare quando sono ammalati, si aspettano che i colleghi facciano altrettanto, mentre per i pazienti consigliano un diverso comportamento, ricorrono alla automedicazione e raramente chiedono aiuto o si affidano ai colleghi per farsi curare. Uno stigma sembra associato proprio al chiedere aiuto: i medici non si trovano bene nel ruolo di pazienti e temono di essere giudicati, se chiedono aiuto, come incapaci di risolvere i propri problemi. Esiste la mentalità che i migliori dottori hanno poche necessità, non fanno errori e non sono mai ammalati ; sentono come una pressione da parte dei parenti e dei pazienti ad essere sempre in forma, anche se ammalati, come se la loro salute fosse un indicatore della loro capacità professionale. 1.2 Differenze di genere Una questione molto importante è lo studio di questi problemi in ottica di genere. I medici donna hanno sfide più alte per bilanciare vita professionale, vita familiare e personale e si pongono anche dentro la medicina in modo diverso dai colleghi uomini. La questione è importante in sé, ma ha una importanza rilevantissima anche da un punto di vista organizzativo tenuto conto della rapida femminilizzazione della medicina attualmente in corso. Sono stati messi in evidenza: -le donne medico sono più stressate rispetto agli uomini (Aasland et al., 1997; McMurray et al., 2000) e -secondo alcuni studi hanno un tasso di suicidio maggiore rispetto alla popolazione normale e agli altri laureati (Arnetz et al., 1987; Beskow, 1990, 1991; Hawton, 2001; Lindeman et al., 1996; Olkinura, 1990). Da circa 30 anni si riscontra un aumento della presenza femminile nelle facoltà di medicina. Nonostante il numero crescente di donne medico, le donne con uguale livello professionale sono meno coinvolte nelle attività di ricerca rispetto ai colleghi maschi (Almegård, 1995, Etan-report, 2000; Fridner, 2004; Kaplan et al., 1996; Mantorin et al., 1997). De Angelis (1991) ha rilevato altre disparità di genere, ad esempio, assegnazione delle borse di studio, scelta della specialità, aspetti economici, maternità e accudimento dei figli, produttività e successo accademico e leadership amministrativa. In passato, le ricerche hanno dimostrato che esistono significative differenze nelle opportunità di carriera tra uomini e donne medico (Almegård, 1997; Bickel, 2000; Gjerberg, 2002; Korreman, 1994; Mantorin et al., 1997). Le donne medico non sono molto rappresentate nell élite accademica e nell amministrazione sanitaria. Sovente, esse non vengono incluse nei ruoli che formeranno la medicina del futuro ed influenzeranno la professione medica (Hultcrantz, 1998; Jansson von Vultée, 2004; Riska & Wegar, 1989; Thorvaldsdóttir, 2004). Sebbene le donne costituiscano la metà del totale degli studenti di medicina, le donne medico sono sottorappresentate nelle posizioni manageriali (Kvaerner et al., 1999; Lyons, 1997). Per di più, esse hanno stipendi inferiori rispetto alla loro controparte maschile persino quando si confrontano i compiti e le posizioni professionali (Frank et al., 1997; Hedman, 2004; McMurray et al., 2000). 1.3 Conseguenze del disagio dei medici sul sistema di cure Ci sono crescenti evidenze di importanti conseguenze negative della mancanza di benessere dei medici sul sistema sanitario. L influenza negativa sul sistema sanitario è sia rispetto all organizzazione che alla qualità delle cure.

