LE INTOLLERANZE ALIMENTARI: DALL EVIDENZA MICROSCOPICA ALLA PRATICA CLINICA

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1 LE INTOLLERANZE ALIMENTARI: DALL EVIDENZA MICROSCOPICA ALLA PRATICA CLINICA Ten. Colonnello Medico Dott. Mauro De Fulvio Specialista in Igiene e Medicina Preventiva Capo Reparto del Policlinico Militare di Roma Ospedale Militare Celio Piazza Celimontana Roma Tel. 06/701961

2 Le Intolleranze alimentari: dall evidenza microscopica alla pratica clinica T.Col.me DeFulvio dott.mauro, Magg.me Elisio dott.maurizio

3 1. INTRODUZIONE 1.1-Una esperienza pluriennale Come Servizio Analisi, nell ambito del Dipartimento di Diagnostica del Policlinico Militare Celio di Roma, ci occupiamo dal 2000 di Intolleranze alimentari. La necessità di seguire il continuo evolversi delle possibilità diagnostiche che la ricerca propone ci ha portati, primi tra gli ospedali capitolini, ad eseguire presso la nostra struttura gli esami sulle intolleranze alimentari utilizzando la metodica del CYTOTOXIC TEST. L attività ormai pluriennale nel campo delle intolleranze, svolta esaminando negli anni un campione sostanzialmente eterogeneo e quindi rappresentativo per sesso, fasce di età e sintomatologia accusata, ci ha permesso di valutarne la validità in termini di benefici sulla qualità della vita dei pazienti che vi si sono sottoposti. 1.2-Presupposti e frontiere L evidenza microscopica della selettiva degenerazione leucocitaria e del deimpilamento delle emazie,che osserviamo nei vetrini contenenti sangue dei pazienti a contatto con specifici allergeni alimentari, rappresenta il presupposto da cui partire per interpretare un fenomeno per molti versi ancora non chiaro nella sua eziopatogenesi e nei meccanismi patogenetici che innesca poi a livello sistemico. Il ruolo di processi immunitari cellulo-mediati e citotossici diretti, piuttosto che l eventuale presenza di reazioni basate su meccanismi umorali sul modello delle allergie, sono attualmente motivo di dibattito.

4 Nell ambito della pratica medica ospedaliera molto spesso, a fronte di diete d astinenza somministrate verso alcuni alimenti sulla base dell analisi microscopica, non si è poi in grado di indicare al paziente la tipologia di beneficio che ne scaturirà; frontiera di conoscenza è costituita quindi, oltre che dalla sopracitata necessità di chiarezza nel determinismo della fenomeno disreattività, dalla possibilità di individuare eventuali correlazioni tra tipologia di sintomi accusati e alimenti individuati come citotossici in ambito microscopico. 1.3-Limiti e potenzialità A fronte di un approfondimento scientifico sul fenomeno delle disreattività alimentari che deve proseguire ed affinarsi, i presupposti perché l analisi delle intolleranze alimentari sui pazienti abbiano davvero un senso ed una efficacia sono: l informazione sanitaria lo screening preventivo univocità della metodica 1.3a-informazione sanitaria Come spesso avviene nei casi in cui non vi è una adeguata informazione sanitaria o addirittura c è disinformazione, il paziente tende a rivolgersi all analisi per qualsiasi tipo di disturbo, quasi fosse una panacea per ogni male, anche in presenza di quadri nosologici di complessa natura ed a volte non relazionabili a problematiche di intolleranza alimentare. Una volta svolta l analisi, anche nei casi attinenti alla problematica della disreattività, appare necessaria, ai fini del conseguimento di un risultato clinico, la corretta e puntuale informazione del paziente sulla rigorosità della condotta dietetica richiestagli, essendo la dieta d astinenza ben più severa di quella ipocalorica (non prevedendo ne pause ne deroghe).

