Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari

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2 Diego Ardissino Raffaele De Caterina Giuseppe Lembo Enzo Manzato Francesco Prati Piero Tanganelli Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari Presentazione del Prof. Attilio Maseri

3 Copyright 2005 Pharma Project Group s.r.l. Viale Rimembranze 43/A Saronno (VA) 1 edizione: Luglio 2005 Realizzazione editoriale: Pharma Project Group Edizioni Scientifiche Viale Rimembranze 43/A Saronno (VA) Grafica ed impaginazione: Michela Solbiati Finito di stampare nel mese di Luglio 2005 da Grafica Monti, Saronno (VA) I diritti di traduzione, riproduzione, memorizzazione elettronica, adattamento totale e parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi. NOTA: La Medicina è una scienza in continuo divenire. L Autore e l Editore di questa opera hanno posto ogni cura nel garantire la precisione dei dosaggi riportati, in accordo con le conoscenze scientifiche al momento della pubblicazione. Tuttavia, il medico dovrà sempre consultare le informazioni contenute nella scheda tecnica che accompagna ciascun prodotto farmaceutico citato, per assicurarsi che non siano sopraggiunte nuove controindicazioni e che i dosaggi raccomandati siano quelli realmente suggeriti dalle Aziende produttrici, in modo particolare per i farmaci di recente introduzione o raramente utilizzati. E obiettivo dell Editore produrre nel massimo rispetto dell ambiente. Questo volume è stato stampato su carta proveniente da foreste sostenibili e con tecnologie avanzate (CTP) che non necessitano della produzione di pellicole fotografiche.

4 INDICE AUTORI VII COLLABORATORI VIII PRESENTAZIONE IX SIGLE ED ABBREVIAZONI XI ACRONIMI DI STUDI CLINICI XIII 1. STRUTTURA DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA Marta Castagnini, Maria Carmela Epistolato, Piero Tanganelli Morfologia ed evoluzione della placca Fasi inziali Perossidazione lipidica e attrazione monocitaria Ruolo dell endotelio Lesioni avanzate Placca e rimodellamento vascolare Core lipidico e cappuccio esterno Lesioni complicate Basi biologiche della vulnerabilità IDENTIFICAZIONE DELLA PLACCA INSTABILE Francesco Prati, Tamer Fouad, Fabrizio Imola Le tecniche di imaging Angiografia coronarica Ecografia intravascolare (IVUS) Angioscopia Tomografia ottica computerizzata Termografia Elastografia

5 Virtual histology Spettroscopia Risonanza Magnetica Valutazione carotidea mediante risonanza magnetica Risonanza magnetica intravascolare Computed tomography Spiral Computed Tomography (TAC spirale) Electron Beam Computed Tomography (EBCT) I criteri di vulnerabilità di placca: come individuarli FATTORI DI RISCHIO ATEROTROMBOTICO TRADIZIONALI ED EMERGENTI Giorgia Paoli, Gianluca Gonzi, Diego Ardissino Fattori lipidici Trigliceridi Lipoproteine remnant ricche di trigliceridi Lipoproteina(a) Sindrome metabolica Omocisteina Fattori trombogenici ed emostatici Fibrinogeno Inibitore-1 dell attivatore del plasminogeno e altri fattori Markers di flogosi Proteina C reattiva Altri marcatori di flogosi Agenti infettivi Genetica Conclusioni DALLA PLACCA INSTABILE AGLI EVENTI CLINICI Raffaele De Caterina, Antonella Zampolli, Erling Falk Placche fibro-ateromasiche Placche fibrose Placche complicate Meccanismi molecolari di progressione della lesione Meccanismi infiammatori nella progressione della placca Meccanismi molecolari sottesi alla formazione di placche complicate Determinanti di vulnerabilità di placca Complicazioni della placca: patobiologia del cappuccio fibroso Apoptosi e rigenerazione endoteliale Non tutte le rotture di placca portano ad una sindrome coronarica acuta Cercare la placca vulnerabile o il paziente vulnerabile? EFFETTI DEL TRATTAMENTO SULLA PLACCA Gennaro Marino, Gualtiero Innocenzi, Giampaolo Cantore, Francesco Pompeo, Claudio Colonnese, Giuseppe Lembo Limiti del concetto di stabilità di placca Modificazioni strutturali della placca: definizioni e nomenclatura Stabilità Vulnerabilità (o instabilità) Progressione Regressione Ispessimento del complesso intima-media La superficie della placca

6 Percentuale di stenosi Diametro coronarico Effetti del trattamento nell animale Criceto Topi transgenici Coniglio Scimmia Effetti del trattamento ipolipemizzante nell uomo Placche carotidee Placche coronariche EFFETTI DEL TRATTAMENTO SUGLI EVENTI CLINICI Enzo Manzato Relazione fra concentrazione di LDL e rischio coronarico Relazione fra LDL e rischio coronarico nel range di linearità Come interpretare gli studi di intervento? Benefici nei pazienti con CHD (prevenzione secondaria) Diabetici con coronaropatia Pazienti rivascolarizzati e trattamento precoce post-ima Pazienti anziani (>65 anni) Benefici nei pazienti senza CHD (prevenzione primaria) Studi di prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio Studi di prevenzione primaria nei pazienti a rischio moderato (10-20%) Studi di prevenzione primaria nei pazienti a basso rischio (<10%) Benefici sugli eventi cerebrovascolari Epidemiologia osservazionale vs studi clinici Studi di metanalisi (prevenzione primaria e secondaria dell ictus) Prevenzione secondaria degli eventi cerebrovascolari Prevenzione primaria degli eventi cerebrovascolari Prevenzione degli eventi cerebrovascolari nell anziano (>65 anni) Benefici del trattamento su altre vasculopatie Come incrementare e massimizzare i risultati del trattamento ipolipemizzante? Effetti del trattamento su target diversi dalle LDL Ricadute pratiche degli studi di intervento Prevenzione primaria Prevenzione secondaria INDICE ANALITICO