3 Per quanto riguarda l organizzazione può influire negativamente su: - reclutamento e permanenza in servizio: lo stress da lavoro ed il burnout si hanno fin dalle scuole di specializzazione producendo insoddisfazione con rischi di alte incidenze di mancati ingressi e di ritiri anticipati con alto tasso di turn over - produttività ed efficienza sul posto di lavoro, sia con aumento dell assenteismo, che con probabilità di chiedere esami o procedure non necessari, riduzione del tempo dedicato ai pazienti (W,59). Per quanto riguarda la qualità delle cure e la sicurezza dei pazienti l effetto negativo sembra ancora maggiore W Sono stati riportati: -riduzione degli standard assistenziali -non osservanza delle procedure, - errori gravi e perfino incidenti con la morte del paziente ed errori non dovuti a mancanza di conoscenza o di esperienza, -relazione tra insoddisfazione del medico e minore adesione dei pazienti alle cure, così come la cattiva informazione dei pazienti. La dimensione di depersonalizzazione del burn out si associa con una minore soddisfazione dei pazienti e più lunghi tempi di recupero dopo la dimissione. W7,12,89.. La fatigue emozionale causa atteggiamenti negativi verso i pazienti (Bakker et al., 2000; Schaufeli, 1999; Schaufeli & Enzmann, 1998) e i medici sotto stress rispondono ai loro pazienti in modo non empatico e sono più soggetti a valutazioni errate (Arnetz, 2001; Vincent, 1999). 1.4 Stato delle ricerche Sono state fatte molte indagini sul burnout dei medici e le sue conseguenze, mentre esistono poche ed incomplete descrizioni sui metodi necessari per combatterlo. Nessuna raggiunge evidenze di livello A. C è la necessità di studi prospettici controllati per valutare gli interventi appropriati per combattere il burnout (McCray,2008, NIH) Bibliografia Organizational Climate, Stress, and Error in Primary Care: The MEMO study Linzer m, Baier Manwell L, Mundt M, William E, Maguire A, McMurray J, Plane MB Advances in patient safety: From Research to Implementation, 2005 Agency for Healthcare Research and Quality (US) Resident Physician Burnout: is There Hope? McCray LW, cronholm PF, Bogner HR, Gallo J J, Neill RA Fam Med 40, , 2008 Physician wellness: a missing quality indicator Wallace JF, Lemaire JB, Ghali WA Lancet 374, ,2009

4 Studio HOUPE Health and Organization among University Physicians in four European countries Lo studio è condotto congiuntamente da quattro ospedali universitari europei: Karolinska Institutet di Stoccolma, Svezia, Landspitali University Hospital di Reykjavik, Islanda St Olav University Hospital di Trondheim, Norvegia Azienda Ospedaliera Università di Padova, Italia. Gruppo di lavoro italiano - Azienda Ospedaliera Padova Minucci Daria - Pavan Luigi - Marini Massimo - Simonato Pierluigi - Putoto Giovanni Lo studio HOUPE è nato su proposta dell Ospedale svedese Karolinska per rispondere ad un problema fortemente sentito nei paesi scandinavi. Recenti statistiche avevano dimostrato che nei medici, in Svezia, i disordini risultanti da stress e affaticamento connessi all attività professionale superavano chiaramente la media rispetto alle altre categorie professionali ed erano maggiormente colpiti, rispetto alle altre categorie professionali, da minacce o violenze sul posto di lavoro (SCB, 2001, 2004). Inoltre, l assenteismo dovuto a malattia fra le donne medico scandinave stava aumentando rapidamente (Aasland et al., 1997; Kivimaki et al., 2001). Negli ultimi cinque anni, le statistiche svedesi avevano evidenziato un incremento del numero dei permessi a lungo termine per malattia e un ritiro precoce dall attività professionale derivante dall aumento del livello di stress fisico, psicologico e sociale nella popolazione. Lo scopo dello studio è stato quello di individuare i disagi dei medici e le loro cause per migliorare lo stato di benessere dei medici stessi negli ospedali universitari con conseguente miglioramento anche delle relazioni tra operatori sanitari e di questi con i pazienti. A tal fine, è stata condotta un indagine ad hoc tramite la somministrazione di un questionario ad un campione rappresentativo di medici. Tale studio ha voluto rilevare anche le questioni di genere perché le ricerche hanno dimostrato che la disuguaglianza percepita a livello organizzativo è collegata al burnout professionale (Cropanzano & Greenberg, 1997; Gehurts et al., 1994). La salute dei medici degli ospedali universitari, è stata valutata in relazione a: Situazione personale e familiare Professione specializzazione percorsi di carriera condizioni lavorative genere Le aree indagate e gli strumenti utilizzati sono stati: Informazioni personali Attività lavorativa e di ricerca Valutazione di disturbi legati alla sfera ansioso depressiva. (GHQ : General Health Questionnaire)