5 1.3b-screening preventivo Per quanto sopra esposto, è importante una valutazione medica globale antecedente allo svolgimento dell analisi al fine di valutare, in relazione alla sintomatologia presente, all obbiettività rilevata ed al quadro clinico generale, l attinenza e le aspettative realisticamente riponibili nell analisi da svolgere e la conseguente dieta da somministrare. 1.3c-univocita della metodica Sebbene gli interessi economici siano una realtà da non poter trascurare in nessun ambito, la moda che negli ultimi anni ha riguardato il fenomeno delle intolleranze alimentari, ha favorito (unitamente alla mancanza di informazione di cui sopra) lo sviluppo di un sottobosco di metodiche di rilevazione poco attendibili, scarsamente attendibili, in alcuni casi del tutto aleatorie. Chiarire i limiti e le potenzialità dell analisi riguardo la sua situazione al paziente, attraverso una attenta valutazione preventiva, svolgere l analisi microscopica con le corrette metodiche, fornire i risultati e somministrare la dieta d astinenza illustrandone i principi cardine, sono a nostro giudizio i passi necessari affinché le evidenze microscopiche da noi rilevate in sede ospedaliera possano divenire fondamento terapeutico.

6 2. SCOPO DELL INDAGINE In relazione a quelle frontiere di conoscenza in precedenza citate, abbiamo mirato la nostra indagine alla ricerca di un nesso sia pur ancora statistico, tra intolleranza ad un alimento e tipologia di sintomatologia evidenziata durante la visita preventiva. La regressione del sintomo, a seguito della dieta d astinenza, sarà il necessario e successivo step del nostro lavoro e sarà svolto nei tempi dettati dalla scadenza delle diete d astinenza. La nostra indagine si prefigge dunque lo scopo di : Evidenziare in che percentuale, i più comuni alimenti presenti nella dieta, sono causa di intolleranza alimentare attraverso uno studio di prevalenza che quantifichi l'entità della disreattività verso i singoli alimenti nel campione di pazienti esaminati con la metodica del Cytotoxic-Test. Effettuare uno studio pilota su di una popolazione accuratamente seguita da un punto di vista clinico e di cui abbiamo compilato una apposita scheda anamnestica (su base volontaria), che permetta di valutare il dato percentuale di intolleranza ai singoli alimenti in relazione a variabili quali sesso, eta, gruppo sanguigno, quadri clinici pregressi ed attuali, sintomatologia accusata.

7 3.TEMPO DELL INDAGINE E POP. INTERESSATA Lo studio è stato effettuato presso il Policlinico Militare Celio (Servizio Analisi2) L indagine è stata svolta nei primi 4 mesi del 2004 Il campione da noi esaminato e composto da pazienti provenienti da: reparti di degenza, day hospital, esterni aventi diritto su indicazione specialistica L intera popolazione in esame è stata valutata dal punto di vista medico-specialistico in ambito ospedaliero prima di effettuare il test citotossico così da escludere la possibilità di quadri sintomatologici riferibili a quadri chiaramente estranei a possibili problematiche di intolleranza alimentare.

8 4.MATERIALI E METODI 4.1-Materiali Il test dell intolleranza alimentare è stato svolto mediante il Cytotoxic-test; L'esecuzione del test è semplice, avviene tramite prelievo di una minima quantità di sangue venoso raccolto in una provetta contenente citrato di sodio. Dopo averlo centrifugato, ed averne estratto il buffy coat, l operatore mette a contatto il sangue prelevato, con degli estratti alimentari, osservando al microscopio le reazioni che avvengono. In tal modo s'individuano quei cibi che determinano intolleranza alimentare (valutabile in quattro diversi gradi di gravità). Il meccanismo che causa lo scatenamento di un'intolleranza alimentare si deve ricercare nell'alterata reazione del sistema immunitario. Il sistema di difesa dell'organismo in presenza di alcuni alimenti, per lui estranei e dannosi, reagisce immediatamente provocando danni ai Globuli Bianchi. Tali danni possono andare da una semplice vacualizzazione sino alla citolisi (disgregazione dei Globuli Bianchi). Per quanto sopra esposto quindi il test Cytotossico consiste in pratica nel porre a contatto il siero e i leucociti del paziente con gli estratti alimentari. Benché siano presi in considerazione anche gli effetti sui globuli rossi e sulle piastrine, il parametro senz altro più importante è l osservazione di eventuali modificazioni strutturali citoplasmatiche a carico dei granulociti neutrofili. I risultati vengono quindi quantificati su una scala che va da uno a quattro, a seconda della gravità della reazione: Primo grado: normali Secondo grado: reazione moderata (aumento del volume cellulare con aspetto rotondeggiante) e formazione di vacuoli all interno delle cellule Terzo grado: reazione grave (interruzione della membrana citoplasmatica cellulare) Quarto grado: reazione estrema (disgregazione della cellula)

