Provincia Autonoma di Trento - Infosanità n. 24. infosanità 24

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3 Obiettivi assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari - anno 2003 GIUNTA DELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Trento 2002

4 copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento Collana infosanità numero 24 Assessorato alle Politiche Sociali e alla Salute Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria Via Gilli, Trento tel. 0461/494037, fax 0461/ Obiettivi assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari - anno 2003 Approvati con provvedimento della Giunta provinciale n d.d. 8 novembre 2002 Coordinamento editoriale: Vittorio Curzel Editing: Giovanna Forti

5 Presentazione Come previsto dalla legge provinciale n.10/ Nuova disciplina del Servizio sanitario provinciale, che determina la separazione tra il livello politico e il livello tecnico-gestionale, la Giunta provinciale definisce la politica sanitaria attraverso la pianificazione strategica e le azioni di indirizzo, di controllo e di finanziamento, mentre l Azienda provinciale per i servizi sanitari ha il compito di assicurare il funzionamento efficace ed efficiente delle strutture e lo svolgimento delle attività di prevenzione, cura e riabilitazione proprie del Servizio sanitario provinciale. In questo contesto, la Giunta provinciale assegna annualmente all Azienda provinciale per i servizi sanitari, oltre agli obiettivi generali finalizzati a garantire i livelli essenziali di assistenza sanitaria e il rispetto del vincolo di bilancio, anche diversi obiettivi specifici di miglioramento. Contestualmente la Giunta provinciale provvede ad assegnare all Azienda sanitaria le risorse finanziarie necessari per il conseguimento degli obiettivi. L Azienda provinciale per i servizi sanitari è pertanto tenuta ad elaborare il proprio programma annuale di attività, annesso al bilancio di previsione, nel rispetto di questi indirizzi. Gli obiettivi specifici assegnati per l anno 2003 fanno riferimento alla proposta di Piano sanitario provinciale (Disegno di legge n. 87/2000) recentemente licenziato dalla Commissione consiliare competente e al Programma di sviluppo strategico elaborato dalla Direzione Generale dell Azienda provinciale per i servizi sanitari. Nel Piano Sanitario Provinciale si identificano quattro aree strategiche per il miglioramento dello stato di salute della popolazione trentina e per la qualificazione del sistema sanitario: 1. promozione della salute e prevenzione delle malattie 2. patologie prioritarie e gruppi di popolazione da tutelare 3. livelli di assistenza e organizzazione dei servizi 4. strategie per il miglioramento dei servizi Gli obiettivi assegnati per l anno 2003, con riferimento alle quattro aree strategiche sono ventiquattro. Si segnalano, in particolare, i seguenti: nell area della Promozione della salute e della Prevenzione delle malattie - informare i cittadini sulle attività e sui risultati delle iniziative di promozione

6 della salute; - proseguire le iniziative per promuovere una sana alimentazione; - sviluppare l attività di controllo di alcuni determinanti ambientali della salute; nell area delle Patologie prioritarie e dei Gruppi di popolazione da tutelare - realizzare una rete di defribillazione precoce all interno di almeno due strutture ospedaliere; - attivare un Centro per la Procreazione Medicalmente Assistita in grado di fornire una risposta adeguata alle coppie con problemi di sterilità; nell area dei Livelli di assistenza e della Organizzazione dei servizi - completare la campagna di sensibilizzazione all uso appropriato dei farmaci; - estendere l ambito di applicazione delle cure palliative anche al Comune di Rovereto; - predisporre, in merito all assistenza oncologica, un programma di intervento mirato a censire la situazione e ad evidenziare le esigenze in termini di spazi, tecnologie, dotazione di personale e relativa formazione; - erogare anche presso gli Ospedali di Tione e di Arco le prestazioni di chemioterapia; - elaborare uno studio sull impatto clinico ed organizzativo del modello di assistenza ostetrico-ginecologica e neonatologico-pediatrica che preveda l attività di controllo della gravidanza fisiologica e l assistenza materna e neonatologico-pediatrica in regime ambulatoriale e di day hospital; nell area delle strategie per il miglioramento dei servizi - avviare la realizzazione di un sistema informativo di distretto riferito alle aree dell assistenza infermieristica e delle cure domiciliari; - avviare, con il supporto di un ente di accreditamento riconosciuto a livello internazionale, un progetto di miglioramento della qualità dell assistenza centrato in particolare sulla dimensione professionale; - sviluppare alcuni servizi telematici (attraverso il Portale Trentino-salute) a beneficio dei cittadini, come la prenotazione online delle prestazioni sanitarie. dott. Mario Magnani Assessore provinciale alle politiche sociali e alla salute

7 INDICE Premessa Deliberazione n del 8/11/ AREA 1 PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE Comportamenti per la Salute OBIETTIVO N. 1 Interventi di Promozione e Prevenzione: informazione ai cittadini OBIETTIVO N. 2 Alimentazione Ambiente e Salute OBIETTIVO N. 3 Epidemiologia Ambientale AREA 2 PATOLOGIE PRIORITARIE E GRUPPI DI POPOLAZIONE DA TUTELARE Patologie Prioritarie OBIETTIVO N. 4 Profili e Protocolli Assistenziali OBIETTIVO N. 5 Patologie Cardiovscolari - Rete di Defibrillazione precoce... 31

8 Gruppi di popolazione da tutelare OBIETTIVO N. 6 Salute del personale sanitario OBIETTIVO N. 7 Procreazione medicalmente assistita OBIETTIVO N. 8 Persone affette da tossicodipendenza OBIETTIVO N. 9 Persone affette da problemi di salute mentale AREA 3 LIVELLI DI ASSISTENZA SANITARIA E ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI Assistenza Distrettuale OBIETTIVO N. 10 Farmaci - Educazione Sanitaria OBIETTIVO N. 11 Assistenza domiciliare integrata - Cure palliative Assistenza Ospedaliera OBIETTIVO N. 12 Oncologia OBIETTIVO N. 13 Assistenza Ostetrico-Neonatale... 41