5 Valutazione del Burnout e delle sue componenti (Mini OLBI) QPS Nordic (General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work) Segreto professionale e capacità di comunicare Malattia e presenza al lavoro - Ideazione suicidaria Totale 115 Item (validati nei quattro paesi) Tutte le scale, tranne la GHQ, sono state sottoposte a traduzione e back translation a cura di due esperti bilingue (tecnica di Brisling) e comparate dal Comitato Internazionale di Studio sulla Tenuta Semantica degli Strumenti. RISULTATI ITALIANI Azienda Ospedale Università Padova Popolazione bersaglio: tutti i medici universitari ed ospedalieri dell Azienda Ospedaliera di Padova n 926 maschi 644= 69,8% femmine 282 = 30,2%. Ospedalieri 595 di cui 217 donne (36,5%) Universitari 331 di cui 65 donne (19,6%) Hanno risposto al questionario: n 372 (40,2%) maschi 64,8% femmine 33,9%

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7 SITUAZIONE FAMILIARE MEDICI PER GENERE Azienda Ospedaliera di Padova % donne % uomini Sposati Single 20,6 5,4 Numero medio figli 0,98 1,60 Figli: , ,1 2 25,6 44,5 3 6,4 12, ,4 Genitura per genere dei medici negli ospedali universitari in Italia ed in Svezia ITALIA SVEZIA

8 Specializzazioni ed attività per genere Specializzazione Chirurgica (%) Maschi 40 Femmine 24,6 Non chirurgica (%) Maschi 50 Femmine 63,5 Attività lavorativa Ingresso lavoro Reperibilità notturna Incarichi extra Nessuna differenza Attività privata (%) Maschi 29 Femmine 11,9 Azienda Ospedaliera di Padova posizione accademica medici per genere

9 SALUTE Disturbi area ansioso-depressiva General Health Questionnaire (GHQ) È costituito da 12 domande relative alle ultime settimane, dalle cui risposte viene calcolato un punteggio totale compreso tra Il punteggio uguale o superiore a 4 indica una probabilità superiore all 80% di avere disturbi psichiatrici, soprattutto legati all area ansioso-depressiva (Goldberg, 1997; Piccinelli, 1993). GHQ punteggio medio GHQ > 4 Italia Svezia Italia Svezia uomini 1,7+2,2 2,7+3,3 15,7% 25,5% donne 2,3+2,5 3,0+3,5 25,6% 29,7%

10 Burn out MINI OLBI Misura con due sub-scale (ciascuna di 5 quesiti) le dimensioni fondamentali del Burn out (Demerouti et al, 2001; 2003), ovvero: Disengagement (disinvestimento affettivo): indica la disaffezione del soggetto rispetto al proprio lavoro, la presa di distanza dagli oggetti e dai contenuti della propria attività lavorativa fino allo sviluppo di un atteggiamento cinico ed oppositivo verso di essa. Exhaustion (esaurimento): valuta una spossatezza fisica, affettiva e cognitiva causata da una lunga e prolungata esposizione a specifiche condizioni di lavoro. Disinvestimento affettivo % Esaurimento % Italia Svezia Italia Svezia uomini 10,4+2,8 11,1+2,5 12,2+2,9 12,4+2,7 donne 10,2+2,4 11,1+2,3 13,2+2,6 13,4+2,5 Richiesta di assistenza specialistica per depressione o esaurimento Uomini 15/240 6,3% Donne 16/126 12,7%

11 Harassment Vittime di soprusi a detta dei maschi a detta delle femmine Uomini 1,05 + 3,16 Uomini 0, ,79 Donne 0, ,15 Donne 0, ,6 Ideazione suicidaria Ideazione suicidaria Ideazione modalità suicidio Tentato suicidio lifetime ultimo anno lifetime ultimo anno lifetime Italia 20,2% 10,5% 17,2% 8,9% 0,5% Svezia 30,3% 11,6% 22% 7,6% 1,3% Ideazione suicidaria FEMMINE MASCHI Italia Svezia Italia Svezia lifetime 21,4% 33,5% 18,75% 21,3% Negli ultimi 12 mesi 14,3% 13,7% 8,75% 9,7% metodo suicidario (ultimi 12 mesi) 10,3% 8,7% 8,3% 7,5%

