GASTROENTEROLOGIA Prof. Okolicsanyi

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1 GASTROENTEROLOGIA Prof. Okolicsanyi DISPEPSIA Generalità Dispepsia (dal greco dys-pepsia, ossia "cattiva digestione") indica le diverse condizioni di difficoltà digestive caratterizzate da sintomi come inappetenza, pesantezza di stomaco, stanchezza, sonnolenza, eruttazioni, alitosi, flatulenza. Le dispepsie si possono presetare in due forme: - forme secondarie: hanno una causa precisa dei sintomi e sono soggette a miglioramento con la terapia specifica. - dispepsia funzionale: riconoscibili condizioni anormali, ma di incerta rilevanza (H Pylori, gastrite cronica, alterata motilità gastrica. La dispepsia funzionale quindi è una mal digestione, in cui non ci sono evidenti malattie. La dispepsia è una condizione che si caratterizza per dolore addominale persistente o ricorrente localizzato ai quadranti superiori dell addome, senza nessuna evidenza clinica, biochimica, endoscopia o ecografia di una malattia organica che possa giustificare i sintomi. È quindi una condizione dolorosa, con interessamento della bocca dello stomaco (modo di dire). Epidemiologia La prevalenza della dispepsia è elevata, tanto da interessare fino il 40% della popolazione generale, che si presenta affetta periodicamente o occasionalmente da questo disturbo. Di questi solamente il 25% va dal medico e 5% dallo specialista. Maggior parte di questi soggetti (60%) soffre di dispepsia funzionale e solamente nel 40% dei casi è presente una causa organica. Dispepsia funzionale Si distinguono essenzialmente 4 tipi di dispepsia funzionale: - Dispepsia non ulcerosa (ulcer like): sintomi suggestivi di ulcera, non rilevata da indagini. È alleviata dal cibo o dagli anti-acidi. Il dolore spesso è presente a digiuno e/o notturno. A differenza dell'ulcera peptica, la dispepsia non ulcerosa non migliora in modo sensibile dopo assunzione di antiacidi e di altri farmaci comunemente impiegati 1

2 nell'ulcera (anti-h2 o addirittura inibitori della pompa protonica). Il dolore è spesso caratteristico del digiuno o delle ore notturne. Da tenere presente anche le categorie di persone che presentano l ulcera ma non i sintomi (vedi anche ipersecretori). La dispepsia simil ulcerosa quindi si caratterizza per sintomi suggestivi di ulcera peptica (con gastroscopia negativa). Non presenta patogensi nota, non c è evidenza, ma richiama attenzione della ipersecrezione gastrica, no vi è conferma di infezione da helicobacter pilory che è noto dagli anni 80 da studiosi australiani. In biopsie gastriche si è documentata la presenza di questi batteri. I batteri non amano ph acido, il pilory è uno dei pochi noti che ama ambiente acido e produce ammoniaca che neutralizza acidità e ammoniaca viene eliminata dal resipiro e si fa quindi test del respiro. Vedi anche erosioni prepiloriche - Dispepsia Motoria (dismotility-like): presenta sintomi suggestivi di alterata motilità del tratto digestivo superiore. Il dolore aggravato dal cibo e la dispepsia si caratteriza per nausea, distensione addominale, eruttazioni. Nella dispepsia motoria dopo aver mangiato il paziente avverte fastidio addominale alto, aggravato da pasti con nausea, vomito, precoce sazietà, meteorismo. I sintomo lamentati dal paziente sono suggestivi di rallentato svuotamento gastrico con nausea, vomito, distensione e ripienezza postprandiale, eruttazioni, sazietà precoce. Sono soggetti nei quali c è rapporto con il sistema nervoso centrale (asse cerebro-intestinale o brain-gap-axses) [in caso di stress, non si ha tanta fame]. Pertanto prima degli eventi stressanti è consogliabile strare leggeri. Gli eventi patogenetici sono abbastanza documentati come lo stress, fattori psico-sociali, la dieta. Lo stress quindi altera la funzionalità gastrointestinale. Anche la dieta ha una sua funzione, anche se è da dimostrare la relazione tra dieta e dispepsia. Un altro fatto importante sono le alterazioni ormonali (colecistochinina, prolattina, gastrina). - Dispepsia Biliare (biliary-like): sintomi suggestivi di litiasi della colecisti o delle vie biliari spesso non rilevata. - Dispepsia non specifica: sintomi non inquadrabili nelle categorie precedenti. La patogenesi della dispepsia simil-motoria comprende diversi fattori: - Motilità e tono gastrico: è ancora da dimostrare una relazione causale tra alterazione motoria del tratto gastrointestinale prossimale e dispepsia funzionale. - Attività mioelettrica : la prevalenza di tali alterazioni nella dispepsia simil-disfunzione motoria rimane sconosciuta. - Alterazioni ormonali: alterazioni degli ormoni circolanti (motilina, colecistochinina, prolattina, gastrina) possono essere importanti 2

