SEZIONE FORNITURE E SERVIZI ISTANZA DI ISCRIZIONE

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1 Modulo riservato: 1) agli operatori economici non iscritti negli elenchi 2) agli operatori economici iscritti negli elenchi per l'anno 2015 che intendono mantenere l'iscrizione anche per l'anno 2016 ed inoltre chiedere l'iscrizione ad ulteriori categorie e/o l'incremento delle classi assegnate; MODULO B SEZIONE FORNITURE E SERVIZI APPORRE MARCA DA BOLLO le istanze prive di bollo saranno trasmesse all Ufficio del Registro per la regolarizzazione AL COMUNE DI RAGUSA Corso Italia, RAGUSA ISTANZA DI ISCRIZIONE E DI MANTENIMENTO CON CONTESTUALE RICONOSCIMENTO DI NUOVE CATEGORIE NELL'ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER AFFIDAMENTO FORNITURE, SERVIZI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS. 163/06. PER L'ANNO 2016 PRESENTATA DALL OPERATORE ECONOMICO Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della società sede legale sede operativa n. telefono n. fax PEC: 1

2 Codice Fiscale Partita IVA (barrare la relativa opzione) (OPZIONE RISERVATA ALLE IMPRESE NON ISCRITTE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L'ANNO 2015) CHIEDE L'ISCRIZIONE (OPZIONE RISERVATA ALLE IMPRESE ISCRITTE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L'ANNO 2015 CHE INTENDONO MANTENERE L'ISCRIZIONE ANCHE PER L'ANNO 2016 E CHE, INOLTRE, CHIEDONO DI INCREMENTARE CATEGORIE DI ISCRIZIONE) CHIEDE IL MANTENIMENTO (specificare le categorie di cui si chiede il mantenimento) alle seguenti categorie di FORNITURE alle seguenti categorie di SERVIZI Ai fini del mantenimento dell'iscrizione dichiara la persistenza dei requisiti generali e speciali dichiarati in sede di iscrizione ed inoltre CHIEDE L'ISCRIZIONE (riconoscimento nuove categorie) della Ditta nell'elenco degli operatori economici per l'affidamento di forniture e servizi del Comune di Ragusa per le procedure di cui all art. 125 del d.lgs. 163/06 e s.m.i. 2

3 PER LE SEGUENTI CATEGORIE DI SPECIALIZZAZIONE: (AVVERTENZA: le imprese già iscritte devono barrare esclusivamente le nuove categorie di cui si chiede il riconoscimento) FORNITURE (barrare con una X ciascuna casella a fianco della categoria di cui si chiede l'iscrizione) CATEGORIA FORNITURE ELENCO DELLE CATEGORIE DI SPECIALIZZAZIONE 01 FORNITURA DI ARREDI Mobili in legno, in metallo e altri materiali Arredi ed accessori per ufficio Lampade e lampadari Segnaletica e cartellonistica 02 FORNITURA DI ATTREZZATURE, PRODOTTI E MATERIALI PER IMPIANTI E SERVIZI Materiale per riscaldamento e condizionamento Mezzi audiovisivi, fotografici, cinematografici, film, microfilm, supporti digitali Materiale elettrico Materiale per cablaggio e telefonia fissa e mobile Materiale idrico - sanitario Materiale antincendio Materiale antintrusione Materiale per impianti di elevazione Materiale per impianti di illuminazione pubblica Materiale per impianti semaforici Tendoni, palchi, tribune, sedie, transenne Bagni autopulenti Impianti audio-luce-amplificazione per manifestazioni Materiale da costruzione Materiale da ferramenta o utensileria Vernici e colori Attrezzature e prodotti per pulizia, derattizzazione, disinfestazione dei beni e dei locali 03 CANCELLERIA IN GENERALE Cartoleria e cancelleria 3

4 03.02 Timbri Targhe, medaglie, coppe 04 INFORMATICA Fornitura hardware, personal computer e terminali Fornitura software Fornitura hardware trasmissione dati Fornitura accessori ed apparecchiature ausiliarie per l informatica 05 MACCHINE DA UFFICIO Fotocopiatrici, macchine, attrezzature per ufficio e accessori Attrezzature per il trattamento della carta (distruggi documenti, taglierine, imbustatrici, pinzatrici grandi spessori, ) 06 AUTOMEZZI Autobus, autovetture, autocarri Motoveicoli Natanti Macchine operatrici, mezzi meccanici e macchine utensili Materiali di ricambio ed accessori 07 VARIE Libri, riviste, giornali e pubblicazioni di vario genere ed abbonamenti a periodici e ad agenzie di informazione Materiale igienico sanitario Segnaletica stradale Piante, fiori, corone in occasione di solennità, feste, manifestazioni ecc Bandiere e stendardi Uniformi, divise, tute ed indumenti da lavoro Dispositivi di protezione individuale ai sensi del D.Lgs 626/ Forniture per adempimenti in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro Generi alimentari asili nido e nelle scuole dell'obbligo Buoni pasto per i dipendenti Piante, fiori, prato e materiale vegetale vario per sostituzione esistente nel patrimonio verde comunale SERVIZI (barrare con una X ciascuna casella a fianco della categoria di cui si chiede l'iscrizione) CATEGORIA SERVIZI - ELENCO DELLE CATEGORIE DI SPECIALIZZAZIONE 4

