192 Health Information Technology e sistemi integrati di sorveglianza delle HCAI

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1 ATTI della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica 192 RELAZIONI Health Information Technology e sistemi integrati di sorveglianza delle HCAI Lanzafame P, Gaino M, Ober P, Predazzer R U.O. Microbiologia e Virologia - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Ospedale S.Chiara, Provincia autonoma di Trento Sommario Le Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (HCAI) sono un elemento importante per la qualità dell assistenza. La sorveglianza ed il controllo delle infezioni richiedono però notevole impegno di risorse. Sfruttando il ruolo e l informatizzazione dei laboratori l Azienda Sanitaria della Provincia di Trento ha avviato un progetto di sorveglianza di laboratorio delle HCAI integrando i dati microbiologici con le informazioni cliniche. Nei primi due anni si è registrata una significativa riduzione dell incidenza di infezioni (-2,3/1000 gg. di degenza) e a riprova che un sistema di sorveglianza continua con feed-back immediato è in grado di influenzare positivamente la gestione delle infezioni ospedaliere e la cultura del rischio l unico presidio ospedaliero che nel 2010 ha interrotto la sorveglianza nella fase di gestione e raccolta dei dati clinici è stato l unico ospedale dell azienda in cui si è registrato un aumento delle notifiche di infezione (+1,44/1000 gg. di degenza). Parole Chiave: HCAI, Sorveglianza, Laboratori, Information technology Relazione Le infezioni correlate ai processi assistenziali sono un elemento importante per la definizione della qualità dell assistenza. Il fatto che in tutti i Paesi occidentali continuino a costituire un importante causa di morbosità, mortalità e di costi prevenibili, nonostante la riduzione dei tempi di degenza e le ampie conoscenze oggi disponibili, viene attribuito ad un insufficiente adeguamento di sistema delle organizzazioni sanitarie. Si definiscono infezioni correlate ai processi assistenziali (HealthCare Acquired Infections HCAI), le infezioni che si verificano in un paziente in ambito ospedaliero, o in altra struttura assistenziale, che non erano presenti o in incubazione al momento dell ammissione ; alcune di queste infezioni possono verificarsi dopo la dimissione del paziente. La prevenzione delle HCAI si inserisce a pieno titolo nell ambito generale delle attività di gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie e questo tema ha rappresentato, in ordine di tempo, il primo programma mirato alla sicurezza del paziente. In Italia circa 500mila pazienti su 9 milioni e mezzo di ricoverati l anno sono affetti da un infezione contratta in ospedale. Una percentuale compresa tra il 5 e l 8% dei pazienti ospedalizzati si ammala, quindi, ogni anno di un infezione e l 1% ne muore. Le tipologie di infezione più diffuse sono polmoniti e infezioni da catetere vascolare e urinario. Le stime complessive di incidenza e prevalenza di infezioni ospedaliere variano in modo considerevole da ospedale a ospedale in ragione delle caratteristiche di ciascuno di essi. La frequenza di infezioni ospedaliere dipende da tre fattori principali: a) il tipo di pazienti ricoverati (gravità delle condizioni cliniche); b) il profilo assistenziale praticato (complessità degli interventi assistenziali); c) le misure adottate per ridurre la frequenza di infezioni ospedaliere. Ci si deve dunque attendere che la frequenza di infezioni sia più elevata negli ospedali che ricoverano pazienti in condizioni cliniche gravi e che praticano profili assistenziali complessi. A parità di case-mix dei pazienti ricoverati e di profilo assistenziale, la frequenza di infezioni sarà, invece, più elevata laddove le misure di controllo adottate sono insufficienti. L incidenza delle HCAI sembra apparentemente diminuire negli ospedali per acuti, ma in realtà si riduce la frequenza di quelle meno gravi e aumenta l incidenza delle forme più severe, quali