9 AREA 4 STRATEGIE PER IL MIGLIORAMENTO DEI SERVIZI Miglioramento della Qualità OBIETTIVO N. 14 Indagine sul clima aziendale OBIETTIVO N. 15 Sistema di monitoraggio di eventi sentinella OBIETTIVO N. 16 Accreditamento istituzionale OBIETTIVO N. 17 Linee guida - Adozione operativa - Sistema di verifica Sistema informativo sanitario OBIETTIVO N. 18 Sistema informativo dell assistenza territoriale...48 OBIETTIVO N. 19 Sistema di monitoraggio dei livelli assistenza sanitaria...50 Comunicazione OBIETTIVO N. 20 Portale Trentino Salute...51 Investimenti OBIETTIVO N. 21 E-Procurement...52 OBIETTIVO N. 22 Edilizia...53

10 OBIETTIVO N. 23 Attrezzature...54 OBIETTIVO N. 24 Tecnologie...55 LE PROPOSTE DEI COMITATI DI DISTRETTO E DEL CONSORZIO DEI COMUNI...57 DISTRETTO BASSA VALSUGANA E TESINO...58 DISTRETTO ALTA VALSUGANA...59 DISTRETTO TRENTO E VALLE DEI LAGHI...60 DISTRETTO VALLE DI NON...60 DISTRETTO VALLE DI SOLE...61 DISTRETTO ALTO GARDA E LEDRO...62 DISTRETTO GIUDICARIE E RENDENA...62 DISTRETTO DELLA VALLAGARINA...62 CONSORZIO DEI COMUNI TRENTINI...64

11 PREMESSA Negli ultimi venti anni la sanità ha assunto un ruolo prioritario nello scenario politico e sociale dei Paesi industrializzati. L esigenza di sistemi sanitari più attenti ai bisogni dei cittadini e in grado di garantire cure efficaci per tutti si impone oramai non solo in termini di risposta alla crescente domanda di salute della popolazione ma come diritto fondamentale dell individuo (diritto di cittadinanza) e, come tale, richiede l adozione di politiche sanitarie ispirate a valori di ordine superiore. I cambiamenti demografici - che, determinatisi con ritmi lenti ed in tempi estremamente lunghi, richiederanno dinamiche uguali per le ulteriori modificazioni - e lo sviluppo rapido delle nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche, se da un lato hanno determinato una crescente aspettativa di salute, dall altro hanno portato ad un incremento delle prestazioni e dei costi in sanità creando specifiche difficoltà in termini di sostenibilità finanziaria. I Governi sono sottoposti a forti pressioni mirate ad aumentare la spesa sanitaria in un contesto caratterizzato da consistenti vincoli generali di ordine finanziario - basti pensare ai parametri di politica economico-finanziaria concordati nell ambito dell Unione Europea - che non permettono di sostenere la richiesta espansione della spesa sanitaria attraverso il ricorso al debito pubblico. In questo scenario l utilizzo delle risorse in sanità è diventato un tema di estrema importanza nella vita politica e sociale di ogni Paese risultando al centro del confronto fra i diversi attori che operano nel settore della salute: parti politiche e sociali, associazioni di consumatori e di pazienti, classe medica ed infermieristica, amministratori, imprese fornitrici di servizi o prodotti e tecnologia. L attenzione agli aspetti connessi con la sostenibilità economica degli interventi sanitari implica: - l analisi e la conoscenza approfondite dei meccanismi di finanziamento e di spesa - lo studio, la sperimentazione e la validazione di percorsi di cura e di modelli organizzativi in grado di massimizzare il risultato dei preziosi fattori messi a disposizioni del sistema: strutture, tecnologie, professionalità e prodotti e servizi. Tutto questo senza mai trascurare che in ambito sanitario il rispetto della dignità umana e l uguaglianza tra i cittadini sono valori imprescindibili e che, pertanto, 11

12 l utilizzo consapevole e razionale delle risorse deve poggiare innanzitutto sulla qualità degli investimenti in salute piuttosto che sul semplice contenimento dei costi. Gli anni novanta hanno comportato un grande mutamento anche nell ordinamento del Servizio sanitario provinciale i cui elementi principali possono così connotarsi: A. sul piano istituzionale, il riordino del sistema sanitario, determinato dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n.10, si è caratterizzato: - per la separazione tra il livello politico e il livello tecnico-gestionale delineando in maniera precisa le sfere di competenza della Giunta provinciale e dell ente strumentale tramite il quale la Provincia esercita le funzioni del servizio sanitario nazionale: l Azienda provinciale per i servizi sanitari: - alla Giunta provinciale spetta, tramite il supporto dei Servizi del Dipartimento salute ed attività sociali, la determinazione della politica sanitaria trentina attraverso l esercizio delle attività di pianificazione strategica, indirizzo, controllo e finanziamento in relazione all ammontare delle risorse finanziarie disponibili sul bilancio annuale e pluriennale della Provincia; - all Azienda provinciale per i servizi sanitari compete di assicurare l erogazione delle prestazioni e l espletamento delle attività di prevenzione, cura, riabilitazione e medicina legale proprie del Servizio sanitario provinciale; - per la individuazione di specifici strumenti a garanzia del governo, del funzionamento e del controllo del Sistema: - strumenti di programmazione sanitaria - il piano sanitario triennale; - il provvedimento di determinazione degli obiettivi annuali specifici che la Giunta provinciale, in armonia con i contenuti del Piano sanitario, assegna all Azienda provinciale per i servizi sanitari per l esercizio successivo; - le direttive, contenenti indirizzi particolari destinati all Azienda provinciale per i servizi sanitari, adottate in ragione di specifiche esigenze o tematiche; - strumenti di programmazione economico-finanziaria - il provvedimento con il quale la Giunta provinciale determina le risorse finanziarie annualmente disponibili e le assegna all Azienda sanitaria, la quale, sulla base e nel rispetto dei contenuti degli atti appena citati, è tenuta ad elaborare il proprio programma annuale di attività adottando nel contempo il bilancio di previsione pluriennale di competenza e il bilancio di previsione annuale di competenza e di cassa secondo i 12

