Epidemiologia. Disfunzione erettile. Feldmann et al, J Urol 1994: Massachusetts Male Aging Study. nessuna lieve discreta importante.

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1 Disfunzione erettile Dr. med. Flavio Stoffel Primario urologia ORBV XIII corso di aggiornamento per il medico di base 6 ottobre 2010, Giubiasco

2 Definizione Incapacità persistente di raggiungere o mantenere un erezione sufficiente da permettere un rapporto soddisfaciente L erezione è un fenomeno neurovascolare sotto controllo ormonale

3 Disfunzione erettile = sintomo di allarme (1) Fattori di rischio Mancanza di attività fisica Obesità Abuso nicotinico Ipercolesterinemia Sindrome metabolica

4 Disfunzione erettile = sintomo di allarme (2) Attività fisica regolare dai 40 anni riduce del 70% il rischio di sviluppare una DE Uomini obesi con moderata DE sottoposti per 2 anni a esercizio regolare, diminuzione di peso ed educazione alimentare Miglioramento significativo delle funzioni sessuali rispetto a gruppo di controllo Disfunzione erettile può essere influenzata attivamente

5 Epidemiologia Disfunzione erettile nessuna lieve discreta importante Età (anni) Frequenza in % 100 Feldmann et al, J Urol 1994: Massachusetts Male Aging Study

6 Cause della disfunzione erettile Endocrinologiche Chirurgia, i radioterapia, i 5% Altre trauma del piccolo bacino 1% 6% Neurologiche 10% Medicamenti 15% Vascolari 40% DM 30% Clinical Manual of Sexual Medicine Sexual Dysfunctions in Men. Basierend auf den Berichten der 2 nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, 2003.

7 Vascolare Malattia cardiovascolare ITA Iperlipidemia Abuso nicotinico Cause Grossa chirurgia (PE rad) o Rx-Th del bacino o retroperitoneo Anatomico Morbo di Peyronie Frattura del pene Curvatura congenita del pene Ipo-/episapdia

8 Neurologia Sclerosi multipla M di Parkinson Tumori o ictus Cause Problemi del canale del spinale D.m. Abuso etilico / uremia / polineuropatia Chirurgia (piccolo bacino / retroperitoneo) Ormonale Ipogonadismo / iperprolattinemia Iper-/ipotiroidismo / M di Cushing

9 Cause Medicamenti Antiipertensivi (ß-bloccanti, diuretici ) Antidepressivi Antipsicotici / antiandrogeni Droghe (eroina, cocaina, metadone, ecc.) Psicogena Problemi relazionali /ansia di prestazione / stress sociale e professionale Mancanza di stimolazione

10 Fisiologia dell erezione 5 Erezione 1 Stimolazione erettile 2 Stimolazione SNC (ipotalamo) 4 Rilassamento della muscolatura nei corpi cavernosi cgmp 3 Attivazione cellulare

11 Fisiologia dell erezione Corpi cavernosi In erezione A riposo Cute Plesso venoso Tunica albuginea Spazi sinusoidali Arteriole A. Profunda penis V. Dorsalis penis

12 Diagnostica di base Algoritmo Anamnesi medica e psicosessuale Identificare il problema Differenziazione i i Libido - Erezione - Orgasmo/Ejaculazione Identificare cause frequenti Identificare fattori di rischio reversibili Valutare stato psico sociale Aspettative del paziente

13 Diagnostica Visita clinica Esame fisico Deformità del pene / problemi prostatici (ev. esame rettale) Problemi minzionali Segni di ipogonadismo Stato cardiovascolare e neurologico Esami di laboratorio - Glucosio, HbA1c, profilo lipidico, Testosterone

14 Diagnostica specialistica Indicazione DE primaria (non di origine organica o psicogena) Paziente giovane con pregresso trauma pelvico o perineale che qualifica per chirurgia vascolare Paziente con deformità al pene richiedente terapia chirurgica Gravi problemi psichiatrici o psicosessuali Gravi problemi endocrinologici Su richiesta del paziente Ragioni medico-legali

15 Diagnostica specialistica Test Misurazione notturna della tumefazione e rigidità del pene Esami vascolari Iniezione intracavernosa di sostanze vasoattive Esame Duplex dei corpi cavernosi Cavernosometria/ -grafia Arteriografia dell A. pudenda interna Esami neurologici Esami endocrinologici i i Valutazioni psichiatriche specialistiche

16 Terapia Cambiamento dello stile di vita e correzione dei fattori di rischio devono precedere o accompagnare la terapia della DE Se si trova una causa, questa va trattata per prima Terapia di prima scelta Inibitori della 5-fosfodiesterasi Terapia di seconda scelta Iniezioni intracavernose (prostaglandine) Applicazioni intrauretrali di prostaglandina (MUSE ) Supporti meccanici (pompa p Vacuum, Actis ) Terapia di terza scelta (chirurgia) Impianto di protesi peniena Chirurgia di rivascolarizzazione