le polmoniti e le sepsi. Ciò ha forti implicazioni sui sistemi di sorveglianza e sulle modalità di presa in carico, anche economico, di tali complicanze. Un altro aspetto emerso recentemente riguarda la diffusione di complicanze infettive fra i pazienti con patologie croniche e negli anziani; l incidenza di HCAI in strutture di lungodegenza o nelle strutture assistenziali per anziani è comparabile, se non superiore, a quelle osservate negli ospedali per acuti. La sorveglianza ed il controllo delle HCAI sono alla base di ogni programma di prevenzione e consistono in un processo dinamico di raccolta, organizzazione, analisi e comunicazione dei dati e degli avvenimenti specifici. Nonostante l elevato impatto delle HCAI, sia sociale che economico, i sistemi di sorveglianza e di control-

2 RELAZIONI ATTI della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica 193 lo e le azioni per ridurne gli effetti sono ancora piuttosto disomogenei da paese a paese e a livello nazionale, anche se negli ultimi anni sono stati messi a punto ed implementati numerosi programmi. Gli studi effettuati indicano che è possibile prevenire il 30% delle infezioni insorte, con conseguente abbassamento dei costi e miglioramento del servizio sanitario. Negli Stati Uniti, lo Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) ha dimostrato che l adozione di programmi efficaci di controllo è in grado di prevenire fino al 32% delle infezioni ospedaliere, mentre negli ospedali sprovvisti il tasso di infezione aumentava fino al 18%. Le infezioni maggiormente prevenibili sono le infezioni delle vie urinarie in pazienti cateterizzati, le infezioni della ferita chirurgica, le batteriemie e sepsi. L analisi sul rapporto costo/beneficio dei programmi di sorveglianza svolta preliminarmente aveva inoltre dimostrato che i costi pari al 6% delle infezioni prevenute avrebbero eguagliato quelli dell applicazione delle procedure di sorveglianza e controllo. La stima del 32% di infezioni prevenibili risultante dal progetto e la considerazione che solo tali procedure avrebbero potuto determinare un abbassamento dei costi, ne favorirono l estensione a tutto il territorio statunitense. Nel corso degli anni il significato della sorveglianza è andato arricchendosi di contenuti: sostituito il tradizionale concetto di complicanze infettive come risultato di carenze igieniche nell ospedale con quello più ampio di problema nella qualità dell assistenza; i programmi di controllo prima basati esclusivamente sulle procedure di disinfezione e sterilizzazione sono stati soppiantati da modelli mirati alla correzione di particolari assetti organizzativi e di comportamenti professionali. Lo studio dell incidenza, della prevalenza e della distribuzione delle HCAI al fine di valutare l impatto dei programmi di prevenzione e l opportunità di interventi nuovi o più intensivi, ma anche la ricerca dei punti critici su cui agire per il miglioramento delle cure sanitarie costituiscono gli obiettivi dei sistemi di sorveglianza. Il contributo del Laboratorio di Microbiologia Clinica è determinante ai fini della sorveglianza diretta delle infezioni. I risultati degli esami microbiologici costituiscono, infatti, l indispensabile supporto al personale addetto al controllo delle infezioni nel corso delle attività di sorveglianza diretta nei reparti. Molti dei criteri utilizzati per la classificazione delle infezioni nell ambito di studi di sorveglianza sono di tipo microbiologico e, ancora oggi, in molti paesi anglosassoni il sopralluogo quotidiano in reparto della Infection Control Nurse (ICN) è preceduto dalla revisione dei risultati degli esami microbiologici presso il laboratorio. Inoltre il laboratorio produce una quantità di informazioni che rimangono spesso inutilizzate (o ancor peggio male utilizzate) ma che, se adeguatamente raccolte e correttamente interpretate, rappresentano, specialmente in un contesto in cui le risorse sono sempre più limitate, un valido contributo alla sorveglianza e