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1 SEGNI E SINTOMI INDICATIVI DI CONDIZIONI PATOLOGICHE DIGESTIVE Disfagia Sintomo più tipico di patologia esofagea Definizione Sensazione di ostruzione con conseguente difficoltà od impossibilità alla deglutizione, ad insorgenza precoce (entro 15 sec dai movimenti della deglutizione) Se associata a dolore odinofagia 1

2 Cause di disfagia/odinofagia Ostacolo meccanico: Stenosi esofagee/ Diverticoli/Xerostomia/ Tiroiditi Cause nervose: Acalasia cardiale/ Isterica/ Paralisi bulbare/tetano botulismo/ Miastenia grave/ Spasmo Cardias Disfagia antalgica: Stomatiti/ Glossiti/ Faringiti/Laringiti/ Esofagiti Pseudodisfagia Definizione sensazione che si sviluppa tardivamente (dopo 15 sec) e viene risolta con l ingestione ulteriore di cibo Cause stato d ansia 2

3 ANORESSIA Patologica diminuzione dell appetito Se prolungata, non motivata e associata a dimagrimento è spesso indice di patologia grave per: Malattie apparato digerente Alterazioni funzionali gravi a carico di reni, fegato, cuore, polmoni Malattie sistemiche Anoressia nervosa: una patologia psichiatrica sospettabile specie in giovani donne con associata depressione, malnutrizione e amenorrea in assenza di altri evidenti segni di malattia SITOFOBIA: timore di assumere cibo per consapevolezza che questo può scatenare dolore (pancreatite cronica, angina abdominis) RIGURGITO Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale alimentare ingerito, oppure di succo gastrico, senza la partecipazione delle attività muscolari coordinate descritte per il vomito. Così definito, il rigurgito comprende anche il reflusso gastro-esofageo (compreso il rigurgito del lattante). Considerato in senso stretto, il rigurgito si riferisce a materiale non ancora giunto a contatto col succo gastrico (solo masticato) ed è quindi sintomo di patologia esofagea: Neoplasie Diverticoli Acalasia Fa seguito al ristagno di cibo nell esofago, che può diventare abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla progressione, oppure entro un estroflessione diverticolare. Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni ab ingestis 3

4 VOMITO Espulsione forzata e dolorosa attraverso la bocca del contenuto gastrico Tipo: acquoso/ alimentare/ biliare/ emorragico/ fecaloide Cause: gastrointestinali/ biliari/ sistemiche/ metaboliche/ iatrogene/ alcolismo o primo trimestre di gravidanza (vomito mattutino)/ neurologiche (stimoli labirintici o ipertensione endocranica [ vomito a getto]) AFFERENZE DEL VOMITO (stimoli nervosi, chimici, etc.) - Encefalo - Labirinto - Tubo digerente - Chemorecettori (metaboliti, veleni, farmaci, etc.) EFFERENZE DEL VOMITO (nervi somatici, S.N.A) contrazione muscoli intercostali diaframma parete addominale glottide stomaco e piloro rilasciamento LES, esofago muscolo cricofaringeo CAUSE DEL VOMITO - Patologie encefaliche (specie con ipertensione endocranica) - Affezioni labirintiche (labirintiti, cinetosi) - Malattie gastrointestinali acute a carattere doloroso o ostruttivo - Malattie gastrointestinali croniche - Malattie metaboliche/disendocrine - Intossicazioni, farmaci, rx-terapie - Numerose altre cause (compresi gravidanza, fattori emozionali, etc.) 4

