Appunti di RISONANZA MAGNETICA Imaging dell Addome Te sto- atla nte (con 204 fi gure ) Parte 1a: F EGA TO,V IE B IL IA R I,P ANCR EA S

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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione PP.OO. Civico e Benfratelli, G.Di Cristina, M.Ascoli P a l e r m o DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE Servizio di Diag nostica per immagini e Ra diol ogia int ervent ist ica Ospedale Civico e Benfratelli ( Primario :Prof. Vincenzo Alessi ) Appunti di RISONANZA MAGNETICA Imaging dell Addome Te sto- atla nte (con 204 fi gure ) Parte 1a: F EGA TO,V IE B IL IA R I,P ANCR EA S Vincen zo Alessi 2008 AP 1

2 RISONANZA MAGNETICA DELL ADDOME PREMESSA Per chi ha esperienza di tomografia computerizzata dell addome introdursi nello studio dell addome con Risonanza magnetica sarà molto facile, a condizioni che abbia approfondito preliminarmente le cognizioni di fisica, che stanno alla base della formazione del segnale RM. Non gli mancano infatti le conoscenze adeguate di anatomia e di farmacodinamica dei mezzi di contrasto di tipo interstiziale. Volendo esemplificare al massimo, nello studio dell addome fondamentalmente la RM ha in più rispetto alla TC la possibilità di acquisire le immagini in T2, oltre che in T1, e per questo oggi la TC, specie con le apparecchiature multidettore, si ritiene più che sufficiente a risolvere i quesiti diagnostici, lasciando alla RM il ruolo di indagine alternativa in caso di controindicazione alle radiazioni ionizzanti ed ai mezzi di contrasto organoiodati. Lo studio in T1 senza e con mdc è paragonabile alla TC sia dal punto di vista anatomico che metodologico ed interpretativo, e non da in genere ulteriori informazioni. Il mezzo di contrasto paramagnetico di tipo interstiziale ha la stessa farmacodinamica e gli stessi effetti del mezzo di contrasto organoiodato. E pertanto non comporterà alcuna difficoltà per il neofita che si appresta a questo studio. Nell interpretare l immagine in T1 bisognerà soltanto tener presente che i parenchimi hanno una intensità di segnale di tipo intermedio, i liquidi sono spiccatamente ipointensi (alla TC ipodensi), il tessuto fibroso meno ipointenso (alla TC di densità intermedia), il grasso invece è iperintenso (alla TC francamente ipodenso). Pertanto la differenza 2

3 maggiore tra TC ed RM è l intensità del segnale del grasso. Inoltre la presenza di alcune sostanze nei liquidi (ad es. le proteine) determina un innalzamento del loro segnale in T1 ed un abbassamento del segnale in T2. Del che se ne dovrà tener conto nell interpretare le immagini relative alle cisti. Analoghi problemi esistono per l interpretazione del sangue, la cui intensità di segnale, come vedremo, cambia in rapporto alla trasformazione dei prodotti dell emoglobina. Bisogna tener presente che quella in T1 è sostanzialmente un immagine a basso contrasto, il cui impiego è giustificato non già al fine di acquisire informazioni sui dettagli anatomici, quanto sulle modificazioni che l immagine subirà dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, in caso di CE infiammatorio o neoplastico. La novità per il neofita sta nell utilizzazione delle sequenze pesate in T2 che sono di complemento a quelle pesate in T1. L immagine in T2 rispetto a quella in T1 ha un maggior contrasto ed è quindi più idonea a studiare la struttura degli organi (vedi ad es. l utero). Inoltre dal confronto tra le immagini in T1 e T2 ne derivano ulteriori informazioni sulla struttura del tessuto che si esamina. Infatti mentre il segnale dell acqua è molto basso in T1, diviene molto alto in T2, il tessuto fibroso non modifica il segnale nelle due sequenze (basso), così come il grasso (alto). Cosicché sostanzialmente la differenza di segnale tra le immagini in T1 e quelle in T2 dipende dal contenuto in acqua delle strutture anatomiche. Questa valutazione, di tipo analogico consente all operatore di interpretare le immagini, a differenza che in TC dove la valutazione è molto facilitata dalla misurazione elettronica delle densità. Questa possibilità invece è negata alla RM, dove ad es. per valutare minime differenze di presa di contrasto ci si dovrà invece affidare alla sottrazione tra l immagine dopo contrasto e quella di base. Da quanto detto si può dedurre che, visto che l immagine in T1 fornisce scarse informazioni di tipo strutturale, l acquisizione in T2 deve essere considerata fondamentale nella diagnostica RM, perché è quella che ci da i maggiori dettagli anatomici oltre che morfologici. Questo significa che forse, in caso di mancanza di alterazioni anatomiche, si potrebbe rinunciare allo studio in T1 (è proprio il caso dell utero!!!!)., ricorrendovi soltanto in 3

4 presenza di reperti patologici evidenziati in T2, per poter ad es. stabilire infatti se una iperintensità in T2 è da attribuire a grasso (iperintenso in T1) o ad acqua (ipointenso in T1), oppure se ad ipointensità in T2 corrisponda una iperintensità in T1 (sangue). E successivamente, sulla base delle informazioni ottenute in T1, si potrà valutare l opportunità di ulteriori sequenze, come ad es. quelle con soppressione del grasso, o quelle dopo somministrazione del mezzo di contrasto. La possibilità di utilizzare sequenze con soppressione del grasso rappresenta una novità per il neofita. Con queste sequenze si ottiene la possibilità annullare il segnale iperintenso del grasso, sia in T1 che in T2., in modo da dimostrare che una iperintensità in T1 e T2 (tipica del grasso o del sangue) sia grasso o sangue, abbassandosi il segnale nel primo caso e rimanendo invariato nel secondo caso. Nel pancreas l utilizzazione della saturazione del grasso in T1 consente di esaltare il contrasto tra l organo e le strutture circostanti e di differenziare il tessuto normale (relativamente iperintenso) da quello che ha subito una involuzione fibrotica (relativamente ipointenso). Nel surrene la soppressione del grasso consente di dimostrare la presenza di una lesione, caratteristica dei tumori benigni rispetto ai maligni. Altra novità è la possibilità di effettuare acquisizioni cosiddette in fase ed in contrasto di fase in T1 modificando alcuni parametri della sequenza. Si ottiene una sorta di soppressione del grasso che consente di dimostrare in alcuni processi neoplastici se la lesione ha un contenuto in grasso ed è quindi benigna, come nel caso degli adenomi surrenalici. Altre novità derivano dai mezzi di contrasto. Ci si riferisce fondamentalmente a quelli epatobiliari(da utilizzare in T1) ed a quelli RES-specifici(da utilizzare in T2). Con i primi si può effettuare uno studio delle vie biliari di calibro normale (nel caso di ostruzione invece i risultati sono scarsi). Inoltre, data la loro maggiore persistenza negli epatociti si può eseguire uno studio ritardato, molto valido nella quantizzazione delle lesioni metastatiche (che non contengono epatociti e non captano il mdc). Con i secondi (mdc captati dal sistema reticolo-istiocitario, determinanti un drastico abbassamento del segnale in T2 del tessuto normale) si ottiene una esaltazione del contrasto tra parenchima reso ipointenso e qualsiasi lesione non contenga cellule di Kuppfer (ad es. le metastasi), oppure si ottiene un abbassamento del segnale 4