9 Il kit diagnostico per intolleranze alimentari e composto da 17 vetrini, su ogni vetrino si trovano gli antigeni essiccati di 3 alimenti. Il totale delle sostanze riportate e di 51 alimenti 4.2-Metodi Per quanto concerne invece la modalita di raccolta dati utilizzata per condurre lo studio: La scheda di rilevazione(allegato 1) dei dati anamnestici è stata compilata dal medico all atto della visita medica precedente il prelievo. La compilazione della scheda è stata svolta su base volontaria e dopo adeguata informazione sul trattamento delle informazioni in ottemperanza alla legge 675/1996 sui dati sensibili. Per evitare possibili difformità nella interpretazione del quadro microscopico,le letture dei pazienti appartenenti allo studio sono state effettuate da un unico medico. I quadri borderline con alterazione morfologiche delle cellule di lieve entita tali da poter essere riferibili ad artefatti occorsi nella preparazione, non sono stati considerati.

10 Allegato1 Scheda Informativa La presente scheda informativa viene somministrata su base volontaria ai pazienti che si sottopongono ai test per intolleranza alimentare ed ai sensi della legge 675/1996 i dati sensibili saranno trattati in modo da garantire la riservatezza. Eta Sesso Maschile Femminile Gruppo Sanguigno : Specificare(se noto) il gruppo di appartenenza Patologie diagnosticate in passato(se presenti tra quelle menzionate): Gastrointestinali: esofagiti-gastriti Malattie infiammatorie intestino:colite ulcerosa,chron,poliposi Colon irritabile Respiratorie: asma bronchiale riniti allergiche Specificare (se nota) la allergia a POLVERI o POLLINI Dermatologiche: eritemi ricorrenti eczemi ricorrenti Segni e Sintomi attualmente accusati: Variazione ponderale di peso: specificare (aumento) (diminuzione) digestione rallentata. alterazioni dell alvo: specificare (diarrea) (stipsi) stanchezza cronica. Cefalea. Eritemi/rush cutanei. ALTRO(specificare)

11 5.RISULTATI 5.1 Indagine di Prevalenza -Composizione per Età, Sesso, Gruppo sanguigno Lo studio è stato svolto su 130 pazienti appartenenti ad entrambi i sessi e rappresentanti diverse fasce d età; la composizione per sesso del campione esaminato è risultata essere la seguente: COMPOSIZIONE PERC. DEL CAMPIONE PER SESSI 30% 70% maschi f emmine Netta appare la predominanza del sesso femminile nel campione sottoposto ad analisi. Consensualmente al dato esaminato lo scorso anno le donne sembrano essere maggiormente disposte a sottoporsi all esame; alla luce dì questo dato il fattore motivazionale sarà oggetto di indagine.