13 criteri della contabilità economico-patrimoniale, adottando anche gli strumenti del budgeting, della contabilità analitica per centri di costo e del controllo di gestione; - strumenti di controllo - i provvedimenti di approvazione del bilancio di previsione e del bilancio di esercizio con il conseguente processo di valutazione e giudizio in ordine all operato della Dirigenza Generale e del management aziendale. B. sul piano della programmazione, il citato riordino del settore sanitario ha comportato: - la conferma di una programmazione sanitaria pluriennale definita con la Legge di piano sanitario provinciale; - la definizione di una programmazione sanitaria annuale definita con atto amministrativo che fissa gli obiettivi specifici per il singolo esercizio. Secondo lo schema determinato dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n.10 il Servizio sanitario provinciale ha garantito in questi anni, alla comunità e ai singoli cittadini, una buona sanità. Ciò è avvenuto: - sulla base dei princìpi e delle indicazioni forniti dalla legge provinciale n.38/1993 di approvazione del Piano sanitario provinciale 1993/1995; - in forza degli atti amministrativi di programmazione di dettaglio assunti sulla base del medesimo Piano; - tenendo conto, negli atti amministrativi citati, degli ulteriori sviluppi della programmazione sanitaria nazionale peraltro formalizzati anche in disegni di legge provinciale che non hanno avuto esito in atti legislativi: - DdL di approvazione del Piano sanitario provinciale 1996/1998 proposto dal Giunta provinciale con deliberazione n.12521/ DdL di approvazione del Piano sanitario provinciale 1997/1999 proposto con deliberazione n.13065/1997. Va peraltro sottolineato come la perdurante assenza della legge di Piano sanitario - infatti anche il disegno di legge provinciale n. 87/2000 di approvazione del Piano sanitario provinciale 2002/2004, per quanto già approvato dalla Quarta Commissione legislativa del Consiglio provinciale, non è stato posto all ordine del giorno dei lavori del medesimo Consiglio - rappresenti comunque un limite da superare. Di qui le proposte di delegificazione più volte avanzate anche sulla scia di quanto già avvenuto sia per il Piano Socio Assistenziale che per il Programma di Sviluppo provinciale la cui trasformazione giuridica da legge in atto amministrativo soggetto a parere della Commissione consiliare competente non ne ha intaccato l importanza mantenendone invece tutte le potenzialità come strumento assunto nella piena responsabilità di chi governa. C. sul piano operativo, il riordino, determinato dalla legge provinciale 1 aprile 13

14 , n.10, ha consentito di ottenere, nel medio periodo, i seguenti principali risultati: - costruzione e consolidamento dell assetto organizzativo aziendale anche attraverso l introduzione e lo sviluppo di diversi strumenti innovativi nella gestione dell Azienda sanitaria: - Programma di sviluppo strategico - Bilancio economico-patrimoniale - Contabilità analitica per centri di costo - Controllo di gestione - Budget di struttura ed Unità operativa - Sistema di reportistica - Nucleo di valutazione - Servizio di controllo interno - Sistema informativo direzionale - Automazione informatica - Soluzioni telematiche per la gestione amministrativa automatizzata - Tessera sanitaria magnetica - Sistema di osservazione epidemiologica - Sistema di indicatori di efficacia, qualità ed efficienza - Strumenti di osservazione organizzativa e sociale - Carta dei servizi - Sistemi di informazione all utenza - Interconnessione reti intranet Provincia-Azienda - Sperimentazioni di telemedicina - realizzazione di un rapporto di positiva collaborazione fra il Dipartimento salute ed attività sociali e l Azienda provinciale per i servizi sanitari, entrambi deputati a presidiare il funzionamento dell organizzazione sanitaria ed al conseguimento di un continuo miglioramento del Servizio sanitario provinciale sotto i profili: - dell efficacia in termini di esiti sulla salute individuale e collettiva - della soddisfazione delle esigenze ed aspettative dei cittadini e delle altre parti interessate operanti nel settore o in connessione con il medesimo - del migliore utilizzo delle risorse che la collettività destina al settore - garanzia di livelli di assistenza sanitaria omogenei e di qualità, nel rispetto dei vincoli di bilancio determinati dalla Giunta provinciale: - ordinari (erogati dal Servizio sanitario nazionale) - aggiuntivi (erogati dal Servizio sanitario provinciale) - orientamento del sistema verso obiettivi di salute attraverso: - il rafforzamento dell autonomia decisionale degli utenti - la promozione dell uso appropriato dei servizi sanitari - l uso delle risorse per interventi di dimostrata appropriatezza ed efficacia - l impegno a diminuire le disuguaglianze fra cittadini in termini di tutela

15 della salute - realizzazione di consistenti investimenti strutturali (di ristrutturazione, ampliamento ed ammodernamento) e tecnologici (impianti, attrezzature sanitarie e biomedicali) in quasi tutti gli edifici ospedalieri; - creazione di nuovi servizi o nuove attività sanitarie: - cardiochirurgia, medicina nucleare e fisica sanitaria, oncologia medica presso l Ospedale di Trento - emodinamica interventistica presso l Ospedale di Trento - riabilitazione cardiologica in regime diurno e attività di day surgery presso il presidio di Mezzolombardo - dermatologia senza posti letto presso l Ospedale di Rovereto - aree funzionali di competenza medica (oncologia-radioterapia, medicina interna-pneumologia-gastroenterologia) e di competenza chirurgica (otorinolaringoiatria-chirurgia maxillofacciale, chirurgia vascolarecardiochirurgia) presso l Ospedale di Trento - area funzionale di competenza medica (broncopneumologia-tisiatriariabilitazione respiratoria-fisiopatologia respiratoria) presso l Ospedale di Arco - dipartimenti strutturali di radiodiagnostica e di diagnostica di laboratorio - dipartimenti funzionali per migliorare l integrazione professionale e organizzativa - potenziamento del settore urgenza-emergenza e dei Pronto soccorso periferici - centro di riferimento provinciale per i disturbi del comportamento alimentare - attività di prevenzione secondaria screening oncologici - ambulatorio trapianti - individuazione di percorsi diagnostici e terapeutici ed elaborazione di linee guida e protocolli assistenziali (per l utilizzo di risorse inter-reparto o centralizzate, per la revisione e la valutazione delle attività e della qualità delle prestazioni); - significative spinte al cambiamento - coerenti con l attuazione dei princìpi e dei criteri direttivi della politica sanitaria definiti dalla Giunta provinciale - sia sul piano assistenziale che su quello gestionale, anche attraverso la definizione di un Programma di sviluppo strategico costruito per conseguire la missione aziendale di tutela della salute della nostra comunità guidando, nel medio periodo, l operatività ordinaria e lo sviluppo delle attività sanitarie su tre obiettivi prioritari: - promozione della salute - miglioramento continuo della qualità - gestione aziendale. Il Governo provinciale ha, peraltro, perfezionato negli anni la disciplina dettata 15

