rachide nei traumi vertebrali criteri che permettano di adottare una stabilizzazione chirurgica e/o Ortesica

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1 ORTESI SPINALI SCELTA E PRESCRIZIONE ORTESICA NEL SOGGETTO TRAUMATIZZATO Vincenzo Multari U.O. di NeurologiaNeurologia-Neuroriabilitazione Neuroriabilitazione-Unità Spinale Fondazione Salvatore Maugeri Cassano delle Murge (BA) I.R.C.C.S.

2 . poche certezze sul trattamento delle lesioni vertebrali post-traumatiche: Incertezze per Lesioni Amieliche Unanime consenso di metodo di trattamento per le Lesioni Mieliche 2

3 le nuove tecniche Chirurgiche e l uso di nuovi mezzi di sintesi hanno determinato un significativo cambiamento di approccio terapeutico nei traumi spinali. 3

4 Molti studi sulla stabilizzazione del rachide nei traumi vertebrali Diversity and commonalities in the care of spine trauma internationally. Lenehan B, Dvorak MF, Madrazo I, Yukawa Y, Fisher CG.- Spine (Phila Pa 1976) Oct 1;35(21 Suppl):S ricerca di criteri che permettano di adottare una scelta semplice tra stabilizzazione chirurgica e/o Ortesica 4

5 Le lesioni che la colonna vertebrale subisce in seguito ad eventi traumatici possono essere le più varie, in ragione dei differenti i tratti di colonna interessati dall'evento traumatico e dei diversi meccanismi traumatici. 5

6 I traumi della colonna vertebrale possono essere classificati: per sede anatomica (cervicale, dorsale, lombare, sacrale); per p il grado di danno determinato sulla vertebra (infrazione, frattura, scomposizione) e sulle strutture articolari e tendinee adiacenti; per il grado di danno determinato sulle strutture nervose (amieliche e mieliche con lesione completa o incompleta del midollo) per il tipo di insulto che si esercita sulla colonna: - carico verticale per compressione, - traslazione, ossia carico orizzontale al piano vertebrale, - iperestensione/iperflessione, - rotazione, o associazione in vario grado dei precedenti. 6

7 I tratti di colonna vertebrale che fisiologicamente sono dotati di maggiore motilità (rachide cervicale e lombare) sono quelli più esposti alle lesioni traumatiche. 7

8 Rachide cervicale per il quale vi sono particolari aspetti biomeccanici che lo espongono agli eventi traumatici: struttura delle vertebre più "minuta"; supporto muscolare meno massiccio; necessità di supportare un peso "impegnativo. 8

9 Rachide Lombare Giunzione i Toraco-Lombare zona di transizione tra il tratto Toracico (cifosi) piuttosto rigido (vincolato nei suoi movimenti intervertebrali dalle coste) in cui il movimento intervertebrale è costituito prevalentemente da un movimento di rotazione ed il tratto Lombare (lordosi) con spiccate caratteristiche in cui il movimento fisiologicamente più rappresentato è quello di flesso - estensione. 9

10 Le Fratture vertebrali in Puglia attraverso l analisi delle SDO nel triennio Il tasso grezzo di ospedalizzazione delle fratture amieliche è risultato pari a 47,3 casi ogni abitanti l anno, quello delle fratture mieliche 4,0 casi. La sede più frequente è stata il tratto dorso-lombare ed il sesso maschile è risultato maggiormente interessato. 10

11 Indicazioni per il trattamento delle lesioni traumatiche delle colonna vertebrale ridurre e mantenere ridotta la lesione traumatica sino alla sua guarigione g..la prognosi di una frattura non neurologica dipende dal suo potenziale evolutivo meccanico per aggravamento brusco o progressivo della deformazione e del rischio neurologico. 11

12 dall analisi lisi morfologica, la stabilità o meno della lesione 12

13 Per una completa comprensione dei meccanismi che determinano instabilità a livello della colonna vertebrale nel tempo si sono succedute numerose classificazioni Bohler 1929 Nicoll 1949 Holdsworth 1953 Decoult e Rieunau 1958 Louis 1972 Denis

14 3 Colonne di Denis: Anteriore: comprende 2/3 del corpo vertebrale ed il legamento longitudinale anteriore; Media: include 1/3 posteriore del corpo vertebrale ed il legamento longitudinale posteriore; Posteriore: faccette articolari e strutture legamentose (legamenti sovraspinoso, interspinoso) noso) 14

