16. Indagine epidemiologica Area Viadanese

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1 16. Indagine epidemiologica Area Viadanese 16.1 Obiettivi dell indagine L area viadanese è caratterizzata oltre che da una forte vocazione agricola e zootecnica anche da una fitta rete di attività artigianali ed industriali di piccole medie dimensioni. Inoltre sono presenti alcuni importanti insediamenti industriali relativi alla produzione del pannello truciolare tali da essere inseriti nell area definita dalla Regione Lombardia polo industriale del legno. Tale situazione, anche a fronte di forti istanze da parte di gruppi di cittadini e delle autorità locali, ha portato alla stipula di un protocollo tra Amministrazione Provinciale, ARPA e ASL per lo sviluppo di una indagine ambientale.. In attuazione degli impegni assunti dall ASL di Mantova nel protocollo tecnico di cui sopra che prevedeva la stesura e la presentazione di un progetto di epidemiologia analitica, costruito sulla base di una prima valutazione integrata dei dati descrittivi raccolti in merito allo stato di salute della popolazione, nonché degli indici di rischio che l analisi ambientale complessiva porterà ad individuare, si è prodotto un protocollo di indagine redatto con la collaborazione tecnico-scientifica del Prof. Roberto De Marco, ordinario della Sezione di Epidemilogia e Statistica Medica del Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica Università di Verona di cui di seguito: Indagine epidemiologica nel comprensorio del Viadanese Premessa Con il Protocollo tecnico firmato dai Direttori di Arpa Lombardia, Asl di Mantova, Provincia di Mantova e trasmesso ufficialmente con nota prot del 6/10/2003 siglata dal Direttore Generale M.C. Cantù dell Asl di Mantova all Arpa Regionale e Provinciale, è stata promossa, tra l altro, un indagine ambientale nel comprensorio Viadanese con il seguente obiettivo principale: Rivolgere l analisi a tutte le fonti di pressione ambientale e quindi lo studio delle diverse matrici aria, acqua, suolo e sottosuolo, nonché valutare il loro eventuale effetto sulla popolazione. Dal documento riportante l indagine ambientale nel comprensorio viadanese, presentato da Arpa in occasione della riunione del tavolo tecnico del 20/4/05 presso l Amministrazione provinciale, si rilevano i seguenti obiettivi in capo ad Arpa: Identificare le criticità e priorità ambientali attraverso un processo di identificazione, raccolta, elaborazione e valutazione delle informazioni relativamente allo studio delle diverse matrici: aria, acqua, suolo e sottosuolo che saranno raccolte nel Rapporto sullo stato dell ambiente nell area Viadanese ; Evidenziare le esigenze di monitoraggio per un rafforzamento futuro del quadro conoscitivo dell area indagata attraverso un approfondimento dell analisi su alcune tematiche che eventualmente non sono state sufficientemente sviluppate. Sia il protocollo tecnico che l indagine ambientale Arpa riportano che lo studio e la conoscenza delle pressioni ambientali e dello stato dell ambiente, avrebbero permesso all Asl di prospettare attraverso la stesura di ulteriori specifici protocolli di ricerca, una seconda fase più analitica rivolta a valutare l associazione causale tra i fattori di rischio più significativi con alcuni organi bersaglio della popolazione residente nel comprensorio. L indagine ambientale nell area viadanese promossa dalla Provincia di Mantova, ASL ed ARPA sulla base delle analisi dei rischi presenti sul territorio ha concluso che il comparto del legno risulta essere il settore industriale a maggior impatto ambientale in quanto vengono emesse quantità significative di Ossidi di Azoto (NOx), Polveri totali sospese (PTS) e Formaldeide (CH2O). In particolare la formaldeide (e le polveri di legno) risulta essere l inquinante specifico più rilevante del comparto industriale del legno in quanto viene impiegata nella produzione di resine (produzioni presenti sul territorio) utilizzate come adesivi e leganti per i prodotti e derivati del legno. La formaldeide, anche a basse concentrazioni, è dotata di elevato potere irritante per la pelle, gli occhi, il naso e le prime vie aeree [1,2]. Alcuni studi epidemiologici hanno suggerito che l aumento dell incidenza di asma e rinite allergica, verificatosi negli ultimi anni, possa anche essere dovuto all esposizione ambientale a formaldeide e che esista una associazione positiva tra esposizione a formaldeide e le malattie allergiche delle vie respiratorie superiori [3-5]. Si è ipotizzato a tal proposito che la formaldeide possa interagire con altri fattori chimici (es. ozono) o fisici stimolando direttamente una flogosi allergica nella mucosa nasale [6]. L Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha recentemente classificato la formaldeide come cancerogeno certo per la dimostrata associazione con il cancro della rinofaringe (un tumore molto raro nei paesi ad economia sviluppata): è ancora limitata e controversa l evidenza dell associazione della formaldeide con il cancro nasale e delle fosse paranasali e con le leucemie [7,8]. Le evidenze sugli effetti della formaldeide sulla salute provengono, oltre che da studi sperimentali su animali, soprattutto da indagini epidemiologiche su lavoratori esposti professionalmente. Più rari sono gli studi sulla popolazione generale e sugli effetti dell inquinamento outdoor da formaldeide sia per la difficoltà di esecuzione e misurazione dell esposizione sia perché la concentrazione outdoor di formaldeide è decisamente più bassa che negli ambienti confinati [9,10]. Sono quindi scarsamente noti gli effetti sulla salute conseguenti ad esposizioni croniche a dosi relativamente basse di formaldeide outdoor.

