AUTORITA DI AMBITO N.2 BASSO VALDARNO. Allegato n. 1 MODELLO PER L ISTANZA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE

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1 AUTORITA DI AMBITO N.2 BASSO VALDARNO Allegato n. 1 MODELLO PER L ISTANZA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE 1

2 MODELLO PER L ISTANZA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE (ai sensi del D. Lgs 152/06 e s.m., del Regolamento regionale 46/R del e del D.P.R. 445/2000) Data/Prot. di presentazione All Autorità di Ambito n. 2 Basso Valdarno Via F. Aporti, Largo Malaguzzi San Miniato Basso (PISA) Numero di copie da presentare: 4 Euro 50,00 Istruzioni per la compilazione e note esplicative Si sottolinea che il presente modulo/facsimile recepisce la normativa tesa ad instaurare un rapporto di collaborazione, semplificato e celere, fra la Pubblica Amministrazione ed i cittadini, tramite l utilizzazione di dichiarazioni e autocertificazioni, riducendo la produzione di documenti ed eliminando dispendiose trafile burocratiche. Necessariamente ciò implica una diretta responsabilizzazione dei cittadini stessi, sui quali ricadranno conseguenze ed effetti di omissioni e dichiarazioni inesatte o mendaci. Si raccomanda pertanto di porre la massima attenzione nella compilazione dei dati, leggendo accuratamente le dichiarazioni e le istruzioni prima di sottoscrivere la dichiarazione e di assumersene la responsabilità. Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/Piazza n. Tel. Cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Denominazione o Ragione Sociale con sede legale nel Comune di CAP (Prov. ) Via/Piazza n. Tel. Cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. C.Fisc. P.IVA 2

3 DATI IDENTIFICAZIONE INSEDIAMENTO (compilazione comunque obbligatoria): Impianto sito nel Comune di Via/P.za n. Descrizione attività: SCARICHI ORIGINATI DA: [ ] SERVIZI IGIENICI mc/anno: [ ] LAVORAZIONE mc/anno: [ ] ALTRO mc/anno: TIPO DI PRELIEVO: [ ] ACQUEDOTTO mc/anno: [ ] ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno: [ ] POZZO (contatore: SI [ ] NO [ ]) mc/anno: [ ] SORGENTE (contatore: SI [ ] NO [ ]) mc/anno: [ ] ACQUA RICICLATA mc/anno: [ ] ALTRO mc/anno: [ ] ACQUE SUPERFICIALI (contatore: SI [ ] NO [ ]) mc/anno: Se il prelievo è da ACQUE SUPERFICIALI, il nome del corpo idrico da cui si attinge è: QUALITA SCARICATA: nel giorno di punta è stato valutato un carico pari a gr COD/g: CAPACITA MASSIMA COMPLESSIVA DEI MACCHINARI (solo lavanderie) kg Il sottoscritto comunica di essersi avvalso (non è obbligatorio) delle prestazioni di [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: 3

4 Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale IL SOTTOSCRITTO fa ISTANZA DI ASSIMILAZIONE dei propri scarichi ad acque reflue domestiche e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Ai sensi del D.Lgs 152/06 e del Regolamento regionale n. 46/R del , sotto la propria responsabilità, che l attività, sopra identificata, corrisponde alla tipologia contrassegnata nella tabella sottostante: n. (riferito all Allegato n. 2 tab. 1 TIPOLOGIA DI ATTIVITA'SVOLTA NELL'INSEDIAMENTO Regolamento regionale) Condizioni vincolanti per lo scarico in pubblica fognatura (2) Barrare Attività svolta Attività che scaricano acque reflue assimilate ad acque reflue domestiche ai sensi dell art. 101 c. 7 lett. e) D.lgs 152/06 e s.m. 5 Lavorazione e conservazione di pesce carni e/o vegetali e di prodotti a base di carne e/o vegetali (carne, essiccata, salata,o affumicata, insaccati, sughi, piatti di carne preparati, confetture, conserve) 6 Produzione dei derivati del latte: burro, formaggi, yogurt, latticini 7 Produzione di prodotti di panetteria 8 Produzione di pasticceria fresca, fette biscottate, biscotti e pasticceria conservata 9 Produzione di paste alimentari, di cuscus e di prodotti farinacei simili Produzione di altri prodotti alimentari: cioccolato, caramelle, confetterie, lavorazione dolciaria della frutta, aceti, prodotti a base di frutta a guscio, estratti per liquori, te e caffè, acque minerali e di sorgente, bevande analcoliche Produzione di vino da uve e di altre bevande fermentate e non distillate. Produzione di olio da olive, escluse comunque le acque di vegetazione. 12 Grandi magazzini Supermercati Ipermercati Centro commerciali 13 Alberghi, residenze turistico alberghiere, campeggi, villaggi turistici, residence, case per ferie, ostelli della gioventù uguale a 200 AE 20 Istruzione secondaria di secondo grado. Istruzione universitaria (1c) 21 Laboratori di analisi e studi odontoiatrici ed odontotecnici e laboratori connessi 24 Servizi di lavanderia ad acqua con macchinari con capacità massima complessiva di 100 Kg 26 Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico (1e) (1f) (1c) (1d) 4

5 27 Piscine - Stabilimenti idropinici ed idrotermali (1e) (1f) 28 Attività di produzione e commercio di beni o servizi e costituite da una o più delle tipologie di attività precedenti NOTE ALLE CONDIZIONI VINCOLANTI DI ASSIMILAZIONE (ex tab. 1 allegato 2 DPGR 46/R/08) 1. Il rispetto delle presenti condizioni è condizione necessaria per l assimilazione delle acque reflue e devono essere riportate come prescrizioni nell autorizzazione allo scarico: c) le sostanze utilizzate nei laboratori (reattivi, reagenti, prodotti analizzati, ecc. ) sono smaltite non come acque reflue; d) senza lo scarico di sostanze solventi; e) il limite sul livello delle sostanze ad azione disinfettante o conservante è determinato a cura dell autorità competente in relazione alle caratteristiche del recettore; f) lo scarico per lo svuotamento della piscina deve avvenire almeno quindici giorni dopo l ultima disinfezione; 2. L utilizzo nelle attività di trattamenti per la riduzione della durezza delle acque non pregiudica l assimilazione per gli scarichi in pubblica fognatura lì (luogo e data) L'interessato Sono allegati obbligatoriamente: Copia dell atto autorizzativo vigente (se esistente) Bollettino attestante l avvenuto pagamento pari a 50,00 Euro su C/C N intestato all Autorità di Ambito n.2 Basso Valdarno, Via F. Aporti - Largo Malaguzzi, San Miniato Basso (PISA) Copia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del legale rappresentante/titolare dell attività 5