15 Le 3 colonne proposte da Denis disegnate su una sezione sagittale di 2 vertebre lombari (tavola tratta tt da Gray s Anatomy) Les. Colonna Ant.: Stabili Les. Colonna Media: Instabili Les. Colonna Post.: Stabili Fratture con dislocazione Instabili Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine

16 Classificazione di Magerl F una sintesi delle precedenti basata sulle caratteristiche morfopatologiche del trauma e sulle varie opzioni di trattamento: 3 livelli ciascuno con 3 sottolivelli Tipo A raggruppa i meccanismi di compressione Tipo B raggruppa i meccanismi di distrazione ant. o post. Tipo C raggruppa i meccanismi di rotazione assiale (spesso sovrapposto ad A e B) 16

17 Tabella schematica di classificazione Tipo di Frattura Anteriore Media Posteriore Compressione Compressione Intatta Intatta o distrazione (se severa) Scoppio Compressione Compressione Intatta Cintura di sicurezza Intatta o media compressione del 10 20% del corpo v. Distrazione Distrazione Fratture con Compressione, Distrazione, Distrazione, dislocazione rotazione, lesione rotazione o rotazione o a cesoia lesione a cesoia lesione a cesoia dathoraco lumbar spine fracture, Mark S. Greenberg, Handbook of Neurosurgery, Thieme 2006) 17

18 Capen DA, Gordon ML, Zigler JE, Garland DE, Nelson RW, Nagelberg S.: Nonoperative management of upper thoracic spine fractures. Orthop Rev 1994;23: Principles on surgical treatment of high thoracic spine fractures Fabris Monterumici - G.I.O.T. 2004;30:

19 ..studio dei vari parametri radiografici attualmente utilizzati per valutare le lesioni toraco-traumatico, traumatico, sottolineando la validità e la tecnica dietro ognuno di essi, per formulare linee guida evidence-based di valutazione radiografica di queste fratture. Keynan, et al. Radiographic Measurement Parameters in Thoracolumbar Fractures: A Systematic Review and Consensus Statement of the Spine Trauma Study Group Spine: March Volume 31 19

20 STABILITA INSTABILITA La stabilità della colonna vertebrale dipende l'integrità delle ossa, legamenti e delle articolazioni. Per instabilità della colonna vertebrale s'intende la possibilità che si verifichino abnormi movimenti tra le vertebre, tali da determinare una compressione midollare. 20

21 - assicurare la massima stabilità tà nel focolaio di frattura anche a garanzia di un rischio neurologico latente; - recuperare in tempi brevi l autonomia del traumatizzato, consolidando la lesione e riducendo al minimo i postumi dolorosi e funzionali. 21

22 In aggiunta o in sostituzione alle metodiche chirurgiche di stabilizzazione del focolaio o traumatico vertebrale si possono utilizzare le Ortesi Spinali 22

23 Il giusto trattamento della colonna vertebrale inizia sul luogo del trauma. 23

24 Obiettivo primario per l applicazione di un ortesi spinale dopo un trauma acuto del rachide è quello di sostegno, scarico ed immobilizzazione del segmento spinale interessato al fine di proteggere la colonna vertebrale da eventuali ulteriori cedimenti ossei, riducendo quindi la sintomatologia dolorosa correlata. 24

25 Collare cervicale rigido bivalva: 25

26 Effetto biomeccanico del collare cervicale è quello del trasferimento del carico dal capo al tronco. piccola area di superficie corporea disponibile: mento ed occipite. it (prevenire i problemi di ischemia da pressione locale) Anatomicamente un contatto adeguato dell ortesi con le strutture ossee del cranio e del torace è difficile. 26

27 ORTESI CERVICALI cod. ISO Collare Cervicale morbido Collare Cervicale Rigido (Tipo Schanz) Ortesi Philadelphia nelle lesioni acute dei tessuti molli del collo. max per 3-4 gg. (parte più ampia post., più stretta ant.) può avere un sostegno occipitale e mandibolare offrendo così una maggiore limitazione in F/E ma non è realmente efficace, non limita la F/L e la R. ha un sostegno modellato mentoneniero ed occipitale, si estende sul torace sup. Riduce la F/E (65%), poco la F/L (30%) e la R. (60%) Spesso utilizzato nel post-chirurgico Tipo Philadelphia Pneumatico 27

