IT90737 Materiale riservato ai Medici Veterinari ed ai Farmacisti

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1 IT90737 Materiale riservato ai Medici Veterinari ed ai Farmacisti

2 Approccio al trattamento dell emesi nel cane Linee guida dello European Emesis Council

3 Lo European Emesis Council si impegna a definire e sviluppare un corretto approccio medico all emesi canina e alle sue cause. Dr. Patrick Devauchelle DVM Centre de Cancérologie Veterinaire Maisons-Alfort Vet School, France Prof. Jonathan Elliot MA, VetMB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS Royal Veterinary College, UK Prof. Ed Hall MA, VetMB, PhD, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS Dept of Clinical Veterinary Science University of Bristol, UK Dr. Erik den Hertog DVM Veterinary Specialist Centre Amsterdam, Netherlands Dr. Clive Elwood MA, VetMB, MSc, PhD, CertSAC, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM, MRCVS Head of Medicine Davies Veterinary Specialists, UK Dr. Valérie Freiche Head of Gastro-enterology Maisons-Alfort Vet School, France Dr. Alex German BVSc, PhD, CertSAM, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS Department of Veterinary Clinical Sciences, Small Animal Hospital, University of Liverpool, UK Prof. Massimo Gualtieri DVM, PhD Head of Surgery Unit Department of Veterinary Clinical Science, University of Milan, Italy Prof. Reto Neiger Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM-CA, PhD Justus-Liebig University Giessen, Germany Dr. Dominique Peeters DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Department of Internal Medicine (Small Animals) University of Liège, Belgium Dr. Xavier Roura DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Servei de Medicina Internal Hospital Clínic Veterinari Facultat de Veterinària Universitat Autònoma de Barcelona, Spain

4 Le presenti linee guida rappresentano il parere concorde dei membri dello European Emesis Council e potranno essere, in futuro, oggetto di modifiche in accordo ai principi della medicina basata sulle evidenze. Il riflesso del vomito Il vomito è un riflesso protettivo che favorisce l espulsione dall apparato gastroenterico di materiale ingerito irritante o potenzialmente pericoloso. Questo meccanismo può tuttavia avere effetti positivi o negativi. Il riflesso emetico è coordinato da un insieme di neuroni che costituiscono il centro del vomito o centro emetico, situato nel midollo allungato. Da questo centro si dipartono vie efferenti di connessione con i centri nervosi che controllano la respirazione, la salivazione e la deglutizione, vie efferenti autonome (vagali) che raggiungono lo stomaco e l intestino e vie afferenti somatiche che innervano i muscoli addominali e il diaframma. La stimolazione del riflesso da parte del centro del vomito induce una peristalsi duodenale retrograda, seguita dalla contrazione del piloro e dal rilassamento del fondo gastrico e del cardias, accompagnate da energiche contrazioni ripetute del diaframma e dei muscoli addominali che sospingono in direzione orale il contenuto gastrico. L inibizione riflessa della respirazione e la chiusura della glottide e del nasofaringe prevengono l aspirazione bronchiale e l ingresso nelle cavità nasali del materiale alimentare. Il vomito è sempre associato alla nausea. Cause Il centro del vomito riceve numerosi segnali dai visceri, dall apparato vestibolare, dalla zona chemorecettoriale e dai centri nervosi superiori. Il vomito può essere indotto dall irritazione dell apparato gastroenterico o di altri organi addominali da parte di numerose condizioni patologiche, da sostanze emetiche circolanti (sostanze endogene, farmaci e tossine), dalla stimolazione del sistema vestibolare e dall attivazione dei centri cerebrali superiori (risposta associata o malattie del sistema nervoso centrale). Diverse manifestazioni In molti casi il vomito è di breve durata e autolimitante e non necessita di un approfondimento diagnostico o di un trattamento specifico, bensì di una terapia sintomatica. In altri casi invece, può essere necessario effettuare una fluidoterapia endovenosa per la correzione degli squilibri idroelettrolitici e/o identificare una causa specifica ed impostare un trattamento mirato. L approccio deve essere determinato durante la valutazione iniziale del paziente.