16 dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n.10 apportando alla stessa diverse modifiche ed integrazioni fino a proporre - sulla base degli ulteriori cambiamenti ed esigenze registrati nel contesto nazionale e soprattutto provinciale - la sua totale revisione attraverso la approvazione del disegno di legge n.96/2000 Disciplina del servizio sanitario provinciale. Così come le diverse proposte di Piano sanitario provinciale, il citato disegno di legge n.96/2000 non è ancora stato esaminato dal Consiglio provinciale e, pertanto, la Giunta provinciale non può che apprestarsi ad assegnare, anche per l esercizio 2003, gli obiettivi annuali specifici all Azienda provinciale per i servizi sanitari nel contesto istituzionale ed organizzativo definito dalla legge provinciale n.10/1993 ed avendo sullo sfondo una legge di Piano sanitario provinciale (LP n.38/1993) che, fatti salvi i princìpi generali, risulta superata. Sulla base di quanto descritto risulta chiaro che lo strumento degli obiettivi specifici annuali ha consentito, in questi anni, di tenere conto dell evoluzione del contesto generale e di recepire gli aggiornamenti della programmazione sanitaria traducendoli in proposte di interventi da realizzare, a cura dell Azienda sanitaria, in aggiunta all obiettivo fondamentale di garantire ai cittadini i livelli essenziali di assistenza sanitaria ordinaria ed aggiuntiva previsti dalla normativa in vigore nel rispetto dei vincoli di spesa posti dalla Giunta provinciale. Dal quadro d insieme fin qui delineato risulta la necessità per il Servizio sanitario trentino, oltre al supporto degli strumenti istituzionali, di investire ulteriormente - per rimanere nei prossimi anni adeguato alla sua missione di tutela della salute della comunità trentina - in particolare negli ambiti: - del coinvolgimento di tutte le competenze politiche e sociali nella promozione e tutela della salute della comunità - della costruzione di canali di buona informazione sanitaria al pubblico - dell integrazione funzionale di tutte le componenti pubbliche e private del Sistema sanitario - dell educazione professionale, formativa e comportamentale continua degli operatori sanitari al fine di garantire all utenza dei servizi medici e infermieri sempre più preparati, esperti ed aggiornati - dell applicazione di nuovi modelli organizzativi di erogazione delle prestazioni e dei servizi - dell applicazione delle innovazioni scientifiche e delle tecnologie sanitarie sviluppate sia sul piano medico che su quello dei servizi di supporto all assistenza - del governo dei rapporti con i sistemi sanitari limitrofi (mobilità, collaborazione, sinergie, concorrenza) - dei processi di adeguamento ai requisiti minimi per l autorizzazione all esercizio delle attività sanitarie ed ai requisiti ulteriori necessari per ottenere 16

17 l accreditamento istituzionale sanitario. Su questa linea, gli obiettivi annuali specifici assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari per l esercizio 2003: - confermano, sotto il profilo metodologico ed espositivo, l impostazione costruita e consolidata negli anni precedenti facendo riferimento alle quattro aree di intervento identificate dal progetto di Piano sanitario provinciale disegno di legge n.87/ approvato dalla Giunta provinciale con propria deliberazione n.1354/2000: 1. promozione della salute e prevenzione delle malattie 2. patologie prioritarie e gruppi di popolazione da tutelare 3. livelli di assistenza sanitaria e organizzazione dei servizi 4. strategie per il miglioramento dei servizi; - danno ulteriore impulso alla concreta realizzazione delle linee strategiche delineate dall Azienda sanitaria con riferimento agli ambiti della promozione della salute, del miglioramento continuo della qualità e della gestione aziendale; - sono finalizzati a dare risposta concreta a quelle che sono individuate come le principali esigenze del Servizio sanitario trentino al fine di garantirne il mantenimento e favorirne lo sviluppo a beneficio della comunità. Ciò tenendo conto: - dei risultati che il sistema sanitario trentino ha acquisito attraverso il grado di conseguimento che l Azienda provinciale per i servizi sanitari ha realizzato in ordine agli obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale negli anni passati; - delle evidenze di criticità e di difficoltà che sono state registrate sia sul piano programmatico che gestionale ed operativo. 17

18 Deliberazione n del , proposta dall Assessore Mario Magnani Legge provinciale 1 aprile 1993, n. 10: determinazione degli obiettivi annuali specifici assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari per l esercizio Il Relatore comunica, a norma della legge provinciale n.10/1993, la Giunta provinciale deve determinare entro il 31 ottobre dell anno precedente a quello di riferimento, l ammontare delle risorse finanziarie disponibili con riguardo alle previsioni del bilancio annuale e pluriennale della Provincia e gli obiettivi specifici e temporalmente definiti che dovranno essere raggiunti dall Azienda provinciale per i servizi sanitari nell anno successivo, in relazione agli indirizzi ed obiettivi generali stabiliti dal Piano sanitario provinciale. Sulla base di tali atti della Giunta provinciale, l Azienda provinciale per i servizi sanitari provvede ad elaborare il proprio Bilancio di previsione annuale e pluriennale con annesso il Programma annuale di attività - il cui contenuto è riferito a tutte le attività e funzioni svolte dalla medesima e quindi sia alle attività di mantenimento (ordinarie) che a quelle di sviluppo (innovative) - che deve essere formulato nel rispetto delle determinazioni contenute nel Piano sanitario provinciale e di quelle adottate dalla Giunta provinciale con il citato provvedimento di assegnazione degli obiettivi specifici (ex articolo 7 della citata legge provinciale n.10/1993) nonché delle altre indicazioni contenute nelle direttive provinciali volte a disciplinare e definire le linee strategiche della politica sanitaria. Solo dopo l approvazione, da parte della Giunta provinciale, del Programma annuale di attività e del bilancio di previsione per l anno 2003 dell Azienda si provvederà ad assegnare alla medesima i fondi necessari per l esercizio delle funzioni attribuitele dalla legge. Si ritiene opportuno ribadire, in questa sede, che il riordino del servizio sanitario, determinato dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n.10, si è, negli anni, così caratterizzato: - sul piano istituzionale: - per la separazione tra il livello politico e il livello gestionale delineando in maniera precisa le sfere di competenza della Giunta provinciale e dell ente strumentale tramite il quale la Provincia esercita le funzioni del servizio 18