2 Sulla base del protocollo tecnico dal titolo Indagine ambientale nel comprensorio viadanese e prospettive di approfondimento epidemiologico, sottoscritto dal Direttore Generale ARPA della Lombardia, dott. G. Zavaglio, dal Direttore Generale dell ASL della Provincia di Mantova, dott.ssa Maria Cristina Cantù e dal responsabile del settore area ambiente della Provincia di Mantova, dott. G. Galeazzi, che prevede una fase rivolta a valutare i fattori di rischio più significativi per lo stato di salute della popolazione residente nel comprensorio, lo scopo della presente indagine è quello di valutare se l esposizione outdoor a formaldeide (e polveri di legno) di origine industriale, conseguente al vivere in prossimità di sorgenti emissive, è associata a un eccesso di patologie croniche o acute conseguenti ai potenziali effetti dannosi dell esposizione. A tal fine l indagine si articolerà in tre fasi: Fase 1 : valutazione degli effetti a lungo termine dell esposizione. A- Analisi principale: valutazione dell esistenza di un eccesso di mortalità nelle aree a rischio. Indicatori di mortalità (per tutte le cause e per cause specifiche) dei comuni in cui risiedono le fonti emissive verranno confrontati con analoghi indicatori relativi agli altri comuni del distretto di Viadana e dell intera provincia di Mantova. B- Analisi secondaria (opzionale): valutazione dell esistenza di clusters spaziali di eventi sentinella (tumori per sedi specifiche) indicanti effetti a lungo termine dell esposizione. Fase 2: valutazione degli effetti dell esposizione sull ospedalizzazione. Valutazione dell esistenza di un eccesso di ospedalizzazione per cause specifiche nelle aree a rischio. Indicatori di ospedalizzazione per cause specifiche (es: respiratorie, dermatologiche, ) dei comuni in cui sono collocate le fonti emissive verranno confrontati con analoghi indicatori relativi agli altri comuni del distretto di Viadana e dell intera provincia di Mantova. Fase 3: Valutazione degli effetti a breve termine dell esposizione. Verrà effettuata un indagine trasversale mediante questionario su tutti i bambini/ragazzi tra i 3 e i 19 anni frequentanti le scuole del distretto di Viadana, al fine di accertare l esistenza di un associazione tra prevalenza di sintomatologia infiammatoria delle alte vie respiratorie e dermatologica e distanza (di residenza e di sede scolastica) dalle fonti di emissione. Di seguito vengono descritte con maggior dettaglio le tre fasi individuate. Fase 1 :valutazione degli effetti a lungo termine dell esposizione. Obiettivo: valutare l esistenza di un eccesso di mortalità imputabile a vivere nelle vicinanze delle fonti di emissione di formaldeide e polveri di legno. A- Analisi dei tassi di mortalità. L analisi principale per la valutazione del potenziale impatto delle fonti e- missive sulla mortalità della popolazione residente sarà basata sul confronto dei tassi di mortalità delle a- ree a rischio (prossimità con le fonti emissive) con aree geograficamente lontane dalle sorgenti inquinanti ma simili per le altre condizioni economico sociali. In particolare saranno considerati a rischio i comuni dove insistono le fonti emissive (Viadana e Pomponesco) o geograficamente limitrofi (Dosolo). L esperienza di mortalità delle aree a rischio verrà confrontata con quella degli altri comuni del distretto di Viadana (Marcaria, Bozzolo, Sabbioneta, Rivarolo Mantovano, Gazzuolo, San Martino dell Argine, Commessaggio) e dell intera provincia di Mantova. Considerata la storia di insediamento delle fonti emissive, che pone la fine degli anni 80 come periodo a partire dal quale si è avuto un notevole potenziamento delle attività produttive del comparto legno, e che si assume un periodo minimo di latenza di almeno 5 anni per l insorgenza dei principali effetti a lunga durata (tumori, affezioni cardiovascolari e respiratorie), saranno considerati tutti i decessi verificatisi tra i residenti dei comuni del distretto di Viadana nel periodo per le seguenti cause di morte ( Classificazione internazionale delle malattie 9 revisione modificazione clinica, Traduzione italiana della International Classification of Diseases 9th revision clinical modification ): Causa ICD-IX-CM Tutte le cause Tutti i tumori Tutti i tumori solidi Tutte le leucemie Linfosarcoma e reticolosarcoma 200 Morbo di Hodgkin 201 Leucemia mieloide 205 Leucemie Altri tumori maligni del tessuto linfatico ed ematopoietico Tumori benigni/malspecificati/ca in situ Malattie Sistema Circolatorio Malattie Respiratorie Tumori Labbra/Cavità orale/faringe Rinofaringe 147 Apparato digerente

3 Fegato 155 Pancreas 157 Sistema respiratorio Naso e cavità nasali 160 Laringe 161 Polmone 162 Ossa 170 Pelle Mammella 174 Apparato genitale femminile Prostata 185 Vescica 188 Reni 189 Cervello e SNC La mortalità di ogni comune del distretto di Viadana sarà studiata utilizzando tassi di mortalità standardizzati per età, sesso e anno di calendario [11]. La variabilità dei tassi causa-specifici tra aree verrà indagata mediante l utilizzo di opportuni test e modelli per il confronto tra tassi di mortalità per piccole aree [12-19]. Verrà inoltre eseguito un confronto diretto della mortalità tra le aree ad elevato rischio (Viadana + Pomponesco + Dosolo) e le aree considerate a basso rischio sulla base della lontananza dalle fonti di emissione. A livello descrittivo iniziale i tassi di mortalità area specifica verranno calcolati sia mediante standardizzazione diretta che indiretta (Standardized Mortality Ratio, SMR=morti osservati/morti attesi). La scelta definitiva del metodo di standardizzazione verrà effettuata sulla base di considerazioni relative alla stabilità dei tassi. Infatti, i tassi standardizzati diretti permettono confronti validi tra popolazioni differenti ma hanno problemi relativi alla loro scarsa stabilità [20] soprattutto quando il numero di decessi è piccolo (<20); all opposto gli SMR hanno una maggiore stabilità, ma permettono confronti meno validi. * B- valutazione dell esistenza di clusters spaziali di eventi sentinella (analisi secondaria). Nel caso in cui l analisi precedente metta in evidenza eccessi di mortalità per cause specifiche si valuterà l opportunità di procedere ad un analisi per testare l esistenza di cluster spaziali degli eventi attribuibili all esposizione (casi incidenti per definite cause negli ultimi 10 anni: eventi sentinella). Tale analisi secondaria sarà condizionale alla possibilità di reperire un informazione esaustiva su tutti gli eventi sentinella verificatisi nell area del distretto di Viadana nell ultimo decennio. Per ogni caso individuato come evento sentinella verrà reperita l informazione sulla residenza negli ultimi dieci anni e sul luogo di lavoro. Sulla base di queste informazioni verrà calcolata una distanza media dalle fonti di emissione. Tecniche di mapping degli eventi (point pattern analysis) e di individuazione di cluster spaziali verranno quindi utilizzate per verificare se la probabilità del verificarsi di un evento aumenta in funzione della vicinanza alle fonti emissive. Tempi Tempo previsto per la preparazione del rapporto relativo al punto A: 5 mesi dal momento dell attivazione della convenzione con la SESM (Sezione di Epidemiologia & Statistica Medica Università di Verona). L analisi relativa al punto B sarà successiva alla realizzazione del punto A e verosimilmente i risultati (esperita la fattibilità) saranno disponibili entro 12 mesi dalla stipula della convenzione con la SESM. Fase 2: valutazione degli effetti dell esposizione sull ospedalizzazione. Obiettivo: valutare l esistenza di eccesso di ospedalizzazione imputabile a vivere nelle vicinanze delle fonti di emissione di formaldeide. L analisi per la valutazione del potenziale impatto delle fonti emissive sulla ospedalizzazione della popolazione residente sarà basata sul confronto dei tassi di ospedalizzazione delle aree a rischio (prossimità con le fonti emissive) con aree geograficamente lontane dalle sorgenti inquinanti ma simili per le altre condizioni economico sociali. Come per l analisi di mortalità, saranno considerati a rischio i comuni dove risiedono le fonti emissive (Viadana e Pomponesco) o geograficamente limitrofi (Dosolo). I tassi di ospedalizzazione delle aree a rischio verranno confrontati con quelli degli altri comuni del distretto di Viadana (Marcaria, Bozzolo, Sabbioneta, Rivarolo Mantovano, Gazzuolo, San Martino dell Argine, Commessaggio) e dell intera provincia di Mantova. Saranno considerate le ospedalizzazioni in regime ordinario e in regime day-hospital per i residenti dei comuni del distretto di Viadana nel periodo e verrà esaminata la diagnosi principale alla dimissione, poiché essa costituisce la condizione morbosa, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. La diagnosi principale alla dimissione viene codificata secondo la * Un elenco di indici riassuntivi della mortalità di un area geografica è stato proposto da Fleiss [11]. Tra i vari indici proposti tuttavia, gli SMR e i tassi standardizzati diretti non hanno concorrenti quanto applicabilità e interpretazione [11]. Negli anni più recenti, diversi metodi sono stati confrontati per lo studio dell incidenza di malattie rare [12], e anche l utilizzo degli SMR o dei tassi standardizzati diretti per studi di mortalità o morbilità su piccole aree è stato un argomento dibattuto [13]. Recenti articoli si sono espressi in favore dei secondi [21;22]. In particolare, SMR e CMF (Comparative Mortality Figure, basato sulla standardizzazione diretta) dovrebbero essere equivalenti se l effetto delle variabili di standardizzazione (età, sesso) e l effetto dell area fossero indipendenti. Tuttavia, se ciò non avviene, secondo alcuni autori i CMF dovrebbero essere preferiti [21]. Inoltre, nuovi metodi per lo studio della variabilità geografica dei tassi di mortalità su piccole aree sono stati proposti [14]. Il confronto tra mortalità osservata e attesa si può avvalere anche di simulazioni che si basano sulla struttura della popolazione in studio [15].