5 Il VOMITO risulta, nel complesso, sintomo aspecifico, di scarsa utilità clinica, talora addirittura un fenomeno parafisiologico. In CHIRURGIA è un sintomo importante agli effetti diagnostici Anche se spesso il sintomo non risulta facilmente inquadrabile, si possono individuare, sommariamente, tre tipi di VOMITO: Centrale : affezioni labirintiche, neurologiche, cause tossiche, dismetaboliche, farmacologiche, etc. Riflesso: fenomeno associato a stimoli dolorosi o a patologie gastrointestinali a carattere non ostruttivo Ostruttivo: derivante da un ostacolo, parziale o completo, alla progressione del contenuto gastrointestinale (alimenti o secrezioni) CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (1): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI Vomito riflesso: il carattere è sempre e soltanto gastrico o biliare Vomito ostruttivo: caratteristiche variabili, dipendenti dal livello e dal tipo di ostruzione (anche solo gastrico) VOMITO GASTRICO (per l ematemesi, vedi emorragie digestive) - riflesso o ostruttivo (stenosi antro-piloriche o duodenali) - alimentare o meno (caratteri differenti secondo fase digestiva) - contenuto gastrico in fase interdigestiva: bianco, trasparente, leggermente filante - possibile componente biliare (reflussi duodeno-gastrici, abituali o secondari al vomito): giallo chiaro, trasparente, fino a verde scuro, denso, secondo tempi di ristagno - se componente biliare: riflesso o ostruzione sottovateriana VOMITO BILIARE: vedi ultimi due punti precedenti - solitamente in assenza di ingesti 5

6 CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (2): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI VOMITO ENTERICO - sempre e solo ostruttivo (ileo meccanico, raramente paralitico) - raramente alimentare (raro che il paziente assuma cibo) - liquido giallastro per componente biliare, denso, maleodorante VOMITO FECALOIDE - sempre e solo ostruttivo (è un vomito enterico tardivo) - fecaloide non significa fecale (vomito fecale: eccezionale, possibile solo in presenza di fistole gastro-coliche) - il termine si riferisce a un intensa maleodoranza, evocativa dell odore fecale, per abnorme crescita batterica ; altre caratteristiche analoghe a quelle del vomito enterico - solitamente dovuto a occlusione meccanica ileale bassa (ma ogni vomito enterico col tempo può diventare fecaloide - le occlusioni coliche non determinano vomito finchè il colon è recettivo e la valvola ileo-cecale resta continente ORGANO Orofaringe ed esofago Stomaco Vie biliari Duodeno, digiuno, ileo pross. Ileo distale Colon MICROFLORA TUBO DIGERENTE AEROBI : Streptococcus, Haemophilus, Neisseria, Diphteroides Normalmente assenti Scarsi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus 10 2 : Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, - Enterococcus : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus ANAEROBI : Fusobacterium, B. melaninogenicus e oralis, Pepto- peptostreptococcus Normalmente assenti Normalmente assenti : Bacteroides fragilis, Peptococcus, Streptococcus, Clostridium : B. Fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium : Bact. Fragilis, Pepto-streptococcus, Clost. 6

7 INTERPRETAZIONE FISIOPATOLOGICA DEL VOMITO FECALOIDE L ecosistema batterico intestinale si mantiene costante (e fisiologico), oltre che per fattori di competizione tra specie batteriche e per interazioni tra batteri e ospite, per un equilibrio ottimale tra crescita batterica e clearance del contenuto intestinale La progressione del contenuto e l espulsione fecale compensano la crescita batterica, che avrebbe un andamento esponenziale Se interviene un evento ostruttivo a livello ileale, la carica batterica cresce rapidamente, fino a raggiungere livelli quantitativi e qualitativi (anaerobii) simili a quelli del contenuto colico (vomito fecaloide!) Se l ostruzione è colica il viscere si distende abnormemente, fino a 2 possibili esiti: - incontinenza della valvola ileo-cecale e colonizzazione batterica retrograda, con aggiuntivo quadro occlusivo ileale - rottura del colon, di solito a livello del cieco-ascendente, se la valvola ileo-cecale resta continente (evento meno frequente) NAUSEA Sensazione che precede di solito il vomito, anche se spesso compare da sola Riconosce le stesse cause del vomito Tipica delle fasi prodromiche delle epatiti virali e delle colecistopatie; in questi casi si associa frequentemente ad inappetenza e/o dolori addominali e/o diarrea 7

