DISFUNZIONE ERETTILE (DE): DEFINIZIONE

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1 DISFUNZIONE ERETTILE (DE): DEFINIZIONE Incapacità di raggiungere e/o mantenere un erezione peniena sufficiente a consentire un rapporto che porti alla reciproca soddisfazione di entrambi i partners La presenza di una DE di natura organica in prevalenza sottende spesso una patologia vascolare, trattabile.

2 CONSEGUENZE La disfunzione erettile può manifestarsi in diverse forme: Totale assenza di erezione Erezione parziale, insufficiente a consentire la penetrazione Impossibilità a mantenere l erezione per tutta la durata del rapporto

3 D. E. : EPIDEMIOLOGIA

4 FISIOLOGIA DELL EREZIONE E il risultato finale del rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, in risposta a un riflesso spinale che può essere attivato da stimoli diversi. Il riflesso coinvolge vie efferenti autonomiche e somatiche, ed è modulato da influssi sovraspinali, per l attivazione di centri e vie del sistema nervoso centrale. Erezione riflessogena - generata da stimoli tattili sui genitali. Gli stimoli raggiungono il centro erettivo spinale S2-S4, da cui partono le fibre vasodilatatrici parasimpatiche dirette al pene, chiamate nervi erigendi. Erezione psicogena - attivata da stimoli audio-visivi, olfattivi o dalle fantasie erotiche. I segnali, provenienti dalla corteccia visiva, uditiva, olfattiva, e dalle aree associative, discendono fino ai centri spinali T10-L2 per attivare l erezione. Erezioni notturne - attivate dal centro erettogeno posto nel sistema nervoso centrale e avvengono prevalentemente durante la fase REM del sonno.

5 FISIOLOGIA DELL EREZIONE A livello centrale esiste un complesso sistema di regolazione del "drive" sessuale e dell'erezione che coinvolge diversi neuromediatori (tipicamente: dopamina, noradrenalina, acetilcolina e NO con funzione attivante; serotonina con funzione inibente) e neuropeptidi (tipicamente: melatonina e ossitocina con funzione attivante; peptidi oppioidi, galanina ed NPY con funzione inibente). 4. Rilassamento della muscolatura liscia cgmp 1. Stimolo dell erezione (tattile, visivo, olfattivo) 3. Attivazione cellulare 2. Iniziazione neuronale stimolazione tattile diretta del pene attraverso la produzione di stimoli erettivi al midollo sacrale da parte di neuroni sensitivi eccitatori a livello della regione S2-S44.

6 FISIOLOGIA DELL EREZIONE Dilatazione dei sinusoidi vascolari del tessuto spugnoso con conseguente rigonfiamento dell asta e schiacciamento delle vene subalbuginee che impediscono lo svuotamento di sangue provocando il mantenimento dell erezione stessa.

7 Il rilasciamento della muscolatura liscia causa il riempimento dei sinusoidi che determina la compressione dei plessi di venule subtunicali, occludendo l efflusso venoso e causando l erezione

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9 D. E. : FISIOLOGIA DELL EREZIONE

10 D. E. : CLASSIFICAZIONE PSICOGENA ORGANICA MISTA Vascolare Farmaci Psicogena Neurogena Cavernosa Malattie sistemiche Endocrina

11 D.E. PSICOGENA ANSIA DA PRESTAZIONE STILE DI VITA CONFLITTI FAMIGLIARI CONFLITTI RELAZIONALI INFEDELTÀ «Generalizzata" o "situazionale"

12 D.E. ORGANICA Vasculopatie Neurogene Alterazioni anatomiche del pene Ipoafflusso arterioso Iperdeflusso venoso Centrali Periferiche Malattie endocrine Forme iatrogene (antidepressivi; antipertensivi; antipsicotici)

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16 D.E. : FATTORI DI RISCHIO Età Fumo Depressione Ansia Diabete Malattie cardiovascolari

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18 Pertanto la disfunzione erettile è un problema di disfunzione endoteliale (DE = DE). Per ripristinare quindi la funzionalità erettile, è necessario ripristinare l integrità e funzionalità endoteliale. (Kloner et al. Curr Atheroscler Rep 2002 )

19 DE organica: Disfunzione Erettile vascolare

20 D.E. : OPZIONI TERAPEUTICHE Intervento sui fattori di rischio modificabili Farmaci per uso orale Terapie locali Educazione e terapia sessuale Terapia chirurgica

21 Modifica dello stile di vita

22 FARMACI

23 Inibitori delle fosfodiesterasi di tipo V

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25 Inibitori delle fosfodiesterasi di tipo V Sildenafil (Viagra) Tadalafil (Cialis) Vardenafil (Levitra) Avanafil (Spedra) Le PDEs degradano i nucleotidi ciclici camp e/o cgmp idrolizzandoli nei relativi nucleosidi 5 fosfato (5 AMP e 5 GMP). Il blocco di questi enzimi mantiene elevati i livelli di nucleotidi ciclici. L isoforma di tipo 5 e specifica per il GMP ciclico