3 - Soglia di percezione: i pazienti con dispepsia funzionale hanno una soglia del dolore ridotta - Stress/ fattori psicosociali: fattori stressanti acuti può alterare la funzione gastrointestinale. È presumibile che l intestino di un soggetto sensibile possa reagire più energicamente ad un evento stressante - Dieta: è da dimostrare una relazione tra dieta e dispepsia funzionale simil-motoria Dispepsia simil-reflusso Quando si parla di reflusso il primo sintomo è la pirosi retrosternale bassa oppure gastrica alta. La pirosi si manifesta quando il paziente si allaccia le scarpe, raccoglie oggetti da terra, dopo pasti voluminosi oppure quando il paziente si mette in posizione supina dopo i pasti. È un dolore epigastrico urente alto, il rigurgito gastrico è sia di tipo acido che alimentare, accompagnato da sensazione dolorosa che arriva fino alla gola, in genere quando il soggetto è a digiuno o in seguito a pasti stimolanti la secrezione. Quindi si assiste ad un aggravamento dei disturbi con i pasti. Altro fattore scatenante sono le bevande calde. La dispepsia simil reflusso compare ciclicamente e viene accompagnato ad un aumento di peso che in età adulta si traduce in eccesso di calorie con conseguente deposito di adipe attorno ai fianchi, con ripercussione sui visceri. Da tenere presente che anche i FANS si associano a dispepsia simil-ulcerosa, ma molto frequentemente causano gastrite, ulcera, emorragie (vedi teofillina). Latre cause di dispepsia comprendono patologie come il diabete mellito, patologie tiroidee, paratiroidee. La dispepsia simil-reflusso presenta regressione temporanea del bruciore retrosternale con gli antiacidi ed è caratterizzato da riacutizzazioni cicliche. La dispepsia funzionale quindi può essere simil ulcerosa, simil motoria e aspecifica poi possiamo avere anche il reflusso gastroesofageo e il 3 cerchio con la a sindrome del colon irritabile (non riconosce una malattia organica). Spesso i cerchi si sovrappongono l uno con l altro e quindi molto spesso difficilmente distinguibili e spesso coesistenti, in quanto possiamo aver dispepsia simil ulcerosa e nello stesso tempo colon irritabile. Nel colon irritabile la dispepsia presenta spesso i seguenti sintomi: - scomparsa del dolore dopo l evacuazione - feci molli in presenza del dolore - aumentato numero di evacuazioni in presenza del dolore - distensione addominale - emissione di muco per via rettale - senso di evacuazione incompleta 3

4 Condizioni associate alle dispepsia a) Alterazioni organiche del tratto gastrointestinale - ulcera peptica - reflusso gastro-esofageo - patologie del sistema biliare - gastriti, duodeniti - neoplasie b) Farmaci - FANS - Antibiotici orali - Digitale - Teofillina c) Disordini Metabolici - Diabete mellito - Patologie tiroidee - Iperparatiroidismo - Anormalità elettrolitiche d) Altro - ischemia coronarica - collagenosi Diagnosi di dispepsia La diagnosi procede per esclusione (bisogna escludere malattie organiche, cancro, ulcera peptica, esofagite). È determinane un anamnesi accurata. Le indagini di primo livello sono: - endoscopia - ecografia addome superiore - esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con biopsia (per escludere gastriti, duodeniti, ulcera peptica, neoplasia). È utile anche uno studio radiologico delle prime vie digerenti per valutare la motilità in generale e lo svuotamento gastrico in particolare. 4

5 Indagini di secondo livello sono: - manometria - ph metria esofagea - studio scientifico dello svuotamento gastrico mediante pasto con Tc99 - test per le allergie alimentari - manometria gastrointestinale che consente di registrare l attività motoria dell antro e della prima parte del tenue. Terapia Per la terapia sono utili alcuni accorgimenti dietetici in associazione con la terapia farmacologia. Bisogna abolire il fumo, alcolici e il caffè ed evitare cibi grassi che rallentano lo svuotamento gastrico, soprattutto nella forma simil-motoria. Nella forma simil-ulcerosa andranno evitati gli alimenti che stimolano la secrezione acida (brodo di carne e verdure, coca cola, succhi di frutta). La terapia si avvale di antiacidi e antissecretori nella DF simil ulcerosa, di procinetci nella DF simil-motoria e di entrambi nella simil-reflusso. Nella DF simil-biliare consigliata la terapia con i sali biliari. In caso di recidive si allarga l indagine diagnostica mediante l esame dello svuotamento gastrico e la ph metria gastroesofagea. SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE (IBS) Generalità ed epidemiologia La IBS è una condizione patologia funzionale dell intestino caratterizzata da dolore addominale associato a sintomi gastroenterici di varia intensità, quali meteorismo e tenesmo, con un alternanza cronica di stipsi e diarrea. È una patologia molto importnate in quanto è motivo più frequente di visita specialistica (30% circa) e di conseguenza ha una elevata spesa sanitaria ed elevate assenze lavorative. La IBS interessa circa il 15-20% popolazione adulta occidentale (F> M) Criteri diagnostici di ROMA III La IBS si caratterzza per dolore o fastifio (meglio discomfort, non dolore) addominale ricorrente per almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato a 2 o più dei seguenti sintomi: - scomparsa dolore dopo evacuazione. Il dolore addominale si presenta crampiforme, spesso localizzato ai quadranti laterali, di lieve-media intensità, anche e talora, per la 5