prevenzione delle infezioni, delle epidemie e delle antibiotico-resistenze. La collaborazione tra ICN, clinico e microbiologo, attraverso la raccolta attenta e la corretta valutazione di tutti i dati disponibili, alla luce di criteri interpretativi standardizzati, fornisce la miglior garanzia di accuratezza e precisione ai fini della stima dei tassi di infezione; inoltre la rilevazione sistematica dei fattori di rischio costituisce l indispensabile premessa di un efficace azione preventiva. Se riportassimo le statistiche epidemiologiche ed i dati costo/efficacia rilevati a livello nazionale ed internazionale all Ospedale di Trento, principale struttura sanitaria della Provincia, si potrebbe attendere un numero di infezioni ospedaliere/anno variabile tra circa 1500 e 2500, con decessi direttamente conseguenti ed una spesa correlata variabile tra ca. 2milioni e 4milioni e /anno. Nel 2008 l Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento (APSS) ha avviato un progetto di potenziamento delle attività di Sorveglianza di Laboratorio delle HCAI. Il progetto, che rappresenta il primo esempio in Italia di un sistema di sorveglianza delle HCAI esteso a livello di area vasta (provincia), coinvolgendo tutti i presidi ospedalieri dell APSS e potenzialmente tutte le strutture sanitarie, ha lo scopo di promuovere, migliorare ed implementare la sorveglianza, la prevenzione e la terapia delle HCAI attraverso il laboratorio. Il progetto ha comportato un importante impegno economico ed un conseguente importante impegno professionale al fine di attuare i necessari cambiamenti del contesto organizzativo e culturale per rimuovere i fattori di ostacolo alla promozione di una assistenza efficace, appropriata ed efficiente. L APSS ha attivo da molti anni un programma di sorveglianza delle infezioni ospedaliere che ha già dato ottimi risultati facendo registrare prevalenze di infezioni inferiori a quelle riportate a livello nazionale che però non è in grado di rilevare precocemente eventi epidemici, di controllare e prevenire l antibiotico-resistenza e la diffusione di microrganismi ad elevato rischio infettivo. Il progetto si propone di: - realizzare un sistema integrato di sorveglianza delle HAI che permetta una segnalazione tempestiva degli eventi a rischio, garantendo una riduzione dei tempi di attivazione delle eventuali procedure di isolamento e dunque un maggior potere di prevenzione e controllo degli episodi di contagio, - conoscere, per tempestiva determinazione e trasmissione agli interessati, la realtà epidemiologica globale (azienda) e specifica (ospedale, reparto), - rappresentare un sistema di Verifica della Qualità tra i laboratori del dipartimento. Il coinvolgimento trasversale dei reparti, dei laboratori, degli operatori sanitari addetti al controllo delle infezioni e la loro collaborazione permette di migliorare l assunzione di responsabilità nei confronti della lotta alle infezioni ospedaliere che si traduce in un sensibile miglioramento della qualità dell intervento sanitario offerto. Il progetto unifica in un unica base di dati le informazioni prodotte dal laboratorio e i dati clinico-epide- PARTE I

3 ATTI della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica 194 RELAZIONI Grafico 1 - HCAI per 1000 giornate di degenza Grafico 2 - HCAI per 1000 pazienti nuovi ammessi miologici grazie al quale si crea un database strutturato e normalizzato dedicato specificamente al monitoraggio delle infezioni e necessario per strutturare strategie mirate per la prevenzione del fenomeno. I requisiti più importanti di questo sistema sono: 1) la segnalazione rapida di microrganismi alert : microrganismi multiresistenti o ad elevata capacità di diffusione, necessaria per attivare tempestivamente interventi specifici anche in presenza di un solo caso. Le infezioni dovute a questi microrganismi sono associate ad allungamento dei tempi di degenza, dei costi e della mortalità e le opzioni terapeutiche disponibili sono spesso estremamente limitate.