28 ..alcuni limiti dovuti alla presenza di vasi sanguigni, i strutture tt nervose, trachea Trattamento con collare Cervicale rigido in anziana Ostruzione acuta delle vie Respiratorie per spostamento della frattura Potenziale complicanza in pz. con instabilità vertebrale 28

29 ORTESI CERVICO-TORACICHE cod. ISO Le estensioni toraciche aumentano la stabilità dell ortesi permettono di trattare lesioni del passaggio cervico-dorsale (C6-T2). Costruita di materiale plastico rigido id o lega leggera ad alta resistenza con appoggio sulle spalle, con allacciature laterali, appoggio mentoniero e occipitale Fratture cervicali alte post-operatoriooperatorio Minerva con Limita F/E dell 85% appoggio sternale Limita F lat. del 60% Limita R del 70-75% 29

30 S.O.M.I. ORTESI CERVICO TORACICHE Modulare Sternal-Occipital Occipital-Mandibular Mandibular-Immobilizer supporto sagomato occipitale e mandibolare con sostegni regolabili che si attaccano a piastre toraciche ant. e post. Apparecchi a 4 montanti 30

31 SOMI su misura Sternal-Occipital-Mandibular-Immobilizer Indicazioni: les. cervicali alte Limita F / E del 70-75% Limita F lat del 35% Limita it la rotaz. del 60-65% 65% la banda attorno alla fronte per un migliore controllo dei movimenti del collo Il periodo di uso dei collari cervico-dorsali può rendersi necessario anche per alcuni mesi: - lesione instabile - tempo di consolidamento della frattura (> disco-somatiche che somatiche) - avvenuta stabilizzazione chirurgica 31

32 Sistemi Halo Ha un effetto dinamico (in trazione) per l azione dei distrattori. Può essere utilizzato in alternativa al trattamento chirurgico, o nella fase che lo precede per facilitare la progressione verso la riduzione della frattura. Evita le sollecitazioni dovute al supporto mandibolare Permette l accesso al collo per medicazioni Evita Eit macerazioni i dll della cute Non applicabile con fratture della teca cranica Limita F / E del 90-95% Limita latero F del 90-95% Limita R del % Operative versus nonoperative management of acute odontoid Type II fractures: a meta-analysis. Nourbakhsh A, Shi R, Vannemreddy P, Nanda A. J Neurosurg Spine Dec;11(6):651-8.PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 32

33 Pazienti che presentano un deficit neurologico o l evidenza di una grave instabilità cervicale, dovrebbero essere messi in trazione cervicale con il sistema Halo. L obiettivo della applicazione dell Halo è la stabilizzazione spinale e quando possibile la rapida decompressione attraverso il riallineamento del canale spinale. 33

34 Complicanze: - dolore e rigidità del collo - infezioni in sede inserzioni viti - allentamento viti; - cicatrici - disfagia - disturbi ventilatori. svezzamento graduale mediante l utilizzo di ortesi cervico-toraciche 34

35 ORTESI TORACO-LOMBARI-SACRALI cod. ISO Busto crocera rigido con ascellari Busto crocera rigido con ascellari e presa di bacino Busto rigido senza ascellari con presa di bacino Busto rigido a tre punti per iperestensione D-L si tratta di busti su misura o predisposti, scelti in base: - alla sede del focolaio traumatico vertebrale - alla gravità della lesione (T10- L2) - alla eventuale stabilizzazione chirurgica eseguita. 35

36 Busto crocera rigido con ascellari e presa di bacino. Indicazioni: - fratture D7-D12 D12 e L1 appoggi acromiali lordosizzanti spinta sottoascellare utile, evitando la compressione del fascio vascolo-nervoso Di materiale ad alta resistenza, con: presa di bacino due aste paravertebrali e due laterali sottoascellari pancera elastica o in stoffa pressione endoaddominale presa di bacino simmetrica sulle ali iliache 36