19 sanitario nazionale: l Azienda provinciale per i servizi sanitari; - per la individuazione di specifici strumenti a garanzia del governo, del funzionamento e del controllo del Sistema: strumenti di programmazione sanitaria, strumenti di programmazione economico-finanziaria, strumenti di controllo; - sul piano programmatorio: - per la conferma di una programmazione sanitaria pluriennale definita con la legge di Piano sanitario provinciale; - per la definizione di una programmazione sanitaria annuale definita con atto amministrativo che fissa gli obiettivi specifici per il singolo esercizio; Secondo quanto disposto dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n.10 il Servizio sanitario provinciale ha in questi anni: - fatto riferimento ai princìpi e delle indicazioni forniti dalla legge provinciale n.38/1993 di approvazione del Piano sanitario provinciale 1993/1995; - adottato gli atti amministrativi di programmazione di dettaglio sulla base del medesimo Piano sanitario; - tenuto conto, negli atti amministrativi citati, degli ulteriori sviluppi della programmazione sanitaria nazionale peraltro formalizzati anche in disegni di legge provinciale che non hanno avuto esito in atti legislativi: il DdL di approvazione del Piano sanitario provinciale 1996/1998 proposto dal Giunta provinciale con deliberazione n.12521/1995 ed il DdL di approvazione del Piano sanitario provinciale 1997/1999 proposto con deliberazione n.13065/1997. Va peraltro sottolineato come la perdurante assenza della legge di Piano sanitario - infatti anche il disegno di legge provinciale n. 87/2000 di approvazione del Piano sanitario provinciale 2002/2004, per quanto già approvato dalla Quarta Commissione legislativa del Consiglio provinciale, non è stato posto all ordine del giorno dei lavori del medesimo Consiglio - rappresenti comunque un limite da superare. Di qui le proposte di delegificazione più volte avanzate anche sulla scia di quanto già avvenuto sia per il Piano Socio Assistenziale che per il Programma di Sviluppo provinciale la cui trasformazione giuridica da legge in atto amministrativo soggetto a parere della Commissione consiliare competente non ne ha intaccato l importanza mantenendone invece tutte le potenzialità come strumento assunto nella piena responsabilità di chi governa. - sul piano operativo: - per la costruzione ed il consolidamento dell assetto organizzativo aziendale anche attraverso l introduzione e lo sviluppo di diversi strumenti innovativi nella gestione dell Azienda sanitaria - per la realizzazione di un rapporto di positiva collaborazione fra il 19

20 Dipartimento salute e attività sociali e l Azienda provinciale per i servizi sanitari, entrambi deputati a presidiare il funzionamento dell organizzazione sanitaria ed al conseguimento di un continuo miglioramento del Servizio sanitario provinciale; - per l orientamento del sistema verso obiettivi di salute; - per la garanzia di livelli di assistenza sanitaria omogenei e di qualità; - per la realizzazione di consistenti investimenti edilizi (di ristrutturazione, ampliamento ed ammodernamento) e tecnologici (impianti, attrezzature sanitarie e biomedicali) in quasi tutte le strutture ospedaliere; - per la creazione di nuovi servizi o nuove attività sanitarie; - per l individuazione di percorsi diagnostici e terapeutici e l elaborazione di linee guida e protocolli assistenziali; - per l introduzione, attraverso la definizione di un Programma di sviluppo strategico di alcune spinte al cambiamento sia sul piano assistenziale che su quello gestionale: tale Programma - coerente con l attuazione dei princìpi e dei criteri direttivi della politica sanitaria definiti dalla Giunta provinciale - è stato costruito per facilitare il conseguimento della missione aziendale di tutela della salute della comunità trentina guidando, nel medio periodo, l operatività ordinaria e lo sviluppo delle attività sanitarie su tre obiettivi prioritari: la promozione della salute, il miglioramento continuo della qualità, la gestione aziendale. Il Governo provinciale ha, peraltro, perfezionato negli anni la disciplina dettata dalla legge provinciale 1 aprile 1993, n.10 apportando alla stessa diverse modifiche ed integrazioni fino a proporre - sulla base degli ulteriori cambiamenti ed esigenze registrati nel contesto nazionale e soprattutto provinciale - la sua totale revisione attraverso la approvazione del disegno di legge n.96/2000 Disciplina del servizio sanitario provinciale. Così come le diverse proposte di Piano sanitario provinciale, il citato disegno di legge n.96/2000 non è ancora stato esaminato dal Consiglio provinciale e, pertanto, la Giunta provinciale non può che apprestarsi ad assegnare, anche per l esercizio 2003, gli obiettivi annuali specifici all Azienda provinciale per i servizi sanitari nel contesto istituzionale ed organizzativo definito dalla legge provinciale n.10/1993 ed avendo sullo sfondo una legge di Piano sanitario provinciale (LP n.38/1993) che, fatti salvi i princìpi generali, risulta superata. Sulla base di quanto segnalato, risulta peraltro chiaro che lo strumento degli obiettivi specifici annuali ha consentito, in questi anni, di tenere conto dell evoluzione del contesto generale e di recepire gli aggiornamenti della programmazione sanitaria traducendoli in proposte di interventi da realizzare, a cura dell Azienda sanitaria, in aggiunta all obiettivo fondamentale di garantire ai cittadini i livelli essenziali di assistenza sanitaria ordinaria ed aggiuntiva previsti 20