12 per quanto concerne le fasce d eta : distirbuzione per eta' del campìone fasce eta La gaussiana che emerge dal grafico evidenzia il maggior peso percentuale nel campione delle fasce d età intermedie con uno spostamento, in termini dì rappresentatività, verso le età avanzate Distribuzione del campione per fasce d'eta' nei 2 sessi 100% 80% 60% 40% femminile maschile 20% 0%

13 alla luce del dato sopra graficamente esposto la componente maschile appare mediamente più rappresentata nelle fasce d età avanzate. Per quanto concerne gli emogruppi di appartenenza, il dato percentuale evidenzia la predominanza dei gruppi 0 rh+ e A rh+ ed una notevole componente di pazienti non consapevoli del proprio gruppo di appartenenza. comp.perc.del campìone per gruppo sanguìgno 37% 1% 4% 2% 2% 4% 20% 25% 5% A+ A- AB+ AB- B+ B- NN NOTO 5.2-Sintomatologia (clinica) Al fine di poter correlare l intolleranza ad un cibo, evidenziata al microscopio, con l insorgenza o l ingravescenza dì un quadro patologico presente, occorre studiare la sintomatologia accusata dal campione;

14 La sensazione di gonfiore addominale accompagnata spesso da digestione rallentata e malessere generalizzato post prandiale, risulta essere la causa più frequentemente alla base dell effettuazione dell analisi: quasi il 30% dei casi (33% nel campione maschile e 25% in quello femminile). SiNTOMATOLOGiA CHE PORTA ALL' indagine 19% 9% 7% 4% 17% 29% PESO GONFIORE ALVO DERMATO RESPIRAT CEFALEA ALTRO 15% in maniera forse sorprendente, quasi il 20% del campione arriva a svolgere l analisi a seguito di problematiche dermatologiche (la percentuale raggiunge il 26% nella popolazione maschile)

15 sintomatologia nel campione femminile 9% 5% 18% 8% 17% 25% PESO GONFIORE ALVO DERMATO RESPIRAT CEFALEA ALTRO 18% sintomatologia nel campione maschile 2% 0% 12% 14% 26% 39% PESO GONFIORE ALVO DERMATO RESPIRAT CEFALEA ALTRO 7% Nonostante la disinformazione sanitaria svolta da molte riviste di settore che hanno portato alla ribalta l analisi delle intolleranze come strettamente correlata al conseguimento di un calo ponderale, la motivazione (almeno a livello ospedaliero) risulta non essere preponderante (17%).

16 Nel 4% dei casi la sintomatologia accusata è relazionabile a quadri multiformi e difficilmente inquadrabili (difficoltà di concentrazione, amnesie, cistiti, insonnia) SINTOMI RIFERITI NEI 2 SESSI -dato percentuale- 100% 80% 60% 40% F M 20% 0% PESO ALVO RESPIRAT ALTRO Scomponendo il dato in base al sesso,si evidenzia come in quasi il 90% dei casi nel campione in esame, le problematiche inerenti alterazioni dell alvo (stiptico o diarrico), in assenza dì MICI, siano accusate dal sesso femminile. Similmente il sintomo della cefalea, come motivo dì svolgimento dell esame, appare rappresentato solo nel genere femminile. Pur rappresentando solo il 30% del campione globale, la popolazione maschile è coinvolta in più del 50% dei casi in cui l indagine è svolta per problematiche respiratorie.

17 5.3-Alimenti implicati (evidenza microscopica) Dopo aver analizzato l aspetto anamnestico mediante la raccolta dei sintomi e la valutazione medica dei casi, si è passati allo studio statistico delle intolleranze alimentari emerse dall analisi microscopica dei vetrini effettuata mediante CYTOTOXIC -TEST. Gli alimenti più frequentemente risultati causa di intolleranza alimentare sono: Grano T./D. 17 % Arancio 14 % Uova a./r. 13 % Piselli 12 % Latte 9 % Mais 9 % Carciofo 8 % Gli alimenti risultati più spesso causa di intolleranza sono in molti casi tra quelli maggiormente presenti nella dieta giornaliera(grano t.,grano d.,latte,uova) Notevole la percentuale con cui gli agrumi risultano causa di intolleranza Particolare la notevole percentuale di casi di disreattività ad un alimento come il mais non particolarmente rappresentato nella dieta; il dato è consensuale a quello emerso nello studio su 600 pazienti effettuato negli anni scorsi dal nostro Ospedale