37 La pressione esercitata in una regione qualsiasi di un fluido, si trasmette a tutta la massa del liquido con la stessa densità (Principio di Pascal) L aumento della pressione intra-addominale addominale converte l addome molle in un cilindro semirigido al davanti del rachide leggera diminuzione della lordosi riduce le sollecitazioni sui dischi in senso sagittale Se dall esterno si produce una variazione della pressione in un punto di un fluido e ciò non produce una variazione apprezzabile della densità (fluido incompressibile), la stessa variazione si trasmette a tutti i punti del fluido. non-comprimibilità dei liquidi. 37

38 si ripropone in parte artificialmente ciò che in genere avviene in maniera fisiologica, allorquando compiamo uno sforzo di sollevamento : si effettua uno sforzo addominale (manovra di Valsalva): chiusura della glottide e di tutti gli orifizi addominali, contrazione dei mm. espiratori ed addominali Trasformazione della cavità addominale cavità chiusa riduce il carico sul tratto D12-L1 di circa il 50% - L-S del 30% Tensione dei mm. spinali 55% 38

39 Crocera D-L con sottoascellari è in grado di scaricare realmente il rachide Eu E un corsetto che risulta essere poco compressivo, anche se necessita di una presa di bacino ben modellata; lascia libero il torace e quindi non ostacola la respirazione; previene i movimenti di flessione della colonna; anche le funzioni digestive risultano poco compromesse. Finestra per l ala iliaca 39

40 Possibili controindicazioni: ernie inguinali i o iatali, recenti interventi ti addominali, obesità, disturbi cardiocircolatori importanti, prolasso utero-vescicale patologie polmonari (BPCO in stadio avanzato). 40

41 ORTESI TORACO-LOMBARI-SACRALI cod. ISO B.O.B. Boston Overlap Brace facilmente adattabile, in materiale leggero. Una frattura del rachide lombare che va da L1 a L5, può essere trattata tt t con l ortesi BOB B.O.B. in soggetti magri Basso e rigido, costruito su modello di gesso o tramite C.A.D. C.A.M. È dimostrata l inefficacia nei soggetti obesi 41

42 Predisposti o su misura per garantire migliore vestibilità e un adeguata correzione della patologia specifica di quel paziente. Se necessario possono essere realizzati in versione alta con spallacci di sostegno, particolarmente indicati nei problemi della colonna dorsale. Busto rigido D-L tipotaylor 42

43 Busto rigido a tre punti per iperestensione dorso-lombare Realizzato in lega leggera ad alta resistenza, con due aste laterali, una spinta sternale articolata, una spinta pubica, una spinta posteriore lombare registrabile. Dispositivo predisposto direttamente adattato sul paziente dal Tecnico Ortopedico Importante è la Valutazione del tipo di Frattura : l indicazione è solo per le fratture anteriori Attenzione: l iperestensione si ripercuote sul comparto posteriore delle vertebre lombari inferiori 43

44 Corsetto iperestensore a 3 punti Attraverso l azione delle 3 spinte realizza un trasferimento di carichi dal corpo vertebrale all arco posteriore quindi non produce un vero e proprio scarico L obiettivo è quello di non far incuneare la vertebra 44

45 Corsetto iperestensore a 3 punti Le indicazioni specifiche sono le fratture del passaggio dorso lombare con limite in D12, spesso utilizzato nei pz. già stabilizzati chirurgicamente non sempre correttamente indossato 45

46 Corsetti in tela armata possibilmente posizionato da supino per principio della Bolla d aria ed agganciato dal basso verso l alto > pressione addominale < lordosi Fase di svezzamento 46

47 Traumi Vertebro midollari Lesioni mieliche molti studi indicano che l outcome neurologico è influenzato positivamente dalla decompressione precoce eseguita entro poche ore dal trauma. 47

48 non tutto il danno al midollo avviene al momento del trauma iniziale l estensione e la persistenza del danno dipendono in parte dalla durata della compressione.

