RASSEGNA SULLE LINEE GUIDA ESTERE PER GLI INTERVENTI DI VIDEO-CONSULENZA PSICOLOGICA A DISTANZA

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1 Ordine degli Psicologi della Lombardia Gruppo di studio sulle nuove tecnologie e la professione psicologica RASSEGNA SULLE LINEE GUIDA ESTERE PER GLI INTERVENTI DI VIDEO-CONSULENZA PSICOLOGICA A DISTANZA La consulenza psicologica a distanza trova una vasta diffusione in diversi paesi avanzati, come gli Stati Uniti e diversi paesi dell Unione Europea. In Italia, da qualche anno a questa parte, questa pratica sta iniziando a svilupparsi, ma la mancanza di linee guida precise aumenta il rischio di danni potenziali sia per il professionista che per i suoi clienti. Per questo motivo, l Ordine degli Psicologi della Lombardia ha deciso di produrre questo documento, che è sviluppato a partire dai risultati mostrati dalla letteratura scientifica e dalle linee guida proposte dalle associazioni professionali (in particolare: American Telemedicine Association, American Psychological Association e Ohio Psychological Association), che intendono porsi come riferimento pragmatico per le best practices dello psicologo che eroga prestazioni a distanza. Le indicazioni provenienti dalle fonti di cui sopra sono state organizzate e suddivise in base all'età del paziente, al tipo di trattamento, al setting terapeutico e alle specialità di chi fornisce il servizio. Bisogna sottolineare che l'adesione a queste linee guida non garantisce di per sé la possibilità di eseguire trattamenti efficaci o di non violare il codice deontologico dello psicologo. Lo scopo è piuttosto quello di fornire ai professionisti alcuni riferimenti, supporti e sostegni per utilizzare modalità sicure di intervento a distanza fondate su informazioni corrette, tenendo sempre presente che ad oggi gli interventi di psicoterapia e le cure primarie in Italia vengono svolti fondamentalmente in presenza. Risulta altresì necessario tenere conto degli sviluppi, peculiarità e modi di utilizzo delle nuove tecnologie, le quali inevitabilmente influenzano la modalità di erogare le consulenze a distanza. Non potendo in questa sede porre l accento su tutte le strumentazioni ad oggi utilizzate (realtà virtuale, posta elettronica, dispositivi di monitoraggio remoto, chat e web), abbiamo deciso di porre maggiore enfasi sulla video-conferenza: è rispetto a questa dimensione che abbiamo riscontrato essere presente tra i nostri iscritti una grande curiosità e bisogno di chiarimenti sul come utilizzarla. Così come nell utilizzo di qualsiasi strumento inserito nel suo contesto professionale, lo psicologo resta in ogni caso responsabile del suo utilizzo in maniera etica e funzionale, considerate tutte le variabili della circostanza in questione. Non si intenda in definitiva questo documento alla stregua di una linea guida ufficiale di OPL, bensì come un testo che possa fornire riflessioni e interrogativi con i quali confrontare le proprie idee e prassi circa la professione online, con quanto si dice in paesi dove più che in Italia la psicologia a distanza è affermata. Luca Mazzucchelli Coordinatore gruppo OPL Psicologia e nuove tecnologie

2 Prestazioni psicologiche a distanza In generale la Telemental Health (TMH) si occupa della valutazione della salute mentale, del trattamento, educazione, monitoraggio e collaborazione tra professionisti della salute. L utilizzo dello strumento di video-conferenza quale mezzo alternativo per le consulenze psicologiche a distanza vuole favorire l'accesso da parte dei clienti agli interventi di assistenza psicologica interattiva. Uso appropriato della tecnologia Accortezze preliminari Nonostante il potenziale insito nell utilizzo della tecnologia per le consultazioni psicologiche a distanza, questa modalità di erogazione non appare appropriata per tutte le situazioni e per ogni tipo di richiesta psicologica. Oltre a tenere conto delle indicazioni proposte dalla letteratura scientifica, lo psicologo deve effettuare una valutazione specifica caso per caso della situazione che si appresta a prendere in carico, valutando l opportunità di contestualizzare il rapporto di aiuto in un setting a oggi ancora atipico. A tal proposito la formazione personale, competenza tecnologica e