17 Inibitori della 5-FD - Sildenafil (Viagra ) - Tadalafil (Cialis ) - Vardenafil (Levitra )

18 Inibitori della FD-5 Inibitori della 5-FD Saenz de Tejada I et al. Anatomy, physiology and pathophysiology of ED. In: Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 1999;

19 Interazioni con alimenti / Alcool Viagra Cialis Levitra Alimenti grassi SI NO SI Alcool NO NO NO

20 Effetti collaterali Viagra Cialis Levitra Mal di testa 15 % 14% 15 % Flush 14 % 4% 11 % Dyspepsia 6 % 10 % 4 % Rinite 3 % 5 % 9 % Ulteriori effetti collaterali: cambiamto percezione dei colori, (Viagra ), fascicolazioni (Cialis )

21 Terapia Orale Controindicazioni für alle 3 PDE-5-Hemmer vergleichbar! Assolute - Nitrati, Donatori NO - -Blocker non selettivi (Minipress, Cardura, Hytrin ) Relative - importanti comorbidità cardiovascolari Ben tollerati: -Blocanti selettivi (Pradif, Xatral )

22 Terapia Orale Finanziamento = Paziente!

23 Terapia orale Dilemma

24 Farmacocinetica Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil 100 % Sildenafil 100mg 80 % 60 % Vardenafil 20mg Viagra Levitra Tadalafil 20mg Cialis 40 % 20 % 0 % 2h 6h 12h Ref: Package Inserts auf 24h

25 Comportamento sessuale 80 70% % degli in ntervistati % 24% 0 Durante la Durante il Senza regole fisse settimana fine settimana Fisher et al. J Sex Med 2005;Suppl 1:19

26 Terapia Orale - Efficacia degli inibitori 5-PDE: - Popolazione mista con DE: 70-75% 75% - DM e St.d. operazioni Pelvis,PE rad. : 40-50% -> insuccesso ca. 30%!

27 Terapia Orale Fattori di insuccesso terapeutico: 1. Medicamento - Efficacia limitata - Effetti collaterali

28 Terapia Orale 2. Medico - Istruzione insufficiente - Dose insufficiente - Diagnosi incompleta - Ipogonadismo - Iperprolactinemia - Disfunzione dell eiaculazione - Mancanza di Follow-up

29 3. Paziente / Partner Terapia Orale - Aspettative non realistiche - Impazienza - Paura della terapia - Fattori psichici/psicologici non considerati - Fattori della Partner - Dyspareunia - Anorgasmia - Desinteresse sessuale

30 Terapia Orale Un istruzione corretta é essenziale - Istruzione inadeguata responsabile per l 81% degli insuccessi (Viagra )! (Atiemo et al., 2003) - Dopo istruzione corretta: 42-54% ridiventarono responders -> Intervallo minimo 1h prima del contatto sessuale: + 64% -> Necessità della stimolazione o sessuale: e + 50% -> Somministrazione a stomaco non pieno: + 34%

31 MUSE (Medical Urethral System for Erection) - 250, 500 und 1000 g Prostaglandin E1 - cave: Gravidanza

32 Pompa vacuum

33 SKAT - Soprattutto st. p. chirurgia piccolo bacino, insuccesso degli inibitori PD-5 - -> 85% con Caverject (Alprostadil) - -> 15% (Papapeverina, fentolamina, Trimix) - Effetti collaterali: - Priapismus - Ematomi - Fibrosi

34 Terapia chirurgica - Selezione dei pazienti: -> giovani, lesione vascolare isolata (solitamente posttraumatica) V. dorsalis penis prof. A. epigastrica inf. A. dorsalis penis

35 Terapia chirurgica Protesi - Indicazione: -> Ultima ratio, dopo fallimento di tutte le altre terapie -> Pazienti con: - Diabetes mellitus - St.p. chirurgia piccolo bacino - Fibrosi dei nei C. cavernosi - M. Peyronie - Soddisfazione: - dei pazienti: 79-98% 98% - delle partner: 75-96%

36 Conclusioni - Cambiamento di stile di vita e correzione dei fattori di rischio sono premesse fondamentali della terapia della DE - La maggior parte dei pazienti sono curati in maniera efficace e sicura con inibitori PDE-5 - Inibitori PDE-5 = Medicamenti ben tollerati - Inibitori PDE-5 = Non aumentano il rischio cardiovascolare - Terapia chirurgica i solo come ultima ratio, dopo fallimento di tutte le altre terapie

37 ED psicogena stress, paura, tensione ipertono simpatico ED