I L T E M A. Il diabete

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1 Il iabete nell anziano Anche sopra i anni il iabete va trattato per riurre i rischi cariovascolari e i complicanze. Ma la terapia ieale va aeguata alla conizione reale in cui il paziente si trova e ai supporti su cui può contare. Negli ambulatori i Diabetologia circa la metà ei pazienti ha oltre 65 anni. Non per caso il iabete i tipo 2 era chiamato iabete ell anziano : la possibilità i sviluppare un iabete i tipo 2 cresce infatti con l età e si impenna opo i 60 anni. «Nonostante questo, fino a ieri si può ire, mancava un approccio coniviso alla terapia ella persona anziana con iabete», afferma Domenico Cucinotta, ocente i Meicina interna all Università i Messina, «e c era incertezza perfino sulla necessità i trattarlo». Fino a ieri, perché proprio in questi mesi sono state messe a punto e presentate le Linee guia sull assistenza al paziente iabetico anziano, un ocumento elaborato a livello internazionale che ovrebbe orientare l operato egli specialisti e ei meici i base in tutto il mono. In grane sintesi queste Linee guia affermano che il iabete nell anziano eve sempre essere controllato quanto più possibile. Le complicanze el iabete sono infatti la principale causa i malattie, i isabilità e i morte nella persona anziana. Insieme al iabete evono essere trattati anche gli altri scompensi el metabolismo. Come nota Cucinotta, «è abbastanza raro che una persona avvero anziana abbia soltanto il iabete. L iperglicemia è infatti quasi sempre una elle manifestazioni ella sinrome metabolica. È quini probabile che in una persona anziana si siano sviluppati anche altri aspetti ella sinrome: ipertensione, islipiemia, eccesso i triglicerii», afferma il irettore ella Scuola i specializzazione in Enocrinologia ell Università i Messina, «ciascuno i questi squilibri concorre a eterminare un forte rischio i infarti e ictus e va contrastato». Scegliere fra gli obiettivi. Può essere opportuno però aeguare gli obiettivi el trattamento alla realtà el paziente. «Una volta, avanti a una persona che iniziava a avere il iabete a 20

2 65 anni, il meico non si poneva il problema elle complicanze microvascolari. Oggi invece ci si rene conto che un anziano ha avanti a sé ecenni i vita attiva, nel corso ella quale se non viene mantenuto un ottimo controllo possono venirsi a creare complicanze agli occhi o ai reni o neuropatia», prosegue il irettore ell Unità operativa i Malattie Metaboliche el Policlinico universitario i Messina. In pratica la persona i 65 o 70 e perfino i 75 anni che non ha altre patologie, lucia e in grao i seguire una terapia anche complessa, eve essere curata alla stessa stregua i un cinquantenne. Gli obiettivi ella terapia secono le Linee guia sono una emoglobina glicata i 6,5-7,5% e i mezzi per raggiungerla sono tutti ammessi. Magri, ma grassi. In primo luogo l alimentazione. È noto che essere sovrappeso moltiplica il rischio i iabete e ne rene più ifficile il controllo, per non parlare egli altri aspetti (ipertensione, eccesso i triglicerii e i colesterolo). «Quello che non è noto è che la persona anziana può essere sovrappeso anche senza pesare più ella norma», precisa Giuseppe Paolisso ocente i Geriatria presso la La emenza senile ovuta a microictus o all Alzheimer è più frequente nelle persone con iabete e non per caso: i tessuti cerebrali, come il pancreas, soffrono per l insulinoresistenza e l iperglicemia. Secona Università i Napoli; «nell anziano troviamo meno muscoli, meno massa magra e più aipe». Occorre quini sempre insistere su un alimentazione sana. Molte persone anziane affermano i mangiare poco, ma prima i tutto quel poco può essere comunque troppo rispetto al minimo ispenio energetico; in secono luogo mangiare poco non vuol ire mangiare bene. «Un intervento ietologico è sempre necessario nella persona anziana», riflette Celestino Giovannini, responsabile el Servizio territoriale iabetologico presso il Polo sanitario nor Reggio Calabria, «anche se a una certa età non è facile moificare le abituini alimentari». L esercizio fisico è ancora più importante in questo tipo i paziente: «Nella persona anziana il meccanismo principale el iabete è ato alla sensibile iminuzione ell attività fisica che viene riotta al minimo», spiega Paolisso che irige la Scuola i specializzazione in Geriatria ell ateneo napoletano, «il muscolo iventa così fortemente resistente all insulina». Un minimo i attività può ottenere quini E NON C È SOLOILDIABETE La persona anziana sviluppa spesso insieme al iabete altri squilibri metabolici ciascuno ei quali rappresenta un importante rischio cariovascolare. Riportano a norma la glicemia si contribuisce non