4 Classificazione internazionale delle malattie 9 revisione modificazione clinica, pertanto l elenco dei codici ICD- IX-CM considerati, in analogia con quanto esposto per l analisi della mortalità è il seguente: Causa ICD-IX-CM Tutte le cause Tutti i tumori Tutti i tumori solidi Tutte le leucemie Linfosarcoma e reticolosarcoma 200 Morbo di Hodgkin 201 Leucemia mieloide 205 Leucemie Altri tumori maligni del tessuto linfatico ed ematopoietico Tumori benigni/malspecificati/ca in situ Malattie Sistema Circolatorio Malattie Respiratorie Tumori Labbra/Cavità orale/faringe Rinofaringe 147 Apparato digerente Fegato 155 Pancreas 157 Sistema respiratorio Naso e cavità nasali 160 Laringe 161 Polmone 162 Ossa 170 Pelle Mammella 174 Apparato genitale femminile Prostata 185 Vescica 188 Reni 189 Cervello e SNC Saranno inoltre indagate le diagnosi relative ad ospedalizzazioni potenzialmente associate all esposizione prolungata a formaldeide, come ad esempio: ICD-IX-CM disturbi oculari - disordini della congiuntiva 372 alcune patologie respiratorie - bronchiti acute e croniche 466, asma 493 malattie infiammatorie della pelle sintomi generali - vertigini cefalea Per valutare le ospedalizzazioni in ogni comune dell area del distretto di Viadana verranno utilizzati il tasso dei ricoverati in regime ordinario e il tasso dei ricoverati in regime day-hospital, standardizzato per età (fasce quinquennali) e sesso, utilizzando come riferimento la popolazione residente dell intera provincia di Mantova. L esistenza di una variabilità statisticamente significativa nei tassi di ospedalizzazione causa-specifici tra i comuni del distretto di Viadana verrà verificata mediante l utilizzo di opportuni test. Verrà inoltre eseguito un confronto diretto tra il tasso di o- spedalizzazione complessivo delle aree a rischio (Viadana+Pomponesco+Dosolo) e l analogo tasso di ospedalizzazione delle aree considerate a basso rischio sulla base della lontananza dalle fonti di emissione. Tempi Tempo previsto per la preparazione di un rapporto in cui si valuti l eccesso di ospedalizzazione imputabile a vivere nelle vicinanze delle fonti di emissione di formaldeide e polveri di legno: 5 mesi dal momento dell attivazione della convenzione con la SESM (Sezione di Epidemiologia & Statistica Medica Università di Verona). Fase 3: Valutazione degli effetti a breve termine dell esposizione. Obiettivo: valutare se la prevalenza di sintomatologia infiammatoria delle vie aeree superiori e di sintomatologia irritativa dell occhio e del naso varia in funzione della distanza della residenza e della scuola dalle fonti di emissione nei bambini/ragazzi frequentanti le scuole del distretto di Viadana tra i 3 e i 19 anni.

5 Presupposti scientifici e riferimenti bibliografici Oltre ad essere riconosciuta un cancerogeno certo, la formaldeide rappresenta anche un agente tossicologico acuto [23]. Sintomi acuti in seguito all esposizione a formaldeide indoor sono stati osservati in alcuni studi, tali sintomi principalmente comportavano irritazione degli occhi, naso e gola, e effetti sulle basse vie respiratorie [24,25]. In un altro studio si ipotizza che l esposizione anche a livelli non importanti di formaldeide indoor possa provocare un eccesso di rischio di sensibilizzazione allergica agli aeroallergeni nei bambini [26]. L associazione tra formaldeide e SBS (Sick Building Syndrome, una serie di disturbi che affliggono le persone che passano molte ore all'interno di un ambiente chiuso, con sensazioni di disagio acuto, come cefalea, irritazione di occhi, naso e gola, tosse secca, pelle disidratata, vertigini o nausea, difficoltà di concentrazione, affaticamento, particolare sensibilità agli odori) è stata indagata in uno studio che ha concluso che i composti organici volatili sono associati ai sintomi [27]; in altri studi è stata osservata un associazione tra formaldeide indoor e sintomi [28,29]. Gli studi sugli effetti acuti dell inquinamento outdoor da formaldeide sono tuttora scarsi. Ciò che emerge dalla letteratura è che le popolazioni esposte non professionalmente alla formaldeide e ai prodotti derivati dal legno, quale è il caso di questa indagine, potrebbero essere affette da patologie di tipo irritativo a carico delle vie respiratorie e della pelle, patologie che data la bassa intensità di esposizione dovrebbero essere transitorie piuttosto che croniche, e di lieve entità. In conclusione, gli effetti acuti dell esposizione a formaldeide e a prodotti derivati dal legno richiedono uno studio diretto sulla popolazione, piuttosto che studi caso-controllo che rimandano a registri preesistenti di casi generalmente affetti da patologie croniche (tumori, malattie cardiovascolari, etc.). Descrizione dell indagine cross-sectional Materiali e metodi Popolazione in studio L indagine cross-sectional sugli effetti a breve/medio termine (sintomi respiratori, allergie e disturbi degli occhi e della pelle) dell esposizione a formaldeide e polvere di legno sarà condotto sulla popolazione scolastica (scuole materne, elementari, medie) del Distretto di Viadana nell anno scolastico Se possibile la popolazione scolastica indagata comprenderà anche le scuole superiori. La popolazione scolastica è stata scelta in quanto: - i soggetti appartenenti alle fasce d età considerate sono più suscettibili agli effetti acuti dell esposizione alle sostanze inquinanti. Per esempio, in uno studio sull associazione tra esposizione indoor a formaldeide e salute respiratoria sono state osservate, per i bambini ma non per gli adulti, prevalenze superiori di bronchite cronica e asma diagnosticata dal medico autoriportata in soggetti esposti a una concentrazione superiore a 0.06 ppm [30]; inoltre, nello stesso studio, sono stati osservati trend significativamente decrescenti nel picco di flusso espiratorio al crescere della concentrazione di formaldeide rilevata nell abitazione dei partecipanti. - un indagine rivolta alle scuole è dal punto di vista organizzativo più rapido da realizzare di un indagine di popolazione e offre maggiori garanzie di compliance. L indagine è esaustiva: saranno incluse tutte le scuole dell area (i 10 comuni del Distretto di Viadana). L indagine dovrebbe avvalersi della collaborazione dei Provveditorati agli studi e delle Direzioni delle scuole incluse nell indagine, che dovrebbero garantire le necessarie autorizzazioni. Misura dell Esposizione L esposizione a formaldeide e polvere di legno sarà misurata in base alla distanza della scuola e della casa di abitazione dalle fonti di emissione delle sostanze inquinanti. A