12 Condizioni di lavoro QPS Nordic (General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work) È costituito da una serie di domande multiple choice inerenti diversi aspetti psicologici e sociali del posto di lavoro, in particolare indaganti elementi quali: Control of Decisions (controllo delle decisioni) Control of work pacing (controllo del ritmo di lavoro) Predictability at work (svolgere un lavoro rispondente alle proprie capacità) Empowering leadership (partecipare con i superiori alle decisioni) Innovative climate (prendere iniziative,sviluppare idee) Il questionario è stato validato in Nord Europa (Finlandia, Norvegia, Svezia, Danimarca) con due data sets ciascuno rispettivamente di 1015 e di 995 soggetti, finalizzati a valutarne la consistenza interna. Attualmente non esistono validazioni italiane del questionario QPS Nordic fattori psicologici e sociali nel lavoro Azienda ospedaliera Padova Controllo decisioni Controllo ritmo lavoro Lavoro rispondente proprie capacità Partecipazione decisioni Clima innovativo Uomini 3,1±1,1 3,1±1,0 3,1±1,3 2,7±1,2 3,1±0,9 Donne 2,8±1,1 2,8±1,1 2,7±1,3 2,6±1,1 3,0±0,9 Valori medi nordici 2,8±0,8 2,8±1,2 2,6±1,2 2,7±1,03 3,35±0,8

13 ALCUNE INDICAZIONI EMERSE Organizzazione del lavoro (QPS) Suddividendo il campione in due grossi gruppi : chirurghi e non chirurghi si osserva Controllo decisionale entrambi a volte sentono di dover svolgere mansioni che vorrebbero svolgere in maniera diversa, senza le risorse adeguate. Entrambi i gruppi riportano di non avere un ampio margine decisionale, e di poter raramente decidere il carico di lavoro; I chirurghi riportano una maggiore frequenza di richieste contrastanti, ed in particolare anche incarichi in contrasto con valori personali. Tale dato in particolare emerge in ambito materno infantile chirurgico (ginecologia ed ostetricia) e a seguire negli altri ambiti chirurgici. Controllo del ritmo di lavoro Il gruppo dei chirurghi differisce in modo significativo dai non chirurghi in quanto raramente può stabilire un personale ritmo di lavoro, prendersi una pausa o stabilirne la durata, né gode di un orario flessibile, Empowerment I chirurghi si sentono meno partecipi delle decisioni importanti, meno incoraggiati ad esprimere la loro opinione, se differente Nell area chirurgica e delle emergenze chirurgiche in particolare i medici ritengono maggiormente che il diretto superiore non sia in grado di far sviluppare le loro abilità al contrario dell area Materno-infantile (Medica e Chirurgica) dove invece è presente una forte tendenza ad affidarsi al proprio superiore

14 Clima innovativo L iniziativa sul posto di lavoro sembra in particolare essere presente tanto in ambito chirurgico quanto in ambito non chirurgico, ma anche qui osservando il dato all interno delle Aree scorporate la minore percezione di iniziativa è nell area Emergenze Mediche e nell area Chirurgica. In generale poi si rileva trasversalmente come sia non sia percepito il riconoscimento per un lavoro ben svolto, come i medici si sentano scarsamente tutelati dalla propria organizzazione, la quale appare anche particolarmente distante nella tutela della salute e del benessere del medico stesso. Appare trasversale anche la tendenza all autodiagnosi e all autocura nella popolazione medica del campione, ma se si considera la richiesta di un aiuto professionale per depressione o esaurimento si nota come siano più facilmente inclini a richiederlo le Aree a maggior componente Medica (e femminile) quali soprattutto l Area Medica, l Area Emergenze Medica o l Area Servizi, al contrario di quelle a stretta componente chirurgica. L interferenza della attività lavorativa nella vita privata familiare appare significativamente diversa tra le diverse aree, infatti l Area Emergenze Medica e l Area Materno Infantile Medica del nostro campione riportano i valori più elevati (4), a differenza dell area Medica che invece appare come la meno incline a lamentare tali interferenze. Non appaiono invece differenze significative tra le aree per quel che concerne l interferenza della famiglia con il lavoro, anche se in valore assoluto il punteggio maggiore è quello dato dall Area Emergenze Medica e dall Area Materno Infantile Medica.