6 notevole dolorabilità, la diagnosi differenziale deve esser osta con altre forme di algie viscerali (tipo colica). Il dolore è spesso alleviato dalla defecazione - esordio associato ad alterazione della frequenza dell alvo - esordio associato ad alterazioni della consistenza delle feci Questi criteri devono essere soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi. La IBS si caratterizza quindi per: - feci molli in presenza del dolore, alvo stitico e diarroico che s alternano - aumentato numero di evacuazioni - distensione addominale - emissione muco al termine defecazione - senso di evacuazione incompleta - scomparsa de dolore dopo esser andati di corpo (NB) Oltre a disturbi prevalentemente gastrenterici, i pazienti con IBS presetano talora sudorazione, specie se palmare, vertigini, malessere vago e, dal punto di vista psicoemotvo, insicurezza, ansia, depressione ed eccessiva preoccupazione. L obietività di questo paziente può essere negativa: spesso è presente dolorabilità diffusa alla palpazione addominale, con la sensazione di corda colica (irrigidimento di alcuni tratti del colon, specie in fossa iliaca o sx o dx) che è presente in altre condizioni o totalmente assente ma in genere i soggetti lamentano la sensazione di dolorabilità in fosse iliaca sx. Talvolta sono obiettivabili distensione addominale e una peristalsi intestinale accelerata o anche rallentata. È importante l esecuzione dell esplorazione rettale, che può evidenziare un ipertono dello sfintere anale, con presenza o meno di emoroidi, ma che esclude la presenza di lesioni organiche. Clinica È possibile distinguere 3 sottogruppi di pazienti: - prevalente dolore e stipsi - prevalente diarrea - quadri misti Dispepsia funzionale vs IBS Dispepsia funzionale Dolore IBS Dolore 6

7 Bruciore Digestione lenta Nausea Ripienezza Fastidio ( discomfort ) Gonfiore Gonfiore Stipsi Diarrea Alvo Alterno Guardando la tabella bisogna tener conto che le due forme non sono nettamente separate in quanto sono presenti anche forme misti. Per quanto concerne l eziopatogenesi della malattia, questa non è nota, anche se di base vi è un disturbo della motilità intestinale. Recentemene si è visto che nei soggetti con IBS, la depolarizzazione cicilica delle miocellule aumenta di frequenza, evenienza che si realizza nei quadri caratterizzati sia da stipsi sia da diarrea. Gli stress emotivi accrescono la motilità intestinale nel soggetto normale, ma soprattutto nei soggetti con IBS. Il paziente con IBS infatti presenta particolare emotività ed è più sensibile rispetto alla norma nei confronti di tensioni emotive anche comuni, derivanti per esempio da situazioni familiari o lavoartive. Inoltre paziente con IBS vertono più facilmente una distensione del colon provocata da insufficienza diarrea, rispetto ai soggetti sani. È presumibile pertanto che per tutte le alterazioni funzionali dell intestino, i pazienti presentino una soglia di sensibilità più bassa rispetto ai soggetti normali. È frequente l osservazione di più casi di IBS nella stessa famiglia: sono pertanto presumibili anche fattori genetico-familiari nel manifestarsi di questa sindrome clinica. I fattori eziopatogenetici sono quindi molteplici: - alterazione flora batterica: può essere dovuta alla diminuzione del Bifidobacterium e aumento di Enterobatteriace. Altro fattore è la instabilità della compiszione della microflora intestinale con una maggiore overgrowth batterica nel piccolo intestino (Breatth test al lattulosio). In questi pazienti vi è un beneficio con il trattamento antibiotico. - fattori genetici/familiari - stress: lo stresso viene definito come una situazione che minaccia l'omeostasi o il benessere dell'organismo e produce una reazione difensiva (CRF ACTH Catecolammine Glucocorticoidi) - aumento sensibilità viscerale: vi è maggior sensibilità nei soggetti con IBS rispetto a quelli normali. 7

8 - traumi psichici: modelli sperimentali (brain-gut-axsis) hanno dimostrato aterazione della motilità, aumetno della secrezione con conseguente dolore, gonfiore, diarrea e stipsi. Gli esordi spesso coincidono con un evento stressante (perdita affettiva, lavorativa), cambiamento improvvisi abitudini vita, storia di pregressi traumi psicofisici (IBS dopo molti anni), abusi sessuali (ca 30-40% pz con IBS in USA ), reduci campi concentramento, interventi chirurgici con impatto psicologico (10 % donne dopo isterectomia). È chiaro però che la IBS NON deve essere intesa come indicativa di esperienze trauamtiche. - infezioni GI (30% post-infettivo): in caso di parziale risoluzione del processo flogistico potrebbe persistere un basso grado di infiltrato infiammatorio che porterebbe ad alterazioni funzionali della mucosa (secrezione),a lterazioni perissiteni del sistema nervoso enterico e quindi della motilità e sensibilità viscerale. La IBS post-infettiva interessa il 30% dei casi. Gli agenti infettivi comprendon prevaletemente Campilobacter, Shigella, Salmonella e agenti virali. Il quadro clinico si caratterizza per diarrea, gonfiore, dolori dominali. Sono più colpite in genere soggetti di sesso femminile. Altri fattori di rischio comprendono la lunga diarrea, assenza di vomito e tratto ansiosi. La storia naturale si caratterizza per una guarigione in 6 anni del 43% dei pazienti. Diagnosi La diagnosi si basa prevalentemente sulla raccolta anamnestica dei disturbi lamentati dal paziente, il quadro obiettivo (solo corda colica) conferma il sospetto diagnostico. Altri elementi sono importanti come l assenza di febbre, dimagrimento, anoressia, diarrea notturna e rettorragie, che escluderebbero una patologia organica del tratto GI. Oltre all anamnesi e all esame obiettivo si deve far ricorso ad esami ematochimici di routine, un esame chimico e parassitologico delle feci e la ricerca di sangue occulto. La diagnosi quindi è clinica o di esclusione (Roma III) ma bisogna fare attenzione ai sintomi e segni di allarme: - età >40 - insorgenza recente - sangue nelle feci - febbre - vomito - sintomi notturni - calo ponderale 8