tal proposito, verrà rilevato l indirizzo della scuola e dell abitazione di ogni bambino/ragazzo partecipante all indagine. Gli indirizzi delle abitazioni, delle scuole del distretto di Viadana, e la localizzazione delle fonti emissive verranno georeferenziati su una stessa mappa virtuale (possibilmente mediante sistema GIS) e, per ogni partecipante all indagine, verranno calcolate le distanze appropriate. Misura degli outcome di salute La misura dello stato di salute dei bambini/ragazzi sarà basata su un questionario che sarà distribuito in classe agli alunni e compilato a casa dai loro genitori nel caso siano studenti delle scuole materne, elementari o medie, autocompilato nel caso siano studenti delle scuole superiori. Verrà utilizzata a tal proposito una versione modificata del questionario utilizzato nell indagine ISAAC [31], mirata a rilevare la presenza di disturbi respiratori, tosse e catarro, disturbi nasali, disturbi della pelle, disturbi del sonno e altri problemi del respiro. Verranno raccolte anche informazioni su altri fattori di rischio noti o sospetti per le malattie respiratorie e della pelle (la familiarità, esposizioni infantili, stili di vita: attività fisica e alimentazione) e su eventuali confondenti quali l abitudine al fumo dei soggetti studiati (fumo attivo) e dei loro genitori (fumo passivo), caratteristiche dell abitazione e della zona di residenza, tempo passato in casa e a scuola durante la giornata. Verranno, inoltre, incluse ulteriori domande con l obiettivo di descrivere meglio alcuni disturbi non considerati nello studio ISAAC, ma studiati in altre indagini generalmente rivolte a valutare l impatto dell umidità, degli inquinanti indoor negli edifici e dei composti organici volatili sulla salute [32,27]. Le domande sonderanno analiticamente la presenza di disturbi degli occhi (irritazione, secchezza, lacrimazione, fotofobia), disturbi della pelle (prurito, secchezza, arrossamenti), disturbi alla gola (raucedine, gola secca) e sintomi generali quali affaticamento, sensazione di pesantezza al capo, emicrania, nausea, vertigini, difficoltà di concentrazione. Il questionario farà parte integrante del pro-

6 tocollo, che, come previsto dall attuale legislazione, dovrà essere sottoposto al Comitato Etico dell ASL di Mantova per l approvazione/notifica dello studio. Analisi statistica L analisi statistica sarà suddivisa in 3 sezioni: - l analisi descrittiva esporrà le caratteristiche del campione studiato rispetto alle variabili socio-demografiche, alle variabili che descrivono l esposizione del soggetto (distanza della scuola e della casa di abitazione dalle fonti di emissione delle sostanze inquinanti) e alle variabili concernenti la misura dello stato di salute nel soggetto. Saranno inoltre valutate le selezioni dovute alla non partecipazione e i potenziali bias ad esse conseguenti. I dati saranno presentati come percentuali per le variabili qualitative e come medie o mediane (a seconda della distribuzione della variabile) per le variabili quantitative; i test per il confronto tra strati delle variabili in studio saranno scelti opportunamente tra test parametrici e test non parametrici; - l analisi univariata quantificherà la prevalenza (e il relativo intervallo di confidenza al 95%) dei sintomi respiratori, dei disturbi nasali, disturbi della pelle, disturbi del sonno, nonché degli altri outcome di salute considerati nel questionario e sopra riportati; verranno inoltre calcolati gli Odds Ratio grezzi (con i relativi intervalli di confidenza al 95%) per la stima del rischio relativo di presentare i sintomi sopra riportati in funzione della distanza della scuola e della casa di abitazione dalle fonti di emissione delle sostanze inquinanti; l analisi multivariata valuterà l effetto della vicinanza alle sorgenti di inquinanti sulla presenza di sintomatolo- - gia respiratoria e irritativi, per mezzo di modelli di regressione logistica in cui la variabile dipendente sarà la presenza di sintomi, mentre le variabili indipendenti saranno la distanza della scuola e della casa di abitazione dalle fonti di emissione delle sostanze inquinanti, l età, il sesso e altre variabili potenzialmente confondenti (ad esempio l esposizione a fumo passivo o attivo, etc.). Metodi di correzione per i confronti multipli verranno adottati quando è il caso. I software statistici prevalentemente utilizzati per le analisi saranno STATA 8.2 ed R. Tempi A partire dal momento dell attivazione della convenzione con la SESM, i tempi di realizzazione sono i seguenti: Entro 2 mesi : preparazione del protocollo definitivo e del questionario relativi alla fase in oggetto da parte del SESM e contemporanea predisposizione degli accordi e delle azioni informative presso le Amministrazioni locali e presso le direzioni didattiche, necessarie per la buona riuscita dell indagine la cui responsabilità è in capo all ASL di Mantova. Entro 3 mesi: stampa dei questionari e definizione del personale addetto alla somministrazione, raccolta e sollecitazione dei questionari. Il training del personale ASL coinvolto nell indagine sarà effettuato a cura di personale SESM, allo scopo di condividere le modalità e finalità dell indagine e prepararlo ad essere a sua volta referente presso le sedi scolastiche. Entro 6 mesi: somministrazione dei questionari. Nell ipotesi in cui la raccolta dei dati sia completata entro 6 mesi, e i dati siano disponibili su supporto informatico entro 7 mesi, i risultati preliminari potrebbero essere disponibili entro 8 mesi. Approvazione Comitato Etico Risulta vincolante sottoporre a notifica/richiesta di approvazione al Comitato Etico competente dell Azienda ASL sia il protocollo specifico per la fase tre, come pure il testo del questionario, prima di intraprendere qualsiasi azione sul campo: questo passaggio dovrà essere curato dai funzionari dell ASL di Mantova. Bibliografia 1. International Agency for Research on Cancer.Wood dust and formaldehyde. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. 