Allegato A da inserire nella busta A Bollo 16,00

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1 Allegato A da inserire nella busta A Bollo 16,00 La dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal Titolare o Legale rappresentante della Compagnia di assicurazione, o da persona autorizzata ad impegnare la Società, mediante delega o procura o mandato d agenzia. In caso di Raggruppamento/Coassicurazione il presente modello va compilato da ciascun soggetto aderente Procedura Aperta per l affidamento de servizi assicurativi in favore del Comune di Galliate DICHIARAZIONE EX articoli 46 e 47 DPR 445/2000 Il sottoscritto nato a. il residente a via n. codice fiscale in qualità di legale rappresentante o procuratore o delegato in nome e per conto di (Ragione sociale/ditta) con sede in via. provincia codice fiscale Partita Iva n. fax n... tel. n..... e.mail PEC com-.pilare le seguenti voci se ricorre il caso: - che partecipa, quale delegataria, in coassicurazione con - che partecipa, quale delegante, in coassicurazione, con. - che partecipa, quale mandataria, in Raggruppamento Temporaneo di Imprese con. - che partecipa, quale mandante, in Raggruppamento Temporaneo di Imprese con ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 - bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 come modificato e

2 integrato dalla Legge 16 gennaio 2003 n. 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. 445/2000. D I C H I A R A a) che l'impresa è regolarmente iscritta nel registro della C.C.I.A.A di. al n. forma giuridica. e che tra le attività esercitate vi è l esercizio dell attività di Assicurazione; b) che titolari di cariche e qualifiche sono (indicare i titolari, soci, soci accomandatari, soggetti muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici e, per ciascuno di essi: nome-cognome- data- luogo di nascita- residenza-numero codice fiscale) c) che l impresa è in possesso dell autorizzazione, rilasciata dall IVASS/Ministero dell Industria, all esercizio dell attività assicurativa per il ramo per il quale presenta offerta; (art. 39 D.Lgs. 163/06); per le Imprese con sede in Stato aderente all U.E. l Impresa è iscritta presso il corrispondente Registro professionale o commerciale ; d) di non rientrare nelle cause di esclusione previste dall'articolo 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., con particolare riferimento alle condizioni previste dal comma 1, lettere dalla a) alla m- quater) del medesimo articolo 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n e all articolo 6 del D. lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e dall articolo 67 del D. Lgs. 159/2011 (ex art. 38, comma 1, lett.b) del D.Lgs. 163/2006); f) che negli ultimi cinque anni non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza irrogate nei confronti del convivente (ex art. 3 della legge n. 1423/1956); g) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti

3 sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: h) di non aver riportato condanne per le quali ha avuto il beneficio della non menzione; oppure di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha avuto il beneficio della non menzione:.. i) (cancellare la voce che non interessa) che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente alla data della lettera di invito alla procedura di affidamento del servizio in oggetto oppure che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. c) del D. L.vo 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni ovvero che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alla precedente lettera c) art. 38 comma 1 D L.vo 163/06 e s.m.i. cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di avvio della procedura di affidamento del servizio in oggetto sono i seguenti: (nome, cognome, qualifica) (luogo e data di nascita). (residenza) (numero di codice fiscale) (nome, cognome, qualifica) (luogo e data di nascita). (residenza) (numero di codice fiscale) e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione:.. l) (cancellare la voce che non interessa) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 ovvero essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con

4 modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; m) ai sensi della lettera m-quater dell art. 38) D. L.vo 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni dichiara alternativamente (cancellare la voce che non interessa): 1) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; 2) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; 3) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti, rispetto al quale si è in posizione di controllo ai sensi dell articolo 2359 C.C., di cui si indicano le generalità:.. e di aver formulato l offerta autonomamente. All uopo allega una busta sigillata contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; n) che la Società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana (o quella del paese in cui è stabilita) con posizione: INPS n. presso la sede di INAIL n. presso la sede di (o organismi equivalenti per le Imprese con sede in altro Stato membro UE). Specificando, ai fini di richiesta DURC, che: - i competenti uffici a rilasciare le relative certificazioni sono: I.N.P.S. di via., n. tel. n. fax ; I.N.A.I.L. di via., n. tel. n. fax ; e che l eventuale relativa corrispondenza rilasciata dai suddetti Enti sarà recapitata presso (N.B. barrare la parte che interessa): la sede legale la sede operativa della ditta; - la dimensione aziendale è: (N.B. barrare la parte che interessa) da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre o) che l Impresa è dotata del piano di valutazione dei rischi delle specifiche attività ai sensi di quanto previsto dal D.lgs , n. 81 ed ha assolto agli obblighi di sicurezza previsti dalla legge in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro; p) relativamente agli obblighi ex Legge 12 marzo 1999 n. 68 (Circolare n. 4/2000 del Ministero dei Lavoro e della Previdenza Sociale Direzione Generale per l impiego): (cancellare la voce che non interessa) di essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex Legge 12 marzo 1999 n. 68 (Circolare n. 4/2000 del Ministero del Lavoro e della Previdenza