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8 AUTORI Diego Ardissino Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore di Parma Università degli Studi di Parma Via Gramsci, Parma Raffaele De Caterina Istituto di Cardiologia Università degli Studi G. D Annunzio e Centro d Eccellenza sull Invecchiamento Via Forlanini, Chieti Istituto di Fisiologia Clinica del CNR Area della Ricerca di S. Cataldo Via G. Moruzzi, Pisa Giuseppe Lembo Dipartimento di Neuro-Cardio-Angiologia IRCCS Neuromed Loc. Camerelle Via Atiniense, Pozzilli -IS- Enzo Manzato Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Cattedra di Geriatria Viale Giustiniani, Padova Francesco Prati Dipartimento di Emodinamica e Cardiologia Interventistica Ospedale San Giovanni Via dell Amba Aradam, Roma Piero Tanganelli Dipartimento di Patologia Umana ed Oncologia Sezione di Anatomia Patologica Centro Ricerche Arteriosclerosi Università degli Studi di Siena Viale Bracci, Siena VII

9 COLLABORATORI Giampaolo Cantore Dipartimento di Neurochirurgia IRCCS Neuromed Loc. Camerelle Via Atiniense, Pozzilli -IS- Marta Castagnini Dipartimento di Patologia Umana ed Oncologia Sezione di Anatomia Patologica Centro Ricerche Arteriosclerosi Università degli Studi di Siena Viale Bracci, Siena Claudio Colonnese Dipartimento di Neuroradiologia IRCCS Neuromed Loc. Camerelle Via Atiniense, Pozzilli -IS- Maria Carmela Epistolato Dipartimento di Patologia Umana ed Oncologia Sezione di Anatomia Patologica Centro Ricerche Arteriosclerosi Università degli Studi di Siena Viale Bracci, Siena Erling Falk Dipartimento di Cardiologia e Istituto di Ricerca Clinica Sperimentale Skejby University Hospital Aarhus - Danimarca Tamer Fouad Dipartimento di Emodinamica e Cardiologia Interventistica Ospedale San Giovanni Via dell Amba Aradam, Roma Fabrizio Imola Dipartimento di Emodinamica e Cardiologia Interventistica Ospedale San Giovanni Via dell Amba Aradam, Roma Gualtiero Innocenzi Dipartimento di Neurochirurgia IRCCS Neuromed Loc. Camerelle Via Atiniense, Pozzilli -IS- Gennaro Marino Dipartimento di Neuro-Cardio-Angiologia IRCCS Neuromed Loc. Camerelle Via Atiniense, Pozzilli -IS- Giorgia Paoli Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore di Parma Università degli Studi di Parma Via Gramsci, Parma Francesco Pompeo Dipartimento di Neuroriabilitazione IRCCS Neuromed Loc. Camerelle Via Atiniense, Pozzilli -IS- Antonella Zampolli Istituto di Fisiologia Clinica del CNR e Scuola Superiore di Studi Universitari e di Perfezionamento S. Anna Via G. Moruzzi, Pisa Gianluca Gonzi Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore di Parma Università degli Studi di Parma Via Gramsci, Parma VIII

10 PRESENTAZIONE Ho accettato con piacere l invito a presentare questo volume su Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari perché copre in modo sintetico, obiettivo e bilanciato, un tema di ricerca che ritengo fondamentale per studiare la relazione tra aterosclerosi coronarica e sviluppo dell instabilità clinica. Nell esigenza di trovare spiegazioni plausibili per una sindrome così complessa, polimorfa e variegata come la cardiopatia ischemica, è invalso l uso di generalizzare le correlazioni che esistono in media tra fattori di rischio, aterosclerosi e sindromi coronariche acute. Tuttavia queste correlazioni sono valide solo in prima approssimazione. Abbiamo scoperto che il 70% delle arterie coronariche che occludendosi improvvisamente causano un infarto, presentano stenosi modeste o moderate. Tuttavia solo una piccolissima minoranza di stenosi lievi o moderate diventa occasionalmente instabile e, come vulcani che iniziano ad eruttare, possono causare un infarto. Di converso, abbiamo anche imparato che stenosi severe spesso rimangono stabili per anni come montagne di granito. La ricerca è concentrata sull individuazione di criteri distintivi tra vulcani inattivi che potrebbero causare gravi problemi attivandosi improvvisamente e montagne che, pur alte, non diverranno mai vulcani attivi. L evidenza emergente suggerisce che in molti pazienti, ma non in tutti, alcuni vulcani possono diventare attivi simultaneamente e rimanere attivi o riattivabili per settimane o mesi: una vulnerabilità coronarica e forse panvascolare, che ha una sua durata limitata nel tempo ma la cui insorgenza è del tutto imprevedibile e tuttora inspiegata. In assenza di segni premonitori è certamente arduo immaginare di poter identificare quale vulcano, o forse quale serie di vulcani, diventeranno attivi tra un mese, tra un anno, o tra 10 anni. Studi anatomopatologici hanno mostrato che in molti individui sani sopra i 50 anni, oltre la metà della superficie intimale è coperta da placche aterosclerotiche fibrolipidiche, quindi il numero di potenziali vulcani è molto grande. IX

11 All altro estremo abbiamo pazienti che presentano un infarto senza mai aver avuto sintomi prima, e dopo l infarto possono rimanere totalmente asintomatici per decenni. Per questi pazienti i meccanismi dell instabilità coronarica che portano all infarto potrebbero non essere gli stessi di quelli responsabili dell instabilità persistente o recidivante. Quindi sarebbe saggio affrontare il problema della vulnerabilità delle placche con cautela: non cercando un comune denominatore, ma piuttosto caratteristiche distintive tra un paziente e l altro. E così che sono state scoperte le varie cause dell anemia, e sono convinto che anche le sindromi coronariche acute siano una variegata sindrome altrettanto complessa dell anemia. Questo volume riporta elementi che supportano questa mia ipotesi e che sono ben più stimolanti di quelli che si allineano ai paradigmi tradizionalmente accettati, solo apparentemente validi per tutti. Attilio Maseri X