5 Valutazione iniziale Raccogliere un anamnesi completa, inclusi i seguenti aspetti: Esordio e progressione dei segni clinici Vomito o rigurgito Il rigurgito è un evento passivo, attraverso cui si elimina cibo indigerito o saliva provenienti dall esofago Il vomito è un riflesso, è accompagnato da segni di nausea, scialorrea e movimenti attivi della muscolatura addominale Frequenza, volume e natura del vomito, inclusa la presenza di sangue vivo o digerito Presenza o meno di diarrea Presenza di dimagramento e sua evoluzione Appetito e mantenimento dello stato nutritivo Assunzione di liquidi (aumentata, ridotta o normale) Presenza di dolore addominale e sua natura Recenti modificazioni della dieta, inclusi trattamenti farmacologici recenti o in corso e accesso a tossine o corpi estranei Stato riproduttivo, inclusi calori recenti e presenza di scolo vaginale Segni neurologici, come ad esempio deviazione della testa, atassia, nistagmo, modificazioni comportamentali o dello stato di coscienza Presenza di altri segni indicativi di malattia sistemica come segni clinici urinari (disuria, poliuria/polidipsia, distensione addominale) L esame clinico dovrebbe includere la valutazione di: Funzione cardiovascolare e stato di idratazione, inclusi colore delle mucose, tempo di riempimento capillare, frequenza cardiaca e polso, ritmo e gittata cardiaca Temperatura corporea Presenza di alitosi Condizioni generali Presenza e localizzazione di dolore addominale, masse e corpi estranei Presenza di fluido addominale libero Presenza e natura di scolo vaginale Esame della cavità orale, inclusa la presenza di corpi estranei (soprattutto alla base della lingua)

6 E necessario un approfondimento diagnostico? Trattamento sintomatico Terapia antiemetica per 24 ore Idratazione Trattamento sintomatico Terapia antiemetica per 24 ore Idratazione Ulteriori indagini e trattamento specifico appropriato Rivalutazione del caso: Segni di Controllare Vomito Comportamento Appetito Altri segni Terapia antiemetica prolungata Idratazione orale Dieta povera di grassi Peggioramento improvviso o segni ancora presenti dopo 48 ore? Trattamento appropriato Ripristino della dieta normale nel corso delle *Segni di aggravamento: Cronicizzazione (> 3-4 settimane) Dimagramento marcato Sofferenza evidente Dolore addominale evidente Ematemesi Tumefazione addominale/versamento Ostruzione gastrointestinale Incapacità di trattenere il cibo nello stomaco Febbre Concomitanza di poliuria/polidipsia Grave disidratazione /ipovolemia /shock Bradicardia Scolo vaginale