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7 10. Gustafson P, Barregard L, Lindahl R, Sallsten G. Formaldehyde levels in Sweden: personal exposure, indoor, and outdoor concentrations.j Expo Anal Environ Epidemiol May;15(3): Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. Wiley, Wray NR et al. A comparison of some simple methods to identify geographical areas with excess incidence of of a rare disease such as childhood leukaemia. Stat Med 1999; 12: Tsai SP, Wen CP. A review of methodological issues of the standardized mortality ratio (SMR) in occupational cohort studies. Int J Epidemiol Mar;15(1): Coory M, Gibberd R. New measures for reporting the magnitude of small-area variation in rates. Stat Med Nov 30;17(22): Radespiel-Troger M, Daugs A, Meyer M. A simulation model for small-area cancer incidence rates. Methods Inf Med. 2004;43(5): De Marco R. Zanolin ME. Methods for analysing and mapping standardized mortalità ratios (SMR) for rare causes of death. Statistica 1990;50: Elliott P, Cuzick J, English D, Stern R (ed.). Geographical and environmental epidemiology: methods for small-area studies. Oxford: Oxford University Press, Lawson A. Statistical methods in spatial epidemiology. Chichester ; New York : John Wiley, Cressie NAC. Statistics for spatial data. New York: Wiley, Lee WC. Standardization using the harmonically weighted ratios: internal and external comparisons. Statistics in Medicine 2002; 21: Pickle LW, White AA. Effects of the choice of age-adjustment method on maps of death rates. Stat Med 1995: 14: Julious SA et al. Why do we continue to use standardised mortality ratios for small area comparisons?. Journal of Public Health Medicine 2001; 23: Daisey JM, Angell WJ, Apte MG. Indoor air quality, ventilation and health symptoms in schools: an analysis of existing information. Indoor Air Mar;13(1): Samet JM, Marbury MC, Spengler JD. Health effects and sources of indoor air pollution. Part II. Am Rev Respir Dis Jan;137(1): Olsen JH, Dossing M. Formaldehyde induced symptoms in day care centers. Am Ind Hyg Assoc J May;43(5): Garrett MH, Hooper MA, Hooper BM, Rayment PR, Abramson MJ. Increased risk of allergy in children due to formaldehyde exposure in homes. Allergy Apr;54(4): Saijo Y et al. Symptoms in relation to chemicals and dampness in newly built dwellings. Int Arch Occup Environ Health 2004,77: Norback D, Bjornsson E, Janson C, Widstrom J, Boman G. Asthmatic symptoms and volatile organic compounds, formaldehyde, and carbon dioxide in dwellings. Occup Environ Med Jun;52(6): Main DM, Hogan TJ. Health effects of low-level exposure to formaldehyde. J Occup Med Dec;25(12): Krzyzanowski, M., Quakenboss, J. J., and Lebowitz, M. D. Chronic respiratory effects of indoor formaldehyde exposure. Environ.Res.1990,52: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351: Engvall K et al. Sick building syndrome in relation to building dampness in multi-family residential buildings in Stockholm. Int Arch Occup Environ Health 2001,74: Inoltre, poiché la sola stesura di uno studio di epidemiologia analitica non è in grado di fornire alcuna indicazione sullo stato di salute della popolazione dell area di interesse, si è ritenuto di ulteriormente approfondire i criteri di analisi mediante l utilizzo dello strumento epidemiologico di recente (2003) implementazione in ASL rappresentato dalla Banca Dati Assistito, le cui potenzialità informative vengono sinteticamente descritte nell apposita relazione al paragrafo successivo. Sarà pertanto effettuata un analisi approfondita dei dati contenuti nell archivio relativi al consumo di farmaci specifici, ricorso alla medicina specialistica ambulatoriale, all esenzione del ticket nella popolazione del distretto di Viadana e dell Asl di Mantova. I risultati di questo approfondimento forniranno precise indicazioni di patologie meno complesse rispetto a quelle dei ricoveri e della mortalità di cui all indagine del prof. De Marco Protocollo strumenti e indicatori Manuale della Banca Dati Assistito Introduzione - Conoscere la domanda territoriale di prestazioni sanitarie e socio sanitarie dei cittadini ai fini di programmazione e governo del sistema sanitario deve essere uno dei principali obiettivi di un azienda sanitaria locale. Infatti la mission aziendale è di mantenere in buona salute la popolazione di

8 cui è chiamata a farsi carico, riducendo il rischio di ammalarsi, recuperando lo stato di salute dopo una malattia, creando le condizioni sociali, economiche e sanitarie per una buona convivenza con la cronicità. In questo scenario risulta determinante il fatto che, per espletare il proprio mandato l ASL debba cercare di rispondere, nel modo più efficace ed efficiente possibile, al bisogno di salute dei propri assistiti, disponendo di risorse razionalizzate costituite da un budget di esercizio annuale assegnato dalla Regione. Esistono in letteratura molti esempi di come sia possibile studiare il consumo di farmaci, verificare il motivo di un ricovero o individuare la concessione di esenzioni dalla spesa sanitaria ed utilizzare queste informazioni per classificare in una popolazione d interesse gli individui portatori di una certa patologia. Tuttavia, non è altrettanto diffuso il tentativo di effettuare questo tipo di analisi sull intera popolazione di una Regione, in particolare la Regione Lombardia con oltre 9 milioni di abitanti (precisamente , di cui maschi e femmine, dati Istat al ) tentando di classificare la popolazione assistita secondo diversi tipi di patologia cronica e/o cronico-degenerativa. per mezzo dei consumi sanitari e socio-sanitari. Nel 2003 si è formalmente costituito un gruppo regionale di riferimento, a cui partecipano rappresentanti di tutte le 15 ASL lombarde, con il compito di produrre, condividere e validare un approccio integrato di tutti i flussi di rendicontazione correnti che, classificando gli assistiti in categorie di cronicità, sulla scorta dei consumi effettuati nell anno, sia la base di un metodo per approfondire la conoscenza del profilo sanitario dei lombardi e il loro stato di salute. Banca Dati Assistito: Istruzioni Per L uso La Banca Dati Assistito (in seguito BDA) è un data base che contiene informazioni di tipo anagrafico, socio- sanitario, socio-assistenziale utili per definire il profilo demografico ed epidemiologico degli assistiti della ASL della Provincia di Mantova. Sulla base dei criteri di costruzione della BDA (di seguito allegati) a ciascun assistito può essere attribuita una patologia cronica. Esempio di attribuzione alla categoria diabetico : SISTEMA INFORMATIVO ASL FARMACI RICOVERI ESENZIONI or or Codice 013* ed il vecchio 0024 Codice ATC a tre cifre pari a A10, di cui: A10A: insulina almeno il 10% delle DDD DRG pari a294 e 295 oppure diagnosi principale avente codice 250* A10B: antidiabetici orali almeno il 30% delle DDD DIABETICI Per quanto riguarda la costruzione della BDA, essa rappresenta di fatto una lettura integrata dei flussi che la alimentano: Anagrafe assistiti e medici, aggiornata al dicembre 2004; Anagrafe delle esenzioni; Prestazioni di ricovero - Flusso SDO (consumo intra-regione ed extra-regione); Prestazioni specialistica ambulatoriale - Flusso 28 SAN Flusso delle prestazioni di farmaceutica territoriale convenzionata e a somministrazione diretta Flusso File F Assistenza protesica - Flusso Protesica maggiore e minore Assistenza termale - File Terme Assistenza psichiatrica - Flusso 46 SAN Prestazioni extra regione Assistenza Domiciliare e voucher