5 in T2 anche n lesioni che contengono cellule di Kuppfer (ad l iperplasia nodulare focale). Nessuna differenza tra TC ed RM nelle procedure angiografiche, che come in TC si basano sulla somministrazione a bolo di mezzo di contrasto e sulla elaborazione MIP delle immagino ottenute. AA: nel consultare questi appunti si consiglia di soffermarsi attentamente sulle immagini in modo da prendere confidenza non tanto sull anatomia, che è già ben nota, ma sul segnale delle strutture anatomiche normali e patologiche. RM FEGATO E DELLE VIE BILIARI I problemi tecnici e metodologici nella RM del fegato sono comuni a quelli relativi allo studio di organi che possono presentare artefatti da movimenti respiratori e cardiaci. In realtà lo studio del fegato è possibile nella misura in cui si utilizzano macchine adeguate, che consentano un più favorevole rapporto segnale/rumore e un adeguato contrasto (macchine ad elevata intensità del campo magnetico ed omogeneità di campo) e la possibilità di ottenere immagini praticamente prive da artefatti da movimento mediante gradienti di potenza elevata, tali da consentire l impiego delle sequenze veloci ed ultraveloci, ad esempio le Gradient-echo (GE) e le Fast e le Turbo Spin Echo (FSE ed TSE), che consentono acquisizioni in T1 in tempi compatibili con l apnea. Ed anche con le sequenze T2 oggi è possibile ottenere immagini in tempi brevi (ad es. le cosiddette sequenze multishot Haste). I risultati dipendono fondamentalmente dalla tecnica di studio e della ottimizzazione dei protocolli. Dato l ampio spettro di sequenze consentito dalle macchine più evolute e sofisticate, si potrebbe essere tentati di vagare nella giungla di queste sequenze, vanificando di fatto quanto è possibile ottenere dalla velocizzazione delle acquisizioni (la rapidità dell esame), ed in sostanza producendo 5

6 un eccessivo ed ingiustificato allungamento delle indagini, che diventano intollerabili per il paziente. Bisogna avere la consapevolezza che l indagine RM normalmente segue altre procedure, quali l ecografia e la TC, e non può dunque che essere un indagine che ricerchi semplicemente aspetti non evidenziati con le altre metodiche (ad es. lo studio con contrasto in RM non deve mirare ad acquisire informazioni sulla modalità di enhancement che risultino essere identiche a quelle già evidenziate con una TC, come nel caso dell angioma). Pertanto in qualsiasi caso la RM deve essere effettuata quando con questa metodica si abbia la possibilità di evidenziare nuovi aspetti che servano ad avere una migliore caratterizzazione della lesione che si vuole studiare (ad es. una migliore definizione delle componenti strutturali di una lesione, liquide, fibrose,emorragiche,adipose, etc., che possa essere di qualche utilità ai fini diagnostici), oppure una maggiore possibilità di individuazione e localizzazione delle lesioni. Cosi che l impiego dei mezzi di contrasto, soprattutto quelli cosiddetti epatospecifici ( a localizzazione epatocitaria o reticoloistiocitaria), può essere proposto solo se è in grado di dare un ulteriore contributo sia ai fini della individuazione delle lesioni, sia per quanto riguarda la loro caratterizzazione. Per quanto riguarda lo studio delle vie biliari, non v è dubbio che la possibilità di visualizzare queste strutture senza far ricorso al mezzo di contrasto (che in radiodiagnostica non è più disponibile ) ha prospettive ed applicazioni di notevole interesse. PROTOCOLLI DI STUDIO DEL FEGATO 1.Studio in respirazione spontanea : a) con sincronizzazione dell acquisizione alla fase d intervallo tra espirazione ed inspirazione ( tecnica prospettica ) b) senza sincronizzazione ma con riordino retrospettivo dei dati nello spazio K (non si può tuttavia usare con le sequenze veloci) 6

7 Con questo protocollo si possono acquisire immagini utilizzando le classiche sequenze SE T1 e T2 pesate : T1 : TR ms T2 : TR ms TE : il minimo consentito dall apparecchiatura: ad es. 5 ms TE : ms In realtà le SE T2 non vengono utilizzate in quanto presentano tempi di acquisizione molto lunghi (10-15 ) e difficilmente potrebbero essere esenti da artefatti da movimento. Al loro posto, nelle acquisizione in respirazione spontanea, possono essere utilizzate le sequenze Turbo e Fast Spin echo multishot, nelle quali dopo ogni TR vengono inviati più di un impulso, il che consente ( a secondo del numero degli impulsi che si decide di dare) di ridurre drasticamente il numero dei TR e dei relativi tempi che questi comportano. La riduzione dei tempi di acquisizione è proporzionale al numero di impulsi utilizzati in un TR (anche di 32 volte rispetto ai 10 di una classica SE T2) e consente di utilizzare matrici più elevate e di migliorare la qualità dell immagine. Ovviamente la necessità di utilizzare la sincronizzazione con le FSE e le TSE viene meno nella misura in cui si utilizzano fattori turbo (numero di impulsi tra due TR) più o meno elevati, che rendono più o meno necessario il ricorso alla sincronizzazione, piuttosto che l esecuzione dell acquisizione in apnea. 2.Studio in apnea E la tecnica oggi più usata se si dispone di sequenze veloci o ultraveloci, in grado da effettuare l acquisizione nell arco di sec (come in una TC spirale) 2a.Studio in T1 : vengono utilizzate le sequenze GE (o Flash) (nella nostra machina è denominata RF Fast) con i seguenti parametri : TR < ms, TE < 10 ms ( ad es. 4,2 ms ), FA : tempo di acquisizione di secondi (per sezioni). (vedi fig.1) Questo studio viene eseguito di base e dopo MDC. 7

