Chirurgia laparoscopica

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1 Chirurgia laparoscopica Calcolosi della Colecisti Ne è affetto oltre il 15% della popolazione adulta. L intervento consiste nell asportazione della colecisti. La semplice asportazione dei calcoli, lasciando in sede la colecisti, esporrebbe il malato a sicura recidiva. Altre terapie (litotrissia extracorporea, litolisi farmacologica) non hanno dimostrato una efficacia clinica. L intervento viene eseguito in con 3 fori di cm. e prevede una degenza di 24 ore. La ripresa dell attività avviene entro una settimana. Calcolosi della Colecisti e dell'epatocoledoco La calcolosi della V.B.P. è secondaria alla migrazione di calcoli dalla colecisti attraverso il dotto cistico. É sempre indicato l intervento chirurgico, che si avvale di due procedure: la sequenziale e la tutto-laparoscopica. La prima utilizza la esofago-gastro-duodenoscopia per estrarre i calcoli dal coledoco attraverso la papilla duodenale. Contemporaneamente o a distanza di 1-3 giorni si procede alla colecistectomia laparoscopica (v. sopra). Ecco perché la procedura è chiamata sequenziale. I fori sono 3-4 di cm. É prevista una degenza complessiva di 2-4 giorni con ripresa dell attività lavorativa in 7-10 giorni. Nella procedura tutto-laparoscopica l estrazione dei calcoli dalla V.B.P. avviene per via transcistica oppure attraverso una incisione di 1-2 cm. del coledoco, sempre durante la colecistectomia laparoscopica. La durata della degenza, comunque breve, risentirà della procedura scelta e della via di estrazione dei calcoli. Ernia iatale e reflusso gastro-esofageo Nel 60% dei casi la malattia si associa ad ernia iatale. In alcuni casi il reflusso è all origine di asma bronchiale e polmoniti ricorrenti per contaminazione delle vie aeree. Per porre indicazione all intervento chirurgico sono imprescindibili la endoscopia e la esofagomano-phmetria. L intervento di scelta è la fundoplicatio secondo Nissen che agevolmente viene eseguita in laparoscopia. L intervento consiste nel confezionamento per via laparoscopica di una valvola antireflusso: avvolgimento a 360 dell esofago con la porzione superiore dello stomaco. I risultati positivi dopo 10 anni sono del 97%. In presenza di ernia iatale è anche necessario, sempre in laparoscopia, ridurre l ernia ed effettuare una plastica per risolvere il difetto erniario. L intervento ha la durata di circa 120, prevede l inserimento di 5 trocars da 0,5-1 cm. La degenza è di 1-2 giorni, l operato può riprendere la sua attività entro una settimana. Vedi anche Malattia da reflusso gastro-esofageo Ernia diaframmatica Prescindendo dall ernia iatale, anch essa definibile diaframmatica, si tratta di erniazioni in torace di visceri addominali attraverso lacune del diaframma.l intervento si svolge in con l ausilio di 3-4 trocars di cm. La degenza è di ore. L attività usuale può essere ripresa entro 7-10 giorni. Acalasia Esofagea