supervisione clinica diventano elementi ancora più rilevanti se ci si muove in questo settore: lo psicologo che intende offrire consultazioni a distanza, oltre alla formazione professionale, deve essere informato sugli elementi contestuali peculiari, su quelli tecnologici e sul modo, talvolta molto invasivo, in cui questi possono interferire con la consulenza e con la relazione terapeutica. Di contro, anche l utenza deve possedere delle conoscenze adeguate, dal punto di vista tecnologico, sufficienti almeno ad attivare e gestire la comunicazione a distanza. Qualora lo psicologo si rendesse conto che la soluzione a distanza non è appropriata, risulta deontologicamente necessario un invio sul territorio, con modalità da valutare caso per caso. Consenso informato e privacy Come nelle consultazioni vis-à-vis, è necessario che il paziente sottoscriva un consenso informato, con modalità in accordo alla normativa vigente, all interno del quale siano presenti informazioni in merito alla tecnologia utilizzata per i colloqui e all eventuale modalità di archiviazione dei dati. Il paziente deve essere informato e fornire il proprio consenso ad un eventuale registrazione del colloquio, qualunque sia la forma di interazione utilizzata (ad esempio, registrazione del video o archiviazione di chat/ ). Lo psicologo è tenuto a verificare, entro i limiti della ragionevolezza, l identità del paziente e ad assicurarsi che questo sia in grado di fornire un consenso informato consapevole. Per quanto vi siano dei motivi per non intraprendere una consultazione a distanza in situazioni di emergenza, appare opportuno ottenere, sin dall inizio, modalità alternative di contatto del paziente (ad esempio, il numero di telefono della persona o il contatto con il suo medico di base).

3 Setting Le linee guida internazionali in merito alla THM si concentrano anche sugli aspetti concreti legati al setting in cui si svolge la consultazione a distanza. Le stanze utilizzate per le sessioni di consulenza a distanza dovrebbero essere sicure, adeguatamente illuminate e attrezzate con posti a sedere comodi. La privacy, intesa come la capacità di mantenere riservata l interazione audio/video tra lo psicologo ed il paziente, è considerata necessaria. Sia il clinico che il paziente, dovrebbero avere infatti la possibilità di utilizzare la modalità silenziosa potendo disattivare se necessario sia l audio sia il video e le postazioni dovrebbero offrire la possibilità di passare con facilità dalla modalità audio pubblica a quella privata (con cuffie). I computer dovrebbero disporre della possibilità di migliorare la chiarezza dell immagine video, come ad esempio la luminosità e il contrasto, e di regolare i volumi del microfono e degli altoparlanti per ridurre i disturbi causati dalla tecnologia. Infine sarebbe opportuno che il clinico indossi vestiti con colori pallidi e a tinta unita come il blu, perché le fantasie e i vestiti a righe richiedono maggiore larghezza di banda per aggiornare un quadro più dinamico e ciò potrebbe diventare fonte di distrazione o disturbo per il paziente. La relazione psicologo-paziente Il rapporto terapeutico Stabilire un rapporto e un alleanza terapeutica è importante tanto nella video-conferenza quanto negli interventi faccia-a-faccia. Un buon rapporto offre, infatti, al paziente la possibilità di raccontare la propria storia passata e presente, l'esperienza cognitiva ed emozionale, e i propri sintomi. A questo proposito in letteratura sono riportate prove significative a dimostrazione di come i pazienti riescano a stabilire rapidamente un rapporto con il loro terapeuta anche in modalità di video-conferenza (vedi documento stato dell arte). La consulenza a distanza sembrerebbe interferire minimamente con la costruzione dell alleanza terapeutica, in particolare si è mostrata adatta per alcuni tipi di patologie (ad esempio, disturbo post traumatico da stress, agorafobia e disturbi alimentari), in quanto fa sì che si crei quella giusta "distanza" che permette al paziente di sentirsi più sicuro e con il pieno controllo della relazione terapeutica. I clinici dovrebbero tenere presente che i pazienti possono presentarsi in modo diverso per via telematica. Ad esempio potrebbero mostrarsi più cortesi e