9 - familiarità In presenza dei suddetti sintomi bisogna sempre approfondire l iter diagnostico per indagare meglio la situazione del paziente. In caso di sospetto di patologia organica si ricorre prima di tutto all ecografia addome superiore e/o all endoscopia esofagogastroduodenoscopia che porteranno in evidenza eventuali problematiche organiche (quindi si può entrare nel concetto della dispepsia funzionale). La colonoscopia con biopsia va sempre eseguita per una diagnosi differenziale con la colite ulcerosa o altre patologie organiche interessanti il colon. Un esame radiologico con mdc delle vie digestive superiori e anche del tenue va eseguito ne sospetto di un morbo di Crohn. In caso di dispepsia bisogna definirla in termini funzionali. Nella smil-ulcerosa si da una anti acido o bloccante dei recettori H2 o viceversa un inbitore della pompa protonica o si somministrano pro cinetici cioè farmaci che stimolano la motilità o contrattilità dello stomaco. I procinetici sono un argomento difficile per via di una pubblicazione che documentava due casi di morte, farmaco che andava comunque benissimo. Il farmaco ora esistente da meno soddisfazioni terapeutiche. Per quanto cncerne gli esami bioumorlai sono da richiedere: - l emocromo con formula (normale) - indici di flogosi come VES, PCR (neg) - sideremia (normale) - IgE e RATS in caso di allergie (neg) - Anti-trans-glutaminasi (neg). Appaiono negativi o nomali anche l esame colturale e parasitologico dele feci, test permeabilità intestinale e test intolleranza al lattosio. Terapia e prognosi La terapia non è soddisfacente e vi sono recidive precoci allora dobbiamo allargare gli esami: svuotamento gastrico, ph metria e se remissione trattiamo i paziente finche non scompaiono e trattiamo periodicamente. La IBS non modifica l aspettativa di vita anche se si tratta di una patologia cronica con periodiche remissioni ed esacerbazioni. Anche se mancano conferme, sembra che la SCI migliori nel tempo: è risaputo infatti che oltre i 60 anni la prevalenza dei sintomi tipo SCI sia meno frequente che in età giovane-adulta. 9

10 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Generalità Il reflusso gastroesofageo, cioè il passaggio retrogrado di piccole quantità di contenuto gastrico dallo stomaco all esofago in seguito i pasti. È un argomento quotidiano che nell ambulatorio del medico di base si presenta frequentemente. Il reflusso gastroesofageo costituisce nei limiti un fenomeno fisiologico, specialmente durante e dopo i pasti e se gli episodi sono contenuti per numero e durata, generalmente non producono conseguenze. In questi casi il reflusso è asintomatico e di breve durata. I bambini hanno una condizione simile che è il rigurgito, in quanto nei bambini, soprattutto nei lattanti, abbiamo un esofago piccolo, (il bambino si presenta tutto piccolo e con la testa sproporzionatamente grande).i bambini quindi hanno esofago corto, stomaco piccolo e mangiano molto (ingordi), ingerendo una quantità superiore ai 150ml a poppata). Nei bambini quindi al termine dell allattamento abbiamo in misura variabile un reflusso dovuto a diversi fenomeni: - esofago ed uno stomaco piccoli - latte materno molto grasso - sfintere esofageo inferiore non completamente formato. Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) La condizione fisiologica però può tramutarsi in condizione patologica qualora il contatto del contenuto gastrico con l esofago si prolunghi nell arco delle 24h, accompagnandosi con manifestazioni caratteristiche del reflusso che con il passare del tempo possono portare ad alterazioni anatomo-patologiche (lesioni della mucosa) a carico della mucosa esofagea. In questo caso non si parla più di reflusso fisiologico ma di malattia da reflusso gastoesofageo (GERD). L epidemiologia della malattia è difficile da valutare, si stima una incidenza del 2-4% con 4.5/ casi sopra i 40 anni. Si parla pertanto di malattia da reflusso gastro-esofageo quando la situazione fisiologicamente presente si accompagna a sintomi documentabili. Il sintomo tipico è quando il soggetto manifesta bruciore retrosternale (pirosi) e rigurgiti. I rigurgiti ci sono anche negli adulti come nel lattante, ma in questo caso viene rigurgitato anche il cibo venuto a contatto con l acidità gastrica. Per quanto concerne i sintomi del GERD, questi si osservano nel 5-45% della popolazione e sono presenti in più del 50% dei pazienti con sindrome dispeptica. Uno dei sintomi più importanti è dato dalla pirosi gastrica che migliora con l assunzione di cibi, ma soprattutto con farmaci antiacidi. Altro sintomo è il dolore retrosternale, disfagia ed il reflusso acido. La pirosi si accompagna a danno esofago documentabile endoscopicamente. Lo spettro dei sintomi può essere: 10