5 Sociale Direzione Generale per l impiego) e di essere in regola con la relativa normativa, ovvero di non essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex Legge 12 marzo 1999 n. 68 (Circolare n. 4/2000 del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale Direzione Generale per l impiego) in quanto impresa rientrante nella fascia occupazionale tra 15 e 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni a partire dal 18 gennaio 2000, ovvero di essere esclusa dall osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, in quanto impresa con meno di 15 dipendenti; q) (cancellare la voce che non interessa) che l Impresa non si è avvalsa dei piani di emersione previsti dalla Legge 383/2001 ovvero se ne è avvalsa ed il periodo di emersione si è concluso in data anteriore a quella del bando di gara; r) che l Impresa non ha mai posto in essere atti di discriminazione debitamente accertati in giudizio ai sensi del D. L.vo n. 286/98 ( T.U. disposizioni per la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero ); s) che l Impresa si obbliga ad applicare ai propri dipendenti, e se di Cooperative anche verso i Soci, i CCNL di categoria e a garantire quindi condizioni normative e retributive non inferiori a quelle di tali CCNL vigenti. t) Capacità economica-finanziaria di essere in possesso di (barrare la casella di preferenza): un patrimonio netto non inferiore ad ,00 EUR. Per i concorrenti che esercitano il solo ramo di Tutela Legale e che partecipano quindi unicamente allo specifico Lotto (lotto n. 5), il patrimonio netto dovrà invece essere pari ad almeno ,00 EUR. OVVERO Possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor s o da Fitch Ratings, pari o superiore a B+ se rilasciato dall Agenzia A. M. Best, pari o superiore a Baa se rilasciato dall Agenzia Moody s, in corso di validità alla data di pubblicazione del bando con l indicazione della società specializzata che lo ha attribuito. u) Capacità tecnica-professionale di aver realizzato, nel triennio 2011/2012/2013, una raccolta premi complessiva nei rami danni non inferiore a: Lotto/Polizza Importo raccolta premi nel triennio Lotto 1: Polizza Incendio ,00= Lotto 2: Polizza Furto ,00= Lotto 3: Polizza Elettronica ,00= Lotto 4: Polizza Responsabilità Civile verso Terzi e verso Prestatori d Opera ,00= Lotto 5: Polizza Tutela Legale ,00= Lotto 6: Polizza Infortuni Cumulativa ,00= Lotto 7: Polizza Libro Matricola RCA + CVT ,00= v) che non sussistono cause di esclusione di cui all art. 37 del D. Lgs. 163/2006 (in caso di RTI/Coassicurazione);

6 D I C H I A R A di aver esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito e di accettarle in modo pieno e incondizionato; che l offerta economica presentata nella busta C) Offerta economica è remunerativa e copre tutti gli oneri connessi all esecuzione dell appalto; di avere preso visione di tutte le risposte agli eventuali chiarimenti e di accettarle in modo pieno ed incondizionato, indipendentemente dal fatto di aver formulato o meno richieste di chiarimento e di averne tenuto conto ai fini della formulazione dell offerta economica; di aver proceduto a tutti gli accertamenti per rendersi conto di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e sulla formulazione dell offerta; di impegnarsi ad espletare la prestazione nei tempi previsti e nel periodo complessivo previsto dal Capitolato Speciale d Appalto; di fornire con cadenza annuale, entro i trenta giorni successivi a tali scadenze, un informativa circa la quantificazione sui sinistri nelle modalità previste dai Capitolati inerenti i singoli rischi; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a riconoscere al broker le aliquote provvigionali indicate nella lettera di invito alla gara; di essere a conoscenza delle disposizioni vigenti in materia di tracciabilità dei pagamenti di cui alla Legge n. 136/2010 e s.m.i. e di impegnarsi ad osservare le relative procedure operative. (cancellare la voce che non interessa) Di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti ai sensi della Legge 241/90 la facoltà di accesso agli atti, l amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara. Ovvero Di non autorizzare l accesso alle parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa di autorizzare l invio di tutte le comunicazione inerenti la presente gara, ivi comprese quelle successive all aggiudicazione, al numero di fax e/o all indirizzo di posta elettronica certificata indicati nel frontespizio della presente dichiarazione; Infine dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (Luogo e data TIMBRO E FIRMA)