spazio riservato al protocollo Al sig. SINDACO del Comune di PONTE SAN NICOLO'

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1 spazio riservato al protocollo Al sig. SINDACO del Comune di PONTE SAN NICOLO' Bollo 16,00 DOMANDA INSTALLAZIONE MEZZI PUBBLICITARI (in bollo) DOMANDA RINNOVO AUTORIZZAZIONE (in bollo) COMUNICAZIONE INSTALLAZIONE VETROFANIE (in carta libera) PERMANENTE TEMPORANEA Il sottoscritto 1 COD. FISCALE 2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato a il domiciliato nel Comune di ( ) in via civ. n in qualità di: legale rappresentante di Impresa individuale Impresa societaria Ente od associazione libero professionista (altro) in nome e per conto della Ditta 3 avente sede in via civ. cap città P.I. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / con attività in via civ. CHIEDE l'autorizzazione ad esporre quanto retroelencato per complessive n installazioni. Se l'installazione viene posizionata: - su di un fabbricato: dichiara che lo stesso non risulta vincolato dalle leggi sui beni storici ed ambientali; - su suolo pubblico: chiede il relativo permesso di occupazione per l'area entrospecificata e dichiara di conoscere ed accettare le norme di cui al Regolamento per l'applicazione della tassa O.S.A.P. e dei canoni di concessione. Si impegna altresì ad attenersi alle prescrizioni che saranno stabilite dalle competenti Autorità e solleva il Comune da ogni responsabilità inerente e conseguente. Domicilio per recapito comunicazioni: NOMINATIVO VIA N cap TEL p.e.c. Ponte San Nicolò, lì Timbro e firma leggibile 1 Indicare esclusivamente il nome della persona fisica (che è il legale rappresentante) 2 indicare il codice fiscale della persona fisica 3 indicare esclusivamente l'esatta denominazione o ragione sociale

2 DESCRIZIONE DELLE INSTALLAZIONI PUBBLICITARIE - si prega di rispondere si o no alle domande (S/N) A - Tipologia dell'impianto 4 - Luminoso (S/N) Bifacciale (S/N) - Ubicato in via civico - Su suolo pubblico (S/N) a muro (S/N) - Tipo suolo: Pubblico (S/N) privato (S/N) Privato aperto al pubblico (S/N) - L'installazione viene utilizzata per: - effettuare pubblicità per conto proprio (S/N) - effettuare pubblicità per conto terzi (S/N) - pubblicizzare attività sanitaria (S/N) - Dicitura_ - Materiali impiegati - Modalità di installazione e strutture di sostegno - Colori (fondo) (caratteri) - Dimensioni del testo della pubblicità (cm.) Base Altezza - Dimensioni struttura 5 Base Altezza Spessore - Proiezione al suolo 6 (cm.) Base Spessore o profondità (cm.) - Altezza minima da terra (cm.) Larghezza marciapiedi (cm.) - Larghezza della via o spazio prospiciente (cm) ============================================================================== B - Tipologia dell'impianto - Luminoso (S/N) Bifacciale (S/N) - Ubicato in via civico - Su suolo pubblico (S/N) a muro (S/N) - Tipo suolo: Pubblico (S/N) privato (S/N) Privato aperto al pubblico (S/N) - L'installazione viene utilizzata per: - effettuare pubblicità per conto proprio (S/N) - effettuare pubblicità per conto terzi (S/N) - pubblicizzare attività sanitaria (S/N) - Dicitura_ - Materiali impiegati - Modalità di installazione e strutture di sostegno - Colori (fondo) (caratteri) - Dimensioni del testo della pubblicità (cm.) Base Altezza - Dimensioni struttura Base Altezza Spessore - Proiezione al suolo (cm.) Base Spessore o profondità (cm.) - Altezza minima da terra (cm.) Larghezza marciapiedi (cm.) - Larghezza della via o spazio prospiciente (cm) 4 indicare semplicemente: tabella - targa - cassonetto - lettere adesive, ecc 5 indicare le misure di massimo ingombro delle strutture dell'impianto o della tenda. 6 Si devono intendere come occupanti suolo le installazioni posizionate direttamente al suolo come pure quelle applicate su muri esterni degli edifici.