poco a stabilizzare la pressione, il colesterolo e i triglicerii. Il primo parametro a tenere occhio è l ipertensione, che comporta un rischio i infarti e ictus ancora più forte el iabete, oltre a essere un moltiplicatore el rischio i retinopatia e nefropatia iabetica. Già nello stuio UKPDS si era imostrato che in una popolazione con iabete i tipo 2 una riuzione meia i 10 mm/hg nella pressione sistolica e i 5 mm/hg nella iastolica, ottenuta sia con ACE-inibitori sia con ß-bloccanti, è risultata in una riuzione el 32% nei ecessi, el 44% nella malattia cariovascolare, el 56% nella progressione ella retinopatia. Secono le recentissime Linee guia per l assistenza alla persona anziana con iabete, anrebbero trattate le persone che almeno ue volte nel corso i tre misurazioni svolte in tre mesi superano una massima i 140 e una minima i 80 mm/hg. Nell anziano cosietto fragile (che vive a solo, che non è pienamente autonomo o lucio o che è in cattive conizioni i salute generali) si possono prenere in consierazione soglie più tolleranti i 150 e 90 mm/hg. Anche elevati livelli i grassi nel sangue rappresentano un importante fattore i rischio cariovascolare. «Le persone anziane sono poco e male trattate per migliorare i livelli i colesterolo» afferma Domenico Cucinotta; irettore ell'unità Operativa i Malattie metaboliche el Policlinico universitario i Messina «e è un grave errore perché esistono farmaci efficaci anche nell anziano». Sia le statine, soprattutto l atorvastatina, sia i fibrati, sono ben tollerati all anziano e secono le Linee guia anrebbero prescritte a tutte le persone anche non iabetiche che hanno una malattia cariovascolare. 21 Giuseppe Paolisso ocente i Geriatria presso la Secona Università i Napoli, irige la Scuola i specializzazione in Geriatria ell ateneo napoletano.

3 effetti importanti nel migliorare l efficacia ell insulina. «Purtroppo organizzare momenti i attività fisica strutturata per gli anziani è ifficile. Occorrerebbero palestre, istruttori e programmi appositi che abbiamo chiesto senza ottenere risposta», rivenica Giovannini, futuro presiente ella Sezione Calabria ella Associazione Meici Diabetologi; «in compenso, per fortuna, al contrario ell aulto, l anziano è isponibile a camminare». La metformina. Se gli interventi sullo stile i vita non sono possibili o non ottengono risultati, è normale associare almeno un farmaco. La prima scelta cae sulla metformina «che costa poco, è ben tollerata e accetta qualche errore nella somministrazione», spiega Giovannini. In pratica non accae nulla i grave se per errore il paziente anziano salta una pillola, la prene fuori all orario previsto o la assume ue volte. La metformina come el resto l aspirinetta consigliata a chi ha un rischio cariovascolare è un far- Oggi ci si rene conto che un anziano ha avanti a sé ecenni i vita attiva, nel corso ella quale se non viene mantenuto un ottimo controllo possono venirsi a creare complicanze. La persona anziana con iabete che vive in casa a sola rischia che una iperglicemia in conizioni i isiratazione evolva verso l iperosmolarità, una conizione che porta apprima a uno stato i sonnolenza e torpore e quini al coma. L anziano non sente lo stimolo ella sete e, soprattutto in estate, si isirata facilmente. Una iperglicemia impiega molte ore, spesso giorni, per ivenire una grave iperosmolarità. «Quano ho iniziato a fare il iabetologo venti anni fa avevamo 7-10 coma iperosmolari ogni anno, quasi sempre con esiti fatali», ricora Celestino Giovannini, responsabile el Servizio territoriale iabetologico presso il Polo sanitario nor Reggio Calabria; «Oggi è raro che una iperosmolarità evolva in un coma, ma a una persona anziana con iabete in stato i torpore o i isorientamento, va sempre controllata la glicemia in moo a intervenire, se el caso, in tempo». Domenico Cucinotta, ocente i Meicina interna e irettore ell Unità Operativa i Malattie metaboliche el Policlinico universitario i Messina. 22 SALVATI DALLA STRISCIA maco a ampio spettro in grao i riurre l insulinoresistenza e i intervenire così un po su tutti gli aspetti ella sinrome metabolica. «Si è sfatato il mito secono il quale la metformina non era aatta al paziente anziano», afferma Cucinotta, che è stato presiente ell Associazione Meici Diabetologi. Le Linee guia consigliano con forza questo farmaco nel paziente anziano sovrappeso, ma lo ritengono controinicato nei pazienti con anno renale o seria aterosclerosi. Anche l acarbose, che rene più lenta la igestione ei carboirati e contribuisce a riurre i picchi glicemici con pochi effetti collaterali, può essere prescritto. Purtroppo la metformina e l acarbose riucono solo i poco la glicemia. Una terapia un po ambiziosa