meticolosi nel proprio aspetto; è inoltre importante che lo psicologo conosca almeno in parte la cultura della persona che deciderà di seguire a distanza. Altra considerazione per la videoconsulenza è l'angolo dello sguardo, ovvero l'angolo tra la telecamera locale del partecipante e il punto in cui il cliente guarda la sua distanza sullo schermo (il contatto visivo). Un luogo in cui solitamente è possibile sistemare la telecamera è sopra lo schermo, in posizione centrale. Questo posizionamento, insieme all utilizzo di una modalità a tutto schermo o con la visione dell interlocutore nella parte centrale superiore, può aumentare la sensazione di un contatto visivo. In ogni caso, spesso risulta utile fornire uno spazio preliminare, nel colloquio, per chiarire questi dettagli tecnici anche in una chiave maggiormente relazionale.

4 Individuazione dell idoneità alla consultazione online Considerate le diverse possibiltà di declinazione della consulenza online, così come la moltitudine di approcci psicologici e psicoterapeutici, è cura dello psicologo valutare, caso per caso, l idoneità del soggetto per questo tipo di consultazione, tenendo presente anche elementi teorici, tecnici e contestuali. Il tema di come le peculiarità cliniche (i.e. diagnosi, tratti di personalità...) influenzino l idoneità del paziente alle consultazioni online è complesso e richiede ulteriori studi e ricerche cliniche. Tuttavia, alcune indicazioni preliminari sono già disponibili. Persone che richiedono una parziale o completa ospedalizzazione o hanno necessità di una continua osservazione e controllo, non sembrano appropriate per questo tipo di consulenze. Come regola generale, persone con gravi patologie o a rischio suicidario richiedono trattamenti diversi da quelli che possono essere realizzati a distanza. Tendenze verso deficit nell esame di realtà e forti reazioni transferali possono essere esacerbate o ulteriormente distorte nelle comunicazioni mediate dalla tecnologia, aumentando significativamente i rischi iatrogeni. Anche soggetti con personalità di tipo borderline non sembrano idonei, per via delle sfide che possono mettere in atto nei confronti dei confini del rapporto clinico, particolarmente problematico in caso di comunicazioni a distanza. A questo proposito, come per le relazioni cliniche vis-à-vis, il clinico deve impostare delle regole chiare per il setting, comprendenti quando, dove e come le consultazioni verranno realizzate. Eventuali complicazioni fisiche, così come situazioni di fragilità sociale, possono necessitare di un supporto di rete. Essendo questo tipo di consulenze a distanza, appare opportuno che lo psicologo sia in grado, in caso di necessità, di effettuare un invio mirato o di avvalersi di collaborazioni, anche sul territorio, di specialisti diversi, in un ottica multidisciplinare. Ad esempio, qualora si ritenesse opportuna una visita psicofarmacologica, il clinico deve essere in grado di reperire un contatto adeguato con uno specialista (eventualmente, anche tramite il paziente stesso). POPOLAZIONI SPECIFICHE Tra i diversi target specifici sui quali le linee guida estere si concentrano, due tipologie di popolazione sulle quali molto si sono focalizzate sono le seguenti. Benchè questo genere di realtà appaia lontano da quella italiana, è utile vedere in che direzione ci si sta muovendo a livello internazionale. Consulenza con anziani La popolazione anziana può beneficiare in modo significativo di un supporto psicologico a distanza tramite la videoconferenza. Il supporto agli anziani può tornare utile per prevenire complicanze che possono derivare da problemi di salute mentale. Per molti il costo e la complessità degli spostamenti necessari per usufruire delle cure può risultare particolarmente stressante, scoraggiando l utente a chiedere aiuto. In tal senso l'accesso ad un supporto online a domicilio tramite videoconferenza con semplici impostazioni su telefoni cellulari o computer è uno strumento che migliora l'accessibilità alle cure, soprattutto per coloro che hanno limitazioni di mobilità o di trasporto. Oggi è infatti possibile collegare ospedali, cliniche sanitarie, case di cura e strutture di salute mentale a specialisti lontani tramite connessioni sicure e video-conferenze.