21 dalla normativa in vigore nel rispetto dei vincoli di spesa posti dalla Giunta provinciale. Dal quadro d insieme fin qui delineato risulta la necessità, per il Servizio sanitario trentino, oltre al supporto degli strumenti istituzionali, di investire ulteriormente - per rimanere nei prossimi anni adeguato alla sua missione di tutela della salute della comunità trentina - in particolare negli ambiti: - del coinvolgimento di tutte le competenze politiche e sociali nella promozione e tutela della salute della comunità - della costruzione di canali di buona informazione sanitaria al pubblico - dell integrazione funzionale di tutte le componenti pubbliche e private del Sistema sanitario - dell educazione professionale, formativa e comportamentale continua degli operatori sanitari al fine di garantire all utenza dei servizi medici e infermieri sempre più preparati, esperti ed aggiornati - dell applicazione di nuovi modelli organizzativi di erogazione delle prestazioni e dei servizi - dell applicazione delle innovazioni scientifiche e delle tecnologie sanitarie sviluppate sia sul piano medico che su quello dei servizi di supporto all assistenza - del governo dei rapporti con i sistemi sanitari limitrofi (mobilità, interconnessione, collaborazione, sinergie, concorrenza) - dei processi di adeguamento ai requisiti minimi per l autorizzazione all esercizio delle attività sanitarie ed ai requisiti ulteriori necessari per ottenere l accreditamento istituzionale sanitario. Nel contesto descritto, sono stati perciò determinati per l esercizio viste anche le proposte formulate dai Comitati di Distretto - gli obiettivi annuali specifici come descritti nell apposito documento Obiettivi specifici per l esercizio 2003 assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari che, allegato al presente provvedimento, ne costituisce parte integrante e sostanziale. Col presente atto si propone pertanto alla Giunta provinciale di approvare i citati obiettivi specifici assegnati per l esercizio 2003, precisando che gli stessi: - confermano, sotto il profilo metodologico ed espositivo, l impostazione costruita e consolidata negli anni precedenti facendo riferimento alle quattro aree di intervento identificate dal progetto di Piano sanitario provinciale disegno di legge n.87/ approvato dalla Giunta provinciale con propria deliberazione n.1354/2000: 1. promozione della salute e prevenzione delle malattie 2. patologie prioritarie e gruppi di popolazione da tutelare 3. livelli di assistenza sanitaria e organizzazione dei servizi 21

22 4. strategie per il miglioramento dei servizi; - danno ulteriore impulso alla concreta realizzazione delle linee strategiche delineate dall Azienda sanitaria con riferimento agli ambiti della promozione della salute, del miglioramento continuo della qualità e della gestione aziendale; - sono finalizzati a dare risposta concreta a quelle che sono individuate come le principali esigenze del Servizio sanitario trentino al fine di garantirne il mantenimento e favorirne lo sviluppo a beneficio della comunità. Ciò tenendo conto: - dei risultati che il sistema sanitario trentino ha acquisito attraverso il grado di conseguimento che l Azienda provinciale per i servizi sanitari ha realizzato in ordine agli obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale negli anni passati; - delle evidenze di criticità e di difficoltà che sono state registrate sia sul piano programmatico che gestionale ed operativo. - in relazione al livello di complessità ed alle conseguenti difficoltà nella loro realizzazione, anche ai fini della successiva valutazione dell operato del management aziendale, i predetti obiettivi sono: - classificati nelle seguenti tre categorie: categoria A obiettivi n 3, n 13, n 18, n 20; categoria B obiettivi n 1, n 4, n 5, n 7, n 8, n 11, n 12; n 15, n 21, n 23; categoria C obiettivi n 2, n 6, n 9, n 10, n 14, n 16, n 17, n 19, n 22, n 24; - valutati, in merito al grado di conseguimento da parte dell Azienda sanitaria, secondo il seguente procedimento: livelli di conseguimento: 1. conseguito pienamente: il grado di conseguimento dell obiettivo è pari al 100% (essendo stata verificata la precisa coincidenza tra quanto assegnato e quanto realizzato); 2. conseguito: il grado di conseguimento dell obiettivo è compreso fra l 80% ed il 100%; 3. conseguito in parte: il grado di conseguimento dell obiettivo è parziale e compreso fra il 50% e 80%; 4. conseguito in misura minima: il grado di conseguimento dell obiettivo è parziale ed inferiore al 50% (essendosi attestato in attività di impostazione); 22

23 valutazione categoria A : 4 obiettivi - peso = 30% conseguito pienamente = 7,50% conseguito = 6,75% conseguito in parte = 4,88% conseguito in misura minima = 1,88% categoria B : 10 obiettivi - peso = 45% conseguito pienamente = 4,50% conseguito = 4,05% conseguito in parte = 2,93% conseguito in misura minima = 1,13% categoria C : 10 obiettivi - peso = 25% conseguito pienamente = 2,50% conseguito = 2,25% conseguito in parte = 1,63% conseguito in misura minima = 0,63% Tutto ciò premesso, LA GIUNTA PROVINCIALE - udita la relazione; - vista la legge provinciale 1 aprile 1993, n. 10; - a voti unanimi, espressi nelle forme di legge, d e l i b e r a 1. di approvare gli obiettivi annuali specifici assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari per l esercizio 2003, come descritti nell apposito documento Obiettivi specifici per l esercizio 2003 assegnati all Azienda provinciale per i servizi sanitari che, allegato al presente provvedimento, ne costituisce parte integrante e sostanziale; 2. di approvare il sistema di classificazione e valutazione del grado di conseguimento degli obiettivi specifici così come determinato e descritto in premessa, anche al fine della valutazione dell operato del management 23

24 aziendale; 3. di dichiarare la presente deliberazione immediatamente esecutiva, sotto le riserve di legge; 4. di notificare la presente deliberazione all Azienda provinciale per i servizi sanitari per le attività di competenza. 24