11 - sintomi tipici accompagnati da esofagite - sintomi atipici gli atipici (no esofagite) - oppure direttamente da sintomi oltre che accompagnati da sintomi tipici portano ad eventi complicativi fino all esofago di Barrett, cioè condizione precancerosa. I sintomi atipici comprendono i sintomi: - toracici: dolre toracico simil-anginoso. Un dolore toracico, più alto vicino allo sterno. È uno dei punti chiave per diagnosi differenziale con angina e qui quindi vediamo se scompare con antiacido. - polmonari: asma, tosse cronica, bronchite cronica, polmoniti ricorrenti. Nell asma si deve valutare la patogenesi. L esofago e la trachea viaggiano insieme e terminano nella faringe-laringe e l aria facendo sifonaggio può tirare verso l alto il secreto acido fino alle corde vocali penetrando nelle vie respiratorie superiori e dando in questo modo irritazione incredibile sulla laringe con successivamente una bronco-costrizione riflessa e aumentata reattività bronchiale. l asma di per se si presenta piena di fischi, sibili e quindi facilmente questi malati finiscono in pneumologia piuttosto che in gastroenterologia. - digestivi: sciallorrea, disfagia, odinofagia, singhiozzo - otorinolaringoiatri: raucedine, faringo-laringite cronica, globo farigeo, disfagia alta - vari: erosioni dentali, anemia. È importante tenere presente che le manifestazioni extraesofagee (sintomi atipici) possono talora costituire l unica modalità di presentazione clinica di MRGE: questo dato è di estrema importanza ai fini di un corretto inquadramento diagnostico per poter seguire il giusto iter terapeutico. Fisiopatologia ed eziopatogenesi - cause anatomiche di reflusso I meccanismi fisiopatologici del GERD si correlano con un alterazione della barriera anatomica o funzionale a livello della giunzione gastroesofagea. L eziopatogenesi è quindi di tipo multifattoriale, in cui si contrappongono fattori aggressivi e difensivi di tipo anatomico e funzionale. Le cause principali di GERD comprendono: - anatomiche: ernia iatale - patologiche: collagenopatie, amiloidosi, malattie endocrine, diabete; - comportamentali: fumo (il catrame che non ha effetto sul reflusso ma è la nicotina il responsabile, ma il catrame è responsabile di carcinoma del polmone dove si deposita nell interstizio polmonare). È un fatto documentato epidemiologicamente e si è visto 11

12 anche che a distanza di 10 anni dall ultima sigaretta questa risulta ancora potenzialmente cancerogena). Altre sostanze aggressive sono la caffeina e l alcol (l etanolo ha un effetto diretto lesivo sulla mucosa esofagea-gastrica). Da tenere presente che quando il soggetto è un abbondante bevitore di vini frizzanti il danno è maggiore rispetto al bevitore di vini fermi in quanto e le bolle del prosecco fanno in modo che aumenti la superificie di contatto tra contenuto delle bolle cioè alcol, portando ad un assorbimento maggiore e quindi ad un effetto lesivo maggiore. Anche la cioccolata ha effetto lesivo in quanto contiene cacao che ha effetto sullo sfintere esofageo inferiore (peggio ancora se si tratta di cioccolato al latte che è ricco di grassi). Anche le bevande gasate, in quanto acide, sono dannose. Altra sostanza che aumenta l acidità gastrica è la menta; alcuni soggetti consumano mentine per migliorare l alito da reflusso e la mentina che da senso di fresco e funge da farmaco e come tutti gli altri balsamici ha effetto farmacologico sullo sfintere inferiore e quindi più mentine si mangiano e peggio si sta - addominali: obesità, ascite, lesioni organiche, gravidanza. - chirurgiche: miotomia - farmaci: miorilassanti, miolitici, anticoloienrgici, broncodilatatori (teofillina), ormoni come progesterone. I broncodilatatori infatti peggiorano il quadro clinico in quanto favoriscono il rilassamento dello sfintere inferiore con rigurgito. Meccanismi La gravità del RGE è direttamente proporzionale al ph, alla quantità e al tempo di contatto del materiale refluito con la mucosa esofagea, e inversamente proporzionale alla capacità di clearing dell esofago, che dipende a sua volta dalla peristalsi e dal ph e volume salivare. I meccanismi importanti quindi sono: - difesa della mucosa: le difese della mucosa comprendono difese pre-epiteliali (strato di muco, di acqua e bicarbonati), difese epiteliali (membrane con giunzioni cellulari, muco e lipidi intracellualri, tamponi intracellualri e meccanismi di riaparazione cellsualre) e difese post-epiteliali (fluso ematico che garantisce apporto di ossigeno, bicarbonato e nutrienti e allontana CO2, H+, prodotti metabolici cellualari); - capacità di clearing: si intende la capacità di pulizia ovvero la cpacità di passaggio del contenuto dell esofago allo stomaco attraverso lo sfintere esofageo inferiore. La capacità di clearing è favorita dalla gravità, peristalsi flusso di saliva e bicarbonato salivari, bcarbonati secreti dalle ghiandole dela mucosa esofagea. 12