18 UOMINI DONNE TOT % sul campione % uomini % donne grano t grano d Lievito Latte alb Latte cas bovini Maiale coniglio Agnello ## ## Tonno merluzzo ## piselli Mela Banana zucchero Segale Orzo ## funghi ## ## Cipolla Aglio tacchino mandorle ## Noci camomilla Prugne ## ## Pesche ananas Riso Mais Soia ## 0 Uova a Uova r Pollo pomodoro Patate peperoni carciofi Carote Oliva Caffe Thè Cacao ## 0 gamberi Trota ## salmone Fragole Ciliegie ARANCIO cavolfiore Cicoria ## ravanelli ## ##

19 Rappresentaz. Perc. per sesso neglì alìmentì pìu spesso causa dì ìntolleranza 100% 80% 60% 40% D U 20% 0% grano.t grano.d arancìo uova a uova r pìsellì latte maìs carcìofo Nelle sottopopolazioni positive per gli alimenti maggiormente causa di intolleranza, i 2 sessi sono generalmente rappresentati cosi come nell intero campione (il sesso maschile costituisce quindi il 20-30% del totale). Solo per Mais, arancio e Piselli il dato si discosta da questa proporzione: il sesso maschile costituisce il 50% del campione intollerante al mais ed ìl 40% dì quello intollerante all arancio la disreattività ad i piselli è data nel 90% dei casi da pazienti di sesso femminile Per quanto riguarda gli altri alimenti notiamo invece : La disreattività ad Aglio, maiale, mela con percentuali oscillanti tra il 50 ed il 70% riguarda pazienti di sesso maschile.

20 la disreattività a tonno, noci, camomilla, oliva, caffè è nel 90% dei casi presente nella componente femminile. 5.4-Correlazione tra sintomi ed alimenti Esaminato il campione oggetto di studio dal punto dì vista dell età del sesso e della sintomatologia e valutata la frequenza con cui i diversi alimenti sono causa dì intolleranza nei 2 sessi, studieremo ora le correlazioni tra i sintomi accusati e le intolleranze evidenziate (sia pur nei limiti e con le cautele che le dimensioni del campione impongono). Nel grafico sotto esposto è evidenziato il dato percentuale di riscontro dei sintomi indagati negli alimenti più frequentemente causa di intolleranza. rappresentaz.perc. deì sìntomì neglì alìmentì pìu spesso causa dì ìntolleranza peso gonfìore alvo dermatol cefalea resp altro 10 0 grano.t grano.d arancìo uova a uova r pìsellì latte maìs carcìofo

21 Considerazioni: Evidente appare (grafico sottostante) la frequenza preminente del gonfiore addominale (attestata su valori medi del 40% dei casi) nei pazienti con intolleranze verso i principali alimenti coinvolti nei meccanismi citotossici. perc. della sintomatologia negli alimenti piu' frequentemente causa di intolleranza peso gonfìore alvo dermatol cefalea resp altro 0-10 grano.t grano.d arancìo uova a uova r pìsellì latte maìs carcìofo Nel campione positivo ad alimenti quali Latte e Grano la sintomatologia riferita è precipuamente caratterizzata da gonfiore addominale e difficoltà digestive (con percentuali vicine al 50%) Percentuali superiori al 50% in questo senso si riscontrano in alimenti quali Caffè (68%), Camomilla (63%), Pomodoro (60%), Aglio (55%).