8 Altra possibilità è data dalla sequenza RF Fast con soppressione del grasso, con la quale è possibile la caratterizzazione di una lesione iperintensa all esame di base, della quale si sospetti una componente adiposa (Fig.1b). 8

9 Un altro modo di dimostrare la natura adiposa di una lesione è l utilizzo di sequenze cosiddette in phase ed out phase. Trattasi di sequenze in cui il segnale in una (in phase) è data dalla somma del segnale dell acqua e del grasso, e nell altra (out phase) dalla differenza tra questi due segnali. Il risultato è che in caso di componente adiposa da steatosi focale il segnale si abbassa passando dalla prima alla seconda sequenza(fig.1c), mentre nelle lesioni che non contengono grasso intracellulare, neoplastiche o metastatiche, avviene il contrario (fig.5.1) 2b.Studio in T2 : vengono utilizzate le sequenze Fast SE single shot (un solo impulso iniziale a TR infinito e multipli TE quanti sono i passi di codifica di una riga dello spazio K) (Fig.2). Il tempo di acquisizione è di 1 sec. per ogni strato, in pratica poco meno della sequenza GE T La sequenza GE T2 non può essere utilizzata nell acquisizione in apnea perché avrebbe un tempo complessivo troppo lungo in rapporto alla lunga durata del TR e del TE che caratterizza la pesatura in T2. 9

10 Questa sequenza presenta l inconveniente della iperintensità del tessuto adiposo che potrebbe ridurre la visibilità delle lesioni, specie quelle sottoglissoniane. Per ovviare a questo inconveniente si può ricorrere alla soppressione del segnale del grasso, e quindi adoperare la sequenza Fast SE STIR T2 (fig.3 ). Questa sequenza, essendo caratterizzata, come ben sappiamo, dall abbassamento del segnale del parenchima epatico, di fatto aumenta il contrasto tra il parenchima e l eventuale lesione. L effetto è simile a quanto si ottiene con le out-phase. 10

11 Fig.4. Risultato analogo a quello della figura 3 utilizzando una sequenza che impiega una diversa modalità di soppressione del grasso, ovvero la saturazione spettrale del segnale (FSE Fat Sat), migliorando la dimostrazione della lesione. In sostanza gli studi in apnea prevedono le seguenti sequenze: GE T1 (RF Fast) + FSE T2 o FSE STIR o FSE Fat sat oppure RF Fast in phase ed out phase 3.Studio senza contrasto : trattandosi di immagini statiche si deve cercare il miglior compromesso tra risoluzione, contrasto e tempi di acquisizione, cercando di ridurre al minimo gli artefatti da movimento. Quindi è possibile utilizzare tanto sequenze lente purchè in sincronizzazione, tanto le sequenze veloci. Lo studio si basa sull acquisizione in T1 (RFFast) ed in T2 (Fast Spin-Echo). 4.Sudio con mezzi di contrasto 4a MDC interstiziale (GD DTPA). Si tratta di un agente di contrasto che riduce il T1 dei tessuti dove si diffonde, aumentandone l intensità del segnale (iperintensità). I 11

12 suoi meccanismi di diffusione sono molto simili a quelli dei mezzi di contrasto organoiodati. (Fig. 1) L acquisizione dopo somministrazione di MDC interstiziale, analogamente a quanto avviene per la TC, deve essere di tipo veloce, in modo da coglierne le diverse fasi. Sostanzialmente la sequenza impiegata è la RF Fast T1 da utilizzare anche per effettuare l esame di base. Dose : 0,1 mml/kg alla velocità di 1-2 ml/sec. 4b MDC epatobiliare (GD Bopta o Multihance). Si tratta di agenti rilassanti T1 caratterizzati dalla captazione epatocitaria e la escrezione biliare. Nel caso del Multihance il mdc persiste negli epatociti dura fino a 2 ore (consentendo quindi l impiego di sequenze meno veloci), durante la quale il parenchima normale del fegato diviene iperintensa. Il miglior rapporto tra l enhancement del parenchima e le lesioni (che se non contengono epatociti restano ipointense) si raggiunge tra 60 e 90 (Fig.5) La somministrazione a bolo di Multihance (Bracco) e l acquisizione precoce, con sequenze adeguate, consente lo studio della fase vascolare della diffusione della sostanza. Di norma si utilizza la sequenza RF FAST T1W con la quale si ottengono ottime immagini del parenchima epatico, con un notevole contrasto rispetto alle aree lesionali. 12

13 Probabilmente questi mezzi di contrasto soppianteranno definitivamente quelli di tipo interstiziale (troppo simili nella farmacodinamica e nel tipo d informazione a quelli della TC,che di solito è preliminare alla RM), specie la dove sia necessario definire con precisare la presenza ed il numero delle lesioni. Dato il meccanismo di captazione epatocellulare questi agenti di contrasto potrebbero essere utilizzati nella differenziazione delle lesioni che contengono epatociti ( la iperplasia nodulare focale, il nodulo di rigenerazione,l iperplasia adenomatosa,l adenoma e l epatocarcinoma) da lesioni prive di epatociti (le metastasi). Ciò perché, a differenza delle metastasi, le lesioni che contengono epatociti finiscono per captare il contrasto ed a ritenerlo più a lungo del parenchima sano (lento wash out), sicchè nelle fasi tardive (dopo ore) l intensità del segnale nelle lesioni risulta più elevata che nel parenchima sano. (fig.5.1). * *artefatto Dose : 0,05 mml/kg di peso corporeo, a bolo o per infusione a seconda che interessino informazioni sulla fase vascolare. Per lo studio del parenchima l acquisizione deve avvenire dopo 1 ora. 4c MDC RES specifico (Feo). Questi agenti di contrasto si fissano nelle cellule di Kuppfer del fegato sano e nelle lesioni che contengono cellule di Kuppfer ( iperplasia 13

14 nodulare focale). Si tratta di agenti T2 rilassanti (superparamagnetici), che provocano una riduzione del segnale nei siti di captazione, aumentando di fatto il contrasto tra il fegato sano e le lesioni che non contengono queste cellule (Fig.6) Le sequenze da utilizzare sono quelle pesate in T2, convenzionali (SE) o veloci(tse FSE, GE).Tra queste quelle che sono più sensibili sono le GE. Il contrasto tra la lesione ed il parenchima può essere ulteriormente migliorato utilizzando anche la soppressione del grasso (sequenza TSE STIR T2) 14