13 - cattiva funzione dello sfintere esofageo inferiore: lo sfintere è un muscoletto che ha la funzione di chiudere la comunicazione del fondo gastrico; in condizioni normali si dice che è patente cioè completa la perfetta chiusura di comunicazione tra stomaco ed esofago. Se ci si mette con la testa in giù dopo mangiato non si ha rigurgito, ma se prendiamo il lattante viene fuori tutto in quanto non ha la funzione dello sfintere patente cioè tonico manca il tono giusto. Da tenere presente i paziente con GERD possono presentare anche un tono sfineteriale normale e rilasciamenti transitori dello sfintere nell arco della giornata sono presenti in % significativamente maggiore. La cattiva funzione dello sfintere può dipendere da una attività motoria alterata, pressione diminuita oppure può essere una causa anatomica dell esofago stesso. Da tenere presente che ad una pressione dello SEI < 6 mmhg si ha una camera aperta fra stomaco ed esofago che determina un reflusso libero che può essere anche di durata apprezzabile e che si può evidenziare con la ph-metria delle 24 ore. - fattori gastrici come un rallentamento dello svuotamento gastrico, eccessiva distensione dello stomaco in seguto a pasti abbondanti, eccessiva secrezione cloridropeptic - alterata motilità esofagea I quadri clinici ed endoscopici possono essere molto variabili in virtù della differente resistenza e sensibilità della mucosa esofagea all acido nei diversi soggetti. Il GERD inizia un circolo vizioso che nasce da uno sfintere da LES incompetente cioè lo sfintere non garantisce una chiusura perfetta e quindi causa il reflusso e questo è un evento classificato quasi fisiologico fino ad un certo punto. Se il reflusso si associa ad un evento ritardato di clearing inteso anche come svuotamento abbiamo più possibilità di reflusso (questo peggiorerà l evento del reflusso). Il fattore patogenetico fonadamentale della malattia del RGE è la presenza di acdo e pepsina a livello della mucosa esofagea, ma nel materiale refluito possono essere presenti anche bile, succo pancreatico e lisolectine (nocivi per l epitelio dell esofago). In questi casi si parla di reflusso misto. L esposizione all acido è considerata patologica quando il ph esofageo è inferiore a 4. L universo dei pazienti con MRGE è paragonabile a un iceberg, di cui una gran parte rimane sommersa e quindi risulta di difficile riscontro e quantificazione sia da parte del MMG che dallo specialista. Solo una piccola parte dei pazienti (la punta dell iceberg) viene adeguatamente inquadrata, generalmente quando il quadro clinico si presenta già aggravato, se non addirittura compromesso. 13

14 La maggior parte dei pazienti che presentano sintomi occasionali e che non fa ricorso al medico tende ad autoprescriversi una terapia (antiacidi): in questi soggetti l intensità dei sintomi è tale da non interferire con la conduzione di una vita normale e quasi mai sarà necessario un controllo clinico-strumentale. Una parte di pazienti che presentano sintomi più consistenti ricorre al MMG (terapia con antiacidi o con H2-antagonisti o con modifiche dello stile di vita) che si riserva una valutazione diagnostica solo per i pazienti che non rispondono alla terapia. Clinica Quando il contatto della mucosa esofagea con il materiale refluito si prolunga nel tempo, si verificano alterazioni a carico delle giunzioni intracellulaulari (tight junctions) delle cellule esofagee. L apertura degli spazi intrercelualri permette all acido cloridircio, pepsina e bile di giungere a contatto con le fibre nervose sensitive della mucosa esofagea, determinando pirosi e dolore. Il progressivo insulto da parte di queste sostanze provoca edema, danni cellulaulari e infiltrazione di neutrofili nella mucosa, a cui fanno seguito, nel tempo complicanze qauli ulcere, fibrosi (stenosi) e alterazioni dell epitelio mucoso (metaplasma colonnare o esofago di Barrett). Da tenere presente che nella maggior parte dei casi i sintomi sono lievi e santurari e nell ambito della sintomatologia tipica si descrivino: - pirosi (bruciore retrosternale soprattutto al terzo inferiore dello sterno) - rigurgito (90% dei casi) - dolore epigastrico (20%) -nausea, eruttazioni, meteorismo, disfagia, digestione lenta, senso di tensione epigastrica. I sintomi atipici (extraesofagei) sono tosse notturna, asma, dolori pseudoanginosi, faringite, odinofagia, laringite, ooalgie, dolori gengivali. Complicazioni del reflusso Una delle complicanze è la esofagite che sulla base del reperto endoscopico viene suddiviso in 4 stadi di gravità: - I: iperemia e edema. Nessuna lesioni - II: ulcerazioni della mucosa, erosioni longitudnali non confluetni - III: rigidità parietale. Erosioni longitudinali confluenti che occupano tutta la circonferenza. - IV: stenosi; esofago di Barrett, caratterizzato da trasformazione del epitelio squammoso della mucosa esofagea in epitelio colonnare metaplastico, più resistente al continuo stimoloirritativo acido. Tale trasformazione, riscotrata in una % che oscilla dal 3-7% dei pazienti con GERD che riferiscono segmenti di mucosa colonnare della lunghezza di 14

15 oltre 3cm al di sopra della linea Z di giunzione esofagogastrica. Viene considerata come una lesione precancerosa. La regressione dell epitelio di Barrett in seguito a terapia medica o chirurgica è stata osservata in casi rarissimi. Si stma che il rischio annuale del adenocarcinoma dell esofago in pazienti con Barrett sia dello 0,5%. La esofagite da reflusso a sua volta può dare luogo ad importanti complicazioni come: - Stenosi (4-20%) - Esofago di Barrett (8-20) = metaplasia intestinale - Emorragie (<5%) - Perforazione (<1%) Per quanto concerne l incidenza della malattia, questa è difficile valutazione. L incidenza si calcola che sia fino al 6% in USA. Si parla di malattia da reflusso accompagnato da eventi tipici come esofagite, ma qui abbiamo un altro punto. Più avanti si va con gli anni e più la popolazione aumenta in quanto con l età aumenta l obesità, uso di farmaci (vedi artrite artrosica con cronico contatto di due capi ossei dove sono consumati componenti di contatto erosi con conseguente dolore e processo infiammatorio su evento degenerativo già esistente). Storia naturale della malattia da reflusso GE Dopo aver documentato l evento tanti anni prima, la maggioranza dei soggetti continua ad avere i disturbi, sintomi e fa suo di antiacido e questo condiziona la qualità di vita. Crica il 2/3 dei pazienti seguiti per 10 anni continua ad avere sintomi e circa la metà continua ad assumere antiacidi Diagnosi La presenza dei sintomi tipici è patognomica di GERD e se vi è la scomparsa dei sintomi in seguito alla sommnistazione di farmaci inibitori della pompa protonica, allora si conferma la diagnosi. In caso di mancata risposta al test, di sintomi atipici o di una sintomatologi non ben definita, si deve far ricorso ad altre indagini come: - Esame radiografico con bario delle prime vie digestive: non è di prima scelta perché poco sensibile e specifico per evidenziare le elsioni mucose fini. - Esogastroduodenoscopia (EGDS): permette di visualizzare la presenza di esofagite e di deninirne il grado, così come di individuare la presenza di un ernia iatale o di complicanze. A biopsia esofagea permette di precisare meglio la flogosi della mucosa. 15