4 RELAZIONI ATTI della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica 195 Grafico 3 - HCAI suddivise per localizzazione per 1000 giornate di degenza PARTE I 2) la capacità di identificare tempestivamente gli eventi epidemici. Le epidemie sono eventi rari ma attesi la cui frequenza varia, secondo i dati della letteratura, da 1 a 3 eventi ogni ricoveri ospedalieri. Se vengono identificate rapidamente e adottate appropriate misure di controllo è possibile ridurne in modo significativo l impatto, e soprattutto è possibile modificare eventuali pratiche non corrette che possono averne condizionato l insorgenza. 3) la capacità di individuare anche indici di possibile terapie inappropriate e/o inefficaci, come il rilievo tempestivo di ripetuti isolamenti di un dato microrganismo dallo stesso paziente e l eventuale modifica del pattern di sensibilità agli antimicrobici che permettono anche una rapida revisione della terapia in atto. Qualunque protocollo per la sorveglianza ed il controllo delle HCAI, definito all interno di una realtà ospedaliera o territoriale, ha bisogno di essere supportato da un sistema in grado di fornire informazioni affidabili e tempestive che descrivano efficacemente il fenomeno infettivo. Dal 2006 il Dipartimento Medicina di Laboratorio dispone di un sistema informatizzato di sorveglianza denominato MERCURIO della ditta Noemalife. Il solo modulo base Osservatorio epidemiologico, attivo dal 2007, consente una analisi statistica a posteriori dei dati ricavati dal sistema informatico di laboratorio (LIS) con una reportistica basata sugli esami microbiologici positivi e su varie tipologie di analisi di prevalenza e/o incidenza dei vari microrganismi e delle resistenze agli antimicrobici. L attivazione di moduli integrativi MER- CURIO ALERT ENTERPRISE ha consentito di effettuare un salto di qualità nella sorveglianza delle HCAI passando da una sorveglianza a posteriori ad una sorveglianza real-time di eventi infettivi, clusters epidemici, microrganismi ed eventi alert ; di utilizzare indicatori oggettivi per una corretta analisi statistica ed un corretto confronto tra le diverse realtà aziendali. Queste operazioni di benchmarking possono essere utilizzate in sorveglianza anche per verificare e monitorare il livello delle pratiche igienico-assistenziali: il numero d infezioni associate ad attività sanitaria è, in larga misura, correlato proprio al mancato rispetto delle procedure standard. Il sistema esperto di MERCURIO genera gli allarmi secondo regole preimpostate e definite con la combinazione dei seguenti attributi: microrganismo antibioticoresistenza reparto materiale Appena il sistema esperto riscontra un evento alert visualizza l allarme all interno del laboratorio di microbiologia dove viene effettuata una revisione critica degli alert generati e inviato, per quelli ritenuti epidemiologicamente e clinicamente importanti, un messaggio al data-entry aziendale ITACA, che provvede a sua volta ad accoglierlo ed a smistarlo sulle singole Unità Operative coinvolte. A ciascuna utenza di Unità Operativa vengono presentati, in un apposito form di ITACA, gli allarmi di pertinenza del reparto. Tale segnalazione comprende le informazioni di dettaglio specifiche per il singolo paziente. Gli allarmi inviati ai reparti sono inoltre resi disponibili alle rispettive direzioni mediche, primari e caposala tramite una . Il personale addetto al controllo delle infezioni, di direzione di presidio e/o di reparto, riceve, in questo modo, un informazione capillare e provvede alla compilazione di schede di sorveglianza attiva. Quando le schede di sorveglianza sono validate, ITACA invia le informazioni a MERCURIO su una struttura dati normalizzata e standardizzata, costruita appositamente per svolgere un monitoraggio non solo in tempo reale, ma anche su molteplici anni di dati stori-