15 ALCUNE CORRELAZIONI TRA MALESSERE DEI MEDICI E AMBIENTE DI LAVORO Fattori di rischio Per italiani e svedesi, femmine e maschi, l ideazione suicidaria si associa in modo significativo con esperienze degradanti al lavoro e soprusi Femmine: OR = 3,08 italiane = 2,66 svedesi = 3,36 Maschi: OR italiani = 3,3 svedesi = 2,1 Altro fattore che emerge tra le donne sia per italiane che svedesi è richiesta di compiti senza adeguate risorse per portarli a termine ( OR: svedesi 1,82 italiane 5.0) e l interferenza tra lavoro e vita familiare (OR : svedesi = 1,66 italiane = 2,22) Altri fattori meno evidenti sono i conflitti di ruolo per i maschi svedesi (OR =1,6), o dover svolgere lavori per cui non si ha interesse per le donne svedesi (OR = 1,83) Fattori protettivi Quello che emerge di più tra le donne sono i meeting per discutere le situazioni stressanti al lavoro OR: 0,36 italiane = 0,21 svedesi = 0,36 E tra i maschi svedesi supporti al lavoro quando le cose danno pensiero OR = =0,7 e tra i maschi italiani poter organizzare le proprie ore di lavoro OR = 0,7 ed anche discussioni confidenziali al lavoro circa le proprie esperienze OR = 0,6 RICHIESTA DI CURE PER SALUTE MENTALE Tra i 516 medici, italiani e svedesi, che avevano uno o più indicatori di problemi relativi al benessere mentale ( GHQ >4 e/o esaurimento (Molbi) > 15 e/ o Disaffezione (Molbi) >12 o ideazione suicidaria) hanno chiesto aiuto professionale 109 = 21,2%. Hanno chiesto meno aiuto i maschi, gli italiani, i chirurghi, quelli coinvolti nella ricerca o quelli esposti a chiamate notturne. Hanno chiesto di più aiuto quelli esposti a soprusi o eperienze degradanti. ALCUNI COMMENTI Il disagio esiste ed è attualmente in gran parte lasciato alla autogestione. Per quanto riguarda le donne medico, nonostante il loro crescente numero, ci sono ancora notevoli disugualianze:

16 Un numero minore di donne medico sono sposate e le donne medico hanno meno figli Un numero significativamente inferiore di donne medico lavora nell università, nella ricerca, in chirurgia Le donne percepiscono più difficoltà nel controllo del lavoro Valori di GHQ e Burnout maggiori Maggiori valori nella scala Esaurimento Chiedono di più assistenza specialistica per depressione ed esaurimento Nelle valutazioni preliminari Burnout, Depressione e Ideazione suicidaria correlano con Harrassment, richiesta di aiuto specialistico, e mancanza di supporti organizzativi e sociali C è un forte conflitto tra vita familiare e lavorativa I servizi sociali per le famiglie ed i bambini sono troppo pochi in confronto alle necessità L 0rganizzazzione del lavoro ed i percorsi di carriera si sviluppano ancora su antichi modelli. Prendere coscienza di questi eventi è il primo passo, ma non può non essere affrontato a livello di ricerca di soluzioni, in vari ambiti sia durante la formazione (di base, specialistica, permanente), che nell organizzazione dei servizi sanitari, ed anche dei servizi alla famiglia ed alla persona. I campi di azione da esplorare potrebbero essere tanti, tra cui: training durante il corso di laurea e le scuole di specializzazione organizzazione del lavoro supporti nel luogo di lavoro disponibilità di servizi specialistici informazione supporti alla famiglia E comunque necessario proseguire ed approfondire le ricerche.ed insieme individuare le azioni positive specifiche, attuarle e verificarne l efficacia.