15 LESIONI EPATICHE BENIGNE ( diffuse ) STEATOSI EPATICA Non rappresenta, nella forma diffusa; un indicazione all esame RM, dal momento che l RM vede male il grasso intracellulare, e non perviene agli stessi risultati della Ecografia (in termini di sensibilità) e della TC (in termini di quantizzazione), specie nel caso di aree steatosiche focali o di aree indenni da steatosi, che possono simulare lesioni di altra natura. Il grasso intracellulare della steatosi ha infatti un T1 breve e dunque ad una pesatura in T1 si ha una modesta iperintensità del fegato, che però è difficilmente valutabile. Pertanto è molto probabile che ci si trovi comunque di fronte ad una negatività del quadro RM, che tuttavia, a fronte di una positività delle altre metodiche (eco e TC), potrebbe avere il valore di avallare la presenza di aree di steatosi focale o di aree focali di risparmio da steatosi. In realtà il protocollo che normalmente utilizziamo, basantesi sul confronto tra i reperti Eco (iperecogenicità ETG + ipodensità TC nei foci di steatosi, ipoecogenicità ETG+ normodensità TC nelle aree indenni) è sicuramente affidabile e conclusivo, tanto da non richiedere il ricorso alla RM. Vi sono comunque sequenze GE cosiddette in fase o in contrasto di fase(out phase), con le quali le aree steatosiche si presentano rispettivamente iperintensa ed ipointense rispetto al parenchima sano. Questa tecnica si basa sulla adozione di un adeguati valori di TE utilizzando apparecchi ad alta intensità di campo ( tra 2,2 ms,in phase e 4,3ms out phase). Ma non si sa quanto valga la pena utilizzarle (Fig.1c). 15

16 ETG Steatosi diffusa Quantizzazione follow-up Ruolo delle metodiche - protocolli diagnostici - Riconoscimento Forme pseudoneoplastiche Skip area atipica caratterizzazione Steatosi focale atipica TC smdc RMN smdc Fat sat RMN mdc Steatosi focale ETG TC RMN 16

17 EMOCROMATOSI L accumulo di Fe abbassa fondamentalmente il T2, ed in misura minore il T1 (analogamente a quanto avviene dopo la somministrazione del FeO come agente di contrasto). Nelle sequenze T2 il fegato emocromatosico si presenta ipointenso, diffusamente o focalmente, ed in misura variabile a seconda del grado di accumulo. Soltanto nelle forme gravi l ipointensità è visibile anche nelle sequenze pesate in T1. Data la difficoltà di valutare con l RM in assoluto il segnale del fegato, per questa valutazione occorre basarsi sul confronto tra i segnali del fegato e quelli della milza. Pur essendo allo studio metodi di quantificazione RM (misura della suscettibilità magnetica con un magnetometro), tuttavia allo stato attuale la correlazione tra la quantità di ferro intracellulare (mediante biopsia) ed i dati densitometrici dell imaging è possibile solo con la TC, anche se si tratta di una valutazione molto approssimativa. Infatti i dati densitometrici della TC sono più o meno falsati dalla variabile presenza di una componente fibrotica o edematosa nel parenchima emocromatosico. Fig.7. Emocromatosi.Sequenza T2 : notevole abbassamento del segnale del parenchima epatico da accumulo di ferro, con presenza di nodulo di HGC. 17

18 MORBO DI WILSON Si tratta di un accumulo di rame nel fegato a causa della difettosa sintesi della ceruloplasmina, responsabile del trasporto del Fe in circolo. Questa condizione non è svelabile né alla ETG né alla TC. Anche la RM non fornisce reperti significativi nonostante il rame sia dotato di effetto superparamagnetico, e per ciò stesso dovrebbe abbassare l intensità del segnale del parenchima, almeno nelle sequenze T2 pesate. SINDROME DI BUDD-CHIARI Nessuna ulteriore informazione rispetto a quanto sia possibile ottenere con la TC( basale e dopo contrasto : alterazioni parenchimali ) e con l eco-cd (alterazioni dei vasi venosi intraparenchimali). L angio-rm potrebbe essere utile per ottenere una visione d insieme del sistema vascolare non, per dimostrare le cause di ostruzione al livello della vena cava inferiore (trombi, membrane o altro ) e la presenza di circoli collaterali. EPATITI Nessuna indicazione nelle forme croniche, sia per quanto riguarda i segni intraparenchimali, sia per quanto riguarda i segni associati ed accessori (ipertensione portale, splenomegalia, ascite). Forse qualche utilità nello studio dei circoli collaterali. Scarsa indicazione nelle forme acute, dove la riduzione dei tempi di rilassamento T1 e T2, a causa dell edema infiammatorio, con riduzione del segnale in T1 ed accentuazione in T2, in pratica sono scarsamente percepibili ed utilizzabili ai fini diagnostici. CIRROSI Vale il discorso precedentemente fatto per le epatiti croniche. E comunque da segnalare un aspetto ritenuto significativo, consistente nella possibilità di dimostrare, soltanto nelle forme gravi, una iperintensità parenchimale da infiltrazione lipidica del fegato, che risulta anche aumentato di volume. Tale condizione forse potrebbe 18

19 essere rilevata anche alla TC, ma, a mio avviso, non costituisce di per se un indicazione all esecuzione di un esame RM. Si ammette che la RM abbia una maggiore possibilità di dimostrare i noduli di rigenerazione (Fig.8). Alla TC detti noduli possono presentarsi moderatamente iperintensi all esame di base. Nelle sequenze pesate T2 (maggior contrasto) sia SE che GE alcuni noduli contenenti emosiderina (la cui frequenza è del 25%) sono visibili perché ipointensi. LESIONI EPATICHE BENIGNE ( focali ) CISTI Conosciamo bene le caratteristiche morfologiche delle cisti (pareti regolari e contenuto liquido). Il contenuto liquido (T1 e T2 lunghi) fa si che la lesione appare fortemente ipointensa in T1 e fortemente iperintensa in T2. (Fig.2a) Il grado di ipointensità marcata ed omogenea in T1 è di per se inequivocabile, tanto da chiedersi quanto sia necessaria l ulteriore pesatura in T2 per la diagnosi. Lo studio con mdc è invece sempre necessario per escludere che trattasi di angioma. 19