7 Criteri per l approfondimento diagnostico Numerosi aspetti della valutazione iniziale del paziente possono indicare la necessità di effettuare indagini diagnostiche supplementari: Vomito acuto molto frequente,vomito molto abbondante (soprattutto se a digiuno), vomito fetido Cronicizzazione (> 3-4 settimane) Dimagramento marcato Sofferenza evidente Dolore addominale Ematemesi e/o melena Concomitanza di poliuria/polidipsia Tumefazione addominale/versamento/masse addominali palpabili Grave disidratazione /ipovolemia /shock Bradicardia (assoluta o relativa al volume ematico) Altri reperti patologici come pallore delle mucose, ittero, segni neurologici, disritmie cardiache ecc. Persistenza del vomito nonostante la terapia sintomatica Trattamento sintomatico Quando non si giudicano necessari il ricovero e l approfondimento diagnostico, è appropriato effettuare un trattamento sintomatico non specifico, che può basarsi su un associazione di idratazione per via orale con soluzioni elettrolitiche bilanciate, trattamento nutrizionale e terapia antiemetica. I farmaci antiacidi/anti-ulcera (anti-h 2, inibitori della pompa protonica, sucralfato, analoghi delle prostaglandine) non hanno azione antiemetica diretta e quindi non sono generalmente indicati per il trattamento sintomatico, a meno che non compaia ematemesi o una sospetta gastrite. Trattamento nutrizionale Un periodo prolungato di digiuno può avere effetti deleteri nel cane malato. Benché una breve sospensione dell alimentazione sia una pratica comune, attualmente non vi sono evidenze del fatto che il digiuno sia di beneficio nel trattamento dell emesi canina. Sembra invece che un trattamento nutrizionale precoce sia positivo in alcune malattie gastroenteriche specifiche come l enterite da Parvovirus e la pancreatite acuta. I maggiori benefici sono apportati da una dieta altamente digeribile. Trattamento antiemetico Il vomito può causare disidratazione e squilibri metabolici ed elettrolitici. Se l emesi è grave o persistente, le condizioni del paziente possono peggiorare, comportando tempi di guarigione più prolungati e una prognosi meno favorevole per la malattia sottostante. Per questo, è consigliabile prevenire o limitare questa situazione, somministrando precocemente i farmaci antiemetici nell ambito del trattamento sintomatico dell emesi; ciò ad eccezione delle condizioni in cui il vomito è considerato utile al fine di eliminare sostanze irritanti o velenose la cui ritenzione sarebbe dannosa. La somministrazione di un farmaco antiemetico non deve prescindere dall esecuzione delle indagini necessarie per la diagnosi e dai trattamenti specifici. È consigliabile effettuare un ciclo iniziale di terapia antiemetica della durata di 24 ore. Vi sono anche ragioni non-mediche che spingono a effettuare la prevenzione e il controllo dell emesi. Il vomito è una condizione spiacevole

8 sia per il cane sia per i proprietari. Se il cane continua a vomitare, la fiducia del proprietario verso i consigli e le terapie proposti dal veterinario può indebolirsi, con conseguenze negative sul miglioramento e la guarigione del paziente. Il farmaco antiemetico ideale dovrebbe essere caratterizzato da sicurezza ed efficacia comprovate per il vomito sia di origine centrale sia periferica, agire rapidamente, essere privo di effetti sedativi o cardiovascolari, essere somministrabile attraverso vie diverse, possedere un elevato indice terapeutico, essere compatibile con altri farmaci comuni ed essere registrato per l uso nel cane. Qualora ci sia un sospetto di ostruzione gastrointestinale, si dovrebbe evitare l impiego di un antiemetico con attività procinetica. Valutazione dell esito Se la terapia antiemetica è efficace, non si deve valutare esclusivamente l effetto sul vomito per determinare l evoluzione della condizione patologica. Altri aspetti da considerare sono l appetito (che può riflettere la nausea associata), il comportamento generale e i segni clinici eventualmente associati, come la diarrea. Informazioni per il proprietario Se, dopo la valutazione iniziale, si ritiene che non vi sia un immediata necessità di indagini diagnostiche o terapie più specifiche, occorre spiegare al proprietario che in molti casi è sufficiente effettuare un trattamento sintomatico non specifico. Bisogna poi chiarire i benefici e gli effetti del trattamento pianificato e gli aspetti che dovranno essere monitorati. Rivalutazione e follow-up Quando si effettua un trattamento sintomatico, occorre chiedere al proprietario di contattare il medico veterinario non appena compaiano segni di peggioramento, al fine di programmare una rivalutazione del caso clinico. In particolare, il paziente deve essere rivalutato dopo ore al massimo in caso di persistenza dell emesi o di mancato miglioramento degli altri aspetti monitorati. La rivalutazione deve essere effettuata anche più precocemente se il proprietario ha motivi di preoccupazione. Durante la rivalutazione del paziente, il clinico dovrebbe ripetere la visita iniziale e riconsiderare i criteri per l adozione di ulteriori indagini diagnostiche o misure terapeutiche. Trattamento antiemetico prolungato Quando la visita di controllo evidenzia segni di miglioramento o quando si prevede una risoluzione dei segni clinici a seguito di un trattamento sintomatico continuo, si può considerare una terapia di durata maggiore, con farmaci per via orale somministrati dal proprietario. Chemioterapia La terapia antiemetica costituisce una parte importante di un trattamento chemioterapico, dato che il vomito è un effetto collaterale anticipatorio o associato al trattamento stesso.