ORGANIZZAZIONE SANITARIA. La Misura dell attività ospedaliera. Prof. Giovanni CAPELLI Dott. Bruno FEDERICO Cattedra di Igiene

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1 Corso di Larea ORGANIZZAZIONE SANITARIA La Misra dell attività ospedaliera Prof. Giovanni CAPELLI Dott. Brno FEDERICO Cattedra di Igiene 1

2 Corso di Larea La classificazione internazionale delle malattie modificazione clinica (ICD9CM) 2

3 Qando nasce il sistema ICD Corso di Larea Nasce negli Stati Uniti nel 1893 per codificare le case di morte. Nel 1924 tale sistema viene tilizzato anche in Italia Dal 1948 a partire dalla versione 6 viene negli Stati Uniti sato per codificare anche la morbilità. Dal 1979 negli Stati Uniti è stata svilppata la versione ICD9 del 1975 in ICD9CM

4 Cosa è il sistema ICD9CM Corso di Larea E n sistema di classificazione nel qale le malattie e tramatismi sono ordinati per finalità statistiche ed epidemiologiche, in grppi tra loro correlati ed è finalizzato a tradrre in codici alfa nmerici i termini medici in ci sono espresse le diagnosi di malattia, gli altri problemi di salte e le procedre diagnostiche e terapeitiche.

5 Caratteristiche dell ICD9CM Corso di Larea Esastività: ttte le entità trovano na loro collocazione più o meno specifica, entro i raggrppamenti finali della classificazione. La mta esclsività: ciascna entità è classificabile in no soltanto dei raggrppamenti finali della classificazione. Il nmero limitato dei raggrppamenti: circa permettono na classificazione delle diagnosi, procedre e interventi. Specificità dei ragrppamenti in ragione della rilevanza dal pnto di vista della sanità pbblica.

6 Strttra della classificazione ICD Corso di Larea L eziologia La sede anatomica

7 Strttra della classificazione ICD Corso di Larea Il sistema ICD-9-CM contiene de classificazioni, na per le malattie ed na per le procedre. Esso è costitito da tre sezioni: Indice alfabetico delle malattie e dei tramatismi; Elenco sistematico delle malattie e dei tramatismi; Indice alfabetico degli interventi chirrgici e delle procedre diagnostiche e terapetiche ed elenco sistematico degli interventi chirrgici e delle procedre diagnostiche e terapetiche 7

8 Costitzione dei codici presenti Corso di Larea nella ICD9CM I codici delle diagnosi sono costititi da caratteri nmerici o alfanmerici, in nmero di tre, qattro o cinqe caratteri. Un pnto decimale è interposto tra il terzo e qarto carattere. I codici relative alle procedre sono costititi da caratteri nmerici, in nmero di de, tre o qattro. Un pnto decimale è interposto tra il secondo e il terzo.

9 Organizzazione dell elenco Corso di Larea sistematico Blocco Categoria: codice a tre caratteri Sotto-categoria: codice a qattro caratteri Sotto-classificazioni codici a cinqe caratteri.

10 Corso di Larea La Scheda di Dimissione Ospedaliera 10

11 La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Corso di Larea La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strmento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istitti di ricovero pbblici e privati in ttto il territorio nazionale. Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che ttela la privacy, informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere tili sia agli addetti ai lavori sia ai cittadini. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avto in cra il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da qeste al Ministero della salte. 11

12 La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Corso di Larea La SDO è stata istitita con il decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991; il sccessivo decreto 26 lglio 1993 ne ha precisato analiticamente i contenti e le modalità di trasmissione delle informazioni raccolte. Dal 1 gennaio 1995, la SDO ha sostitito la precedente rilevazione si ricoveri attata con il modello ISTAT/D10. Il decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380, ha aggiornato i contenti ed il flsso informativo della SDO ed ha fissato regole generali per la codifica delle informazioni di natra clinica (diagnosi, interventi chirrgici e procedre diagnostico-terapetiche), precisando che per tale operazione di codifica deve essere tilizzato il più aggiornato sistema di codici ICD9CM (1997) in sostitzione dell'ormai datato sistema ICD9 (1979). 12