2 Ad etiologia ancora oscura, è la più comune affezione primitiva della motilità esofagea: il corpo esofageo non possiede onde peristaliche efficaci e coordinate con il LES (Low Esophageal Sphyncter) cioè con la valvola che separa lo stomaco dall esofago, che tende a non aprirsi, da cui acalasia. Il quadro clinico è caratterizzato da progressiva disfagia e rigurgito. La diagnosi si avvale dell esame radiologico, della esofagogastroduodenoscopia e della manometria esofagea. L intervento consiste nella sezione completa longitudinale extramucosa di 7 cm. di muscolatura esofagea e di 3 cm. di muscolatura gastrica a partire dalla giunzione esofago-gastrica (intervento di Heller). Ha la durata di 120, la degenza è di 2 giorni. L operato può già essere attivo dopo una settimana. Il trattamento chirurgico laparoscopico garantisce risultati definitivi in circa il 100% dei casi. Diverticoli dell'esofago Estroflessioni che si localizzano in special modo nel III inferiore (diverticoli epifrenici), quale espressione di un disordine motorio esofageo. La diagnosi si avvale di un Rx dell esofago, di una esofago-gastroscopia e di una manometria esofagea. L intervento, che consiste nell asportazione del diverticolo per via addominale transdiaframmatica o per via toracica e nella miotomia esofagea secondo Heller (v. Acalasia), ha la durata di 180 e viene eseguito con 5 trocars da cm. La degenza è di 4-5 giorni, l attività lavorativa può essere ripresa dopo 2 settimane. I risultati positivi e definitivi sono quasi del 100%. Obesità patogena e banding regolabile e reversibile Quando l obesità risulta ribelle alle terapie medico-dietologico-cognitive è indicato il Banding gastrico regolabile e reversibile. L intervento, della durata di ed effettuato attraverso 5 fori di 1 cm., viene eseguito in laparoscopia con vantaggi incalcolabili rispetto alla procedura tradizionale laparotomica. Il Banding gastrico, inoltre, è per se stesso di gran lunga meno invasivo rispetto ad altri interventi che prevedono la sezione e la sutura dello stomaco. I risultati del Banding sono riassumibili nella perdita del 51% di peso corporeo il primo anno per avvicinarsi alla normalizzazione attorno ai 2 anni dall intervento. La degenza è di ore con possibilità di piena attività entro una settimana. Vedi anche Obesità e banding laparoscopico Chirurgia oncologica Terapie Adiuvanti e Laparoscopia: Un Approccio Multidisciplinare L atto chirurgico è centrale nella strategia complessiva verso i tumori dell Apparato digerente. Su 100 guarigioni i due terzi vengono attribuiti al solo atto chirurgico, i rimanenti alla combinazione chirurgiaradiochemioterapia (terapie adiuvanti). Scopo della chirurgia è perseguire l assenza di tumore, cioè un controllo locale della neoplasia e delle eventuali sue diramazioni. Obiettivo della associazione chirurgia-terapie adiuvanti è ottenere il controllo locale del tumore e delle cellule migrate dal tumore primitivo o per prevenirne la migrazione stessa. Le terapie adiuvanti possono precedere l intervento (terapie neoadiuvanti) e vengono praticate allo scopo di ridurre la tendenza a disseminare di talune cellule neoplastiche. La laparoscopia ha un ruolo importante nelle fasi diagnostica e terapeutica: è in grado di affinare la diagnosi con l ispezione mininvasiva a 360 della cavità addominale (staging), permette lo svolgimento di un intero intervento chirurgico ad intento radicale ed anche una ablazione tumorale e una perfusione peritoneale con antiblastici. La via laparoscopica è specialmente vantaggiosa la netta riduzione del trauma chirurgico tradizionale, garantendo le migliori condizioni generali ed immunologiche del malato con una maggiore tolleranza e reattività alle terapie adiuvanti. Neoplasie del Colon-Sigma-Retto e Ano

3 La laparoscopia è particolarmente vantaggiosa in questi tipi di tumore. Permette l asportazione radicale come negli interventi classici: emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, resezione anteriore di retto con conservazione dello sfintere, resezione di retto per via addominoperineale. La mininvasività della metodica, non compromettendo il sistema immunitario di difesa, agevola le terapie adiuvanti e neoadiuvanti garantendo le migliori condizioni generali del malato, che viene anche preservato dalle possibili sequele della laparotomia tradizionale. L intervento, della durata di , prevede l utilizzazione di 4 fori e di una piccola incisione di 4-5 cm. per estrarre il pezzo resecato. La degenza media è di 6-8 giorni. L operato riprende la propria attività nell arco di un paio di settimane. Neoplasie dello Stomaco L intervento consiste nella asportazione dei 2/3 o di tutto lo stomaco per esiti e complicanze della malattia ulcerosa o per neoplasia. Viene eseguito attraverso una incisione della parete addominale, ma anche in questi casi può essere valutato l accesso laparoscopico da riservare a casi selezionati. La continuità del tubo digerente viene assicurata da un segmento intestinale trasposto sull esofago in caso di gastrectomia totale o sulla trancia gastrica. Neoplasie del Pancreas Il trattamento chirurgico può prevedere l asportazione di una sua porzione, meno frequentemente di tutto l organo. L intervento viene eseguito attraverso una incisione dell addome, ma in alcuni casi selezionati la chirurgia laparoscopia può avere un ruolo resettivo. Neoplasie del Fegato Le neoplasie del fegato possono comportare asportazioni anche ampie dell organo, che ha capacità di rigenerare, oppure limitate a singoli segmenti. La localizzazione al lobo sinistro si presta bene al trattamento chirurgico laparoscopico. In alcune condizioni particolari i noduli epatici possono venire trattati con l ausilio di radiofrequenza, provocando ipertermia locale e conseguente distruzione della lesione. Anche questa metodica può avvalersi della laparoscopia. Adenoma e Feocromocitoma del Surrene Si tratta di neoplasie causa di iperfunzione endocrina, determinante un corteo sintomatologico con preminenza di ipertensione arteriosa. L intervento, della durata di , viene condotto attraverso 4 fori di cm. e consiste nell asportazione dell intero surrene. La dimissione può avvenire già dopo 48 ore; a volte è necessario ritardarla per ottenere un miglior controllo della funzione ormonale. Il malato può riprendere le proprie occupazioni entro 10 giorni. Cisti sierose del fegato Se asintomatiche, benigne e non parassitarie, solitarie o multiple e di dimensioni limitate non necessitano di alcun trattamento. Comparsa di dolenzia, incremento delle dimensioni e segni di compressione richiedono l intervento chirurgico mediante accesso laparoscopico che viene eseguito con 3 fori di cm. L intervento dura La degenza è di 24 ore con piena restituzione alle abituali occupazioni entro 4-5 giorni. Morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa (RCU) Quando è indicato l intervento chirurgico potrà essere eseguitoin laparoscopia. Consiste nell asportazione del tratto compromesso o dell interocolon-retto e nel ripristino della continuità intestinale. Il pezzo anatomico viene estratto da una incisione di circa 4 cm. Vengono utilizzati 4 fori di cm. La degenza è di 8 giorni con ripresa delle attività usuali entrocirca giorni. Diverticolosi del colon-sigma