9 Prestazioni erogate da Residenza Sanitario Assistenziali Flusso RSA 1 Prestazioni erogate da IDR Ad ogni assistito dell Asl di Mantova corrisponde pertanto un record della BDA contenente le informazioni cliniche, anagrafiche e di consumo di prestazioni sanitarie annualmente aggiornate e confrontate. Ricoveri (S.D.O.) Specialistica (28 SAN) Esenzioni Farmaci (Praescripta) B.D.A Terme Attività Sociale (RSA, IDR, IEH, CSE,...) File F Psichiatria (46 SAN) Anagrafe Assistiti Altro... Osservatorio epidemiologico ASL di Mantova Essendo una tabella che deriva dall elaborazione dei flussi sopraindicati, è opportuno tenere presenti i criteri di tale elaborazione al fine di una corretta consultazione e di un altrettanto corretto utilizzo. La BDA viene prodotta annualmente in seguito all acquisizione dell ultimo flusso utile, rappresentato dal cd relativo alle prestazioni sanitarie di cui hanno usufruito i mantovani in strutture collocate extraregione. I criteri di costruzione della BDA A scopo esplicativo, vengono indicati di seguito i criteri con cui gli assistiti vengono classificati nelle categorie definite dal protocollo di strutturazione della BDA, secondo quanto condiviso dal gruppo regionale ad hoc costituito da rappresentanti delle 15 ASL lombarde. Elenco delle categorie con le sottocategorie complete dei criteri di inclusione: 01 Deceduto Tutti coloro che sono deceduti nel corso dell anno oggetto di indagine, il Per individuare questi soggetti occorre selezionare tutti gli assistiti caratterizzati dalla lettera D nel campo TIPO dell anagrafica e che abbiano contemporaneamente la data di decorrenza (campo successivo al campo TIPO dell anagrafica) del Trapiantato Tutti coloro che hanno subito un trapianto d organo nell anno di riferimento (2004) o che sono in possesso di specifica esenzione per trapianto subito anche in anni precedenti. Esenzione Codici 052* (ed il vecchio 0055).Ricoveri ospedalieri trapianto di rene (DRG 302); cuore (DRG 103); polmone (DRG 495); fegato (DRG 480 e 481). 03 Insufficienti renali cronici (comprensivo di tutti quelli che necessitano di dialisi) Esenzione Codice 023* (ed il vecchio 0033) Specialistica ambulatoriale 28SAN Prestazioni di dialisi [39.95* e 54.98*]. Ricoveri ospedalieri DRG 316 e 317 e dialisi eseguite nel corso del ricovero [diagnosi principale o secondarie V56*; intervento principale o secondario con codice 39.95; 54.98]; diagnosi principale HIV positivo ed AIDS conclamato Esenzione Codice 020* (ed il vecchio 0052). Farmaci da file F Codice ATC a 3 cifre pari a J05 Ricoveri ospedalieri DRG 488,489 e 490 e tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono 042* e V Neoplastici Esenzione Codice 048* (ed il vecchio 0043) Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a L01 sia nella farmaceutica convenzionata che nel file F ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale o secondarie alla dimissione riportano un codice ICD9-CM compreso tra 140* e 208* ed inoltre il V10* 06 Diabetici Esenzione Codice 013* (ed il vecchio 0024) Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a A10 (di cui per l A10A: insulina almeno il 10% delle DDD e per il l A10B: antidiabetici orali almeno il 30% delle DDD) Ricoveri DRG 294 e 295 o diagnosi principale 250* 07 Cardiovasculopatici (suddivisi in tre sottocategorie) 07 a - Ipertesi Esenzione Codice 031* (ed il vecchio 0037) Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a C02 (e DDD pari

10 ad almeno il 70%) Ricoveri ospedalieri DRG 134; diagnosi principale 401*,402*,403*,404*,405* 07 b Cardiopatici Esenzione Codici ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 002.V42.2; 002.V43.3; 002.V45.0; 021* (ed i vecchi 0015, 0018 e 0066); Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a C01; C03; C07; C08; C09; B01 (e DDD pari ad almeno il 70%).Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale ICD9 CM è: 394*, 395*, 396*, 397*, 414*, 424*, 426*, 427*, 429.4*, 745*, 746*, V42.2; V43.3; V c Vasculopatici Esenzione Codici ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 002.V43.4; 036; ; Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale ICD9 CM è: 416*, 417*, 433*, 434*, 440*, 441.2*, 441.4*, 441.7*, 441.9*, 442*, 444*, 447.0, 447.1, 447.6, 452*, 453*, 459.1, 557.1, 747*, V43.4, Broncopneumopatici Esenzione Codice 007* (asma); codice 024* (insufficienza respiratoria cronica) ed i vecchi 0035 e 0036 Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a R03 (e DDD pari ad almeno il 30%) Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale ICD9 CM è: 493* e Gastroenteropatici (suddivisi in due sottocategorie) 09 a - Epatopatici (cirrosi, epatite cronica) ed enteropatici (colite ulcerosa, malattia di Crohn, pancreatici) Esenzione Codice 008* cirrosi (ed i vecchi 0019, 0020 e 0021) ; codice 016* epatite cronica attiva (ed i vecchi 0026 e 0027) ; codice 009* colite ulcerosa e malattia di Crohn (ed il vecchio 0048) ; codice 042* pancreatite cronica Ricoveri ospedalieri DRG 202; tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale ICD9 CM è: 571.2, 571.5, 571.6, , , , 070.9, 571.4, 555*, 556*, b - Gastropatici (ulcerosi) Farmaci Codice ATC a 4 cifre pari a A02B (antiulcera peptica) (e DDD pari ad almeno il 30%) Ricoveri ospedalieri DRG 176, 177, 178 (ulcera peptica) 10 Neuropatici (suddivisi in sei sottocategorie) 10 a - Epilessia Esenzione Codice 017* (e il vecchio 0028) Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a N03 Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale e le secondarie sono pari a 345* 10 b - Parkinson Esenzione Codice 038* (e il vecchio 0051) Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a N04 Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale e le secondarie sono pari a 332*, 333.0, 333.1, c - Alzheimer Esenzione Codice 029* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale e le secondarie sono pari a d - Sclerosi multipla Esenzione Codice 046* (e il vecchio 0049) Ricoveri ospedalieri DRG 013 e tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale e le secondarie sono pari a e - Neuromielite ottica Esenzione Codice 041* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale e le secondarie sono pari a f - Demenze esenzione Codice 011* ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale e le secondarie sono pari a 290.0, 290.1, 290.2, 290.4, 291.1, Malattie Autoimmuni (suddivise in otto sottocategorie) 11 a - Artrite reumatoide esenzione Codice 006* (e il vecchio 0017) ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: 714.0, 714.1, 714.2, , 714,32, 714,33 11 b - Lupus eritematoso sistemico Esenzione Codice 028* (e il vecchio 0038) ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: c - Sclerosi sistemica esenzione Codice 047* (e il vecchio 0050) ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la