8 PIROSI Sensazione di dolore urente retrosternale che normalmente si irradia verso la gola Alterazione delle barriere antireflusso a livello della giunzione gastroesofagea che consentono all acido gastrico, bile e pepsina di refluire nell esofago ove provocano danno mucosale (macro o microscopico), spasmo muscolare e dolore. Si associa normalmente ad una sensazione di gusto acido/amaro in bocca e a scialorrea Si accompagna a disturbi neurovegetativi e, a volte, può simulare il dolore della ischemia cardiaca Cause: Ernia iatale da scivolamento, aumenti della pressione intra-addominale posizionali o da gravidanza o da obesità, incremento di fattori che tendono a rilasciare il LES ( cacao, fumo di sigaretta, alcol, estrogeni) Si riteneva che la causa fosse sempre il reflusso acido. Oggi si pensa a uno spasmo del LES, secondario al reflusso o ad altre cause (ulcera peptica, neoplasie esofagee o gastriche, farmaci gastrolesivi, sclerodermia esofagea, etc.). DISPEPSIA Sindrome caratterizzata da dolore addominale persistente o ricorrente localizzato ai quadranti superiori dell addome Si accompagna spesso a senso di ingombro epigastrico, eruttazioni, nausea e pirosi 8

9 Primitiva TIPI DI DISPEPSIE gastrica; organica/funzionale Secondaria digestiva extragastrica; organica/funzionale Extradigestiva Insufficienze cardiarespiratorie o renali, diabete, distiroidismi DISPEPSIE ORGANICHE Cause principali Reflusso G-E Gastriti acute e croniche Ulcera peptica Calcolosi della colecisti Pancreatiti 9

10 LE DISPEPSIE FUNZIONALI Sono legate ad alterazioni delle funzioni secretorie e motorie che spesso concordano (ipers-iperm; ipos-ipom) ma possono anche discordare (ipom-ipers; iperm-ipos) Disp. Reflux-like - (ipers - iperm); H.Pylori +/- Pirosi, eruttazioni acide, disfagia Disp. Ulcer-like - ( ipers - iperm); H.Pylori +/- Epigastralgia/ pirosi postprandiale tardiva migliorata dalla ingestione di cibo o alcalini Disp. Dismotility-like (ipom-ipos/ipers) Precoce dilatazione/ingombro epigastrico postprandiale con acidità tardiva Disp. Biliare (ipos-ipom / ipers-iperm) Peso epigastrico postprandiale tardivo o dolore tipo colica e tardivo Dispepsia Pancreatica (ipos-ipom) Digestione lenta, steatorrea Dispepsia Intestinale (ipos / Alteraz. Flora intestinale) Dolori addominali, meteorismo, flatulenze AEROFAGIA ED ERUTTAZIONE AEROFAGIA = eccessiva deglutizione di aria ( > 1000 cc/die) Iperdistensione del fondo dello stomaco con conseguente distensione dolorosa di tipo simil-anginoso del diaframma o insorgenza di tachiaritmie Cause : eccesso di bevande gassate, eccessiva salivazione ERUTTAZIONE = emissione rumorosa di gas provenienti dallo stomaco Cause : aerofagia; fermentazione gastrica/ esofagea da ristagno per stenosi pilorica/ diverticolo esofageo; L aria ingerita in eccesso (aerofagia) e non eliminata procede nel tenue e nel colon che vengono sopradistesi. In questi casi l aria può essere intrappolata a livello delle flessure epatica e splenica (elevata angolatura delle stesse) con fenomeni di contrattura della muscolatura liscia circolare a monte delle flessure, insorgenza di dolore che si irradia alle spalle corrispondenti (e alla regione precordiale se a sin.) con senso di distensione negli ipocondri di competenza ove si apprezza, specie a sin., un intenso timpanismo percussorio : sindromi della flessura epatica e/o splenica 10

