Dott.ssa Daniela Nicolosi

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1 Il concetto di appropriatezza in Sanità Dott.ssa Daniela Nicolosi UO Governo dei Servizi Sanitari Territoriali e Politiche di Appropriatezza e Controllo Direzione Generale Sanità Regione Lombardia

2 APPROPRIATEZZA Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute (Avedis Donabedian, 1973)

3 APPROPRIATEZZA In Sanità il termine appropriatezza è la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario 3

4 APPROPRIATEZZA Efficacia e Sicurezza intervento di dimostrata efficacia applicato in modo appropriato indicazioni per rapporto rischi- benefici favorevole Efficienza ambitoeazionidicontesto massimizzare l efficacia minimizzare i rischi rimuovere incentivi perversi individuare modalità differenti di erogazione Appropriatezza specifica(o clinica) Appropriatezza generica (o organizzativa) 4 4

5 Appropriatezza organizzativa Efficienza produttiva, intesa come minimizzazione dei costi per unità prodotta un intervento inefficiente non è necessariamente inappropriato da un punto di vista clinico miglioramento dell appropriatezza clinica uso efficiente delle risorse qualità dell assistenza numero pazienti che possono accedere a interventi efficaci effetti equitativi, contrasto dei fattori di rischio e di ostacolo all accesso, penalizzanti i più svantaggiati 5 5

6 IL CONTESTO NORMATIVO Raccomandazioni n.17 del 1997, Comitato dei Ministri del Consiglio d Europa agli Stati Membri lo sviluppo e l attivazione dei sistemi di miglioramento della qualità dell assistenza sanitaria : Accessibilità Efficacia Efficienza Appropriatezza delle cure Soddisfazione dei pazienti Sicurezza dell ambiente di lavoro Legge n. 449 del 27 dicembre 1997: le Regioni e le Aziende sanitarie e ospedaliere sono chiamate ad attivare specifiche azioni di monitoraggio delle attività ospedaliere rispetto a appropriatezza, qualità e accessibilità, col fine di operare controlli sull uso corretto ed efficace delle risorse (controllo esterno su erogatori, protocolli ) 6 6

7 Piano Sanitario Nazionale : appropriatezza clinica appropriatezza organizzativa tempistività Decreto Legislativo 229/99:promozione e controllo dell appropriatezza in tutti gli ambiti dell organizzazione sanitaria DPCM 29 novembre 2001(Livelli Essenziali di Assistenza): casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in diversi setting assistenziali con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse (assistenza ospedaliera); elenco dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime ordinario (assistenza ospedaliera); elenco delle prestazioni la cui erogazione è da ritenersi appropriata solo in presenza di determinate condizioni cliniche del paziente (assistenza specialistica). 7 7

8 Quadro normativo NAZIONALE di riferimento REGIONI soluzioni operative idonee: bilanciare i limiti insiti nel sistema di finanziamento a prestazione contenere la spesa ospedaliera regionale REGIONE LOMBARDIA: 1. appropriatezza organizzativa dell assistenza ospedaliera; 2. appropriatezza prescrittiva; 3. appropriatezza organizzativa dell assistenza territoriale; 4. misurazione e valutazione dell appropriatezza. 8 8

9 1. Appropriatezza organizzativa dell assistenza ospedaliera: SANITA applicazione di soglie e modalità tariffarie regionali per le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza(in regime di ricovero ordinario): DGRn.VII/13796/2003 valorizzaz.unicaentrounasogliadidegenzadi4gg DGRn.VIII/5743/2007 allineam.tariffeperdegenzedi0-1ggericoveri>1gg DGR n. IX/2057/2011 innalzam. soglie di degenza per la tariffa piena ord. di DRG medici introduzione di misure volte a regolamentare l attività di ricovero diurno medico e chirurgico: DGR n. VIII/10804/ Macroattività chirurgica a bassa complessità operativa ed assistenziale c.d. BOCA(ex-day surgery) DGR n. IX/1479/2011: Macroattività ambulatoriali complesse e ad alta integrazione di risorse c.d. MAC(ex-day hospital) 9 9

10 2. Appropriatezza prescrittiva: Nota prot. n. H del e succ. - Centri Autorizzati per diagnosi e Piani Terapeutici (prescrizione farmaci soggetti a provvedimenti AIFA) DGR n. VIII/9581/ quesito o sospetto diagnostico prevalente (prescrizione specialistica) 3. Appropriatezza organizzativa dell assistenza territoriale: DGR n. IX/937/2010 CReG (Cronic Related Group), soggetto di riferimento per tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) framm. percorsi assist. discont. cure e vuoto assist. autoreferenz. degli specialisti non conoscenza utenti rete servizi 10 10