20 Se il contenuto è emorragico il segnale si modifica in rapporto alle varie fasi di degradazione dell emoglobina (iperintensità T1 e T2 da emoglobina nel sanguinamento precoce, ipointensità da emosiderina in T1 e T2 ), permettendo di valutare l età del sanguinamento. Ovviamente nelle cisti non vi è enhacement dopo MDC. Inoltre la RM non dimostra le calcificazioni parietali. E da ricordare in caso di cisti multiple, spesso vi è la coesistenza di cisti a carico della milza e dei reni (policistosi epato-renale). Le cisti epatiche però in genere sono di tipo sieroso, mentre quelle renali hanno aspetto multiforme, potendo avere un contenuto emorragico o proteico. (Fig.93) Nella cisti da echinococco la diagnosi si basa sugli aspetti multiloculari e sulla dimostrazione di una membrana (pericistio), di spessore fino a 4 mm, che è tessuta da connettivo fibroso (T1 lungo e T2 breve ) che appare alla RM ipointensa sia in T1 che in T2. (fig.9a). Fig.9A - CISTI IDATIDEA. Acquisizione in T2. Presenza di parete ipointensa (fibrosa) e contenuto iperintenso disomogeneo. Un aspetto particolare si riscontra nella micropolicistosi epatica. Si tratta in realtà di una amartomatosi nella quale sono presenti numerose immagini cistiche di dimensioni millimetriche, per la cui valutazione ci si può valere di una rappresentazione panoramica mediante CPRM. (Fig.9B). Spesso vi si associano immagini analoghe in sede renale e pancreatica 20

21 Fig.9B. AMARTOMATOSI EPATICA (m. di Von Meyenburg). CPRM:numerose cisti di dimensioni millimetriche (frecce). ASCESSO Come nella TC l ascesso si differenzia dalla cisti per la irregolarità delle sue pareti, ben visibile in T1. In T2 tuttavia si osserva un aspetto caratteristico della parete, che è composta da uno strato interno ipointenso, e da un alone esterno iperintenso determinato dall edema parenchimale circostante la raccolta La somministrazione di MDC interstiziale dimostra un enhancement della parete: Questa però manca nell ascesso amebico. L evoluzione fibrocicatriziale dell ascesso viene documentata dalla scomparsa delle iperintensità T2 della raccolta ascessuale, al cui posto resta un area ipointensa T2 (fibrosi.) 21

22 ANGIOMA A titolo esemplificativo l angioma ha un comportamento RM simile alla cisti, differendone soltanto per l aspetto dei margini : T1 e T2 lunghi e quindi spiccata ipointensità in T1 e spiccata iperintensità in T2. Negli angiomi l iperintensità in T2 viene tipicamente mantenuta elevata anche in caso di aumento della pesatura T2 (TE>120 ms). Ma questi aspetti li ritroviamo ugualmente nelle metastasi ipervascolarizzate. Il ricorso alla somministrazione del MDC di tipo interstiziale (Ga.DTPA) ripropone gli aspetti già conosciuti alla TC (enhancement nodulare periferico precoce con successivo riempimento centripeto, possibilità di aree centrali di mancato enhacement da fibrosi o trombosi) (fig.10 e 10b). Le stesse sono le problematiche diagnostiche (indistiguibilità dalle metastasi ipervascolari qualora l enhancement sia precocemente omogeneo). 22

23 Un aspetto particolare, che attualmente viene ritenuto patognomonico si osserva paragonando le immagini T2 pesate prima e dopo somministrazione di MDC RES specifico (superparamagnetico) : nelle immagini T2 dopo mdc si osserva una discreta riduzione del segnale nell angioma che può spiegarsi con una captazione dell agente di contrasto da parte delle cellule reticoloendoteliali dell angioma (Fig.11). 23

24 Sembra infatti che questo comportamento non si osservi negli epatocarcinomi e nelle metastasi ipervascolari. Sicchè questo procedimento potrebbe rappresentare un utile contributo alla diagnosi. Probabilmente, per un uso razionale delle metodiche, si dovrebbe operare nel modo seguente : a) sospetto ecografico di grosso angioma TAC senza e con mdc alla ricerca del tipico comportamento dell'angioma b) sospetto ecografico di piccolo angioma RMN T1+T2 seguita da studio con RES in T1 e T2. c) Enhacement TC atipico (precoce omogeneità) RMN T1 e T2 seguita da RES in T1 e T2. IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH) Ricordiamo il nesso tra questa lesione ed il sesso femminile, l età (20-50 anni), e l assunzione prolungata di estroprogestinici. La lesione ha una struttura stellata con tralci di tessuto connettivo che dal centro, dove esiste una sorta di cicatrice (scar) si irradia verso la periferia. Nello scar centrale si annida un peduncolo vascolare. All interno della struttura vi sono epatociti stipati, misti a cellule di Kuppfer, sinusoidi e dotti biliari, come in un fegato normale. Nel contesto della lesione si possono riscontrare aree di necrosi e di emorragia. La lesione è dimensionalmente ed istologicamente stabile nel tempo, non suscettibile quindi di evoluzione neoplastica. Come tale non ha un indicazione chirurgica, e per questo pone problemi di diagnostica differenziale con l adenoma, il carcinoma fibrolamellare e l epatocarcinoma, che hanno indicazioni rigorosamente chirurgiche o comunque ablative. Il problema diagnostico nasce però solo in mancanza degli aspetti tipici delle FNH. La lesione FNH di solito in condizioni basali, sia in T1 che in T2, è scarsamente differenziabile dal parenchima circostante (Fig.5.1), e la possibilità di differenziazione è correlata all intensità di campo del magnete: quando distinguibile la lesione è moderatamente ipointensa in T1, con possibile presenza di una piccola area di lieve iperintensità e in T2 (da riferire allo scar centrale) (Fig.12). L acquisizione in T1 out phase, a confronto con quella in phase, può mostrare la lesione con il tipico aspetto dello scar centrale (presente tuttavia soltanto nel 50% dei casi), che si distingue dal tessuto patologico circostante per la maggiore ipointensità in T1 24