16 L esecuzione di una EGDS è indicata per pazienti con età superiore ai 50anni,è l esame più specifico per l esofagite. - ph metria esofagea: permette la registrazione del ph esofageo durante 24 ore mediante un sondino nasoesofageo, confermando quindi obiettivamente la presenza o meno di acido. La specificità e la sensibilità sono del 90%, ma la sensibilità scende al 70% in caso di GERD senza esofagite. La ph-metria è indicata per i sintomi tipici (in assenza di esofagite9, pre-post interventi e nei sitomi atipici (ORL, BPN, e cardiologici). - Scintigrafia esofagea: non viene usata come esame di routine, se non per valutare il reflusso biliare (scintigrafia con HIDA). Permette di valutare anche l esistenza di reflusso, il tempo di svuotamento dello stomaco e la presenza di inalazione di materiale refluito dal tubo digerente alle vie aeree. Poco utilizzata in pratica clinica. - Test di per fusione acida (Bernstein): si perfonde la mucosa esofagea con soluzione di acido cloridrico diluito per riprodurre i sintomi di GERD (viene usata raramente). - Monometria esofagea: consente di valutare la pressione dello sfintere esofageo inferiore, che però è molto variabile in questa popolazione di paziente. Una pressione molto bassa (<5mmHg) ha un valore prognostico sfavorevole riguardo all evoluzione. Si tratta di una metodica non di prima scelta, ma necesaria prima di un intervento chirurgico antireflusso. Per quanto riguarda la motilità dell esofago ci sono tre eventi: a) evento tonico: capacità mantenere un certo grado di contrazione attraversoimpulsi nervosi continui b) evento fasico: alternanza di fasi di rilasciamento ovvero transitorie inibizioni del tono basale c) evento peristaltico: contrazioni he si propagano in senso oro-aborale con contrazioni: - primaria: post-deglutitoria - secondaria: indotta dalla distensione meccanica/clearing - terziaria: contrazione stazionarie non propagate. Complicanze dell esofagite Come già detto prima le complicazioni comprendono la stenosi, esofago di Barett, emorragie e perforazioni (rare). La stenosi è data dalla connettizzazione, cioè da processo riparativo. Il Barrett invece è un evento precanceroso, praticando l istologia si nota trasformazione del tessuto esofageo con tessuto come metaplasma intestinale, dovuto a guarigione anormale della mucosa esposta ad ambiente acido in quanto la cellula 16

17 staminale si differenzia male in epitelio colonnare. Ma questo non basta ci deve essere anche predisposizione genetica, fattori ambientali e reflusso duodeno- gastrico. Il contenuto duodenale è basico in quanto abbiamo bicarbonato del pancreas e anche la bile. Quindi bile e succo pancreatico hanno contenuto alcalino e la mucosa gastrica non è preparata per l alcalinità che erode. Se c è continua secrezione di bile continua (com nei colecistectomizzati che buttando fuori la bile). Si verifica anche quando soggetto mangia cibi grassi che stimolano la colecisti, bile e pancreas e il reflusso duodeno gastrico è un evento devastante e la metaplasma si può associare alla displasia e neoplasia che verranno trattati in seguito. Classificazione dell esofagite L esofagite viene classificata sulla base del riscontro endoscopico. Esistono numerose classificazioni endoscopiche; quelle più usate sono quella di Savary-Miller e quella di Los Angeles che suddividono l'esofagite in quattro gradi. Clasifciazione di Savary-Miller - 0 grado: nessuna lesione - 1 grado: edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti. - 2 grado: erosioni confluenti che non interessano l'intera circonferenza dell'esofago. - 3 grado: erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago. - 4 grado: ulcera, stenosi ed esofago di Barrett. Classificazione secondo il sistema di Los Angeles Una o più lesioni della mucosa di lunghezza non superiore ai 5mm nessuna delle quali si estende tra più apici delle pliche mucose Una o più lesioni della mucosa di lunghezza superiore ai 5mm nessuna delle quali si estende tra più apici delle pliche mucose Lesioni della mucosa che si estendendono tra due o più apici delle pliche mucose ma non oltre il 75% della circonferenza esofagea Lesioni della mucosa che si estendendono per almeno il 75% della circonferenza esofagea. Terapia Gli scopi che si prefigge la terapia sono: - la scomparsa dei sintomi 17