13 La istitzione della SDO (DM 28/12/1991) Corso di Larea Articolo 1 È istitita la scheda di dimissione ospedaliera, qale strmento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istitti di ricovero pbblici e privati in ttto il territorio nazionale. Entro il 30 gigno 1992 è fatto obbligo a ttti gli istitti di cra pbblici e privati presenti sl territorio nazionale Articolo 2 di adottare la scheda di dimissione ospedaliera, qale parte integrante della cartella clinica, di ci assme le medesime valenze di carattere medico-legale. La scheda di dimissione ospedaliera deve recare la firma del medico crante, nonché qella del responsabile di divisione, il qale assme la responsabilità della regolare compilazione della stessa, ai sensi del decreto del Presidente della Repbblica n. 128/1969. Costitiscono compiti del direttore sanitario la verifica della completezza delle informazioni contente nella scheda di dimissione ospedaliera e la trasmissione delle stesse alla Regione ed al Ministero della sanità. 13

14 Disciplina del flsso informativo SDO (DM 26/07/1993) Corso di Larea Articolo 3 2. Le Regioni e le Province atonome inviano trimestralmente al Ministero della sanità - Servizio centrale della programmazione sanitaria, mediante spporto magnetico, le informazioni relative alle segenti variabili, che costitiscono debito informativo nei confronti del livello centrale, attenendosi alle indicazioni riportate nell'allegato disciplinare tecnico: 1) denominazione dell'ospedale di ricovero; 2) sesso; 3) data di nascita; 4) Comne di nascita; 5) stato civile; 6) logo di residenza; 19) modalità di dimissione; 7) cittadinanza; 20) riscontro atoptico; 8) Regione di appartenenza; 2l) diagnosi principale alla dimissione; 9) Unità sanitaria locale di iscrizione; 22) patologie concomitanti o complicanze della malattia 10) regime di ricovero; principale (in nmero non speriore a tre); 11) data di ricovero; 23) intervento chirrgico principale o parto; 12) onere della degenza; 24) altri interventi e procedre (in nmero non speriore a tre); 13) tipo di ricovero; 25) (in caso di ricovero in day-hospital) motivo del ricovero; 14) motivo del ricovero; 26) (in caso di ricovero in day-hospital) nmero di giornate 15) tramatismi o intossicazioni; di presenza. 16) reparto di dimissione; 17) area fnzionale di dimissione; 18) data di dimissione o morte; 14

15 LA SDO attale (Regolamento 2000) Corso di Larea Articolo 1. La scheda di dimissione ospedaliera si compone delle segenti sezioni: 15 a) la sezione prima, che contiene le informazioni anagrafiche di segito riportate: 1. denominazione dell'ospedale di ricovero; 2. nmero della scheda; 3. cognome e nome del paziente; 4. sesso; 5. data di nascita; 6. comne di nascita; 7. stato civile; 8. comne di residenza; 9. cittadinanza; 10. codice sanitario individale; 11. regione di residenza; 12. azienda nità sanitaria locale di residenza; b) la sezione seconda, che contiene almeno le informazioni del segente elenco, la ci nmerazione riprende e prosege la nmerazione dell'elenco di ci alla precedente lettera a): 1. denominazione dell'ospedale di ricovero; 2. nmero della scheda; 13. regime di ricovero; 14. data di ricovero; 15. nità operativa di ammissione; 16. onere della degenza; 17. provenienza del paziente; 18. tipo di ricovero; 19. tramatismi o intossicazioni; 20. trasferimenti interni; 21. nità operativa di dimissione; 22. data di dimissione o morte; 23. modalità di dimissione; 24. riscontro atoptico; 25. motivo del ricovero in regime dirno; 26. nmero di giornate di presenza in ricovero dirno; 27. peso alla nascita; 28. diagnosi principale di dimissione; 29. diagnosi secondarie; Fatte salve diverse determinazioni da parte delle regioni e delle province atonome, possono essere riportate al massimo cinqe diagnosi secondarie 30. intervento chirrgico principale o parto; 31. altri interventi chirrgici e procedre diagnostiche o terapetiche. Fatte salve diverse determinazioni da parte delle regioni e delle province atonome, possono essere riportati al massimo cinqe interventi chirrgici o procedre diagnostiche e terapetiche lteriori rispetto all intervento chirrgico principale

16 A COSA SERVE LA SDO Corso di Larea LA SDO SERVE AD UNIFORMARE LA CODIFICA DI DIAGNOSI E PROCEDURE PER UN MIGLIORE UTILIZZO AI FINI SIA AMMINISTRATIVI CHE EPIDEMIOLOGICI

17 La SDO Corso di Larea ALIMENTA IL FLUSSO INFORMATIVO DEI RICOVERI OSPEDALIERI CON MODALITA OMOGENEE ATTRAVERSO L UNIFORMITA DELLA RILEVAZIONE E DELLA TRASMISSIONE DELL INFORMAZIONE. E UN DOCUMENTO VALIDO PER LA CASISTICA OSPEDALIERA. E UN DOCUMENTO INDISPENSABILE PER LA REMUNERAZIONE.