potrà quini associare alla metformina un altro farmaco orale, generalmente una sulfonilurea. Come secono passo si può prescrivere anche un farmaco che stimola la prouzione i insulina, come il nuovo tiazoliineione. Se nemmeno questo serve a raggiungere gli obiettivi glicemici, si passerà all insulina, in associazione con la metformina. Tutti questi farmaci sono generalmente ben sopportati all organismo ell anziano «a meno che non vi sia uno scompenso cariaco soprattutto per quanto attiene ai glitazonici», sottolinea Paolisso. Quanti farmaci! Questa la teoria. Il vero problema si pone nella vita pratica. «La vita concreta el paziente anziano, più ancora i quanto accae nel giovane o nell aulto, esprime una serie i vincoli magari banali ma ineliminabili contro i quali va a infrangere la terapia meglio isegnata», ricora Giovannini. In primo luogo la persona anziana soffre molto probabilmente i altre patologie: una patologia infiammatoria osteoarticolare a esempio, o è in terapia anticoagulante orale, per non parlare ei farmaci per controllare ipertensione (iuretici e ß-bloccanti) e islipiemie. Sono 6, 8, a volte anche 10 o 12 pillole che vanno prese a certi orari ogni giorno. «In primo luogo si pone un problema i costo: alcuni farmaci non sono rimborsati al SSN, altri preveono un ticket rilevante. Molti anziani non possono togliere 100 o 200 euro a

4 un bilancio familiare già magro», ricora Giovannini, che lancia un allarme sulla situazione socioeconomica ella terza età. «Veiamo tornare la malnutrizione e scenere molte persone sotto la soglia ella povertà. La famiglia patriarcale si è rotta e i giovani ivenuti aulti non sostengono più i genitori, spesso, anzi, sono a loro carico». Le ipoglicemie nascoste ell anziano. Aspetti economici a parte, una polifarmacoterapia apre il varco al rischio i errore. «E gli errori, quano si parla i secretagoghi e insulina, si pagano più cari i quello che si pensa», ricora Paolisso che fa parte el irettivo ella Società Italiana i Diabetologia. Insulina e secretagoghi sono infatti efficaci nell abbassare la glicemia. Se chi li assume non mangia la quantità prevista i carboirati o è meno seentario el solito, è probabile che compaia una ipoglicemia. «L anziano spesso soffre i una riotta sensibilità ai segni premonitori ell ipoglicemia», sottolinea Paolisso. Tra l altro questi segni premonitori sono più i rao i classici sintomi arenergici (fame, tremore, nervosismo) e più spesso neuropsicopenici : insonnia, eficit i attenzione, i memoria, vertigine, riuzione elle capacità cognitive. Sintomi facili a sottovalutare nella persona anziana. L anziano è soggetto a lunghe ipoglicemie notturne che ne riucono le capacità cognitive per molte ore lungo la giornata seguente, ma che la mattina si normalizzano e anno luogo a glicemie a igiuno fin troppo perfette. Invece i manarlo al neurologo o i pensare semplicemente a una epressione, i parenti i un anziano in terapia orale, che presenta una confusione mentale o sintomi i riotta attività cognitiva, ovrebbero fargli una glicemia o ue urante la notte. Le ipoglicemie a farmaco orale non sono gravi (ifficilmente si arriva alle convulsioni o al coma) ma sono lunghe e possono portare a isturbi ella sfera cognitiva, senza contare la reazione ell organismo: aumento ella pressione e el battito cariaco possono essere la causa ultima i una ischemia o i un infarto», continua il ocente i Geriatria napoletano. A questo si aggiungono le caute Oggi a avere motivazione, a moificare gli stili i vita e a seguire la terapia sono i ricchi. E questo non è tollerabile. La civiltà i un paese si misura al livello i servizio offerto ai suoi cittaini anziani. ovute al calo i forze che nell anziano comportano facilmente fratture (nell anziano iabetico l osteoporosi è più frequente). Insomma, il rischio ipoglicemia nell anziano è serio e bisogna tenerne conto nel isegnare la terapia. Ovviamente il meico ovrà spiegare all anziano e a chi lo assiste quali sono i sintomi a tenere occhio e come far fronte a una ipoglicemia. «Ma forse è meglio giocare anticipo e prescrivere una terapia che riuca il rischio; per esempio meglio un secretagogo a ogni pasto che uno a lunga urata i azione, anche se questo significa ue o tre pillole al giorno invece i una», propone Paolisso. L anziano fragile. Diverso il iscorso per gli anziani fragili che soffrono anche i patologie non metaboliche: sono poco o per nulla autonomi o hanno serie ifficoltà cognitive o i memoria. «La ivisione fra anziani fragili e non, ipene poco all età», commenta Cucinotta che fa parte el irettivo ella Società Italiana i Enocrinologia. «Non si può ire: a questa età in poi si aotta questa terapia, prima un altra. Il confine è sempre più la conizione generale ell anziano». In questa conizione gioca un ruolo centrale il contesto in cui l anziano vive fra una visita e l altra. «È lì che si fa o si isfa il successo i una terapia. Nella valutazione ell anziano la situazione fisiologica è solo uno egli elementi a tenere presente», ricora Celeste Giovannini, formatore AMD e entusiasta sostenitore ell Eucazione terapeutica; «altrettanto conta il contesto nel quale l anziano si muove. Vive a solo? Se vive con un partner o con i Celestino Giovannini responsabile el Servizio territoriale iabetologico presso il Polo sanitario nor Reggio Calabria. 23

