ATTIVITÀ SVOLTE NEL 2013

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1 ATTIVITÀ SVOLTE NEL 2013 Nel corso del 2013 è stato inviato il secondo set di materiale consumabile per rendere più funzionali le attività correlate ai prelievi bioptici e ai piccoli interventi (cosiddetta II fase del progetto) presso il Centro di screening installato a Rosso. Sono state inoltre programmate e realizzate sessioni di formazione a distanza sulla colpocitologia, anatomia patologica e patologia cervico-vaginale, mediante il contatto telematico con il personale tecnico e medico del Centre Nationale d Oncologie (CNO) di Nouakchott e dell unità di screening cervico-vaginale di Rosso. E stato realizzato uno stage di una settimana di due tecnici Mauritani presso l Anatomia Patologica del CRO di Aviano, svoltosi nel mese di Aprile 2013, comprendente attività di pratica laboratoristica offerta ai tecnici in missione pertinente al progetto di Screening del carcinoma del collo dell utero. ATTIVITÀ PREVISTE NEL 2014 E 2015 Si è provveduto all acquisto di materiale didattico (libri e un pc) che andrà a costituire una piccola biblioteca, nel centro di screening cervico-vaginale di Rosso o al CNO di Nouakchott, che verrà inaugurata nel In quell occasione si darà risalto alle attività di sostegno e cooperazione svolte dalla Regione Friuli Venezia Giulia, per mezzo del CRO di Aviano, in Mauritania. In Febbraio 2014 è stata effettuata una missione del Dott. Vincenzo Canzonieri presso il Centro di National d Oncologie a Nouakchott e l Unità di Screening installata nel 2012 a Rosso. La missione ha avuto scopi formativi e di controllo delle attività dell Unità di Screening. Si sono consegnati i libri e i pc. Si intende implementare il rapporto di collaborazione con il CNO per quanto riguarda alcuni aspetti di biobanking che verranno precisati nel corso del In particolare si chiederà la disponibilità a raccogliere, congelare e stoccare a -80 C materiale biologico umano di pertinenza oncologica per studi e ricerche collaborative tra il CRO e il CNO. La particolare area geografica della Mauritania rende queste esperienze molto interessanti per la comprensione di eventuali caratteristiche biologiche diverse tra neoplasie incidenti in Europa e in Africa.

2 Nel marzo 2014 un radioterapista del CRO, il dott Carlo Gobitti, è andato a Nouakchott, nell ambito di un programma di formazione in radioterapia da svolgersi in loco. Con la disponibilità a breve del Campus del CRO, si programmeranno con il CNO e il Ministero della Sanità Mauritano, stages formativi e rapporti di interscambio di personale scientifico tra le due Istituzioni.