11 4. Misurazione e valutazione dell appropriatezza: Reti di patologia per attività di diagnosi e cura (sistema a rete di funzioni di alta, media e bassa complessità delle cure ) per pz acuti e post-acuti, finalizzate a definizione di livelli clinico-organizzativi omogenei (es. ROL, CP, CCV, ReNe, REL ecc.) INDICATORE: realizzazione di meccanismi di integrazione Monitoraggio PDTC chirurgici (tumore mammella, tumore polmone, tumore colon, by-pass aorto-coronarico) Attuazione di sistemi di controllo ex-post sull appropriatezza organizzativa dell attività già erogata (rispetto regole, prevenzione e sanzionamento eventuali comportamenti opportunistici) Nuclei Operativi di Controllo (NOC) delle ASL 11 11

12 Valutazione delle performance delle strutture di ricovero e cura (budget): SANITA DIMENSIONI Efficacia expost Accessibilità Qualità ex-ante Efficienza Appropriatezza INDICATORE/I DI RIFERIMENTO Dimissioni volontarie Trasferimenti tra strutture Ritorno in sala operatoria Ricoveri ripetuti Mortalità totale (intraospedaliera + a 30 gg) Customer satisfaction Analisi tempi d'attesa Indicatore Joint Commission (patient safety) Analisi efficienza tecnica Upcoding (n DRG cc/coppie DRG cc e non cc pesato per comorbilità) Cream skimming (n DRG/reparto) Readmission (entro 30 gg per MDC) Controlli NOC (media esito positivo) reparto reparto ospedale REPARTI Chirurgia Generale Medicina Cardiologia Cardiochirurgia Neurologia Neurochirurgia Urologia Oncologia Ortopedia MODELLO MULTILEVEL (CRISP - Centro di Ricerca Interuniversitario per i Servizi di Pubblica utilità) 12 12

13 Analisi dell Efficacia Ex-Post Analisi degli intervalli di confidenza: Assegnazione di un punteggio in funzione della significatività degli odds ratio risultanti dal modello multilevel: Ospedali in area verde= 3 Ospedali in area rossa= 1 Ospedali né efficaci né inefficaci =

14 Analisi dell Efficacia Ex-Post: SANITA Presentazione dei risultati a livello ospedale attraverso un grafico a radar: Area di qualità raggiunta dall ospedale Area di qualità non raggiunta dall ospedale Reparto mancante 14 14

15 Nuclei Operativi di Controllo Le Regioni hanno il compito di garantire la corretta erogazione dei servizi sanitari: LEA spesa pubblica evitare la dispersione di risorse garantendo prestazioni appropriate DGR n. VI/29381 del Costituzione nucleo operativo di controllo delle attività sanitarie delle strutture accreditate. Approvazione dello schema tipo di convenzione con aziende sanitarie per l utilizzo di personale dipendente delle stesse nel nucleo operativo di controllo DGR n. VI/34809 del Attività di vigilanza e controllo sulle modalità di applicazione del sistema di finanziamento a prestazione

16 Nuclei Operativi di Controllo La CONGRUENZA è la corrispondenza tra i dati sanitari riportati in forma codificata nelle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) e i dati sanitari descrittivi del percorso assistenziale del paziente contenuti nella documentazione sanitaria (cartella clinica) L APPROPRIATEZZA si riferisce alla valutazione (a parità di beneficio per il paziente) della correttezza del regime erogativo prescelto e/o della durata della degenza sostenuta dal paziente I controlli sulla QUALITA DI COMPILAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA(da giugno 2009) come da criteri di cui alle DGR n. VIII/10077/2009 e n. IX/621/2010, sono condotti in sinergia tra erogatori e NOC delle Asl

17 Nuclei Operativi di Controllo Tab. 4 - Distribuzione dell effetto economico dei controlli di tipo mirato per tipo DRG nel periodo Tipo DRG 2010 n ricoveri controllati* Valore complessivo (euro) delta % sul valore precontrollo Effetto medio per ricovero controllato (euro) C ,67-2,9 214 M ,16-4,7 193 TOT ,83-3, C ,49-2,4 186 M ,82-2,6 109 TOT ,31-2, C ,53-4,6 344 M ,20-4,2 156 TOT ,5 244 *Regime di ricovero ordinario Degenza > 1 giorno