12 SIGLE ED ABBREVIAZIONI ACE ACP ADP Ag-IIR1 ApoA1 ApoB AXA BMI BMP CABG CAS CETP CHD CK CMV COX-2 CPK CRP CVD DHA EBCT EC ECG EPA EPC ERT ET-1 FCH FDA FDB FFA FGF FH FHTG HB-EGF HDL-C HRT ICAM IDL IFN IGF Angiotensin-Converting Enzyme - Enzima di conversione dell Angiotensina American College of Physicians Adenosindifosfato Angiotensin II Receptor1 Apolipoproteina A1 Apolipoproteina B Adult X Assessment Body Mass Index - Indice di massa corporea Bone Morphogenic Protein - Proteina morfogenetica dell osso Coronary Artery Bypass Grafting Carotid Artery Stenting - Angioplastica carotidea con stent Cholesteryl Ester Transfer Protein Coronary Heart Disease Creatine Kinase Citomegalovirus Cicloossigenasi-2 Creatin-fosfochinasi C-reactive Protein - Proteina C reattiva Cardiovascular Disease Docosa Hexaenoic Acid Electron Beam Computed Tomography Endoarterectomia Carotidea Electrocardiogram/electrocardiography Eicosa Pentaenoic Acid Endothelial Progenitor Cells - Cellule endoteliali progenitrici Estrogen Replacement Therapy Endotelina-1 Familial Combined Hyperlipidemia Food and Drug Administration Familial Defective ApoB Free Fatty Acids - Acidi grassi liberi (non esterificati) Fibroblast Growth Factor Familial Hypercholesterolemia Familial Hypertrigliceridemia Heparin-Binding Epidermal Growth Factor High-Density Lipoprotein Cholesterol Hormone Replacement Therapy - Terapia ormonale sostitutiva Intercellular Adhesion Molecule - Molecola di adesione intercellulare Intermediate-Density Lipoprotein Interferone Insulin-Like Growth Factors - Fattore di crescita insulino-indotto XI

13 IL IMA IMT IVUS LCAT LDL-C LDLpd LDL-R Lp(a) LRP MI MMP NNT NOS OCT PAI-1 PAF PDGF PDV PGH2 PGI2 PSV PTCA PUFA PVD PWV RAS RMN SCA SFA SPI TAC TC TG TGF TIA TIMP TNF t-pa TSA TX VCAM VEGF VLDL VSMC Interleuchine Infarto Miocardico Acuto Intima-Media Tickness - Spessore medio-intimale IntraVascular UltraSonography - Ultrasonografia intravascolare Lecitin:Cholesterol AcylTransferase Low-Density Lipoprotein Cholesterol - Colesterolo-LDL LDL piccole e dense LDL-Receptor - Recettore per le LDL Lipoprotein(a) LDL-Receptor related Protein Morte Improvvisa Matrix Metallo Proteinase - Metalloproteinasi della matrice Number Needed to Treat - Numero di pazienti da trattare per evitare un evento (coronarico maggiore, ictale, trombotico, ecc) Nitrico-Ossido Sintetasi Optical Computerized Tomography Plasminogen Activator Inhibitor-1 - Inibitore-1 dell attivatore tissutale del plasminogeno Platelet Activating Factor - Fattore di attivazione piastrinica Platelet-Derived Growth Factor - Fattore di crescita piastrino-derivato Velocità telediastolica Prostaglandina H2 Prostaglandina I2 Velocità di picco sistolico Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty - Angioplastica coronarica Poly-Unsatured Fatty Acids - Acidi grassi polinsaturi Peripheral Vascular Disease Pulse Wave Velocity - Velocità dell onda sfigmica Renin Angiotensin System - Sistema renina-angiotensina Risonanza Magnetica Nucleare Sindrome Coronarica Acuta Saturated Fatty Acid - Acidi grassi saturi Serine Protease Inhibitors Tomografia Assiale Computerizzata Total Cholesterol Trigliceridi Transforming Growth Factor Transient Ischemic Attack - Attacco ischemico transitorio Tissue Inhibitors of MetalloProteinases - Inibitori tissutali della metalloproteinasi Tumor Necrosis Factor Tissutal Plasminogen Activator - Attivatore tissutale del plasminogeno Tronchi Sovra Aortici Trombossano Vascular Cell Adhesion Molecule - Molecola di adesione alle cellule dell endotelio vascolare Vascular Endothelial Growth Factor Very Low Density Lipoprotein - Lipoproteine a bassissima densità Vascular Smooth Muscle Cell - Cellule della muscolatura liscia vasale XII

14 ACRONIMI DI STUDI CLINICI ACAS Asymptomatic Carotid Artery Stenosis ACAPS Asymptomatic Carotid Artery Progression Study AFCAPS The Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study ARIC Atherosclerosis Risk In Communities study ASCOT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Study-Lipid Lowering Arm AtoZ A to Z trial AVERT Atorvastatin Vs Revascularization Trial BECAIT Bezafibrate Coronary Angiography Intervention Trial CAPTURE C 7E3 Anti-Platelet Therapy in Unstable REfractor angina CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study CARE Cholesterol and Recurrent Events Trial CHS Cardiovascular Health Study DAIS Diabetes Atherosclerosis Intervention Study DART Diet And Re-infarction Trial ECST European Carotid Surgery Trial ECTIM Etude Cas Temoins sur Infarctus du Myocarde FHS Framingham Heart Study FIELD Fenofibrate Investigation Event Lowering in Diabetes FLARE FLuvastatin Angiographic REstenosis GISSI Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto miocardico GREACE the GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation HATS HDL-Atherosclerosis Treatment Study HHS Helsinki Heart Study HPS Heart Protection Study IDEAL Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering study JUPITER Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin LCAS Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study LIPID Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease LIPS Lescol Intervention Prevention Study LOCAT LOpid Coronary Angiography Trial LRCS Lipid Research Clinics Study MAAS Multicenter Anti-Atheroma Study MARS Monitored Atherosclerosis Regression Study MERCURY Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapy METEOR Measuring Effects on intima-media Thickness: an Evalua- XIII