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27 Stimolazione sessuale La funzione principale delle PDEs nella cellula è quella di porre termine al segnale del II messaggero (cgmp e/o camp) che viene idrolizzato a 5GMP e/o 5AMP (Beavo E, Physiol Rev 1995) NO NANC Meccanismo di Azione degli ipde5 L-Arginina O 2 Cellula endoteliale Cellula muscolare liscia Ossido nitrico GTP Guanilato ciclasi lnibitori cgmp PDE5 Proteinchinasi cgmp-specifica 5'GMP K + Ca 2+ Riduzione Ca 2+ Rilassamento muscolatura liscia & erezione

28 Aspetti comuni (1) Il loro effetto è del tutto assente in un pene denervato ed è antagonizzato da sostanze che inibiscono la NO sintetasi. Non possono sostituirsi ad uno stimolo erogeno, nè trasformare in erogeno uno stimolo che non lo è (non sono afrodisiaci). Non agiscono se non in presenza di un sistema vascolare sensibile ad NO. Non ha senso utilizzarli in presenza di una funzionalità d'organo normale.

29 Aspetti comuni (2) L effetto indesiderato più temibile durante l utilizzo di questi farmaci è il rischio di ipotensione. Non inibiscono selettivamente la PDE-V dei vasi pudendi, ma anche quella di altri distretti vascolari e non. La PDE-V è anche presente nei vasi polmonari e in altri distretti corporei, per cui l'assunzione di questi farmaci può dar luogo a lieve diminuzione della pressione sistemica. I nitrati vasodilatano producendo NO e il loro effetto è potenziato per definizione questi farmaci, con conseguenze a volte imprevedibili, talora letali. Il loro uso è pertanto assolutamente controindicato in associazione con nitrati, a breve o a lunga durata d azione, sotto qualsiasi forma siano somministrati (transdermica, sublinguale, inalazione, iniettabile).

30 NITRATI E NITRITI ORGANICI Interazione!!!

31 Aspetti comuni (3) Hanno affinità per la PDE retinica, che viene attivata dai fotoni (cioè da stimoli luminosi), e catabolizza il GMP ciclico che stabilizza i neuroni retinici, controllando così la loro soglia di stimolabilità. Questa PDE, inizialmente classificata come PDE-V - ma più recentemente distinta come PDE-VI in quanto retinica - è ridotta in certe forme di degenerazione retinica, come la retinite pigmentosa. Per questo motivo sono controindicati (Viagra, Levitra) in queste forme cliniche.

32 E assolutamente vietato l uso di sildenafil vardenafil tadalafil - avanafil in pazienti: In terapia con nitroderivati Affetti da retinite pigmentosa

33 SILDENAFIL (Viagra) Confezioni da 25, 50 e 100 mg E completamente assorbito per os, ma ha una biodisponibilità di circa il 40% perchè viene degradato al primo passaggio attraverso intestino- fegato. Efficacia: dopo ; durata 5-6 ore Un pasto ricco di grassi ritarda di circa un ora il raggiungimento del picco e riduce il picco di concentrazione senza che sia modificato l assorbimento totale (lontano da pasti abbondanti e dall alcool) Terapia on demand (a richiesta)

34 TADALAFIL (Cialis) Confezioni: cp10 mg e 20 mg Efficacia: inizio 30 ; massima tra 4-36 h Terapia : on demand oppure 3 sommin/settimanali Non necessariamente lontano dai pasti VARDENAFIL (Levitra) Confezioni: cp 5 mg 10 mg e 20 mg -Efficacia: ; durata 4-5 h -con o senza cibo, preferibilmente non dopo pasti pesanti (no succo di pompelmo o alcool) - Terapia on demand

35 AVANAFIL (Spedra) Confezioni: cps50, 100 e 200 mg Efficacia: inizio 15 ; massima tra 6-17 h Terapia : on demand Non necessariamente lontano dai pasti (ma ritardo assorbimento)

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39 EFFETTI COLLATERALI

40 Possibili cause di iniziale inefficacia

41 Ipertensione arteriosa polmonare

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43 Tadalafil : ADCIRCA

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47 Algoritmo Terapeutico L avvento degli ipde5 nel trattamento della ED ha rivoluzionato il trattamento degli uomini con disfunzione erettile di ogni età, grado di severità e patogenesi (Carson, Can J Urol 2006 )

48 D.E. : TERAPIA INTRACAVERNOSA PGE -Alprostadil

49 - FARMACOINFUSIONE CON PGE1 Alprostadil (Caverject; Alprostar) Provata efficacia nel fornire erezioni adeguate al rapporto Adatto ad un ampia gamma di pazienti con poche controindicazioni o interazioni Alta percentuale di pazienti e partner soddisfatti Rapidamente efficace MUSE (Medicated Urethral System for Erection) Anche per via transuretrale

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51 Alprostadil - crema

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53 - FARMACOINFUSIONE CON PGE1 Alprostadil Svantaggi Il dolore nella sede dell iniezione è una complicazione comune, ma di solito è di grado medio Fibrosi del pene (incidenza variabile da <1 a >20%) Priapismo (bassa) Invasivo I pazienti necessitano di istruzioni per l uso, discreta abilità manuale e buona vista Azione simile (vasodilatante): papaverina

54 DISPOSITIVO VACUUM

55 PROTESI PENIENA

56 ONDE D URTO

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