5 ATTI della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica 196 RELAZIONI cizzati. I dati sono quindi fruibili, a tutti i livelli, in tempo reale e pronti per le elaborazioni statistiche. Il Sistema di Sorveglianza di Laboratorio delle HCAI attivato in APSS può essere considerato un sistema automatizzato per l attuazione di una sorveglianza prospettiva di incidenza istituzionale ma in grado di effettuare anche sorveglianze selettive e misure di prevalenza e/o incidenza. Le fonti di informazione primarie sono i dati di laboratorio integrati con i dati clinici. I metodi di identificazione delle HCAI sono rappresentati da una revisione dei dati clinici, sulla base di un allarme informatico sui dati di laboratorio, effettuato da personale di collegamento (ICN, Referenti di reparto) La qualità dei dati è garantita dal sistema qualità in atto nelle unità operative del dipartimento medicina di laboratorio e basato sull esecuzione costante di controlli di qualità interni ed esterni, su un Sistema Qualità certificato ISO 9001:2008 e ISO e accreditato JCI per l ospedale di Trento, sull utilizzo di un programma esperto per la valutazione dei risultati degli antibiogrammi ed una revisione critica dei dati sia in fase di produzione che di elaborazione. In questi primi 2 anni di utilizzo il sistema ha confermato di essere in grado: di migliorare il potere di monitoraggio, controllo e prevenzione delle infezioni ospedaliere; di integrare gli altri programmi di sorveglianza attiva con uno strumento capace di rilevare precocemente gli eventi epidemici e fornire un rapido sistema di allerta per i reparti e le direzioni sanitarie che possono, così, attivare rapidamente le precauzioni necessarie a limitare gli eventi infettivi; di integrare i dati di laboratorio con quelli provenienti da fonti di informazioni cliniche; eseguire raccolte di informazioni specifiche e mirate per valutare gli ambiti in cui applicare le misure preventive/correttive per poi valutarne l efficacia. Le considerevoli potenzialità del sistema e dell organizzazione hanno infatti consentito l individuazione precoce di alcuni piccoli cluster, epidemie e di eventi alert, conseguente attivazione immediata di procedure e precauzioni adatte a circoscriverli e limitarne la diffusione; una migliore integrazione tra laboratori, reparti e personale addetto al controllo delle infezioni e maggiore sensibilizzazione di molti operatori sanitari al problema HAI e resistenze batteriche. I risultati di questi primi anni hanno messo in evidenza alcuni punti di rilevante importanza: 1. Le infezioni urinarie (UTI) rappresentano la gran parte delle HCAI, la loro insorgenza appare strettamente correlata con il cateterismo vescicale, infatti le infezioni urinarie catetere-correlate sono state circa il 65% di tutte le UTI. 2. Le infezioni ematiche (batteriemie, sepsi) sono risultate il 16,6% di tutte le HCAI e strettamente correlate all utilizzo di cateteri vascolari con percentuali di infezioni catetere-correlate pari a circa il 60% di tutte le infezioni ematiche riscontrate. 3. Le HCAI da Clostridium difficile sono uno dei maggiori problemi in alcuni presidi APSS, con una media del 10,6% di tutte le infezioni. 4. Le infezioni polmonari sono risultate frequentemente correlate a ventilazione meccanica o intubazione (50% di tutte le polmoniti nosocomiali). 5. I microrganismi maggiormente causa di HCAI sono stati i batteri Gram negativi e tra questi è elevata la diffusione di MDRO. 6. Le HCAI da MDRO rappresentano una percentuale media del 35%. Tra tutti i microrganismi multi resistenti la diffusione maggiore è stata rilevata per i batteri Gram negativi produttori di meccanismi di resistenza estesi (ESBL, Betalattamasi AmpC, carbapenemasi, etc.). Meno importante è stata la diffusione dei Gram positivi ed in particolare tra questi Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). Nel corso del 2010 è stato effettuato uno studio di correlazione tra i dati rilevati con il sistema di sorveglianza di laboratorio delle HCAI e le indagini di prevalenza ed incidenza su alcune tipologie di infezione già attive presso l Ospedale di Trento. Tale studio ha evidenziato un elevatissima concordanza tra le diverse tipologie di sorveglianza per quanto riguarda le infezioni urinarie correlate a catetere vescicale e le infezioni del torrente circolatorio correlate a CVC, mentre ha dimostrato una ridotta capacità del sistema di sorveglianza di laboratorio per la rilevazione delle infezioni del sito chirurgico, probabilmente dovuta al ridotto numero di esami che vengono