4 Si tratta di estroflessioni della parete intestinale, più spesso multiple, in cui staziona materiale fecale con possibili conseguenze infiammatorie (diverticoliti). Se indicato, l intervento consiste nell asportazione del tratto interessato con ripristino della continuità intestinale. L intervento, della durata di , viene eseguito in laparoscopia con 4 fori da 0,5-1 cm. Il pezzo viene asportato attraverso una incisione di circa 4 cm. La durata della degenza è di 6 giorni. L operato può riprendere pienamente le proprie abitudini ed occupazioni entro due settimane. Prolasso del retto La insufficienza dei meccanismi di fissazione del retto-sigma produce la protrusione parziale o totale del retto nel perineo. In laparoscopia è possibile agevolmente fissare definitivamente il retto alla parete posteriore dell addome e risolvere in tal modo la malattia. In alcuni casi alla fissazione è opportuno associare la resezione di un tratto di colon-sigma, se abnormemente lungo. L intervento viene eseguito con tre fori di cm. con una durata di , a secondo del tipo di intervento. L operato potrà essere dimesso dopo 2-6 giorni a seconda dell intervento effettuato per riprendere la propria attività entro 1-2 settimane. Appendicite ricorrente La diagnosi è soltanto clinica, risultando gli ausilii strumentali poco significativi. L intervento deve essere eseguito in laparoscopia con 3 fori da 0.5 cm. La degenza è di 1 giorno con astensione dalle normali occupazioni per 2-3 giorni. Malattie della milza Possono richiedere l asportazione dell organo. L intervento viene eseguito mediante 3 fori (uno di 1 cm. e due di 0.5 cm.) ed una incisione di 3-4 cm. soprapubica per estrarre la milza che, preventivamente una volta distaccata, viene collocata in un sacchetto di cellophane per essere protetta nel corso delle manovre. La degenza è di ore. Le capacità occupazionali del malato vengono limitate soltanto per 6-7 giorni. Aderenze Gli interventi chirurgici tradizionali sull addome tendono a provocare la formazione di aderenze, cioè adesione tra i visceri e tra questi e la parete addominale. L accesso laparoscopico è il metodo ideale per il loro trattamento grazie alla capacità della microtelecamera di esplorare con cura ogni settore della cavità addominale. L intervento viene eseguito con 2-3 fori da 0.5 cm., con una durata di min. La degenza è di 24 ore con ripresa dell attività occupazionale nell arco di 4-5 giorni. Ernia inguinale e crurale Per via laparoscopica viene applicata una rete di cm. 26x10 di polipropilene allo scopo di rafforzare dall interno le pareti inguino-crurali. I risultati a distanza sono eccellenti con 2-4 recidive su 1000 casi operati in laparoscopia. L intervento, della durata di 45-60, viene eseguito con 3 fori di cm.. La dimissione avviene in giornata o l indomani mattina. Il malato è in grado di riprendere la normale occupazione nell arco di 2-4 giorni. Quando la via laparoscopica non è opportuna per età avanzata, malattie associate di rilievo o

5 per incisioni chirurgiche multiple sottombelicali, viene effettuata la plastica secondo Lichtenstein che consiste nell applicazione di una rete attraverso una incisione inguinale. In questo caso l anestesia locale permette la deambulazione del malato e la sua dimissione immediata in assenza di controindicazioni specifiche. Laparocele In molti casi può essere risolto in laparoscopia. Comunque, è garanzia di successo l applicazione di una rete di polipropilene. La degenza è di 1-2 giorni. ultimo aggiornameto 1/02/2006