11 diagnosi principale è: d - Malattia di Sjogren esenzione Codice 030* ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: e -Spondilite anchilosante esenzione Codice 054* ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: f -Miastenia grave Esenzione Codice 034* (e il vecchio 0039) Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: g -Tiroidite di Hashimoto Esenzione Codice 056* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: h - Anemie emolitiche autoimmuni Esenzione Codice 003* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri ospedalieri nei quali la diagnosi principale è: Malattie endocrine e metaboliche (suddivise in nove sottocategorie) 12 a - Acromegalia e gigantismo Esenzione Codice 001* Farmaci Codice ATC a 5 cifre pari a H01CB Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono b -Diabete insipido Esenzione Codice 012* (e il vecchio 0023) Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono c - Morbo di Addison Esenzione Codice 022* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono d - Iper ed ipoparatiroidismo Esenzione Codice 026* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono 252.0, e - Ipotiroidismo congenito ed acquisito Esenzione Codice 027* Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a H03 Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono 243, 244* 12 f - Sindrome di Cushing Esenzione Codice 032* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono g - Morbo di Basedow Esenzione Codice 035* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono 242.0, 242.1, 242.2, h - Nanismo ipofisario Esenzione Codice 039* Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono i - Ipercolesterolemie familiari e non Esenzione Codice 025* (e il vecchio 0061) Farmaci Codice ATC a 3 cifre pari a C10 (e DDD pari ad almeno il 70%) Ricoveri ospedalieri Tutti i ricoveri in cui la diagnosi principale e le secondarie sono 272.0, 272.2, Altro Parto Ricoveri ospedalieri DRG 370, 371, 372, 373, 374, Altro Questa categoria ha carattere residuale e comprende tutti gli assistiti che non sono stati ricompresi nelle categorie precedenti. 15 Altro Non Utente Questa categoria comprende tutti gli assistiti che presentano una spesa complessiva nulla, ovvero per i quali non è stata rilevata alcuna prestazione nel corso dell anno. La Banca Dati Assistiti: Materiali e Metodi

12 Cod_sanitario Cod_fiscale altri dati anagrafici Dati Economici Dati Epidemiologici Assistito 1 Assistito 2 Assistito Assistito n... Le banche dati Per costruire la Banca Dati Assistito è stato necessario procurarsi i principali flussi informativi disponibili presso l ASL. Qualora ci fosse stata disponibilità di informazioni relative a consumi dei cittadini utenti e- sclusivamente su supporto cartaceo, ne si è tralasciato l uso immediato, attivando tuttavia, con i detentori delle informazioni (uffici specifici, distretti socio-sanitari etc) la strutturazione di un foglio elettronico di rendicontazione periodica contenente i dati anagrafici dell utente, la tessera sanitaria e le informazioni relative alla prestazione, compresa la valorizzazione economica. In questo modo ci si è garantiti di poter implementare dal prossimo anno di esercizio la BDA. Attualmente, quindi, si sono utilizzati i seguenti flussi informativi: 1) Anagrafe assistiti 2) Anagrafe dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di libera scelta della provincia di Mantova 3) File dei ricoveri (Schede di Dimissione Ospedaliera) relativi ai cittadini mantovani, avvenuti sia in Regione Lombardia che fuori regione. 4) File dei consumi farmaceutici 5) File delle prestazioni specialistiche erogate in regime ambulatoriale 6) File delle prestazioni in ambito psichiatrico 7) File delle cure termali 8) File delle esenzioni per patologia. L utilizzo del database delle esenzioni rilasciate dall ASL è stato considerato idoneo per assegnare una patologia cronica ad un individuo, ma non sufficiente avendo riscontrato che non tutti i cronici la richiedono o non la richiedono per tutte le patologie da cui sono affetti, per i motivi più vari. 9) Altri flussi ( protesica, assistenza domiciliare integrata, voucher, tossicodipendenze.) Le tabelle Per utilizzare le informazioni contenute nei data base elencati, è stato necessario anche disporre dei singoli tracciati record relativi ad ogni flusso, poiché soggetti a periodiche modifiche da parte della Regione. Altre tabelle necessarie sono quelle di decodifica dei codici utilizzati (codici drg, codici prestazioni ambulatoriali, codici delle esenzioni, codici ATC dei farmaci ) e quella relativa alle D.D.D. (dose giornaliera definita dei farmaci).agganciando ogni tabella di decodifica dei codici alle banche dati contenenti i consumi codificati dei cittadini utenti, è stato possibile identificare in chiaro le attività o i prodotti erogati al singolo cittadino utente dell ASL in regime convenzionato, ovvero in nome e per conto del Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, per quanto riguarda il sistema di codifica dei farmaci secondo sistema ATC, esso rappresenta il sistema di classificazione dei farmaci per gruppo anatomico, azione terapeutica e composizione chimica. Delle 7 cifre che compongono questo codice, si è pensato di utilizzare solo le prime 3, perchè sono state ritenute sufficienti ad identificare la cura relativa ad una patologia. Le giornate di terapia sono state quantificate con l utilizzo delle D.D.D, cioè la dose giornaliera definita (Defined Daily Dosages), che rappresenta la posologia media di un farmaco, utilizzato per le principali indicazioni, per una giornata di terapia, calcolata su un adulto del peso di 70 Kg. Per ogni prodotto farmaceutico esiste la D.D.D corrispondente alle giornate di terapia comprese nella confezione, pertanto la somma delle D.D.D. ha permesso di calcolare i giorni di terapia prescritti in ogni ricetta per ogni assistito.