11 METEORISMO Eccesso di aria nell intestino derivante: Aerofagia: N2, O2 ( Norm.=70%) (BIO)GAS intestinali provenienti in eccesso dalla produzione dei batteri intestinali aumentati nel tenue per iposecrezione di HCL ( O 2, CO 2, Metano, Idrogeno, Idrogeno solforato, Scatolo, ) (Norm.= 10%) Da eccesso di CO2 prodotta dalla neutralizzazione di un eccesso di HCL da parte dei Bicarbonati del succo pancreatico e da diffusione dal sangue (Norm.= 20%) Il fenomeno è alla base della Flatulenza intestinale che si accompagna spesso a dolori colici e che è particolarmente intensa in associazione ad occlusione cronica intestinale ( Presente anche la Stipsi) SINGHIOZZO Singhiozzo = contrazione improvvisa del diaframma inducente una rapida inspirazione che viene interrotta dalla chiusura dell epiglottide (rumore tipico!). Cause- Distensione stomaco/intestino sollecitante il diaframma ( Singhiozzo Occasionale); Affezioni inducenti irritazione del frenico quali ernia iatale/ pleurite diaframmatica/ pericardite/ infarto del miocardio/ peritonite acuta/ ascesso subfrenico/ pancreatite acuta/ ostruzione intestinale ( Singhiozzo Persistente periferico) Affezioni del SNC quali encefaliti/ meningiti/ emorragie/ tumori ( Singhiozzo Persistente centrale) Nevrosi ( Singhiozzo Persistente esclusivamente diurno) 11

12 Definizione STITICHEZZA Emissione di feci in scarsa quantità (< 50 g. al giorno)/ con scarsa frequenza (> di ore tra le evacuazioni)/ eccessivamente asciutte/ e con difficoltà (carattere comune a tutti i casi elencati) Tecnica di accertamento Controllare il tempo di emissione di Carbone Vegetale o Materiale radiopaco (entrambi non assorbibili) somministrati subito dopo l ultima defecazione Tipi di stipsi Abituale / Acuta STIPSI ABITUALE Stipsi Intestinale ipopotassiemia con deficit funzionalità muscolatura intestinale Abitubini alimentari e stile di vita impropri Colon irritabile (alternata a fasi di diarrea) Stipsi Pelvi rettale o Dischezia Deficit muscoli volontari defecazione Stenosi/ Spasmo dello sfintere anale Deficit abituale(sensibilità) dei meccanismi riflessi a partenza rettale che innescano la defecazione Tecnica di riconoscimento: presenza cospicua di feci nella ampolla rettale dopo un tentativo inefficace di evacuazione > Fecalomi > Pseudodiarrea 12

13 STIPSI ACUTA Sintomo di allarme, specie se progressivo! Cause prevalentemente organiche neoplasie colon/retto ragadi/ ulcere/ emorroidi/ proctiti/ fistole Uso recente di farmaci sedativi/ anticolinergici/ oppiacei/ esame radiologico con bario Tecnica di riconoscimento Esplorazione rettale / rettosigmoidoscopia/ colonscopia DIARREA Definizione Emissione di feci liquide o semiliquide, superiore al normale per quantità o per numero di evacuazioni Meccanismi patogenetici: accelerata peristalsi intestinale maggiore presenza di acqua nel lume aumentata permeabilità della mucosa difetto di assorbimento intestinale presenza nel lume intestinale di soluti osmoticamente attivi non assorbibili essudazione di plasma, proteine,muco nel lume intestinale 13

14 Caratteri della diarrea in rapporto alla sede della affezione principale Affezioni del tenue feci voluminose/grasse/residui indigeriti/ non dolorosa Affezione del crasso feci di piccole quantità e frequenti con associato dolore di tipo crampiforme Malattie infiammatorie intestinali tenesmo rettale Lesioni anorettali/ Neoplasie/ Rettocol. Ulcerosa muco/sangue/pus TENESMO E INCONTINENZA Il TENESMO è una penosa, continua o ripetuta sensazione di stimolo alla defecazione. E sostenuta da - distensione/occupazione dell ampolla rettale (fecalomi, neoplasie) - stimoli flogistici sulla mucosa L ampolla è facilmente raggiungibile sia con una esplorazione rettale che con un rettoscopio. Esiste pure un tenesmo vescicale (cistiti di varia origine) L incontinenza fecale (esiste pure un incontinenza vescicale) è una riduzione o perdita della funzione di controllo volontario (o automatico durante il sonno) del passaggio di feci e gas attraverso l ano. - Incontinenza maggiore: emissione involontaria di feci solide - Incontinenza minore: emissione involontaria di gas o feci liquide - Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza dello sfintere anale interno (fecaloma) 14