18 Le 10 regole per compilare la Corso di Larea SDO Individare i termini principali Indice alfabetico Individare i modificatori del termine principale Analizzare le sottovoci elencate al di sotto del termine principale Analizare le note e/oi riferimenti Selezionare n codice Verificare nell elenco sistematico l accratezza di tale codice tilizzare sempre codici a cinqe caratteri ove possibile Analizzare i codici appartenti all intera categoria Esaminare ogni nota illstrativa Assegnare il codice selezionato

19 Corso di Larea Classificazione dell attività di ricovero Nascita e strttra dei DRG 19

20 Tipologie principali di sistemi di classificazione dei ricoveri ospedalieri per acti Corso di Larea Patient Classification System Resorce-oriented Severity-oriented Complexity Expected Disease Patient of delivered health care complexity health care severity severity Diagnosis Related Grops (DRG) Patient Management Categories (PMC) Disease Staging (DS) Compterized Severity Index (CSI) From: F. Taroni, 1996, mod. 20

21 Sistemi di classificazione dei pazienti Corso di Larea La finalità dei sistemi sddetti è qella di individare livelli di diagnosi clinica tali da definire raggrppamenti di pazienti omogenei sia per l aspetto clinico che assistenziale, e di consegenza anche rispetto al profilo di trattamento atteso. In definitiva serve non solo a descrivere lo stato clinico, ma anche a predire le risorse necessarie al caso in esame

22 DRG Corso di Larea I DRG vengono ideati nel 1978 negli USA dal grppo di Fetter di Yale. Dal 1983 negli USA diventano per la Medicare il Prospective Payment System:PPS In Italia dal 1/1/1995

23 DRG Corso di Larea I DRG o ROD sono il sistema di classificazione dei pazienti in grppi omogenei per caratteristiche cliniche e assistenziali (sistema isorisorse), per i qali si prevedono gali ed omogenei profili di trattamenti e di costi.

24 Diagnosis Related Grops (DRGs) Fetter et al., Case Mix definition by Diagnosis Related Grops, Med Care 18(2, sppl):1-53, 1980 Corso di Larea Obiettivo fondamentale identificare, nell ambito dei ricoveri ospedalieri per acti, delle tipologie di casi rappresentativi di classi di pazienti con processi di cra simili e n prevedibile pacchetto di servizi (o prodotti) erogato da na istitzione Ulteriori sddivisioni Ciascna delle tipologie era poi lteriormente sddivisa in grppi, slla base delle variabili che dimostravano n effetto nella previsione dell esito come misrato dalla drata di degenza Perché la drata di degenza? Si decise di tilizzare la drata di degenza invece di altre misre di esito in qanto essa è n importante indicatore di tilizzazione, è facilmente disponibile, ben strandardizzata, ed affidabile 24

25 Diagnosis Related Grops (DRGs) Fetter et al., Case Mix definition by Diagnosis Related Grops, Med Care 18(2, sppl):1-53, 1980 Corso di Larea La base di dati tilizzata la base di dati tilizzata per costrire lo schema di classificazione conteneva dati s circa ricoveri in 118 istitzioni del New Jersey Metodologia statistica la metodologia tilizzata è na variazione del metodo Atomated Interaction Detector (AID) di Sonqist and Morgan obiettivo di qesto approccio è esaminare le interrelazioni tra le variabili presenti nella base dati e l identificazione di qelle che sono correlate alla specifica misra di interesse (variabile dipendente) cosa che si ottiene sddividendo le osservazioni, secondo ripartizioni binarie ricorsive, in sottogrppi basati sl valore di variabili che massimizzano la ridzione della varianza o minimizzano l errore nella previsione della variabile dipendente I sottogrppi divengono grppi terminali qando non sia più possibile partizionarli lteriormente, voi perché il campione diviene troppo piccolo, voi perché la variabilità resida è così limitata da non poter essere lteriormente ridotta 25