3 Denominazione della missione: Missione Mauritania Radioterapia Periodo della missione: dal al Sede della missione: Centre National d Oncologie (CNO) Nouakchott Mauritania Professionista che ha svolto la missione e relatore del presente resoconto: Dr. Carlo Gobitti, U.O. Oncologia Radioterapica, Centro di Riferimento Oncologico (CRO) Aviano Eventuali altri professionisti esterni coinvolti nella missione: Dr.ssa Livia Montani (fisico), Radioterapia di Macerata; Dr. Marcello Gava (fisico), Radioterapia di Rovigo Motivo per cui è stata ideata e intrapresa la missione: valutazione dei percorsi radioterapici nell ipotesi che vi sia un tasso anomalo di tossicità conseguenti a trattamenti radianti Il piano di lavoro da svolgere nell arco di due settimane prevedeva: 1. Verifica dell effettiva consistenza del problema segnalato (tossicità da radioterapia) 2. Verifica della correttezza dei parametri dosimetrici e geometrici alle apparecchiature 3. Visita di tutti i pazienti in corso di trattamento radiante 4. Pianificazione di trattamenti radioterapici assieme ai medici della équipe locale 5. Discussione di eventuali casi di tossicità eccessiva rilevata 1. Verifica dell effettiva consistenza del problema Per verificare l effettiva consistenza del problema la mattina della prima giornata di missione è stata interamente dedicata a colloqui con il personale medico della radioterapia, costituito dal Direttore Dr. Oumar Niang e da tre assistenti. Da quanto riferito la tossicità da radioterapia sembra rientrare nei parametri normali e pochi casi di tossicità eccessiva sembrano avere caratteri di sporadicità. Emerge inoltre dal colloquio che le segnalazioni provengono da personale esterno alla radioterapia: viene tenuta in conto pertanto l ipotesi che fenomeni normali per l oncologo radioterapista possano essere stati sopravvalutati da persone non esperte nella disciplina. Viene inoltre riferito che la maggioranza dei casi trattati -a differenza di quanto accade in Europa - si presentano in stadio localmente molto avanzato e richiedono pertanto volumi di irradiazione insolitamente ampi il che comporta di necessità una tossicità maggiore. 2. Verifiche dosimetriche e geometriche alle apparecchiature Si è proceduto ad una verifica delle apparecchiature per escludere che la mancata rispondenza ai requisiti necessari possa costituire motivo di tossicità sistematica. Di questo aspetto si sono occupati i fisici Dr.ssa Montani di Macerata e Dr. Gava di Rovigo, alla cui relazione si rimanda per una esposizione dettagliata del lavoro svolto. Interessa

4 qui sottolineare che non sono emerse irregolarità nella erogazione della dose da parte dell acceleratore lineare e che tutti i parametri geometrici del simulatore e del fascio di radiazioni all acceleratore sono risultati nella norma. Sotto questo aspetto pertanto non vi sono elementi che facciano ipotizzare errori di tipo sistematico. 3. Visita dei pazienti in corso di trattamento radiante Presso il CNO vengono normalmente trattati con radioterapia circa 30 pazienti al giorno. Tuttavia all inizio della missione la TAC che viene utilizzata sia per diagnostica che per simulazione radioterapica era ferma da ben sei settimane per un guasto. Pertanto i pazienti in trattamento erano solamente 16. Questi sono stati visitati due volte a distanza di una settimana e risultavano presentare tossicità acute compatibili con la dose erogata e con i volumi di irradiazione trattati. Questi ultimi risultano insolitamente ampi rispetto a quanto siamo abituati a vedere in Europa, ma la presentazione quasi sempre molto avanzata delle neoplasie nella popolazione mauritana obbliga a questa scelta con la conseguenza necessaria di un maggior rischio di tossicità acuta e tardiva. La tossicità da radioterapia infatti è direttamente proporzionale alla dose erogata e alla ampiezza dei volumi trattati. 4. Pianificazione di trattamenti assieme ai medici della équipe locale La ripresa della attività della TAC già dal giorno ha consentito di svolgere intensamente questa parte del programma. Durante due settimane sono stati prescritti e pianificati numerosi trattamenti assieme a tutti i medici della radioterapia. Sono state prese in considerazione tutte le patologie più frequenti (carcinoma della cervice uterina, mammella, neoplasie ORL) ma anche casi inusuali quali sarcomi, pancreas e un medulloblastoma. E stato possibile così un confronto ad ampio raggio sulla prescrizione delle dosi di radioterapia da erogare, sulla contornazione dei volumi da irradiare e degli organi a rischio che vanno invece risparmiati. Per quanto riguarda la prescrizione della dose vengono seguite le indicazione delle Linee Guida accreditate per ogni singola patologia, mentre per la contornazione i criteri appaiono sovrapponibili a quelli seguiti normalmente in Europa. Particolare attenzione è stata dedicata alla fase di pianificazione radioterapica vera e propria, confrontando cioè i campi di irradiazione utilizzati per ottimizzare la distribuzione della dose: ne emerge che la preparazione medica è piuttosto diversificata, in rapporto al grado di esperienza maturato dai singoli professionisti e comunque di un livello non inferiore a quello della media europea; tuttavia non appare completato il passaggio da una mentalità radioterapica a due dimensioni a una mentalità tridimensionale. In questo modo i trattamenti si riducono ad essere effettuati con tecniche semplici, mancando di sfruttare appieno le potenzialità di una dotazione tecnologica di tutto rispetto. Ne consegue che anche la tossicità da radioterapia risulta superiore a quella che si potrebbe ottenere con piani di trattamento anche solo di poco più complessi. 5. Discussione di casi clinici con tossicità anomala Sono stati individuati due casi di tossicità tardiva anomala conseguente a irradiazione mammaria complementare dopo intervento di quadrantectomia. Le pazienti sono state visitate, la cartella clinica e il piano di trattamento radioterapico discussi con i colleghi