5 08 INFORMATICA - SERVIZI Sviluppo, personalizzazione, manutenzione ed assistenza software Manutenzione hardware, personale computer, stampanti, lettori di badge e materiale informatico di vario genere Manutenzione sistemi trasmissione dati Outsourcing della gestione di sistemi 09 SERVIZI VARI Traduzione, traduzione simultanea, interpretariato, Copia, stenotipia, dattilografia, trascrizione Smaltimento rifiuti speciali Pulizia Traslochi, facchinaggio, spedizioni, imballaggi, magazzinaggio Igiene ambientale (derattizzazione e disinfestazione) Stampa, tipografia, litografia, creazione grafica Rilegatura di libri e pubblicazioni Organizzazione di convegni, congressi, conferenze, riunioni, mostre ed altre manifestazioni e/o iniziative culturali, divulgative, formative e tecnicoscientifiche nazionali ed internazionali e servizi finalizzati alla partecipazione ai medesimi Allestimento cerimonie, mostre, feste nazionali e ricorrenze varie Servizi di consulenza legale Servizi di consulenza per studi, ricerca, indagini e rilevazioni (esclusi gli incarichi di cui agli artt. 28 e 17 della L.R. n.20/07) Servizi di consulenza contabile, gestionale, amministrativa (esclusi gli incarichi di cui agli artt. 28 e 17 della L.R. n.20/07) Servizi di consulenza sulla sicurezza nei luoghi di lavoro (esclusi gli incarichi di cui agli artt. 28 e 17 della L.R. n.20/07) Servizi di consulenza informatica Corsi di preparazione, formazione, perfezionamento e aggiornamento del personale Divulgazione, pubblicazione di bandi di concorso/gara o avvisi a mezzo stampa o altri mezzi di informazione Servizi di agenzia per assunzione temporanea di personale (interinale) Servizi di trasmissione televisiva Riparazioni, manutenzione e noleggio macchine, mobili ed attrezzature d ufficio Rigenerazione nastri e cartucce Servizi di agenzia viaggi Servizi alberghieri e di ristorazione Servizi di sistemazione verde pubblico, sfalcio, potatura Servizi di videosorveglianza, sicurezza, guardiania e controllo di locali Servizi ed interventi in materia di soccorso e protezione civile 5

6 09.32 Servizi in materia di sicurezza e salute dei luoghi di lavoro (esclusi gli incarichi di cui agli artt. 28 e 17 della L.R. n.20/07) Servizi assicurativi e di brokeraggio Servizi di telefonia fissa e mobile e cablaggi 10 MANUTENZIONI ED ESERCIZI IMPIANTI Impianti idrici e igienico-sanitari e apparati igienizzanti Impianti elettrici, illuminazione, forza motrice Impianti telefonici Impianti di riscaldamento e condizionamento Impianti antincendio Impianti elevatori Impianti cablati 11 AUTOMEZZI - SERVIZI Manutenzione e riparazione Autobus, autovetture, autocarri Manutenzione e riparazione Motoveicoli Manutenzione e riparazione Natanti Manutenzione e riparazione Macchine operatrici, mezzi meccanici e macchine utensili Noleggio Autobus, autovetture, autocarri Noleggio Motoveicoli Noleggio Natanti Noleggio Macchine operatrici, mezzi meccanici e macchine utensili Lavaggio Ai fini di cui sopra DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità 1) di non trovarsi nelle condizioni previste dall'art. 38, commi 1 e 2 del Decreto Legislativo n. 163/06 e successive modifiche ed integrazioni 1; 2) che i soggetti che rivestono cariche nella presente impresa sono i seguenti 2 : (indicare titolare e direttori tecnici se si tratta di imprese individuali, soci e direttori tecnici se si tratta di s.n.c., soci accomandatari e direttori tecnici se si tratta di s.a.s., amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (vds parere AVCP n.58 del 4/4/2012), coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all'art del codice civile, nonché i medesimi soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di 1 le dichiarazioni di cui all'art. 38, commi 1 e 2 del D.Lgs n.163/06 e s.m.i. dovranno essere esplicitate punto per punto in occasione di invito a presentare offerte 2 Indicare i dati anagrafici e la carica rivestita. 6

7 pubblicazione dell'avviso) CESSATI DALLA CARICA: 3) che i soggetti indicati al superiore punto 2) non si trovano nelle condizioni previste dall'art. 38, commi 1 e 2 del Decreto Legislativo n. 163/06 e successive modifiche ed integrazioni 2 ; 4) comunica, inoltre i dati per la richiesta del DURC di cui alla seguente scheda: IMPRESA 1 Codice Fiscale E- mail 2 Denominazione/Ragione Sociale 3 4 Sede Legale Cap e Provincia Comune Via/piazza e numero civico Sede operativa Cap e Provincia Comune Via/piazza e numero civico 5 Recapito corrispondenza sede legale oppure sede operativa 6 Tipo impresa impresa lavoratore autonomo 7 C.C.N.L. applicato Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato 7