25 AREA 1 PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE Il concreto riferimento della programmazione sanitaria a obiettivi di guadagno e di investimento in salute pone la persona al centro degli interventi per la salute determinando un approccio che promuove relazionalità tra operatori e utenti, diffonde forme di solidarietà verso i soggetti e i gruppi più deboli e vulnerabili, pone attenzione agli aspetti qualitativi e all efficacia degli interventi, affronta i vari problemi in un ottica progettuale costruendo interdipendenze funzionali tra i vari servizi sanitari e tra questi e altri settori della vita sociale. L adozione dell approccio della promozione della salute come principale modalità per affrontare i problemi della salute e della malattia, presuppone da un lato l acquisizione da parte dei cittadini della conoscenza, dell autogestione e della responsabilizzazione nei confronti della propria salute e, d altro lato, un alleanza tra tutti i settori delle politiche sociali e, in genere, degli ambiti di vita: ciò al fine di creare le condizioni per lo sviluppo, il mantenimento e il miglioramento dello stato di salute sia individuale che collettivo. Anche attraverso gli obiettivi assegnati per il 2003 si intendono incrementare gli interventi in quest area al fine di diffondere in modo sistematico l approccio della promozione della salute. 25

26 Comportamenti per la Salute OBIETTIVO n. 1 Interventi di promozione e prevenzione: informazione ai cittadini Gli approcci culturali della promozione della salute e della prevenzione delle malattie implicano, per avere successo in termini di guadagno di salute dell individuo e della comunità, il raggiungimento e l attecchimento presso una quota significativa - massa critica - degli individui che compongono la comunità. In questa direzione risulta essenziale - in un ottica di massima integrazione e necessario coordinamento fra le iniziative intraprese dai diversi enti - investire nelle attività di informazione, divulgazione, coinvolgimento e convincimento. L Azienda, nel corso del 2003, deve: Fare conoscere ai cittadini, tramite la individuazione degli strumenti ritenuti più idonei ed efficaci, obiettivi, attività e risultati degli interventi di promozione della salute e prevenzione primaria e secondaria delle malattie attuati nell ambito del Servizio sanitario provinciale Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità del materiale prodotto e di riscontri operativi sulla realizzazione dell attività prevista. 26

27 OBIETTIVO N. 2 ALIMENTAZIONE Promuovere la salute attraverso l adozione di un alimentazione sana ed equilibrata è fondamentale per due ordini di ragioni: perché si tratta della principale componente da controllare per la prevenzione di diverse patologie e perché riguarda e coinvolge trasversalmente, con impatto diverso, ma sempre significativo, tutti i gruppi di popolazione. Si ritiene pertanto opportuno proseguire ed estendere quanto attuato negli anni precedenti su questa tematica, in modo da coprire gradualmente le esigenze conoscitive e preventive sottese a questo ambito. L Azienda, nel corso del 2003, deve: Proseguire gli interventi specifici mirati a promuovere una alimentazione sana ed equilibrata nei confronti della popolazione in età scolare gruppo di popolazione individuato nel e nei confronti degli anziani istituzionalizzati - fascia di popolazione individuato nel Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità dei documenti elaborati e di riscontri operativi sulla realizzazione delle attività previste. 27

28 Ambiente e Salute OBIETTIVO N. 3 EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALE Considerato il consistente lavoro propedeutico di indagine -rappresentato da una generale e dettagliata analisi sulla situazione provinciale con riferimento alle strutture attualmente dedicate, alle rispettive caratteristiche organizzative, funzioni e attività, alle specifiche criticità interne ed alla interrelazione reciproca fra esse - realizzato in attuazione dell obiettivo specifico n.4 assegnato per l esercizio 2001 in merito all epidemiologia ambientale, l Azienda, nel corso del 2003, deve: Proseguire il lavoro intrapreso in merito alla realizzazione del sistema di controllo epidemiologico-ambientale trentino, producendo - tramite l integrazione delle informazioni disponibili sull ambiente con altre categorie di dati, in particolare di natura sanitaria e/o sociale - n.2 matrici ambientali (o strumenti equivalenti per l analisi delle relazioni) nei settori ritenuti prioritari. Le citate matrici ambientali dovranno trovare descrizione ed interpretazione nel previsto documento La salute in provincia di Trento relativo all anno di riferimento. Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità del documento di riferimento. 28

29 AREA 2 PATOLOGIE PRIORITARIE E GRUPPI DI POPOLAZIONE DA TUTELARE Gli obiettivi assegnati per il 2003 in questa area, sono finalizzati a realizzare specifiche azioni che contribuiscono ad una generale qualificazione dell assistenza nell ambito problematico considerato e/o ad affrontare questioni nuove od emergenti finora non affrontate esplicitamente nell ambito del Servizio sanitario provinciale. 29

30 Patologie Prioritarie OBIETTIVO N. 4 PROFILI E PROTOCOLLI ASSISTENZIALI Sulla base degli oggettivi criteri di priorità costituiti dalla gravità (malattia causa diretta di morte o di instaurazione di importanti stati patologici o di severa disabilità fisica, mentale e sociale), dall incidenza e prevalenza (dimensione quantitativa e diffusione sul territorio) e dall emergenza (novità e tendenziale crescita del fenomeno) sono state individuate, quali patologie meritevoli di particolare attenzione nel triennio : - le malattie dell apparato cardio-cerebrovascolare - le malattie dell apparato respiratorio - le malattie dell apparato digerente - i tumori Tenuto conto del quadro sopra delineato ed anche di quanto previsto dal comma 1 dell articolo 15 dell Accordo decentrato provinciale per i medici di medicina generale (progetti obiettivo), l Azienda, nel corso del 2003 deve, allo scopo di aumentare il grado di controllo delle attività cliniche: Progettare ed implementare - facendo anche riferimento alle indicazioni formulate, sul piano metodologico, dalla Commissione congiunta dell Istituto superiore di sanità (ISS) e dell Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR) - due profili assistenziali (percorsi diagnosticoterapeutici) basati su prove di efficacia relativamente a n.2 condizioni patologiche tra quelle giudicate più rilevanti in ordine alla severità e/o all impatto sui servizi Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità del documento di riferimento e di riscontri operativi sulla realizzazione delle attività previste. 30

31 OBIETTIVO N. 5 PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI - RETE DI DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Sulla base dello studio generale realizzato in attuazione dell obiettivo n.4b assegnato per l esercizio 2002, l Azienda, nel corso del 2003, deve: Entro giugno: Elaborare un progetto operativo di rete di defibrillazione precoce assumendo come vincoli dello stesso le indicazioni seguenti: - defibrillazione in contesto ospedaliero - deve interessare almeno n.2 strutture ospedaliere Entro dicembre: Realizzare la rete di defibrillazione precoce intraospedaliera in funzione delle risorse assegnate Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità di riscontri operativi sulla realizzazione delle attività previste. 31