13 Associando ad ogni assistito il numero di giornate di terapia che il medico curante gli aveva prescritto per farmaco e per patologia, è stato possibile identificare per i farmaci un uso occasionale, periodico o sistematico e, secondo i criteri più avanti esposti, classificare il paziente come portatore di patologia cronica o meno. I criteri di inclusione nelle categorie di patologia Le regole e i criteri di attribuzione alle categorie di patologia cronica individuate nella BDA si basano sui consumi documentati dai flussi di rendicontazione sopraelencati. Pertanto, l attribuzione alla categorie patologica dipende dall utilizzo cronico di farmaci di particolari famiglie terapeutiche (codici ATC), al di sopra di una soglia stabilita per ogni categoria. Gli altri criteri utilizzati sono stati l esenzione specifica, i codici di diagnosi (ICD9-CM) contenuti nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) o anche specifici DRG ( Diagnosis Related Group), come pure l accesso a prestazioni di specialistica ambulatoriale. Quasi tutte le patologie individuate sono state suddivise in sottoclassi (esempio i gastro-enteropatici sono divisi in due categorie: 1) epatopatici-cirrosi, epatite cronica e 2) enteropatici-colite ulcerosa, malattia di Crohn, pancreatici). Applicando i criteri di inclusione, qui genericamente trattati ma dettagliatamente esplicitati nell allegato 2, ad ogni soggetto è stata attribuita l appartenenza ad una (o più) patologie croniche. Infine, attraverso un arbitrario ed empirico criterio di priorità, basato principalmente sul rapporto di causalità di una patologia rispetto all altra, sul grado di compromisssione dovuto alla patologia, alle risorse assorbite e alla prevalenza nella popolazione assistita., ogni assistito è stato attribuito in modo univoco e mutuamente esclusivo ad una categoria prioritaria, predominante le altre e maggiormente caratterizzante il suo livello di malattia cronica, pur essendo portatore di più patologie (comorbidità) Accanto a patologie croniche si sono aggiunte alcune categorie prioritarie di interesse, quali il deceduto nel corso dell anno (categoria deceduto), le donne che hanno effettuato un ricovero per parto, complicato e non, corrispondenti ai DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375 (categoria altro parto), gli assistiti che hanno avuto un pattern di consumi tali da non rientrare nei criteri di attribuzione della categoria di patologia cronica (altro utente) ed infine, tutti gli assistiti che nell anno non risultano aver consumato nulla a carico del Servizio Sanitario (altro non utente). Complessivamente, le categorie prioritarie individuate sono 15 e l ordine di priorità è quello stabilito nella tabella seguente: ELENCO CATEGORIE PRIORITARIE 01 - Deceduto 02 - Trapiantato 03 - Ins_renale 04 - HIV 05 - Neoplastico 06 - Diabetico 07 - Cardiopatico 08 - Broncopatico 09 - Gastropatico 10 - Neuropatico 11 - Malattie autoimmuni 12 - Endocrinopatico 13 - Altro parto 14 - Altro 15 - Altro non utente La completezza dei dati Per poter procedere all attribuzione ad ogni cittadino utente dei suoi consumi documentati e rendicontati da ciascuna banca dati disponibile, è risultato fondamentale possedere per ciascun assistito appartenente all anagrafe un set minimo di dati che lo identificassero univocamente: a) Codice Sanitario Individuale Regionale, un codice alfanumerico di 8 caratteri assegnato ad ogni assistito, che non varia nel corso della vita di una persona, se non in casi eccezionali; b) Codice Fiscale, il codice alfanumerico di 16 caratteri assegnato dal Ministero delle Finanze, per definizione univoco per ogni soggetto; c) Codice Medico Assegnato, essenziale per poter assegnare ad ogni medico gli eventi sanitari dei propri assistiti. d) Codice Istat del Comune di residenza, codice alfanumerico di 6 caratteri e) Codice o nome del distretto sanitario

14 La regolare presenza dei due codici (sanitario individuale e fiscale) nell anagrafica assistiti è la chiave necessaria per interrogare gli altri database in modo efficace e completo, poiché le informazioni sanitarie dei singoli assistiti vengono registrate sfruttando uno o entrambi i codici e quindi attraverso essi riferibili al soggetto. Nel data-base esiste un flag di validità del record, che corrisponde al campo [comd_ammva] nel tracciato record ed assume due valori: A oppure K. Quando è stato possibile individuare correttamente l assistito e i suoi consumi, è stata utilizzata la lettera A, quando invece, i consumi documentati non sono stati associati all assistito per mancanza del set minimo di dati identificativi elencati sopra e conseguentemente si sono erogate prestazioni a persone non identificate, al record è stata attribuita la lettera K. Allo stesso modo, è stato necessario verificare il livello di completezza di rendicontazione dei singoli flussi e ogni registrazione che non consentisse di individuare il codice fiscale o la tessera sanitaria, come pure il codice della prestazione erogata non è stato possibile attribuirla all assistito. Le inappropriatezze e le incompletezze di registrazione delle prestazioni sono state sottoposte all attenzione della struttura erogatrice (ospedale, laboratorio, casa di cura convenzionata, etc..) per poterne migliorare l aspetto di rendicontazione. Utilizzando le informazioni contenute nelle banche dati sopra elencate e applicando i criteri di classificazione degli assistiti precedentemente esposti, si è costruita una tabella intermedia che si presenta come un data-base anagrafico costituito da centinaia di migliaia di record individuali. Ogni record contiene attualmente 44 campi, suddivisibili in tre macro-sezioni: Sezione anagrafica, contenente i dati dell assistito, del suo Medico di Medicina Generale, del suo distretto sanitario Sezione dei consumi, contenente per singola voce la valorizzazione dei consumi sanitari assorbiti da ogni assistito. Sezione epidemiologica, costituita dalle 11 categorie di patologia cronica più le 7 sottocategorie relative, per un totale di 18 colonne. A questo punto, avendo individuato ogni assistito ed avendogli attribuito una o più patologie croniche, sulla scorta dei criteri di classificazione, si sono applicate le regole della priorità di patologia, come precedentemente descritto, e si è quindi generato un nuovo campo per ogni record denominato [Categoria prioritaria]. La tabella finale denominata BDA è stata ottenuta aggregando con la funzione di raggruppamento di Access gli assistiti per categoria prevalente, ed usando la funzione di somma è stato possibile attribuire ad ogni categoria prevalente una valorizzazione economica complessiva, che risulta essere la somma delle diverse voci di spesa individuate (ricoveri, farmaci, etc..). Quindi, la BDA si presenta come tabella di dati aggregati, dove la popolazione assistita è quantitativamente e qualitativamente definita secondo i criteri stabiliti ed accanto alla classificazione è riportato il dato economico. La tabella intermedia invece contiene invece i dati riferibili a ciascun assistito: il passaggio dall una all altra si ottiene semplicemente impostando opportunamente i criteri di elaborazione dei dati possibili in Access. Strumenti utilizzati Per costruire la BDA è stata sufficiente una dotazione informatica minima, costituita come hardware principalmente da un computer con processore matematico da 200 Mhz con sistema operativo windows xp e pacchetto software office professional Microsoft. Il database è sviluppato con l applicativo Access.

15 16.3. Stato avanzamento lavori Di seguito si riporta il cronoprogramma di attuazione della indagine epidemiologica del comprensorio viadanese Fase 1 Punto A Punto B Fase 2 a Fase 3 b c d dic mesi Legenda: Fase 1 Valutazione degli effetti a lungo temine dell esposizione Punto A confronto tassi di mortalità delle aree a rischio con le aree più lontane Punto B eventuale valutazione dell esistenza di clusters spaziali di eventi sentinella. Fase 2 Valutazione degli effetti dell esposizione sull ospedalizzazione Fase 3 Valutazione a breve termine dell esposizione Punto a protocollo operativo e questionario Punto b stampa questionario e training del personale addetto Punto c somministrazione dei questionari alla popolazione in studio. Punto d risultati preliminari