3 . DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE 1. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da rilasciarsi ai sensi art 47 del D.P.R. n. 445/2000, con la quale dichiara che il mezzo pubblicitario che intende collocare ed i suoi sostegni sono calcolati, realizzati e posti in opera in modo da garantirne sia la stabilità sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità (utilizzare il modello allegato); 2. un bozzetto del mezzo pubblicitario con l indicazione delle dimensioni, del materiale con il quale viene realizzato ed installato ed una fotografia del sito di ubicazione; 3. una planimetria quotata, in scala 1:20 od 1:50, con indicata la posizione nella quale s intende collocare il mezzo; 4. il nulla-osta dell Ente proprietario della strada, se la stessa non è Comunale (ANAS, PROVINCIA VENETO STRADE); 5. dichiarazione di conformità o progetto illuminotecnico come prescritto all art. 7 commi 2-3 L.R. 07/08/2009 n 17 NUOVE NORME PER IL CONTENIMENTO DELL INQUINAMENTO LUMINOSO 6. eventuale nulla-osta del proprietario dell immobile o dell amministratore condominiale o autocertificazione di proprietà; 7. nulla-osta del Genio Civile per aree interessanti il fiume Bacchiglione; 8. nulla-osta consorziale per le aree interessanti gli scoli consorziali; 9. autorizzazione di cui agli artt D Lgs 42/2004 per le aree a vincolo; 10. autorizzazione di cui all art.21 D Lgs 42/2004 per i beni soggetti a vincolo; - per la comunicazione di installazione delle vetrofanie deve essere prodotto quanto richiesto al punto 2 in triplice copia e doc. fotografica. - per il rinnovo dell autorizzazione, devesi produrre domanda almeno 90 giorni prima della scadenza triennale da parte della ditta intestataria dell atto, corredata della sola autocertificazione che attesti la persistenza degli elementi indicati nella dichiarazione di cui al suindicato punto 1. della documentazione da allegare, e l assenza di modifiche con quanto originariamante autorizzato; OBBLIGHI DEL TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE Verificare il buono stato di conservazione dei cartelli e degli altri mezzi pubblicitari e delle loro strutture di sostegno ed effettuare tutti gli interventi necessari al loro buon mantenimento; Adempiere, nei tempi richiesti, a tutte le prescrizioni impartite dal Comune al momento del rilascio dell'autorizzazione o anche successivamente per intervenute e motivate esigenze. Procedere alla rimozione, in caso di decadenza o di revoca dell'autorizzazione, o di insussistenza delle condizioni di sicurezza previste all'atto dell'installazione, o di motivata richiesta a parte dell'ente competente al rilascio; Fissare saldamente su ogni cartello o mezzo pubblicitario autorizzato (escluse insegne e targhe) una targhetta, posta in posizione facilmente accessibile, sulla quale sono riportati con caratteri incisi i seguenti dati: - soggetto titolare; - numero della autorizzazione comunale ed anno di rilascio; - data di scadenza; La targhetta di cui sopra deve essere sostituita ad ogni rinnovo dell'autorizzazione ed ogni qualvolta intervenga una variazione ad uno dei dati su di essa riportati; CAUSE DI DECADENZA DELL'AUTORIZZAZIONE La cessazione o il trasferimento dell'attività pubblicizzata;

4 L'annullamento o la revoca, l'inesistenza o irregolarità dell'autorizzazione all'esercizio dell'attività; La non rispondenza del messaggio pubblicitario autorizzato alle attività cui esso inerisce; La mancata realizzazione dell'opera entro sessanta giorni da rilascio dell'autorizzazione; Il mancato ritiro dell'autorizzazione entro 30 giorni dalla data di notifica dell'avviso di ritiro (riservato all ufficio) ISTRUTTORIA =================================================================== soggetto a parere polizia locale trasmesso il pervenuto il esito FAVOREVOLE CONTRARIO verifica documentale data idonea richiesta integrazione in data punti Integrazione pervenuta in data idonea Carente punti FAVOREVOLE CONTRARIO MOTIVAZIONE li L istruttore

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 del D.P.R. n. 445/2000) Io sottoscritto... nato a. il residente a in via.n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARO il mezzo pubblicitario che si intende collocare ed i suoi sostegni sono calcolati, realizzati e posti in opera in modo da garantirne sia la stabilità sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità; al fine del rinnovo dell autorizzazione già rilasciata non sono intervenute modifiche dell impianto pubblicitario con quanto originariamente autorizzato; l edificio sul quale verrà installato l impianto pubblicitario non risulta vincolato dalle leggi sui beni storici ed ambientali; la conformità con quanto previsto dall'art. 20 ( luminosita') del Regolamento Vigente nonché a quanto prescritto dalla L.R. n 17 del 07 agosto 2009 all art 9 (inquinamento luminoso) e che l'illuminazione delle insegne non dotate di illuminazione propria sarà realizzata utilizzando apparecchi che illuminino dall'alto verso il basso. Le insegne dotate di luce propria non superano i lumen di flusso totale, emesso in ogni direzione per ogni singolo esercizio. In ogni caso tutte le insegne luminose non preposte alla sicurezza e ai servizi di pubblica utilità saranno spente alla chiusura dell'esercizio e comunque entro le ore ventiquattro; di essere proprietario dell immobile/terreno sul quale viene installato l impianto pubblicitario; di non essere soggetto a nulla osta dell ente proprietario della strada prospicente l installazione (anas provincia-veneto strade); di non essere soggetto a nulla-osta del Genio Civile per aree interessanti il fiume Bacchiglione; di non essere soggetto a nulla-osta consorziale per le aree interessanti gli scoli consorziali; di non essere soggetto a autorizzazione di cui agli artt D Lgs 42/2004 per le aree a vincolo paesaggistico ; Letto, confermato e sottoscritto. Firma lì Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni da presentare alla Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.