15 tion Of Rosuvastatin in sublclinical atherosclerosis MIDAS Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study MIRACL Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering MITIR Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial collaborators NCEP-ATP U.S. National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel NHANES National Health And Nutrition Examination Survey PDAY Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth POSCH Program On the Surgical Control of the Hyperlipidemias POST-CABG Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators PPP Pravastatin Pooling Project PRIME Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction PROCAM Prospective Cardiovascular Munster study PROSPER PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk PROVE-IT PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction REGRESS Regression Growth Evaluation Statin Study REVERSAL Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering SSSS Scandinavian Simvastatin Survival Study SCRIP Stanford Coronary Risk Intervention Program SEARCH Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocisteine SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels STARS St. Thomas Atherosclerosis Regression Study STELLAR Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin TNT Treating to New Targets UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study VA-HIT Veterans Affairs High-density lipoprotein Intervention Trial VHAS Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study WHI Women s Health Initiative WOSCOPS West of Scotland Prevention Study XIV

16 Capitolo 1 STRUTTURA DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA Nel 1999 è stata pubblicata sul New England Journal of Medicine una review di Russell Ross che iniziava con l affermazione Atherosclerosis is an inflammatory disease 1. E raro iniziare un lavoro con una frase così diretta: in essa sono racchiusi gli sforzi di quattro decenni di studi volti a dimostrare ipotesi patogenetiche confluenti allora, ma ancora adesso, in quella che potremmo definire un ipotesi infiammatoria. Se l infiammazione è la risposta preordinata dell organismo ad un aggressione di qualsiasi tipo, ecco che anche nella genesi dell aterosclerosi si devono identificare gli insulti che scatenano una reazione che porterà alla formazione di una placca aterosclerotica. Abbiamo appena accennato a quaranta anni di ricerca sempre più avanzata, che ha attraversato la conoscenza della genesi della lesione aterosclerotica nelle sue componenti chimiche, biofisiche e morfologiche, interessanti tutti i campi delle metodologie biomediche, concretizzandosi in una sconfinata produzione scientifica. Se appena ci vogliamo soffermare sui progressi che la ricerca ha apportato in questi quaranta e passa anni attraverso la morfologia ottica ed ultrastrutturale, istochimica, immunoistochimica ed ultraistochimica potremmo, attraversando decennio dopo decennio già alla fine degli anni 70 inizio anni 80 mostrare, ad opera di pochi gruppi di studio sparsi nel mondo, la iniziale visione che componenti cellulari del nostro sistema immunitario comparivano, fin dalle primissime fasi, nella lesione atero- 1

17 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari matosa. Non possiamo sì tacere per doverosa completezza che pionieri del XIX e XX secolo già inserirono la parola arterite nei loro lavori che descrivono alcune fasi della malattia; concetti di flogosi che ricorrono oggi con ben altra forza nell essenza della lesione arteriosclerotica. Diamo adesso una descrizione dell inizio della malattia. Morfologia ed evoluzion e della placca Fasi iniziali La prima lesione ben conosciuta è la stria lipidica (figura 1.1) (lesione di tipo II o fatty streak) 2,3 ma precedente ad essa, o a volte temporalmente concomitanti, vi sono in letteratura indicazioni di qualcosa di insudativo, tipo accumulo di siero, ponfi edematosi dell intima, elevazioni gelatinose ed altro: queste sono le lesioni di tipo I. Certo è che è assai raro il loro ritrovamento ed ancora più rara, se non in maniera molto specifica, la loro riproduzione sperimentale. Niente affatto difficile è, viceversa, ritrovare nell uomo e riprodurre sperimentalmente la stria lipidica. Questa lesione iniziale consiste fondamentalmente di lipidi e di cellule ingolfate di lipidi, tipicamente macrofagi, localizzati focalmente al di sotto dell endotelio di grandi e medie arterie. Le strie lipidiche sono visibili ad occhio nudo (all esame autoptico) e si presentano come lesioni allungate o come macchie, di colore giallastro, poco o nulla rilevate e localizzate sulla superficie intimale delle arterie. Sono colorabili in preparazioni macroscopiche dell intero vaso con i coloranti tipo Sudan ed assumono la caratteristica colorazione rossa che, netta, si delimita dalla restante intima biancastra. Queste prime lesioni si osservano fin dai primi anni di Figura 1.1. Stria lipidica nella quale si individuano infiltrati lipidici intracellulari (frecce: cellule schiumose). Colorazione Olio Rosso. Microscopio confocale ingrandimento originale X 250. Aorta addominale. 2

18 1. Struttura della placca aterosclerotica vita nell aorta e nelle grandi arterie, a livello dell anello della valvola aortica e dell aorta toracica, soprattutto discendente, in prossimità degli orifizi delle intercostali e nell aorta addominale. Nel secondo decennio compaiono anche nelle coronarie, specialmente nei tratti prossimali dei rami Tabella 1.1. Definizione delle lesioni aterosclerotiche seguendo la classificazione dall American Heart Association. Vedere testo per ulteriori spiegazioni 2,3,6. Lesioni iniziali Sono caratterizzate dalla progressiva infiltrazione di lipidi plasmatici e monociti nello strato intimale sub-endoteliale I primi depositi lipidici nell intima e prima componente cellulare ad essi correlata II o fatty streak III o preateroma ulteriore accumulo di lipidi IV o ateroma presenza del core lipidico l intima è pressoché intatta, ma disarrangiata ulteriore accumulo di componente fibrosa Lesioni avanzate V o lesione fibrosa il core lipidico è più o meno esteso l intima è ispessita è presente il cappuccio fibroso in sezioni di 5 mm di spessore, lo strato superiore intimale della lesione IV è indistinguibile dal cappuccio fibroso di una lesione V, perciò le lesioni IV e V sono indicate come placche fibrose Si distinguono tre tipi di lesioni V: Va o fibroateroma o l. fibrolipidica se il nuovo tessuto connettivo, che determina la transizione da IV a V, si accumula in una lesione nella quale permane il core lipidico Vb o l. calcificata se il core lipidico ed altre parti della lesione sono calcificate (può non essere più presente il core lipidico) Vc o l. fibrotica se la componente fibrosa è predominante su quella lipidica, che risulta minima o assente In presenza di lesioni V di solito le arterie sono più occluse che con le lesioni IV Le lesioni IV e V possono essere clinicamente rilevanti fissurazione, emorragie e/o trombosi Lesioni complicate VI sono lesioni IV e V nelle quali si è generata perdita della continuità endoteliale, o si è verificata emorragia intraplacca o trombosi 3