5 locali. Le cause della tossicità cono state individuate in una somma di singoli errori con responsabilità maggiore nella fase di prescrizione e pianificazione radioterapica. Non sono state individuate cause aventi carattere di sistematicità. Peraltro i due casi in questione, rilevati durante l ambulatorio dedicato al follow up, erano stati trattati verso la fine del 2012, nella fase iniziale di attività della radioterapia e il trattamento era stato pianificato da medici che hanno lavorato nel Centro solo per un breve periodo. La missione è stata organizzata in seguito alla segnalazione di casi di tossicità eccessiva da radioterapia. L esame accurato di tutto il percorso radioterapico non ha rilevato fattori causa di tossicità aventi caratteristiche di sistematicità. Le tossicità che si sono manifestate vanno attribuite pertanto ad errori nei singoli casi clinici ed in primis ad errori nella pianificazione del trattamento radiante. La Radioterapia del CNO si avvale di una buona dotazione tecnologica. Lo staff medico è composto da colleghi con preparazione differenziata in rapporto alla età anagrafica e alla esperienza maturata. Il direttore Dr. Niang oltre alla competenza ed esperienza clinica maturata in Turchia appare dotato delle qualità umane e caratteriali per fare da tutor ai colleghi più giovani. Un aspetto che merita di essere sottolineato è la forte motivazione a maturare professionalmente che esprime ogni singolo componente medico dell èquipe. I due fisici risultano senz altro preparati e vantano un curriculum formativo di tutto rispetto. Per quanto riguarda i tecnici -che si occupano sia della diagnostica TAC che della Simulazione radioterapica e dei trattamenti radianti- vi sono senza dubbio degli aspetti che vanno migliorati per quanto riguarda il posizionamento e il set up del paziente; appare forse non sufficientemente fatto proprio il concetto che la radioterapia non è un atto terapeutico ma un percorso terapeutico e che la bassa qualità anche di un solo passaggio di questo percorso può compromettere il risultato finale. Nel complesso non appare completato il passaggio da una mentalità radioterapica tradizionale a due dimensioni ad una mentalità radioterapica moderna a tre dimensioni nella quale non si ragiona più per reperi ossei ma per organi, apparati e volumi. Il lavoro svolto durante le due settimane di missione, assieme ai colleghi fisici italiani, ha contribuito a far sviluppare nei colleghi medici mauritani la consapevolezza della necessità di completare questo processo di maturazione. Esistendo una convenzione fra il CRO e il CNO sottoscritta nel 2011 che prevede una collaborazione fra i due Centri sia per quanto riguarda l area clinica che per quanto attiene la formazione del personale la presente missione costituisce anche la prima occasione per un confronto intradisciplinare in ambito radioterapico. I buoni rapporti instaurati con il personale medico, fisico e tecnico della Radioterapia del CNO e la manifesta volontà di proseguire una collaborazione bilaterale costituiscono una buona premessa per future iniziative: oltre a missioni cliniche e di formazione in loco come l attuale possono essere programmate formazioni di più lunga durata presso il CRO, anche in previsione della prossima inaugurazione del Campus. Sono inoltre possibili collaborazioni scientifiche con confronto di casistiche cliniche nonché studi basati su materiale biologico in vista della attivazione della banca dei tessuti presso il CNO di Nouakchott.