5 IN SINTESI Il iabete va trattato a qualunque età. Continue iperglicemie non solo moltiplicano il rischio cariovascolare, ma sono correlate anche a patologie tipiche ella terza età come a esempio, la emenza senile. Un controllo attento ella glicemia si impone nei pazienti senza altri problemi che aveno avanti a sé un attesa i vita lunga potrebbero sviluppare complicanze microvascolari. Attenzione a non scambiare per generici segni i vecchiaia sintomi i alterazione ella glicemia quali stanchezza, sonnolenza, perita i massa grassa, tremiti, ifficoltà i parola o vuoti i memoria. Spesso l anziano si nutre poco e male e non si muove per nulla. Un alimentazione equilibrata e un esercizio fisico compatibile con l'età hanno effetti positivi molto marcati. Nell anziano fragile la terapia migliore è quella che concretamente può essere messa in atto senza rischi in caso i errore. figli, questi hanno abbastanza luciità o tempo per poterlo aiutare? Ha una vista e una estrezza manuale sufficienti per leggere la prescrizione e spezzare a metà una pastiglia o controllarsi la glicemia?». Piccole cose che possono fare la ifferenza, ricora il meico calabrese che ha cura i stampare le prescrizioni con caratteri particolarmente grani e leggibili e coinvolge nelle visite le persone che concretamente assistono il suo paziente anziano. Se le conizioni fisiologiche e i contesto el paziente sono insoisfacenti «il gioco non consiste più nel isegnare una terapia ieale sulla carta ma inapplicabile, quanto nel concentrarsi sulla riuzione el rischio principale che è quello cariovascolare», insiste Domenico Cucinotta; «nella terapia ell anziano fragile occorre selezionare gli obiettivi e concentrarsi sulla prevenzione ell infarto e ell ictus, cercano i isegnare una terapia semplice e priva i rischi». Questione i testa. Nella valutazione ella fragilità i un anziano giocano un ruolo centrale, oltre allo stato metabolico, quello neurologico e quello psicologico. «La emenza senile ovuta a microictus o all Alzheimer è più frequente nelle persone con iabete», informa Paolisso, «e non per caso: i tessuti cerebrali soffrono come il pancreas per l insulinoresistenza e l iperglicemia». Tanto è vero che un ritorno all equilibrio glicemico pare migliorare le capacità cognitive el paziente anziano, soprattutto la memoria e la capacità i apprenere. Pericolosa è anche la epressione, anch essa più frequente nella persona con iabete. Ci si è interrogati su una possibile base organica o genetica i questa associazione. Quali che siano i risultati «è un fatto che la epressione colpisce più frequentemente le persone con iabete e quelle anziane, soprattutto se i bassa scolarità e i sesso femminile», nota Cucinotta che ha coorinato uno stuio a livello nazionale sulla qualità ella vita elle persone con iabete. Sicuramente un miglioramento el compenso glicemico può aiutare a riurre i isturbi ell umore nel paziente. Una situazione paraossale perché il paziente grane anziano è in realtà in grao i are una risposta rilevante a un intervento terapeutico. «Non imentichiamo che una persona che ha il iabete e arriva a 75 anni fa già parte i una popolazione selezionata», sottolinea il iabetologo calabrese. Purtroppo l azione non può essere svolta solo a livello ambulatoriale: occorrerebbero assistenti sociali, interventi omiciliari, «soprattutto ovrebbero ivenire i routine percorsi assistenziali specifici, come minimo ambulatori eicati al paziente grane anziano oltre gli 80 anni», afferma Domenico Cucinotta. «Dagli zero ai 100 anni, più una persona con patologia cronica è anziana, più conta la capacità i risposta el contesto sociopolitico generale», prova a riassumere Celeste Giovannini; «là ove la risposta è minima, le variabili socioeconomiche rimangono i fattori preittivi più importanti nella prognosi el paziente anziano: in altre parole, a avere motivazione a moificare gli stili i vita e a seguire la terapia sono i ricchi. E questo non è tollerabile. La civiltà i un paese si misura anche al livello i servizio offerto ai suoi cittaini anziani». 24