19 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari principali e nel terzo decennio nelle arterie cerebrali intracraniche (tabella 1.1) 4,5. Perossidazione lipidica e attrazione monocitaria E dimostrato sperimentalmente che poco dopo l inizio di una dieta aterogena si ha l intrappolamento di lipoproteine nella matrice subendoteliale, principalmente LDL (Low Density Lipoprotein) 7. In questo ambiente le lipoproteine non più protette dal plasma, subiscono processi ossidativi e vanno incontro ad una precoce aggregazione. Come lipoproteine ossidate esercitano un forte potere chemiotattico sui monociti circolanti, attraverso l induzione a livello endoteliale di proteine di adesione cellulare. I monociti, aderendo così all endotelio, iniziano il processo di migrazione con il quale si portano nella matrice subendoteliale 8. Qui, in seguito all espressione dello scavenger receptor specifico per le LDL ossidate, tentano la ripulitura della matrice da questi aggregati lipidici, fagocitandoli e rigonfiandosi di essi, al punto da assumere la forma di cosiddette cellule schiumose (foam cells). L ipotesi corrente della modificazione ossidativa delle LDL stabilisce che queste particelle divengano ossidate nella parete arteriosa, stimolando poi la loro assunzione da parte dei macrofagi e la conseguente formazione delle foam cells 9. E chiaro che il meccanismo di ossidazione delle LDL rappresenta allora un punto critico per l aterogenesi: pur essendo coinvolti sistemi enzimatici o cellulari, non è ancora del tutto chiarito come e dove le LDL vengano ossidate in vivo. Le modificazioni ossidative iniziali che le LDL subiscono portano alla formazione delle cosiddette LDL minimamente ossidate, che rappresentano delle microparticelle altamente reattive perché contenenti lipidi perossidati. Anche le LDL minimamente ossidate possono aumentare l adesione e la penetrazione dei monociti nell intima, nonché stimolarne la differenziazione in macrofagi e l espressione dello scavenger receptor. Queste lipoproteine minimamente ossidate sono state anche definite il cavallo di Troia dell aterogenesi, in quanto sì molto simili alle LDL plasmatiche, ma recanti un carico di biomolecole altamente reattive 10. Le LDL completamente ossidate degli stadi successivi contengono modificazioni covalenti tali da richiedere degli specifici recettori macrofagici per essere fagocitate: queste LDL completamente ossidate sfuggono al riconoscimento 4

20 1. Struttura della placca aterosclerotica del normale recettore delle LDL e sono il principale ligando per lo scavenger receptor e per diversi altri recettori macrofagici. In questo modo i macrofagi si ritrovano ad inglobare dei sabotatori recanti molecole altamente reattive, quali i prodotti della perossidazione lipidica, che esercitano un effetto tossico sul macrofago stesso. Inoltre lo scavenger receptor non subisce un meccanismo di down-regolazione, come il comune recettore per le LDL così che il macrofago oltre ad inglobare microparticelle lipidiche reattive, tende ad inglobarne sempre di più 10,11. Le LDL completamente ossidate sono chemoattrattive per i monociti, hanno la capacità di indurre la formazione delle foam cell ed in più inibiscono la motilità dei macrofagi tissutali 12,13. Esse sono inoltre citotossiche per le cellule endoteliali in coltura, mitogeniche per i macrofagi e le cellule muscolari lisce e capaci di indurre la formazione di anticorpi. Studi condotti su colture cellulari hanno identificato numerosi enzimi capaci di promuovere l ossidazione delle LDL, come la NADPH ossidasi, la 15-lipoossigenasi, la mieloperossidasi, il sistema mitocondriale di trasporto degli elettroni ed altri; inoltre molti tipi cellulari si sono dimostrati capaci di ossidare le LDL, incluse le cellule endoteliali, le cellule muscolari lisce, i monociti, i macrofagi, i fibroblasti e i neutrofili. Alcuni studi in vitro hanno messo in evidenza che LDL incubate con cellule endoteliali subiscono delle modificazioni ossidative. E stato proposto che le LDL possano essere ossidate in microambienti cellulari, dai quali possono facilmente essere rimossi i sistemi antiossidanti comunemente presenti nel plasma 14. Bisogna comunque notare il fatto che, oltre alle LDL ossidate, anche altre forme modificate di LDL, quali LDL aggregate o complessi immuni contenti LDL, possono indurre la formazione di foam cell e contribuire così all aterogenesi. I macrofagi rigonfi di lipidi si accumulano nella parete arteriosa, molto probabilmente perché ingolfandosi di essi diventano più pesanti e perdono le proprie capacità motorie; in più si ritiene che l accumulo di lipidi distrugga l actina citoscheletrica e l integrità intracellulare, impedendo alla cellula di generare sufficienti forze motrici 13,15,16. Ruolo dell endotelio Sebbene inizialmente fosse stato ipotizzato che l aterogenesi venisse scatenata dalla desquamazione endoteliale 17,18 5