32 Gruppi di popolazione da tutelare OBIETTIVO N. 6 SALUTE DEL PERSONALE SANITARIO Nella prospettiva di tutelare e promuovere il benessere del personale dipendente, quale risorsa principale e strategica necessaria al proprio funzionamento, l Azienda, nel corso del 2003, deve: Realizzare un progetto di promozione della salute degli operatori sanitari. Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità di riscontri operativi sulla realizzazione dell attività prevista. 32

33 OBIETTIVO N. 7 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Sulla base della analisi effettuata in ragione dell obiettivo n.6 - Coppie con problemi di sterilità - assegnato per l anno 2002 ed allo scopo di approntare nell ambito del Servizio sanitario provinciale ed a carico del medesimo un adeguata forma di risposta alle richieste diagnostiche e terapeutiche espresse dalle coppie con problemi di sterilità, l Azienda, nel corso del 2003, deve: 1. Attivare un Centro per la Procreazione Medica Assistita (PMA) a gestione diretta di 1 livello riconducibile all ambito dell assistenza specialistica ambulatoriale; 2. Formare personale dipendente ed acquisire personale esperto al fine di organizzare il 2 livello riconducibile ad ambulatorio specialistico con possibilità di chirurgia ambulatoriale senza ricovero; 3. Identificare un Centro PMA di 3 livello di riferimento al quale collegare il Centro PMA provinciale mediante apposita convenzione. Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità di riscontri operativi sulla realizzazione delle attività previste, la disponibilità degli atti inerenti le stesse e l eventuale effettuazione di verifiche sul campo. 33

34 OBIETTIVO N. 8 PERSONE AFFETTE DA TOSSICODIPENDENZA La complessità oggettiva del fenomeno della dipendenza da droghe, dovuta alla diversità quantitativa e qualitativa dei fattori psico-sociali che la sostengono, così come l interpretazione ideologico-culturale che ha connotato storicamente la lettura del fenomeno, hanno condotto ad una proliferazione di approcci preventivi, terapeutici e riabilitativi. In tali approcci non sempre è possibile, da una parte, evidenziare chiaramente la componente prettamente scientifica dell approccio stesso, e, dall altra, valutare l efficacia degli interventi stessi in termini di uscita duratura dallo stato di dipendenza e pertanto di recupero dello stato di salute del soggetto. In questo contesto risulta anche determinante riconsiderare ed esplicitare le scelte del sistema organizzativo, composto da servizi pubblici e privati, al fine di creare una rete complessiva preposta nel suo insieme al controllo del fenomeno con la massima integrazione possibile. L Azienda, nel corso del 2003, deve: 1. Predisporre uno studio, basato anche sulla letteratura scientifica nazionale e internazionale in materia, riguardante i principali e più diffusi approcci terapeutici e riabilitativi in materia di dipendenza da droghe (in particolare eroina) e le relative prove basate sull efficacia degli stessi; 2. Elaborare anche sulla base di quanto evidenziato dallo studio di cui al punto precedente, protocolli assistenziali e organizzativi relativi alla cura e alla riabilitazione dei soggetti tossicodipendenti, che garantiscano un adeguato e personalizzato livello di assistenza e il coordinamento tra tutte le componenti coinvolte interne ed esterne al sistema sanitario. Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità del documento di riferimento 34

35 OBIETTIVO N. 9 PERSONE AFFETTE DA PROBLEMI DI SALUTE MENTALE In merito al miglioramento ulteriore dell organizzazione della rete complessiva della risposta sanitaria all utenza psichiatrica e dell efficacia delle prestazioni offerte dalla medesima si pone la necessità di aumentare il grado di conoscenza e conseguente condivisione, da parte di familiari dei pazienti e delle Associazioni di tutela dei diritti del malato, delle scelte terapeutiche effettuate a vantaggio degli utenti di questi servizi. Su questa linea, l Azienda, nel corso dell anno 2003, deve: Costituire e rendere operativo un sistema formalizzato e documentato di informazione, a beneficio di pazienti e familiari, finalizzato a spiegare i metodi terapeutico-riabilitativi applicati ed i risultati attesi, anche allo scopo di migliorare l efficacia degli interventi attraverso l aumento della collaborazione e della compliance. Modalità di verifica del conseguimento dell obiettivo: attraverso la disponibilità di riscontri operativi sulla realizzazione delle attività previste 35

36 AREA 3 LIVELLI DI ASSISTENZA SANITARIA E ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI In forza di quanto disposto dalla normativa nazionale, l offerta sanitaria viene articolata in livelli di assistenza che rappresentano il sistema basilare di prestazioni che il Servizio sanitario provinciale deve garantire ai cittadini e agli aventi diritto all assistenza. In una situazione come quella provinciale, in cui è riconosciuto un buon livello di copertura dell offerta sanitaria, l effettiva garanzia della erogazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza sanitaria assume il significato di un ulteriore innalzamento della qualità della stessa, tesa a fornire risposte il più possibile aderenti ai bisogni e alle reali necessità espresse dei cittadini. Per qualificare l offerta sanitaria è dunque necessario perseguire il complessivo riorientamento del sistema e la conseguente riallocazione delle risorse che devono concretizzarsi in un riequilibrio delle componenti dell assistenza volto alla valorizzazione delle attività di prevenzione e dell assistenza territoriale rispetto alla tradizionale e prevalente attenzione alla componente ospedaliera. Il passaggio da una concezione e una prassi della sanità centrata sulla struttura ospedaliera ad una incardinata principalmente sui servizi territoriali deve essere concretamente supportato dalla previsione di investimenti economico-finanziari finalizzati alla diffusione della prevenzione e al potenziamento dell assistenza distrettuale. La definizione di una nuova distribuzione di risorse più orientata alla componente preventiva e territoriale richiede, oltre a risorse aggiuntive, anche interventi di riorganizzazione e modifiche dell operatività nel livello ospedaliero tali da consentire un recupero di risorse da reinvestire nei settori di primo livello. 36

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