18 Nuclei Operativi di Controllo Tab. 5 - Distribuzione dell effetto economico dei controlli di tipo mirato per regime erogativo nel periodo *Tipocampione 6 e 7 n ricoveri controllati Valore complessivo (euro) Regime di ricovero Ordinario delta % sul valore precontrollo Effetto medio per ricovero controllato (euro) ,51-3, ,05-3, ,66-5,6 269 Regime di ricovero Diurno ,57-14, ,88-10, ,72-15,6 173 Riabilitazione* (Ord. e DH) ,15-0, ,14-0, ,50-1,7 100

19 Nuclei Operativi di Controllo DRG chirurgici: forte impatto economico degli errori di codifica approfondimenti tecnici appropriatezza specifica, outcome valutazione risorse in relazione ad introduzione nuove tecnologie NOC, osservatorio privilegiato area specifica di controllo sul tema dell appropriatezza clinica, operata al momento solo dall Asl di Milano (Decreto DG Sanità n del )

20 Nuclei Operativi di Controllo SANITA ANALISI DELL ATTIVITÀ DEI SERVIZI DI EMODINAMICA PRESENTI SUL TERRITORIO DELL ASL DI MILANO: CORONAROGRAFIA ED INTERVENTI CORONARICI PERCUTANEI Proposta di revisione requisiti di accreditamento METODICA S.T.A.R.R. (STAPLED TRANS-ANAL RECTAL RESECTION) -RESEZIONE DI PARETE RETTALE TRANSANALE CON DOPPIA SUTURATRICE MECCANICA CIRCOLARE PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA SINDROME DA DEFECAZIONE OSTRUITA O DELLA STIPSI RETTALE O DELLA STIPSI DA DISFUNZIONE DEL RETTO (ICD9-CM: ) Linee guida congruenza DGR n. IX/2057/2011 COMMISSIONE CHIRURGIA - PLASTICA RICOSTRUTTIVA Revisione Luglio 2011 Interpello

21 SDO Condizione indispensabile affinché i dati delle SDO possano essere usati ai fini della valutazione della qualità dell assistenza sanitaria è che essi siano completi e accurati. La qualità dei dati sanitari registrati sinteticamente sulla SDO non dipende solamente dalla difficoltà dell inquadramento diagnostico o dalla gravità della malattia ma anche dalla capacità del medico di sintetizzare le informazioni ed usare accuratamente la classificazione ICD-9-CM. La SDO, sebbene abbia una diretta applicazione sul calcolo delle tariffe dei ricoveri, deve costituire anche "supporto ai processi di valutazione, programmazione, gestione e controllo dell'attività ospedaliera, nonché rilevazione sistematica di carattere epidemiologico" (DM )

22 SDO Finalità della rilevazione SDO: 1. valutazione epidemiologica(analisi della domanda di salute, principali caratteristiche della casistica ospedalizzata per patologia, stime di prevalenza e di incidenza) 2. valutazione della performance del sistema sanitario(efficienza, sicurezza, appropriatezza, outcome) 3. valutazione economica(analisi della spesa ospedaliera, remunerazione dei ricoveri)

23 CARTELLA CLINICA INDICATORE DELLA QUALITÁ DEL PROCESSO CLINICO-ASSISTENZIALE (JCAHO - Joint Commission on Accreditation Healthcare Organization).la mancata segnalazione in cartella clinica, di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi, è indice di comportamento assistenziale costantemente negligente ed imperito. CASSAZIONE 8875/1998 Nella valutazione dell'esattezza della prestazione medica valore indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella redazione della stessa cartella clinica possono rilevare ai fini del nesso eziologico presunto -TRIBUNALE di GENOVA

24 CARTELLA CLINICA PRINCIPALI FINALITÁ Assicura al paziente un adeguata documentazione dell assistenza sanitaria prestata(tutela della salute) Strumento di comunicazione tra i professionisti della salute(pianificazione e valutazione delle cure) Rilevanza clinico-scientifica(studio, ricerca, educazione permanente) Rilevanza medico-legale(evidenza documentale dell appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard)

25 Codice di Deontologia Medica (FNOMCeO): TITOLO II -DOVERI GENERALI DEL MEDICO Art. 6- Qualità professionale e gestionale - Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell autonomia della persona tenendo conto dell uso appropriato delle risorse Art. 13- Prescrizione e trattamento terapeutico - ( ) Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità

26 la misurazione coincide con il misurarsi e che di conseguenza il professionista dovrebbe essere il principale motore e promotore della valutazione della qualità intesa come misura della adeguatezza del proprio operato allo scopo che lo guida. E lo scopo è quello, nel contesto del rapporto di cura, di sviluppare conoscenza e scienza adeguati alla natura dei due soggetti, medico e paziente, che vi prendono parte. ( INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SERVIZIO SANITARIO - L. Merlino e C. Zocchetti)

27 Grazie per l attenzione