25 (Fig.5.1,12). Quando visibile lo scar centrale si presenta come una maggiore iperintensità in T2. Questo aspetto non si ritrova in nessuna altra lesione. L aspetto descritto in T2 può essere ulteriormente esaltato dalla somministrazione di mdc RES specifico, che oltre ad accentuare l iperintensità dello scar centrale, riduce il segnale sia della lesione che del parenchima sano circostante. Ciò è da ascriversi alla presenza di cellule di Kuppfer nel contesto della lesione. Dopo MDC di tipo interstiziale la lesione si presenta precocemente iperintensa ( con aspetto talvolta a ruota di carro), per poi divenire isointensa con il parenchima sano. Di contro lo scar centrale presenta un comportamento opposto alla lesione, in quanto resta ipointenso in fase precoce, per poi divenire iperintenso in fase venosa, segno che il peduncolo vascolare all interno dello scar rappresenta lo scarico venoso della lesione. Gli aspetti descritti a proposito del comportamento della scar sia nella acquisizione di base che dopo mdc sono patognomonici. Un ulteriore contributo potrebbe essere dato dall impiego dei mezzi di contrasto epatobiliari, che pur non fornendo aspetti peculiari nell FNH, tuttavia possono inquadrare la lesione tra quelle che contengono epatociti. Utilizzando il mdc epatobiliare sembra tipico il comportamento dell FNH, che presentando un lento wash-out del mdc dagli epatociti, fa riconoscere la lesione nell acquisizione a 3 ore, allorquando essa si presenta iperintensa rispetto al parenchima circostante. Ciò suggerisce l opportunità d impiego di questo mdc sin dall inizio nel sospetto di un FNH, dal momento che viene consentito di individuare non solo l enhancement in fase arteriosa ed il successivo decremento del segnale, ma soprattutto l enhancement a 3 ore dalla somministrazione del mdc, con possibilità di dimostrare anche lo scar ipointenso centrale (Fig.12). Altri contributi potrebbero derivare dall impiego dei mdc RES specifici. Questi mdc hanno infatti presupposti d impiego analoghi a quelli della medicina nucleare (la captazione del contrasto superparamagnetico così come dei radiofarmaci di tipo colloidale da parte del fegato) e dovrebbero rendere indistinguibili dal fegato sano la lesione evidenziata all esame di base, per il fatto che questa capta l agente di contrasto e riduce egualmente il suo segnale. Tuttavia allo stato attuale sembra che questi presupposti comuni non abbiano consentito risultati paragonabili a quelli della medicina nucleare. 25

26 Da notare nella fig.12 l iperintensità della colecisti nell acquisizione a 3h dovuta alla escrezione biliare del mdc. In caso di aspetto non tipico ( che si ritrova più frequentemente nelle lesioni di piccole dimensioni) si pone il problema di diagnosi differenziale con tutte le lesioni che presentano un enhancement precoce e fugace. ADENOMA Si tratta di una neoplasia benigna, ma tendente all accrescimento ed alla degenerazione maligna, anch essa correlata all assunzione prolungata di estroprogestinici. Anche questa lesione, coma la FNH, è costituita da elementi del fegato normale (cellule di Kuppfer, sinusoidi, dotti biliari ) oltre ad epatociti ben differenziati, ma disposti in modo disordinato. A differenza della FNH e dell epatocarcinoma la vascolarizzazione di questa lesione è scarsa. 26

27 La lesione quando è distinguibile dal parenchima sano ha di base gli stessi caratteri della FNH (lieve ipointensità in T1 e lieve iperintensità in T2). Come la FNH può presentare aree intralesionali di necrosi (ipointense in T1, iperintense in T2) o di emorragia ( iperintense in T1 e T2 se sono recenti, ipointense in T1 e T2 se di vecchia data). Inoltre è presente, come nell epatocarcinoma, una pseudocapsula, che appare ipointensa in T1 e T2. Anche questa lesione può avere uno scar centrale (in circa il 30% dei casi). Pur avendo aspetti molto simili le differenze tra FNH ed adenoma sono evidenti nei casi tipici: infatti lo scar centrale dell adenoma non ha una componente vascolare e quindi resta ipointenso T2 basale ed in T1 dopo MDC. La presenza dello scar centrale serve anche a differenziare le due lesioni tra loro, e rispetto a quelle lesioni che scar non hanno pur avendo lo stesso comportamento contrastografico (carcinoma fibrolamellare ed epatocarcinoma). Dopo MDC la lesione si presenta precocemente e disomogeneamente iperintensa, ma rispetto alle altre lesioni che contengono epatociti, ha un wash out, che per quanto rapido, risulta più lento, restando visibile l enhancement fino alla fase portale. Anche per l adenoma valgono le stesse considerazioni fatte per l impiego dei mdc RES specifici: queste lesioni infatti dovrebbero presentare una riduzione del segnale nelle T2 pesate, analogamente a quanto avviene per il parenchima sano. In mancanze di scar centrale ed in presenza di pseudocapsula perilesionale i maggiori problemi si pongono con gli epatocarcinomi ben differenziati provvisti di capsula, che presentano identico aspetto. E da ricordare che rispetto agli epatocarcinomi l enhancement dopo mdc negli adenomi è meno intenso, più disomogeneo, e meno fugace. Ma si tratta sempre di aspetti inaffidabili per una sicura diagnosi differenziale. Bisogna in fondo riconoscere che il semplice dubbio tra adenoma ed epatocarcinoma, non cambia sostanzialmente il trattamento terapeutico, che deve essere rigorosamente ablativo in entrambe i casi, data la riconosciuta potenzialità degli adenomi di degenerare malignamente. 27

28 IPERPLASIA ADENOMATOSA (pseudo nodulo di rigenerazione) E una lesione macronodulare che insorge tipicamente su parenchima cirrotico. Si distingue dai noduli di rigenerazione solo per le sue dimensioni superiori. Non ha caratteristiche istologiche di malignità (la lesione è composta da piccoli epatociti), ma ha insita la possibili di degenerare malignamente. La lesione spesso si presenta moderatamente iperintesa in T1, in virtù del suo contenuto glicoproteico, mentre può risultare isointensa o moderatamente ipointensa in T2. Questo comportamento (iperintensità in T1) può essere utile per una differenziazione con le lesioni tendenti ad essere ipointense in T1, tra le quali la maggior parte degli epatocarcinomi. Tuttavia bisogna tener presente che una piccola parte di epatocarcinomi, di piccole dimensioni e ad alto grado di differenziazione, presentano un comportamento analogo (iperintensità in T1). Ciò che però contraddistingue l iperplasia adenomatosa da tutte le altre lesioni contenenti epatociti (FNH, adenoma, epatocarcinoma) è la mancanza di enhancement precoce dopo la somministrazione di MDC. Il riscontro di aree di enhancement all interno di tali noduli depone per la presenza malignità. Quindi : iperintensità in T1 ( espressione di componente glicoproteica ) Iperplasia adenomatosa o epatocarcinoma differenziato Con MDC interst. : mancanza di CE nella iperplasia adenomatosa LESIONI EPATICHE MALIGNE EPATOCARCINOMA Classificazione macroscopica : - tipo nodulare (50%): - nodulo singolo - nodulo con lesione satellite - plurinodularità confluente - tipo infiltrativo (35%) - tipo diffuso ( cancrocirrosi ) 15%) 28