21 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari è adesso evidente che l endotelio rimane pressoché intatto attraverso la maggior parte degli stadi della malattia; solo nelle lesioni erosivo-ulcerate si ha la perdita dell endotelio. In condizioni normali, le giunzioni intercellulari tra le cellule endoteliali permettono il passaggio di molte molecole, incluse le lipoproteine 19. Rimane comunque il fatto che quegli insulti capaci di compromettere la funzionalità della barriera endoteliale della parete arteriosa, aumentando la permeabilità della parete alle LDL, aumentano anche il rischio di aterosclerosi. L ipotesi infiammatoria sottolinea particolarmente il ruolo che taluni meccanismi ateroprotettivi svolgono nella prevenzione dello sviluppo della malattia. Tali meccanismi perderebbero, infatti, buona parte della loro efficacia in punti critici dell albero circolatorio, quali i punti di biforcazione delle arterie e subito al di là di questi, dove si verifica un flusso sanguigno turbolento 20,21. La perdita di flusso laminare in questi punti riduce la produzione da parte dell endotelio di NO (monossido di azoto), che fisiologicamente oltre ad essere un forte vasodilatatore riduce anche l espressione di VCAM-1 nelle cellule endoteliali. Proprio l aumentata espressione endoteliale di VCAM-1 segnala la presenza di una lesione sottostante nascente 22 e topi geneticamente modificati che non esprimono VCAM-1 mostrano interruzione nello sviluppo delle lesioni 23. Inoltre lo stress di parete stimola le cellule muscolari lisce ad aumentare la produzione ed il rilascio di proteoglicani nella matrice subendoteliale: i proteoglicani sono coinvolti nell intrappolamento e nella ritenzione delle lipoproteine al di sotto dell endotelio, facilitando così la loro ossidazione in questo distretto e promuovendo la risposta infiammatoria nei siti di formazione della lesione 24. Quest ultima considerazione ha ricevuto negli ultimi anni notevole attenzione, portando ad un ampliamento dell iniziale ipotesi della risposta al danno, che considerava causa di aterogenesi l aumento della permeabilità dell endotelio, in particolare alle lipoproteine aterogene. Infatti, ulteriori studi hanno mostrato che nei siti a rischio di sviluppo di ateromi, non varia tanto la permeabilità alle lipoproteine, quanto piuttosto la ritenzione di esse nello spazio subendoteliale. Sulla scorta di questi dati si individuano due fattori scatenanti l aterogenesi: 1) un fattore meccanico costituito dallo shear stress alla biforcazione delle arterie, che costituisce 6

22 1. Struttura della placca aterosclerotica uno stimolo predisponente alla lesione in quanto capace in condizioni normali di indurre cambiamenti intimali, coinvolti nella ritenzione di lipoproteine in tali punti critici; 2) un fattore biochimico costituito da abbondanti lipoproteine aterogene nel plasma, che verrebbero così trattenute in quei siti che hanno subito tali modificazioni strutturali. Ne consegue che, se non si verifica un sovraccarico di lipoproteine plasmatiche aterogene, non si ha l ulteriore sviluppo di malattia pur essendo presente il fattore meccanico (shear stress). Pertanto, la ritenzione delle lipoproteine sembra di per sé necessaria e sufficiente a provocare l inizio della lesione in un arteria altrimenti normale. Le alterazioni della permeabilità endoteliale possono poi contribuire allo sviluppo della lesione, in associazione a fattori di rischio quali fumo, dislipidemia ed ipertensione a patto che venga trattenuto del materiale infiltrante 25. L ipotesi della ritenzione lipidica eleva così il ruolo delle lipoproteine ad evento patogenetico chiave nello sviluppo dell aterosclerosi, individuando nella loro cattura il doppio criterio di necessità e sufficienza a provocare l inizio della lesione (figura 1.2). Tra i molti fattori di rischio ambientali e genetici che sono stati identificati negli studi epidemiologici (elevati livelli di LDL e VLDL, bassi livelli di HDL, ipertensione, diabete mellito, sesso maschile, sindrome metabolica, obesità, familiarità, fumo, etc.), probabilmente solo gli elevati livelli di colesterolo plasmatico sono di per sé sufficienti a guidare Una delle acquisizioni più recenti nella biologia molecolare dell aterogenesi consiste nell aver individuato l importanza della capacità di ritenzione da parte dello spazio subendoteliale delle lipoproteine aterogene oltre a variazioni della permeabilità dell endotelio: una volta catturate, le lipoproteine aterogene rimangono cioè più fortemente intrappolate. Lume Shear stress Figura 1.2. Eventi chiave della formazione e della progressione della lesione aterosclerotica. Intima Media Tempo Lipoproteine Lipoproteine minimamente ossidate Lipoproteine ossidate Aggregati di lipoproteine ossidate Lamina elastica interna Cellule endoteliali Monociti/macrofagi Linfociti Cellule muscolari lisce 7

23 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari lo sviluppo di aterosclerosi negli esseri umani ed in animali da esperimento, anche in assenza di altri fattori di rischio. La comprensione dei meccanismi patogenetici dell aterosclerosi ha ricevuto un grande impulso dallo sviluppo di modelli animali sperimentali 26. In particolare topi ingegnerizzati per la sovraespressione o mancanti totalmente di un gene, hanno portato all identificazione di proteine coinvolte nell accelerazione o nel ritardo della progressione della lesione e nella determinazione delle sue caratteristiche. Bisogna notare che negli esseri umani le lesioni si sviluppano e progrediscono nel corso di decenni, mentre nei modelli animali l estremo aumento dei livelli di colesterolo circolante fa sì che si sviluppino lesioni estese nel giro di settimane o mesi. Per contro, le lesioni dell animale da esperimento non vanno incontro ad eventi trombotici, a differenza degli esseri umani. Tuttavia i topi ingegnerizzati rappresentano ad oggi il più potente mezzo di studio dei geni in vivo 27. Lesioni avanzate Il passaggio dalla lesione iniziale alla placca aterosclerotica conclamata prevede delle tappe intermedie. La cosiddetta lesione intermedia, o di transizione o preateroma (lesione III), è caratterizzata da gocce o accumuli più estesi di lipidi extracellulari, microscopicamente distinguibili (figura 1.3). Questi accumuli lipidici si localizzano subito al di sotto degli strati di macrofagi e di foam cells, rimpiazzano le fibre ed i proteoglicani della matrice intercellulare, spin- Figura 1.3. Lesione preateromasica con aggregati lipidici extracellulari (frecce) e intracellulari (cellule schiumose) confluenti in un inizio di core lipidico. Olio Rosso. Ingrandimento originale (X 100). Aorta addominale. 8