15 ITTERO ITTERO E un sintomo, spesso associato a PRURITO nella forma colestatica (ritenzione di sali biliari), ma anche un segno obiettivo generale. Consiste in una colorazione giallastra della cute, delle mucose visibili e delle sclere, provocato da un accumulo di bilirubina nei tessuti (livelli ematici >2-2,5 mg/dl). La bilirubina è un prodotto del metabolismo dell emoglobina. Gli ITTERI sono classificabili in Emolitici (pre-epatici): - bilirubinemia indiretta Epatocellulari: - bilirubinemia indiretta e/o diretta Ostruttivi (meccanici): - bilirubinemia diretta 15

16 ITTERO DEFINIZIONE DI ITTERO: L ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla delle mucose e della cute dovuta ad una impregnazione dei tessuti da parte della bilirubina per un aumento del suo contenuto nel sangue La particolare affinità della bilirubina per l elastina, componente delle fibre elastiche largamente presenti nella sclera ma anche nella cute, spiega la più precoce impregnazione delle sclere rispetto alla cute L ITTERO è spesso associato a PRURITO nella forma colestatica L ittero di pertinenza chirurgica Definizione ed anamnesi In rapporto alla diversa intensità della colorazione itterica si parla di: SUB-ITTERO quando è riconoscibile soltanto a livello delle sclere e della mucosa sottolinguale (livelli di bilirubina >1,7-2,5 mg/dl ) se l incremento è prevalentemente a carico della bilirubina non coniugata (liposolubile) questa si fissa prevalentemente al tessuto grasso e alle mucose ITTERO FRANCO quando tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati (livelli di bilirubina superiori a 3-4,5 mg/dl) COLEMIA : aumento della biirubinemia nel sangue COLALEMIA : aumento dei Sali biliari nel sangue 16

17 L ittero di pertinenza chirurgica - Anatomia topografica delle vie biliari e fisiologia Principali funzioni del fegato (a) Deposito di glicogeno che può essere usato come sorgente di glucosio plasmatico (b) Controllo dell assorbimento del glucosio (c) Sintesi di acidi grassi come forme di deposito di calorie in eccesso (d) Metabolismo di acidi grassi a chetoni (e) Deposito e metabolismo di vitamine (f) Sintesi di proteine plasmatiche (g) Detossificazione chimica di tossine chimiche prodotte endogenamente e somministrate esogenamente e filtrazione meccanica di batteri (h) Mantenimento del normale equilibrio idrosalino (i) Secrezione della bile 17

18 Cellule coinvolte nella produzione e nella modificazione della bile DOTTI BILIARI Intraepatici COLANGIOCITI CANALICOLO BILIARE EPATOCITI COLECISTI COLANGIOCITI DOTTI BILIARI Extraepatici COLANGIOCITI Colangiociti=2-5% del volume epatico L ittero di pertinenza chirurgica - Anatomia topografica delle vie biliari e fisiologia Funzione della bile: -ruolo chiave nella digestione dei lipidi: assorbimento intestinale dei lipidi e sostanze lipofile per azione dei sali biliari (es. Vit. K) -veicolo attraverso cui vengono eliminati: la bilirubina, alcuni metalli pesanti (Cu, Fe, Mn, Zn) e di altre sostanze potenzialmente tossiche e numerosi anioni e cationi organici (ormoni, farmaci, ecc), il colesterolo (regolazione della quantità di colesterolo presente nell organismo, attraverso la sintesi di sali biliari e l escrezione biliare del colesterolo) -protezione da infezioni intestinali, attraverso l escrezione di IgA e di citochine -protezione dell epatocita e delle cellule dei duttuli e della mucosa intestinale dall azione tossica dei sali biliari. 18