richiesti per queste tipologie di infezioni e perché la gran parte di queste infezioni sono diagnosticate dopo la dimissione dei pazienti. I risultati dello studio suggeriscono la possibilità di utilizzare, con analoghi risultati e minore impiego di risorse, il sistema di sorveglianza di laboratorio per le CA-UTI e le CR-BSI, potendo quindi disporre di risorse maggiori per la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico e delle infezioni respiratorie. Dall attivazione del sistema di sorveglianza di laboratorio delle infezioni ospedaliere è stata registrata una riduzione del tasso di infezione di 2,3 infezioni/ 1000 giorni di degenza. Nei grafici 1 e 3 sono riportate, rispettivamente, i tassi di infezione totali e suddivisi per localizzazione di HCAI per 1000 giornate di degenza e nel grafico ed i tassi di infezione totali per 1000 pazienti nuovi ammessi. Considerando che le giornate di degenza, per il totale dei presidi ospedalieri dell APSS, è circa si può calcolare che la riduzione in numero assoluto è stata di circa 970 infezioni/anno, con una riduzione di spesa conseguente alle infezioni ospedaliere di circa euro per l anno 2010 (considerando il costo medio di infezione ospedaliere pari a 1500 euro). Nel primo semestre 2010 un presidio ospedaliero, per motivi organizzativi interni, non ha effettuato una sorveglianza completa delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali (HAI). In particolare, pur continuan-

6 RELAZIONI ATTI della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica 197 do a ricevere le segnalazioni dal laboratorio di microbiologia, non è stata effettuata alcuna indagine epidemiologica sui singoli casi, né da parte del personale addetto al controllo delle infezioni né dal personale di reparto, e quindi non vi è stata alcun processo di sorveglianza e controllo di natura clinico-epidemiologica. Il confronto tra questo periodo ed il precedente ha evidenziato, in questa struttura un aumento delle segnalazioni (+1,44/1000 giornate di degenza) e, di conseguenza, un aumentato rischio di infezione ospedaliera; nel corso di questo periodo sono stati evidenziati anche 2 possibili outbreaks, 1 da Clostridium difficile e 1 da Stenotrophomonas maltophilia. Questi dati confermano che la mancanza di sistemi di sorveglianza e controllo si traduce in una riduzione dell attenzione verso il problema HAI e quindi in un aumentato rischio infettivo con riduzione della qualità globale dell assistenza ed un aumento delle spese correlate. PARTE I Bibliografia 1. Bouam S., Girou E., Brun-Buisson C., Karadimas H., Lepage E. An intranet-based automated system for the surveillance of nosocomial infections: prospective validation compared with physicians self-reports. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 24: 51-55, Burke J.P. Surveillance, Reporting, Automation, and Interventional Epidemiology. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 24: 10-12, Centers for Disease Control. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007, Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Gaynes R.P. Surveillance of nosocomial infections: a fundamental ingredient for quality. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 18: , Haley R.W., Morgan W.E., Culver D.H. Update from the SENIC project. Hospital infection control: recent progress and opportunities under prospective payment. Am. J. Infect. Control, 13: , Murphy D, and Whiting J. Dispelling the Myths: The True Cost of Healthcare-Associated Infections, The Association for Professional in Infection Control and Epidemiology (APIC). February, Perl T. Surveillance, reporting and the use of computers. In: Wenzel RP, Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3 rd edition, 1997, ed. Williams & Wilkins, chap. 10: Petersen LR, Brossette S E. Hunting health care-associated infections from the clinical microbiology laboratory: passive, active and virtual surveillance. J Clin Microbiol 40 (1): 1-4, Pittet D, Sax H. Sorveglianza delle infezioni nosocomiali: principi e applicazioni (1 st part).swiss-noso; 7(3):17-19, Pittet D, Sax H. Sorveglianza delle infezioni nosocomiali: principi e applicazioni (2 nd part).swiss-noso; 7(4):27-30, 2000