24 1. Struttura della placca aterosclerotica Figura 1.4. Placca aterosclerotica conclamata (lesione tipo IV), con un ampio core lipidico e cappuccio fibroso; macrofagi e linfociti delimitano a corona l intero core lipidico (frecce). In alto, nell angolo di sinistra, si osserva il sottile cappuccio fibroso (c). Colorazione Ematossilina-Eosina. Ingrandimento originale (X 50). Carotide interna. gendo da parte le cellule muscolari lisce. Sono perciò questi gruppi separati di lipidi che riescono a disturbare la coerenza strutturale di alcune cellule muscolari lisce subito al di sotto dell intima, predisponendo alla progressione della lesione. A questo stadio non si è ancora sviluppato il core lipidico, cioè un accumulo massiccio, confluente e ben delineato di lipidi extracellulari. L ulteriore progressione delle lesioni è fondamentalmente riconducibile ad un processo infiammatorio continuo che, attraverso l accumulo di monociti circolanti, la migrazione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce vasali (VSMC) e la formazione di tessuto fibroso, sostiene l accrescimento della lesione, caratterizzata in fase avanzata da un core lipidico e tessuto necrotico ricoperti da tessuto fibroso (cappuccio fibroso) 6. L ateroma (lesione IV, placca aterosclerotica conclamata) (figura 1.4) è il primo tipo di lesione che possiamo definire avanzata secondo criteri istologici. La caratteristica distintiva dell ateroma è la presenza di un core lipidico, localizzato nell intima, al di sotto dell endotelio. Dal punto di vista isto-morfologico, una placca aterosclerotica contiene diversi tipi di componenti: un core lipidico, cellule dell infiammazione, che comprendono macrofagi e linfociti T, un cappuccio fibroso, cellule muscolari lisce e matrice extracellulare. Le proporzioni variabili con le quali in una placca si presentano queste componenti ci permette di individuare diversi tipi di placca. 9

25 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari Tabella 1.2. Processi patologici (colonne rosse) e rispettive componenti bio-morfologiche da essi interessate (colonne gialle) che, complessivamente, portano alla formazione delle lesioni avanzate. LESIONI AVANZATE ACCUMULO Lipidi Cellule Componenti della matrice DISORGANIZZAZIONE RIPARAZIONE ISPESSIMENTO Intima DEFORMAZIONE Parete arteriosa Le lesioni aterosclerotiche vengono considerate avanzate quando gli accumuli di lipidi, di componenti cellulari e di matrice nella placca provocano cambiamenti a carico della parete arteriosa, quali una disorganizzazione strutturale, processi di riparazione, ispessimento dell intima e deformazione della parete medesima (tabella 1.2). Non è detto comunque che le lesioni avanzate siano sempre di dimensioni tali da ostruire il lume del vaso, essere visibili all esame angiografico e dare segni clinici evidenti; tuttavia le caratteristiche dell ateroma, quali la presenza del core lipidico, la disorganizzazione dell intima e la deformazione della parete arteriosa predispongono ad un improvvisa progressione della lesione e ad eventi ischemici 28. Placca e rimodellamento vascolare All autopsia le placche aterosclerotiche si presentano come lesioni rilevate nelle arterie, con una forma ovoidale o irregolare, di colore variabile dal bianco al giallo, riflettendo in questo una prevalente componete fibrotica o lipidica. Le placche interessano preferenzialmente le carotidi interne e i vasi del poligono di Willis, il tratto discendente dell aorta toracica, le arterie poplitee, le arterie coronarie ed il tratto inferiore dell aorta addominale. Possono anche essere localizzate in arterie muscolari di medio calibro; di solito nell arco aortico e soprattutto nella radice dell aorta sono presenti lesioni meno gravi e meno numerose 4. Nella parete arteriosa si sviluppa un fenomeno di rimodellamento che ha come risultato una compensazione meccanica (geometrica) dell avanzamento della lesione: attraverso la graduale dilatazione della parete del vaso, entro un certo limite, si mantiene inalterato il diametro del lume 29. Quando poi la parete del vaso cessa questo fenomeno compensatorio di rimodellamento, la lesione stessa invade il lume 10

26 1. Struttura della placca aterosclerotica del vaso, alterando il normale flusso del sangue (placca emodinamica). Inizialmente si riteneva che le arterie fossero capaci di rispondere alla formazione locale di una placca solo con un rimodellamento geometrico di tipo espansivo. Questo modello fisiopatologico ha assunto una forma più completa quando è emerso che durante l accrescimento della placca, la parete può addirittura restringersi 30. Perciò, da una parte l espansione di parete ha la capacità di ritardare l occlusione del lume, dall altra il rimodellamento costrittivo accelera la perdita del lume. Posta in questi termini, la questione potrebbe essere facilmente risolta assegnando una connotazione positiva al rimodellamento espansivo e negativa a quello costrittivo. Nonostante queste premesse, il rimodellamento espansivo è stato definito a wolf in sheep s clothing 31 : infatti se da una parte l espansione di parete compensa la crescita della placca, dall altra una placca che si accresce al di sotto della superficie del lume è più frequentemente associata a sintomi clinici di instabilità 32. Le placche associate con un rimodellamento di tipo costrittivo sembrano presentare caratteri di stabilità e, a livello coronarico, sono spesso associate ad un angina stabile 33. I primi studi autoptici sul rimodellamento di arterie coronarie avevano concluso che sussiste una relazione tra lo slargamento delle coronarie e l area interessata dalla lesione, e che una stenosi del lume, funzionalmente significativa, poteva essere ritardata fino a quando la lesione non arrivava ad occupare il 40% dell area sottesa alla lamina elastica interna 29. Studi recenti indicano che le placche con emorragia ed infiammazione, caratterizzate da un grande core lipidico, infiltrati di macrofagi e depositi di calcio, sono associate con l espansione della membrana elastica interna 32,34,35, in accordo con risultati di analisi ultrasonografiche dai quali risulta l associazione tra rimodellamento positivo e sindromi coronariche instabili. Ancora non sono stati chiariti i diversi meccanismi coinvolti nell uno e nell altro tipo di rimodellamento: in uno stesso segmento arterioso possono verificarsi sia un rimodellamento costrittivo che espansivo, ma le arterie potrebbero avere una diversa tendenza verso l uno o l altro tipo 30. Inoltre possono essere implicati sia cambiamenti sistemici che locali, nonché caratteristiche individuali 36,37. Bisogna comunque ricordare che gli studi sui meccanismi molecolari che guidano il rimodellamento sono 11