22 Molto minore appare la percentuale di soggetti che lamenta disturbi dell alvo nel campione con risultata intolleranza al Grano ed al Latte; questi disturbi sono invece presentì in percentuali elevate nei sottocampioni con accertata disreattività verso riso (75%), carote (60%), cicoria (60%). In relazione a soggetti che lamentavano difficoltà nel calo ponderale(17% dell intero campione) a fronte dì una dieta ipocalorica gia in atto, notevoli percentuali del sintomo sono state riscontrate nelle sottopopolazioni intolleranti ad alcune frutte come pesca (60% dei casi) e fragole (45%) ed inoltre verso la carne bovina (70%) e peperoni (50%) Consensualmente a quanto emerso nello studio condotto lo scorso anno (percentuale di intolleranze verso il Carciofo nel campione totale del 4% a fronte d una percentuale del 30% nel campione con MiCi), il carciofo appare anche in questo studio causa di intolleranza nel 30% dei pazienti accusanti sintomatologia a carico del digerente o con turbe dell assimilazione; appare invece in percentuali minime come causa di intolleranza nei pazienti accusanti sintomatologie di diverso tipo. Come in precedenza esposto circa il 20% del campione esaminato accusa una sintomatologia dermatologica; in questo ambito riso, thè e gamberi appaiono come gli alimenti più statisticamente correlati essendo presenti nel 50% dei pazienti accusanti il sintomo. Da sottolineare che, tra ì pazienti in questione basse percentuali di intolleranza sono state riscontrate verso alimenti come grano e latte comunemente presenti nella dieta e, come precedentemente sottolineato, maggiormente correlati al gonfiore addominale.

23 La sintomatologia DERMATOLOGICA, motivo di analisi nell intero campione nel 20% dei casi, e invece accusata dalla componente maschile in quasi il 30% dei pazienti. Nonostante la netta inferiorità del campione maschile in termini numerici, alcuni alimenti sembrano essere motivo di intolleranza soprattutto in questo sesso; la sottopopolazione intollerante a Maiale ed Aglio è costituita nel 60-70% dei casi da uomini; questi alimenti sembrano correlati alla sintomatologia dermatologica in maniera notevole (40% dei casi). La correlazione e convergenza di variabili quali alimento-sintomo sesso possono costituire uno spunto di riflessione. sìntomatologìa associata ad alìmentì frequentemente correlatì ad ìntolleranze nel sesso maschìle aglìo mela maìale peso gonfìore alvo dermatol cefalea resp altro In relazione alla cefalea, presente nel 7% dei casi nel campione, il sintomo appare nel 45% dei soggetti intolleranti al tacchino e nel 30% dei soggetti intolleranti al pomodoro. Consensuale appare a questo proposito il grafico

24 della distribuzione percentuale della sintomatologia nel campione intollerante ai principali alimenti rappresentanti la famiglia delle solenacee. distribuzione dei sintomi in paz. intolleranti alle solenacee peperon pomodor peso gonfìore alvo dermatol cefalea resp altro La sintomatologia respiratoria(presente nel 9% dei casi) appare correlata nel 12% dei casi all intolleranza verso AGRUMI; la sottopopolazione positiva a tali alimenti nel 25% dei casi presenta una sintomatologia respiratoria. 6. CONCLUSIONI La remissione della sintomatologia a seguito della dieta d astinenza somministrata verso gli alimenti risultati citotossici all analisi microscopica, sarà la prova del reale ruolo di questi ultimi nell eziopatogenesi del disturbo riferito; i primi riscontri in tal senso saranno documentati a partire da metà Maggio(quando termineranno le prime diete).

25 Ma già ora, dall analisi dei dati in nostro possesso ed alla luce dello studio svolto lo scorso anno, si delineano alcune conferme come la alta percentuale di intolleranze verso alimenti comuni nella dieta es. GRANO o verso un alimento meno rappresentato eppure ugualmente presente nelle casistiche di intolleranza come il MAIS; il coinvolgimento preminente e quasi esclusivo di alcuni alimenti (carciofo) nei casi di intolleranze con disturbi gastroenterici rappresenta una ulteriore conferma del dato emerso lo scorso anno. Spunti di ricerca possono essere inoltre la presenza di intolleranze ad alcuni frutti (pesca e fragola) in soggetti con turbe dell assimilazione, così come il ruolo giocato da altri (agrumi) in quelle respiratorie. Si tratta di indizi, elementi che possono divenire traccia di ricerca in un campo dove la ricerca sarà necessaria per far uscire dalla penombra e dallo scetticismo che spesso la avvolge, l efficacia e la concretezza di una analisi i cui benefici sono da noi empiricamente constatati a livello ospedaliero ormai da anni.