18 - guarigione delle lesioni - prevenzione delle recidive La terapia quindi si avvale di: - regole igenico-dietetiche - antiacidi e protettori della mucosa - procinetici stimolanti la peristalsi esofagea e gastrica - inibitori della produzione di acido - terapia chirurgica antireflusso: si pratica la funduplicatio secondo Nissen che utilizza il fondo gastrico, facendolo ruotare di 360 attorno all esofago per ricostruire un meccanismo a valvola tale da impedire il reflusso. In caso di stenosi grave o di esofago di Barrett con focolai di displasia grave può rendersi necessaria una resezione esofagea. Prof. Fabris PATOLOGIE FUNZIONALI DELL INTESTINO Generalità Le patologie funzionali dell intestino hanno diversi aspetti in comune con le dispepsie, vanno quindi a completare l aspetto di queste patologie. Le patologie funzionali dell intestino sono sindromi cliniche ad andamento cronico ricorrente in assenza di alterazioni strutturali evidenti. Quindi l unico elemento che caratterizza la loro sintomatologia clinica è l andamento cronico ricorrente, quindi non acuto. Obiettivi: - epidemiologia e basi fisiopatlogiche delle patologie funzionali dell intestino - individuare percorsi dell intestino - Faremo un cenno anche alla terapia, non fondamentale. Di fronte al paziente con sintomatologia gastro-enterologica l approccio è il seguente: - Storia: deve essere completa e dettagliata ed è uno dei capisaldi del percorso diagnostico. - A differenza di altri tipi di anamnesi il paziente va lasciato parlare, non bisogna essere pressanti anche se ciò che ci riferisce non è importante e le domande eventualmente come formulazione come sospetto diagnostico vanno poste in un secondo momento. 18

19 - Tutti i sintomi gastroenterologici possono essere causate non solo da malattie gastrointestinali ma anche da malattie sistemiche con interessamento GI e quindi si ha uno sfondo internistico. Altra cosa importante è il linguaggio che viene usato e bisogna metter in conto che il paziente non riferisce i sintomi come li abbiamo letti. Da mettere in conto che se si lascia parlare il paziente ma bisogna guidarlo per estrarre i dati che ci interessano. Il dolore di stomaco può essere: - retrostrenale - epigastrico - paraombellicale Hanno significato tra loro diverso. Percorso clinico diagnostico È importante come detto l anamnesi che deve essere dettagliata. Poi una cosa importante è nell ambito della sintomatologia individuare o chiedere quelli che sono i segni di allarme che ci indirizzino verso patologie organiche anche gravi. Il paziente spesso è disturbato, è sofferente. È importante anche attenzione ai farmaci, da chiedere sempre tra le domande iniziali. Poi anche la dieta è importante e le abitudini voluttarie come il fumo, bevande alcoliche, caffè. Poi per ultimo importante è la stroia, cioè anamnesi patologica prossima e l età del soggetto. Dolore addominale Il dolore addominale è un sintomo difficile in quanto è molto vario e complesso. Possiamo avere dolore addominale acuto quando insorgenza risale a poche ore o al massimo al giorno prima che si distingue dal dolore addominale cronico, sintomo che viene sopportato meglio. Condizione peculiare che bisogna riconoscere è addome acuto cioè chirurgico che ha una serie di manifestazioni a se stanti, dolore del tutto peculiare. Poi vanno distinti due altri tipi di dolore: - dolore viscerale, sordo, mal localizzato - dolore riferito all addome da parte di altri organi come i dolore epigastrico in corso di infarto mioacrdico acuto della parete infero diaframmatico. 19

20 Dobbiamo raccogliere alcune informazioni per distinguere se il dolore è di interesse chirurgico come la scomparsa dell aia ottusità epatica per quadro perforato, peristalsi meccanica in caso di occlusione meccanica; dobbiamo sapere distinguere dall addome acuto. Importante è il dolore in relazione con cibo e turbe dell alvo, cioè come sono le abitudini intestinali e come sono variate, quindi se c è stitichezza e diarrea, assunzione di medicamenti e particolarmente i FANS che sono spesso causa di patologia non solo tratto digestivo superiore, va sempre tenuto conto che i FANS sono importanti nelle patologie del tratto digestivo inferiore. Importante pensare anche al pancreas quindi alla pancreatite acuta, che è molto comune e dovuta alla malattia litiasica biliare e assunzione di alcol. I quadri quindi sono sfumati (sintomatologia riferibile al tratto superiore). - dispepsia: di tipo ulceroso o da dismotilità - malattia da reflusso gastrointestinale. Nell ambito di sintomatologia dell apparato GI va distinta la sintomatologia da dispepsia e la malattia da reflusso che interessano i tratti superiori e la sintomatologia del tratto inferiore che si collega principalmente alla sindrome dell intestino irritabile. È quindi di difficile separazione tra queste due espressioni sintomatiche. La malattia da reflusso e sindrome dell intestino intestinale sono le più frequenti. Da un punto di vista della prevalenza quindi abbiamo il GERD e IBS i cui costi sono alti sulla spesa sanitaria. Sindrome dell intestino irritabile (IBS, irritable bowel syndrome) Ha una prevalenza molto importante quasi 15-20% della popolazione dei paesi occidentali e generalmente il sesso femminile. È il motivo di più frequente visita specialistica dal gastroenterologo. Ha elevata spesa sanitaria, non tra le più importanti ma comunque importante, anche perché condiziona per la sua natura cronico ricorrente per un certo assenteismo. Sono anche malattie difficile da trattare. Quindi interessa prevalentemente la popolazione femminile (4:1) ma nei paesi asiatici come India, la prevalenza è rovesciata. I soggetti sono generalmente di età inferiore ai 60 anni. Da un punto di vista sintomatologico, il dolore addominale è il sintomo predominante seguito da stitichezza, diarrea o alternate. È importante capire che sono caratterizzati da tratti psicologici importanti, sia prima che durante gli attacchi, come condizioni di stress. L aspetto sul quale ci soffermeremo è l overlap con altre disfunzioni come al fibromialgia e la sindrome da affaticamento cronico. 20