5 I deficit sensoriali spesso frequenti negli anziani, in particolar modo visivi e uditivi, possono inoltre pregiudicare le loro capacità di interagire con successo nel corso della consulenza a distanza. Il paziente dovrebbe essere dotato di un ottima larghezza di banda e di un monitor di grandi dimensioni, con buone caratteristiche audio e con un video ad alta risoluzione per assicurarsi che vi sia un immagine ampia e chiara che connetta gli anziani al care giver. Un ulteriore problema può presentarsi negli anziani con demenza dove l'interazione con il fornitore del servizio può essere percepito come non reale, ovvero come un allucinazione. Qualsiasi approccio tramite videoconferenza dovrebbe quindi includere tutti gli aspetti pertinenti di un completa valutazione diagnostica. Consulenza con bambini e adolescenti La raccomandazioni per gli interventi a distanzia con bambini e adolescenti seguono le stesse le stesse linee guida presentate per gli adulti con modifiche che devono prendere in considerazione lo stato di sviluppo dei giovani e le loro capacità linguistiche. E necessario prestare particolare attenzione alla questione della privacy, in quanto è obbligatorio che entrambi i genitori prestino consenso affinchè avvenga la consultazione. Le famiglie devono essere informate al fine di preparare i propri figli per l appuntamento e anche la fotocamera deve essere posizionata in modo tale che il professionista sia in grado di osservare adeguatamente le abilità motorie e il comportamento del bambino mentre si muove all interno della stanza, mentre gioca, interagisce e si separa dai propri genitori. Può essere utile fornire al bambino un cartellone per disegnare o giocare mentre il genitore racconta la storia, senza che interferisca con la comunicazione o la visualizzazione del giovane. Dovrebbero inoltre essere forniti alcuni semplici giocattoli sia per tenere impegnato il bambino che per consentire una valutazione delle sue abilità. Lo psicologo deve stabilire un alleanza sia con i giovani, sia con i genitori e gli altri adulti partecipanti, impegnandosi a lavorare all'interno della relazione genitore-figlio. Alcuni studi dimostrano come i genitori riescano a stabilire una relazione con lo psicologo tale per cui la modalità in videoconferenza non interferirebbe con l'alleanza terapeutica ed inoltre uno stile clinico meno formale sembrerebbe ottimizzare la relazione oltre che con gli adulti anche con i giovani. Diverso può essere invece quando si lavora con giovani che presentano limitazioni cognitive o diversa estrazione culturale, con in quali uno stile meno formale potrebbe rivelarsi problematico e le limitazioni tecnologiche potrebbero rendere difficile distinguere i problemi clinicamente rilevanti. Pertanto, è importante regolare la comunicazione in relazione alle esigenze dei pazienti. Per quanto riguarda le raccomandazioni per una sessione di gioco tradizionale con i bambini più piccoli, un approccio potrebbe comprende l osservazione del bambino che interagisce con un membro del personale in una sessione di gioco libero o strutturato. Alcuni giochi potrebbero comunque risultare limitati dal monitor. In quel caso i disegni potrebbero essere inviati al terapeuta via posta elettronica o via fax, altrimenti un'altra possibilità, anche se non ancora esplorata, potrebbe essere l utilizzo del disegno su una tavoletta elettronica in modo che le immagini possano essere trasmesse immediatamente.

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