29 Il tipo nodulare è il più frequente (50% dei casi) ed caratterizzato dalla presenza di una psedocapsula peritumorale fibrosa, che si sviluppa a carico del parenchima sano, quale reazione delle cellule all azione compressiva del tumore. Nel tipo infiltrativo questa capsula manca, probabilmente per la prevalenza dell azione aggressiva della neoplasia rispetto alla reazione del parenchima sano. L epatocarcinoma capsulato di solito è anche ben differenziato! Dal punto di vista istologico si distinguono diversi gradi di differenziazione. Un particolare epatocarcinoma è quello definito fibrolamellare, che predilige i pazienti giovani, senza predilezione di sesso, non si accompagna ad epatopatia cronica né ad aumento di alfafetoproteina, ha un grado di malignità inferiore, essendo nella maggior parte dei casi resecabile chirurgicamente. Il riconoscimento dell epatocarcinoma di solito avviene nel corso dei controlli ETG cui vengono sottoposti ripetutamente i pazienti con epatopatia cronica. Ricordiamo che questa metodica può essere già diagnostica quando con l ecocd riesca a rilevare la vascolarizzazione centrale e periferica dell epatocarcinoma, che denota l ipervascolarizzazione, con presenza di alte velocità di flusso intralesionali. Alla RM di base le lesioni presentano il seguente pattern: - in genere ipointensità in T1 probabilmente legata al contenuto in acqua all interno del tumore. Possono aversi tuttavia aspetti di isointensità o di moderata iperintensità correlati al minor contenuto in acqua o alla variabile entità di contenuto glicoproteico nel contesto della lesione (come risultato di produzione di trigliceridi e polisaccaridi da parte degli epatociti maligni), con secondario abbassamento del T1. Aree di minore ipointensità sono espressione necrosi, mentre aree d iperintensità sono espressione di emorragia. La capsula è ipointensa e di spessore variabile da 1 a 10 mm, in rapporto alle dimensioni del tumore. - iperintensità moderata in T2.La presenza di aree di marcata iperintensità è correlata alla presenza di aree tanto di necrosi colliquativa, che di emorragia o di 29

30 sinusoidi dilatati. La capsula non sempre è visibile, ma quando visibile si presenta come una sottile banda ipointensa, o come una banda a due strati, di cui l interno ipointenso e l esterno iperintenso determinato dai vasi disposti perifericamente unitamente a dotti biliari dislocati e compressi. AA!!: i gradi di intensità in T1 ed in T2 sono in qualche modo correlati con il grado di differenziazione della neoplasia. In generale quanto più un tumore è differenziato tanto più tende ad accentuare la sua intensità in T1 (divenendo iperintenso) e a ridurla in T2 (divenendo isointenso). Sicchè una neoplasia francamente ipointensa int1 e più iperintensa in T2 risulta essere meno differenziata. In poche parole è come se il tessuto neoplastico differenziato avesse un T1 ed un T2 più bassi rispetto ad un tumore meno differenziato. (Fig.13) Dopo MDC di tipo interstiziale e pesatura in T1, a differenza di noduli di rigenerazione e d iperplasia adenomatosa, che non presentano enhancement gli epatocarcinomi hanno, come nella TC, un enhancement precoce ed intenso ( in fase arteriosa ), seguito da isointensità in fase portale, e da ipointensità in fase tardiva. La capsula resta ipointensa in fase precoce, e diviene regolarmente iperintensa in fase tardiva. (Fig.13). Questo aspetto è patognomonico e richiede l adozione di un timing adeguato alla rilevazione del CE precoce e tutto sommato fugace. Dopo MDC di tipo epatobiliare, oltre agli aspetti rilevabili in fase vascolare, a seguito della somministrazione a bolo, assolutamente identici a quelli derivanti dall impiego del mdc interstiziale, si rileva un enhancement persistente anche nelle fasi tardive. Rispetto al parenchima sano, a causa del ridotto wash-out intralesionale del mdc si ha una più prolungata persistenza della iperintensità secondaria alla captazione del mdc. Dopo MDC RES specifici di solito si ottiene la dimostrazione della lesione, che appare iperintensa rispetto all ipointensità indotta dall agente di contrasto sul parenchima sano. Ciò naturalmente può avvenire solo nel caso di una lesione che di base si presenta isointensa rispetto al parenchima. 30

31 T2 L RM è utile anche nel valutare i risultati del trattamento. Nel trattamento con alcolizzazione l epatocarcinoma subisce una necrosi coagulativa, che è ben diversa dalla necrosi colliquativa, in quanto non contiene acqua. Pertanto al controllo dopo alcolizzazione la lesione si presenterà iperintensa in T1 e ipointensa in T2 all esame di base. In sostanza la necrosi coagulativa presenta un comportamento speculare rispetto a quella colliquativa in ragione del differente contenuto in acqua. Di fatto con la solo sequenza T2 di base si può valutare il successo del trattamento dimostrando la necrosi coagulativa del tessuto, che sarà spiccatamente ipointenso, perché disidratato (fig.14). 31

32 Nei casi dubbi, dopo somministrazione di MDC, in T1 non si avrà alcun enhancement a dimostrazione della distruzione del tessuto neoplastico, o lo si avrà in caso di presenza di tessuto neoplastico residuo. Nel trattamento di termoablazione con radiofrequenza ed in quello di chemioembolizzazione i rilievi all esame di base non sono sufficienti a definire i risultati della terapia, ma è necessario ricorrere allo studio dopo somministrazione di MDC di tipo interstiziale o epatocellulare, per dimostrare la presenza di eventuali residui di neoplasia che presentano enhancement. V è da dire che dal momento che il lipiodol non interferisce con l imaging dei tessuti, cosa che invece avviene per la TC, lo studio con mdc risulta più attendibile : le aree in cui si è localizzato il lipiodol risulteranno iperintense in T1 ed ipointense in T2, mentre quelle in cui persiste il tessuto neoplastico saranno relativamente ipointense in T1 ed iperintense in T2; inoltre dopo MDC si osserverà enhancement del tessuto neoplastico residuo. 32

33 COLANGIOCARCINOMA Si tratta di un gruppo di neoplasie a partenza dalle vie biliari comprendente vari aspetti anatomopatologici: - forme intraepatiche formanti massa (20-25%) - forme ilari e periilari periduttali infiltranti(quelli che coinvolgono la biforcazione del dotto epatico sono denominati tumori di Klatskin ) (50-50%) - forme intraduttali (20-25%) Si tratta di tumori che a seconda della sede e delle dimensioni possono associarsi a dilatazione ostruttiva delle vie biliari, a vario livello (dotto epatico comune, confluenza dei dotti epatici, ramo dx. o ramo sn., presentandosi fondamentalmente sotto tre aspetti principali: solo massa epatica, massa epatica con ostruzione delle vie biliari a diversi livelli, solo ostruzione delle vie biliari. Nella forma intraepatica il tumore ha una morfologia irregolare e non presenta capsula. Anche in questo tumore si può osservare una cicatrice centrale e la presenza di noduli satelliti. 33