27 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari ancora scarsi anche per la mancanza di un buon modello animale, in quanto negli animali da esperimento il rimodellamento espansivo può accompagnare la crescita della placca, mentre non è documentato un rimodellamento costrittivo. I due tipi di rimodellamento potrebbero essere correlati con stimoli emodinamici diversi, secondo i quali esisterebbe una relazione tra aumento della turbolenza del flusso e rimodellamento espansivo, e stati a basso flusso e rimodellamento costrittivo. Lo stress emodinamico a sua volta eserciterebbe la propria azione a livello endoteliale 38, con conseguente produzione e rilascio da parte dell endotelio di NO ad attività vasodilatatrice 39, svolgendo perciò un ruolo di primo piano nel rimodellamento espansivo. Nel caso di rimodellamento costrittivo, trovandoci più spesso in condizioni di flusso lento, risulterebbe accentuata la produzione di fattori di crescita mitogenici e fibrogenici, stimolanti la proliferazione delle cellule muscolari lisce e la deposizione di collagene; nelle arterie periferiche, infatti, è stato riscontrato un rimodellamento costrittivo, associato a restringimento del lume 35. E inoltre evidente che qualunque alterazione strutturale di parete richiede la distruzione della matrice extracellulare, e questa implica il coinvolgimento di metalloproteinasi di matrice (MMP): sia nel rimodellamento espansivo che in quello costrittivo le MMP-2 e -9 risultano attivate 40, forse con un meccanismo post-traduzionale. L infiammazione potrebbe a sua volta risultare agente etiologico nel modello espansivo, visto che macrofagi e cellule muscolari lisce rilasciano MMP 41. Core lipidico e cappuccio esterno Quando si parla di ateroma si intende una lesione la cui caratteristica distintiva è il core lipidico. Il core lipidico origina in seguito alla confluenza delle gocce lipidiche extracellulari sub-intimali 42, che dal plasma continuano ad infiltrarsi nella parete arteriosa; inoltre nel core lipidico si ritrovano detriti cellulari derivati da foam cell morte per apoptosi che, a loro volta, rilasciano lipidi fagocitati. In questa fase non si riscontra un aumento della componete fibrosa della lesione e non risultano presenti erosione superficiale o trombosi. Nell ateroma possono anche essere presenti depositi di calcio. Il core lipidico si localizza ben al di sotto dell endotelio ed è separato da questo da uno strato 12

28 1. Struttura della placca aterosclerotica Figura 1.5. Lesione fibrosa di tipo Va, nella quale è evidente l ampio core lipidico, associato ad uno spesso cappuccio fibroso intimale e ad un evidente disorganizzazione della media, che risulta assottigliata (freccia). Colorazione Ematossilina-Eosina. Ingrandimento originale (X 40). Carotide interna. Lume ricco di proteoglicani, frammisto a macrofagi e cellule muscolari lisce, infarcite o meno di lipidi 43. Le cellule dell infiammazione e le foam cell si distribuiscono alla periferia del core lipidico, formando in qualche modo una specie di cornice: lo strato di proteoglicani tra il core lipidico e l endotelio è pressoché corrispondente a quello intatto dell intima normale. Il progressivo accrescimento del core lipidico destabilizza la normale struttura di parete, che comunemente risponde con il già descritto slargamento di parete (figura 1.5). Un altro aspetto caratteristico della placca in progressione è la presenza di capillari neoformati, localizzati anch essi soprattutto ai margini dell ateroma. L intima di una parete arteriosa normale non contiene infatti capillari, e le cellule endoteliali ricevono ossigeno e nutrienti direttamente dal sangue. In seguito allo sviluppo di una lesione aterosclerotica, tuttavia, l intima si ispessisce e, in risposta all ipossia, la neovascolarizzazione può svilupparsi nelle zone più profonde della lesione. I neovasi presenti nella placca possono originare sia da gettoni endoteliali a partenza dai vasa vasorum avventiziali, sia dalle cellule endoteliali dell intima che si infiltrano dal lume nella lesione. La neovascolarizzazione è 13

29 Instabilità di placca ed eventi cardiovascolari un processo che coinvolge diversi fattori di crescita e citochine. E stato proposto che la neovascolarizzazione della placca possa sostenere l accrescimento dell intima, oltre i normali limiti imposti dalla semplice diffusione dei nutrienti dal lume. Infatti è stato rilevato che l infiammazione cronica di grandi vasi è associata alla proliferazione dei vasa vasorum 44,45 e che il loro numero correla con le dimensioni della parete; inoltre marcatori diffusibili si localizzano vicino ai capillari e l interruzione dei vasa vasorum porta inevitabilmente alla necrosi della media 46,47. Il fenomeno della neovascolarizzazione della placca ha ricevuto in questi ultimi anni una grande attenzione, in quanto, sebbene neoangiogenesi ed infiammazione siano due fenomeni separati, la neovascolarizzazione accompagna l infiammazione cronica in condizioni patologiche, quali per es. l artrite reumatoide o la psoriasi. Il ruolo della neoangiogenesi nelle patologie a base infiammatoria potrebbe essere proprio di sostenimento del processo infiammatorio, contribuendo a reclutare in loco altre cellule flogistiche e mantenere quindi una flogosi attiva. Anche per la placca aterosclerotica si ipotizza che il ruolo della neovascolarizzazione sia appunto quello di sostenere il processo infiammatorio: i neovasi potrebbero infatti rappresentare una via di reclutamento per le cellule infiammatorie all interno della lesione 48. A loro volta le cellule dell infiammazione, in particolare i macrofagi attivati, stimolerebbero ulteriormente l angiogenesi, generando quindi un processo che si auto-mantiene. Come risulterà meglio appresso, la presenza di questi focolai interni alla placca rappresenta un pericoloso elemento di destabilizzazione della lesione, determinando le complicanze d organo tipiche della malattia aterosclerotica. Ecco quindi che la neovascolarizzazione patologica della parete vasale costituisce un segno rilevante della placca in sviluppo e della progressione della malattia 49,44. Per esempio, la comparsa dei sintomi della malattia cerebrovascolare è spesso associata ad emorragia della placca, la quale potrebbe essere riconducibile alla rottura di microvasi della lesione 50,51. Alcuni studi hanno valutato il ruolo dell emorragia intraplacca nell espansione del core lipidico, attraverso l accumulo di colesterolo libero derivante dalle membrane eritrocitarie 52 che, peraltro, hanno un contenuto di colesterolo libero superiore a quello di tutte le altre cellule dell organismo 53 (figura 1.6). 14