49 Per il trattamento delle fratture vertebrali con danno neurologico emergono le seguenti opportunità: operare prima possibile decomprimere le strutture nervose ridurre la frattura ottenere la stabilizzazione vertebrale, creando le condizioni idonee per un eventuale rapido e completo recupero neurologico, iniziando precocemente la mobilizzazione e la riabilitazione. 49

50 il trattamento chirurgico precoce delle fratture instabili della colonna vertebrale, ove non sussistano controindicazioni di carattere generale (gravi traumi toracici, addominali, cranici, contusioni polmonari), riduce i tempi di ospedalizzazione, i le complicanze legate a lunghi periodi di degenza in terapia intensiva e facilita il nursing. 50

51 ..frattura da scoppio di D6 con dislocazione di grossolani frammenti ossei nel canale e reperti di sezione midollare a questo livello. Frattura della porzione ant. di D7 e D8, modico avvallamento delle limitanti somatiche sup. di D5 e D4, frattura delle apofisi trasverse da D5 a D8. 51

52 trattamento conservativo pazienti con contusioni polmonari, trattati chirurgicamente precocemente, nei quali è stata evidenziata una più elevata mortalità dovuta ad un insufficiente rianimazione polmonare. Kerwin AJ, et al.: The effect of early surgical treatment of traumatic spine injuries on patient mortality. J Trauma Dec;63(6):1308 ;63(6): RutgesJP, et al.: Timing of thoracic and lumbar fracture fixation in spinal injuries: a systematic review of neurological and clinical outcome. EurSpine J stabilizzazione dei parametri vitali cura e prevenzione di possibili complicanze graduale raggiungimento della postura seduta. 52

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55 Rilevazione manuale di misure metriche con calibro e metro da sarto, in associazione a scannerizzazione tridimensionale per mezzo di un rilevatore laser 55

56 Crocera in polietilene 56

57 miglioramento mg m del quadro clinico generale rivalutazione chirurgica ica. 57

58 RX RACHIDE DORSALE.. soma di D6 si presenta marcatamente ridotto in altezza e deformato a cuneo anteriore (per esiti di frattura), con stabilizzazione a mezzo di placche fissate tra D4 e D8 con viti inserite nel soma vertebrale. 58

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60 L intervento chirurgico spesso non migliora il quadro neurologico, ma è utile per far guadagnare g al soggetto la posizione seduta ed iniziare il programma riabilitativo 60

61 Un bustino (Tipo A) con spallacci può dare un sostegno non ottenibile con il solo sistema di postura Una donna con paraplegia T8, con un cedimento in flessione dovuto ad una vertebra cuneizzata anteriormente 61

62 Vantaggi del trattamento ortesico 1- Mantenimento o miglioramento dell equilibrio nella posizione seduta. 2- Miglioramento dell assetto posturale in carrozzina. 3- Prevenzione dell insorgenza di manifestazioni dolorose e di ulcere da decubito, conseguenza n di pressioni anomale e asimmetriche a livello dei glutei e dei fianchi. 4- Migliorano la funzionalità respiratoria. In alternativa all intervento chirurgico, in presenza di una frattura vertebrale, l uso di una ortesi spinale consente di riallineare in minima i parte il tronco, facilitando il mantenimento della posizione seduta. 62

63 L esperienza e la ricerca, in questi ultimi anni, hanno contribuito in parte a fare chiarezza nella scelta dei trattamenti da adottare nei traumi vertebrali. Le ortesi spinali limitano solo parzialmente piuttosto che immobilizzare la colonna. Dovrebbero essere considerati strumenti temporanei. Per una buona riuscita dell intervento terapeutico è utile un approccio interdisciplinare (Ortopedico, Neurochirurgo, Fisiatra), contemporaneamente o in tempi successivi. 63

64 Il mercato offre una vasta gamma di prodotti, differenti per conformazione, materiali, modalità di costruzione, attraverso i quali il medico, con la necessaria competenza in materia, si deve orientare. Non è sufficiente consultare un catalogo per prescrivere un ortesi adeguata. Il D.M N. 665 individua la figura professionale del tecnico ortopedico con il seguente profilo: Il tecnico ortopedico è l operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, su prescrizione medica e successivo collaudo, opera la costruzione e/o adattamento, applicazione e fornitura di protesi, ortesi e di ausili sostitutivi, correttivi e di sostegno dell apparato locomotore 64

65 ..nonostante l ampio uso nella pratica clinica gli studi circa le indicazioni d uso e l efficacia sono carenti.. 65

66 La prescrizione di un ortesi è un atto medico che deve essere inserita razionalmente all interno di uno specifico Progetto Riabilitativo che miri al raggiungimento g di obiettivi ben definiti dall Equipe Riabilitativa. 66