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35 A parte gli aspetti alle sequenze di base ( ipointensità omogenea in T1 e moderata iperintesità disomogenea in T2) è da tener presente un aspetto ritenuto tipico del 75% dei casi colangiocarcinoma all esame dopo mdc: nelle immagini precoci si osserva un minimo o moderato CE ad anello più o meno sottile alla periferia del tumore, con progressivo concentrico riempimento della lesione nelle immagini tardive, senza che, a differenza dell angioma, si raggiunga un riempimento omogeneo.(fig.15,16,17). Tale comportamento è da ascriversi alla presenza di una importante componente fibrosa stromale che trattiene il mdc più a lungo rispetto al parenchima epatico. Le forme ilari e intraduttale saranno trattate successivamente nel capitolo delle vie biliari. METASTASI Rappresentano la più frequente patologia del fegato. Possono essere più o meno vascolarizzate in relazione alla neoplasia primitiva. Ad es. ipervascolari risultano le mts da adenocarcinoma renale, da feocromocitoma, insulinoma e carcinoide. La vascolarizzazione è sempre arteriosa. All esame di base metastasi si presentano solitamente ipointense in T1 e moderatamente iperitense in T2, non avendo dunque alcun aspetto caratteristico (Fig.18). Inoltre le metastasi ipervascolari hanno un aspetto simile a quello degli angiomi, risultando fortemente iperintense in T2. La somministrazione di MDC di tipo interstiziale ripropone gli aspetti già conosciuti alla TC ( enhancement periferico ed irregolare più o meno evidente nelle metastasi non vascolarizzate, enhancement precoce e transitorio in quelle vascolarizzate), di per sé non portando ad alcun ulteriore contributo diagnostico (fig.19). 35

36 Alcuni tipi di metastasi presentano aspetti particolari. Ad es. le metastasi da melanoma spesso sono iperintense in T1 ed ipointense in T2, mentre le metastasi da tumori che producono mucina (da adenocarcinoma pancreatico) sono spiccatamente iperintese in T1. Ai fini del riconoscimento del numero lesioni sembra che migliori risultati derivino dall impiego dei mdc epatobiliari, che aumentano notevolmente il contrasto tra parenchima sano e le lesioni metastatiche, rendendone più facile l identificazione anche in rapporto alle ridotte dimensioni.(fig.5). Analoghi risultati sembra possano ottenersi con i mdc RES specifici, che abbassando il segnale del fegato sano rendono maggiormente evidenti le iperdensità delle lesioni metastatiche nelle sequenze pesate in T2 (Fig.6). A tal punto che la RM con mezzi di contrasto RES specifici, con pesatura T2, forse sarà la metodica da proporre come indagine d elezione nella valutazione preoperatoria delle metastasi epatiche. 36

37 DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE : Cisti Ascesso Angioma Iperplasia Nodulare Focale Adenoma Nodulo di rigenerazione Epatocarcinom a differenziato Epatocarcinom a indifferenziato Metastasi ipervascolari Metastasi ipovascolari T1 T1+MDC interst T1+ MDC epatobiliar e acquis. 60 T2 Ipointensita No CE (*) No CE Iperintensità marcata marcata Ipointensita CE perilesionale No Ce Iperintensità marcata marcata Pareti Parete ipoiper irregolari Ipointensità marcata -Ipointensità lieve di lesione -Ipointensità marcata scar - Isointensità -ipointensità lieve les. - capsula ipoint. - eventuale scar ipointenso -Iperintensità lieve -Isointensità -Iperintensità -Isointensità -Ipointensità -Capsula ipoin. - Ipointensità - Ipointensità - Iperdensità ( melanoma, T. secer.mucina) (*) CE = contrast enhancement -CE nodulare periferico con riempimento centripeto - CE precoce, omogeneo non fugace - CE precoce, omogeneo fugace (++) lesione - CE tardivo scar - CE precoce, omogeneo fugace (+) lesione - NO CE scar NO CE - CE capsula - CE precoce, omogeneo fugace (+++) lesione Minor fugacità nelle MTS - No CE precoce - Ce tardivo No CE CE tardivo CE tardivo - CE tardivo CE tardivo Ipodensit à Ipodensit à Iperintensità marcata - Iperintensità moderata les. - Iperintensità marcata scar - Iperintensità moderata les. - Iperintensità marcata scar -Ipointensità lieve -Isointensità -Ipointesità -Isointensità - Iperintensità - Capsula ipo o stratificata ipo-iper Iperintensità -Iperintesità marcata - Ipointensità moderata - Iperintensità moderata T2+RES non indicato non indicato Riduzione della iperdensità in T2 rispetto alla iperdensità in T1 dopo MDC. - Isointensità lesione - Iperdensità scar - Isointensità lesione - ipointesità scar Isointensità lesione Isointensità lesione Iperintensità lesione Aumento del contrasto lesione/parenchima 37

38 1. LESIONI IPERINTENSE IN T1 : - NODULO DI RIGENERAZIONE - EPATOCARCINOMA DIFFERENZIATO - MTS (da melanoma o cistoadenocarcinomad del pancreas secernente mucina) Sono tutte ipointense in T2. Si differenziano in quanto l epatocarcinoma differenziato è di solito provvisto di capsula. Fondamentalmente però la differenziazione dovrebbe basarsi sul mancato enhancement precoce con mdc di tipo interstiziale da parte del nodulo di rigenerazione, e sulla mancata presa di contrasto tardiva con mdc epatobiliare da parte delle metastasi. In pratica in mancanza della capsula, che orienta subito verso l epatocarcinoma ( e l adenoma) è da proporsi immediatamente lo studio con mdc epatobiliare, che dovrebbe essere di tipo bifasico: nella fase arteriosa (25 dal bolo) si tende ad individuare il CE precoce e fugace, che depone per l epatocarcinoma ( e non per il nodulo di rigenerazione); nella fase tardiva (60 ) il mancato CE della lesione depone per la metastasi 2.LESIONI CON SCAR INTRALESIONALE : - IPERPALSIA NODULARE FOCALE - ADENOMA Lo scar è ipointenso in T1 in entrambe le lesioni. In T1 postcontrasto ed in T2 senza MDC invece : FNH Scar iperintenso Adenoma Scar ipointenso 3.LESIONI CON PSEUDOCAPSULA : - ADENOMA - EPATOCARCINOMA DIFFERENZIATO Nell adenoma (30% dei casi ) presenza di scar intralesionale. L adenoma,poichè è meno vascolarizzato dell epatocarcinoma, ha un enhancement meno intenso, disomogeneo e meno fugace. 38