26 DRG: i fondamentali Corso di Larea Logica di base 26 Proprietà statistico/economiche la drata di degenza è n bon indicatore dell tilizzazione di risorse costrire grppi con na drata di degenza omogenea (possibilmente distribita in modo normale) significa di fatto costrire grppi di pazienti che ci si aspetta abbiano tilizzato pressappoco le stesse risorse Approccio nella definizione Post-hoc la definizione dei grppi è basata s dati di ricoveri per acti osservati il senso clinico è sato più che altro per rifinire le definizioni dei grppi

27 DRG: come sono attribiti? Corso di Larea Ogni DRG è attribito da n software (DRG- Groper) slla base di na particolare serie di dati, che fanno parte del debito informativo indicato nel flsso SDO: diagnosi principale diagnosi secondarie specifiche procedre età sesso stato alla dimissione 27

28 Che cosa e il Groper Corso di Larea Il Groper è il software, di proprietà della 3M, che assegna i casi ai singoli DRG, tilizzando i dati presenti nella SDO Oltre alla determinazione del DRG, tale strmento fornisce informazioni statistiche slla drata di degenza, sl trim-point (valore massimo di n parametro oltre il qale il parametro stesso è definito abnorme),sl nmero degli otlier ( episodi di ricovero anomali per drata di degenza), calcolo dei costi e relative tariffe.

29 Il Sistema dei DRG Corso di Larea Lo schema di classificazione delle malattie comprende 538 codici raggrppati in 25 categorie diagnostiche principali (MDC Major diagnostic Categories), ottente accorpando grandi grppi di patologie contente nella ICD- 9-CM.

30 LE MDC Corso di Larea La diagnosi principale di dimissione determina l attribzione ad na ed na sola categoria diagnostica principale (MDC). Le MDC raggrppano le malattie e i distrbi relativi ad n nico organo o apparato. Le pre MDC (es. trapianti; la 24 MDC, trami mltipli; la MDC 25, da HIV). Le MDC s base eziologica (MDC 18 mal. Infettive) Le MDC slla base dei dimessi (MDC 15 neonati)

31 Tariffe DRG Corso di Larea Ad ogni DRG corrisponde na tariffa con la qale viene pagata la strttra per qel paziente trattato. Le MDC sono divise in mediche e chirrgiche, in qanto le chirrgiche hanno n costo maggiore.

32 L assegnazione di n DRG (1) Corso di Larea All Patients MDC 1-23 Pre-MDC Area (HCFA v14) Tracheostomy Y (no face moth an d nec Dia) Liver Transplant No 32 No No Bone Marrow Transplant No Lng Transplant Y Y Y DRG 483 DRG 480 DRG 481 DRG 481 DRG DRG DRG 482 DRG 495 MDC 25 Y Y Y MDC 24 Y HIV Mltiple trama No Complete laryngectomy No No No Tracheostomy (face moth and nec Dia)

33 L assegnazione di n DRG (2) Corso di Larea MDC 1-23 Interateneo (by in 1 st Dia) No MDC Area (HCFA v14) OR Procedre Y Neoplasm Type of Srgery Mayor Srgery Minor Srgery Other Srgery Srgery nrelated to 1 st Dia 1 st Dia 33 Spec. Cond relating to Organ system Symptoms Other

34 Versioni HCFA dei Codici ICD9-CM e DRG Groper e loro periodo di applicazione negli USA e in Italia Corso di Larea CMS v24 1/10/04-30/9/05 CMS v23 1/10/05-30/9/0 CMS v22 1/10/04-30/9/05 CMS v21 1/10/03-30/9/04 CMS v20 1/10/02-30/9/03 CMS v19 1/10/01-30/9/02 HCFA v18 1/10/00-30/9/01 HCFA v17=v16 1/10/99-30/9/00 HCFA v16 1/10/98-30/9/99 HCFA v15 1/10/97-30/9/98 HCFA v14 1/10/96-30/9/97 HCFA v13 1/10/95-30/9/96 HCFA v12 1/10/94-30/9/95 HCFA v11 1/10/93-30/9/94 HCFA v10 1/10/92-30/9/93 ICD & Groper in vigore in Italia dal 1/1/2009 ICD & Groper n vigore in Italia dal 1/1/2006 al 31/12/2008 (in Lombardia dal 2003) ICD In vigore in Italia dal 1/1/2001 al 31/12/2005 Groper in vigore in Italia dal 1/1/2001 al 31/12/2005