8 Altro, non Edile Dimensione aziendale da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre II INAIL codice ditta INAIL posizioni assicurative territoriali INPS matricola azienda INPS sede competente CASSA EDILE codice impresa CASSA EDILE codice cassa ENTI PREVIDENZIALI 5) dichiara di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria Artigianato ed Agricoltura di... (indicare le ATTIVITÀ corrispondenti alle categorie di cui si chiede il mantenimento) numero e data di iscrizione nel registro Imprese... numero e data di iscrizione nel registro Ditte... durata della Ditta / data termine:... forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella corrispondente): 1 ditta individuale 1 società in nome collettivo 1 società in accomandita semplice 1 società per azioni 1 società in accomandita per azioni 1 società a responsabilità limitata 1 società a responsabilità illimitata 1 consorzio di cooperative 1 consorzio tra imprese artigiane 8

9 1 consorzio di cui agli articoli 2612 e seguenti del Codice civile 1 consorzio stabile di cui all art.12 della legge n.109/94 e successive modificazioni ed integrazioni organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità) nonchè i poteri loro conferiti e le date di nomina (in particolare per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza) direttori tecnici... socio unico (persona fisica)... socio di maggioranza (da indicare in caso di società con meno di quattro soci) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana o straniera, se trattasi di concorrente di altro Stato. che nulla osta ai fini del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e successive modificazioni. DICHIARA 3) di avere realizzato negli ultimi tre esercizi antecedenti la data di presentazione della domanda di iscrizione/mantenimento un fatturato globale d'impresa pari ad euro: NUOVE ISCRIZIONI E - PER GLI OPERATORI GIA' INSERITI NALL'ALBO RICHIESTA DI ISCRIZIONE A NUOVE CATEGORIE 9

10 4) di avere eseguito negli ultimi tre anni antecedenti la data di presentazione della domanda di iscrizione, i seguenti SERVIZI/ FORNITURE di maggior rilievo per ciascuna delle categorie per le quali si richiede l'iscrizione: Cod. Categoria Descrizione del servizio o fornitura Committente Durara Importo (IVA esclusa) relativo al triennio MANTENIMENTO PER L'ANNO 2016 DELL'ISCRIZIONE NELLE CATEGORIE ASSEGNATE NEL ) di avere eseguito (conclusi o in corso) nell'anno 2015 i SERVIZI/ FORNITURE di seguito riportati per categoria analoga a quella per la quale si richiede il mantenimento (indicare per ciascuna categoria quelli di maggior rilievo): 10

11 Cod. Categoria Descrizione del servizio o fornitura Committente Durata Importo (IVA esclusa) relativo all'anno ) di allegare una Dichiarazione (di data non antecedente a mesi sei dalla data di scadenza del termine di presentazione delle istanze), in originale, di un Istituto bancario o intermediario autorizzato ai sensi del D.Lgs. n.385/93 -nella quale risultino chiaramente individuabili le generalità ed il ruolo del sottoscrittore- che attesta l'affidabilità dell'impresa. 6) di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria Artigianato ed Agricoltura di... per l attività di: 11

12 (indicare le ATTIVITÀ corrispondenti alle categorie di cui si chiede l'iscrizione ed il mantenimento) numero e data di iscrizione nel registro Imprese... numero e data di iscrizione nel registro Ditte... durata della Ditta / data termine:... forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella corrispondente): 1 ditta individuale 1 società in nome collettivo 1 società in accomandita semplice 1 società per azioni 1 società in accomandita per azioni 1 società a responsabilità limitata 1 società a responsabilità illimitata 1 consorzio di cooperative 1 consorzio tra imprese artigiane 1 consorzio di cui agli articoli 2612 e seguenti del Codice civile 1 consorzio stabile di cui all art.12 della legge n.109/94 e successive modificazioni ed integrazioni organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità) nonchè i poteri loro conferiti e le date di nomina (in particolare per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza) 12

13 direttori tecnici... socio unico (persona fisica)... socio di maggioranza (da indicare in caso di società con meno di quattro soci) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana o straniera, se trattasi di concorrente di altro Stato. che nulla osta ai fini del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e successive modificazioni. 7) Comunica, inoltre, i dati per la richiesta del DURC di cui alla seguente scheda: 1 IMPRESA Codice Fiscale E- mail 2 Denominazione/Ragione Sociale 3 4 Sede Legale Cap e Provincia Comune Via/piazza e numero civico Sede operativa Cap e Provincia Comune Via/piazza e numero civico 5 Recapito corrispondenza sede legale oppure sede operativa 6 Tipo impresa impresa lavoratore autonomo 7 C.C.N.L. applicato Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Altro, non Edile Edile Artigianato 9 II Dimensione aziendale da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre ENTI PREVIDENZIALI 1 INAIL codice ditta 13

14 2 3 INAIL posizioni assicurative territoriali INPS matricola azienda INPS sede competente CASSA EDILE codice impresa CASSA EDILE codice cassa DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario ) 14