19 Bilirubina Metabolismo Intestinale e circolo enteroepatico L ittero di pertinenza chirurgica Anatomia topografica delle vie biliari e fisiologia Elaborazione della Bilirubina nel Fegato captazione metabolismo epatico escrezione 19

20 L ittero di pertinenza chirurgica Anatomia topografica delle vie biliari e fisiologia Elaborazione della Bilirubina nel Fegato captazione metabolismo epatico escrezione L ittero di pertinenza chirurgica Anatomia topografica delle vie biliari e fisiologia Elaborazione della Bilirubina nel Fegato captazione metabolismo epatico escrezione 20

21 1. FORMAZIONE BILIRUBINA % catabolismo emoglobina eritrocitaria % eritropoiesi inefficace e proteine con eme (citoc, mioglob, enzimi) EME biliverdina IX bilirubina IX LA BILIRUBINA è poco idrosolubile ed è veicolata dalla ALBUMINA plasmatica che la lega molto tenacemente nel sangue 2. CAPTAZIONE-TRASPORTO: il complesso albumina-bilirubina viene: scisso trasportato all interno dell epatocita legato alla ligandina e proteina X 3. CONIUGAZIONE: nel reticolo endoplasmatico viene coniugata con il glucuronato ad opera dell enzima UDP-glucuronil transferasi e il donatore di glucuronato è l URIDINA di-fosfo-glucuronato BILIRUBINA, METABOLISMO INTESTINALE La bilirubina coniugata è abbastanza solubile e passa nella BILE. Si ritrova infatti nella bile sottoforma di MICELLE MISTE con GLI ACIDI BILIARI, acido colico e chenodesossicolico (assieme alla colilglicina e alla sulfolitocolilglicina). Questi acidi sono sintetizzati dagli epatociti a partire dal colesterolo. Una insufficiente quantità di sali biliari nella bile causa la precipitazione del colesterolo e conseguente formazione di calcoli Nell intestino i glucuronidi della bile vengono scissi dalle IDROLASI BATTERICHE. La bilirubina diviene COMPOSTI LINEARI TETRAPIRROLICI INCOLORI: UROBILINOGENI Gli acidi biliari e gli urobilinogeni vengono riassorbiti dall intestino (circolazione entero-epatica) e ricaptati dal fegato per essere ricliclati 21

22 Captazione della bilirubina coniugazione fegato X Blocco della escrezione duodeno Bilirubina diretta colon rene Feci ipo/ acoliche Bilirubina nelle urine solo se coniugata > urine scure RIASSUNTO Bilirubina non coniugata Bilirubina coniugata Emolisi Danno epatocellulare o rilascio Urine: assente bilirubina presente urobilinogeno Bilirubina nelle urine urine scure 22

23 In linea teorica un aumento dei valori di bilirubina indiretta in circolo può indicare un aumento del catabolismo dell emoglobina una ridotta funzionalità delle cellule epatiche, Un aumento della bilirubina coniugata (diretta) è indice di una ostruzione delle vie biliari In realtà, nella pratica clinica questa distinzione non è così netta e frequentemente le due situazioni patologiche coesistono. I livelli della bilirubina diretta aumentano in caso di danno epatocellulare, benché non vengono raggiunti i livelli dell ostruzione delle vie biliari Bilirubina : metabolismo intestinale e circolo enteroepatico Gli urobilinogeni vengono ossidati a composti colorati: UROBILINE e escreti nelle feci, sono responsabili del colore delle feci una piccola frazione viene riassorbita nel tratto terminale dell ileo e nell intestino crasso entra nella bile. Se l urobilinogeno viene riassorbito in grandi quantità viene escreto dal rene. L urobilinogeno è incolore 23

24 Captazione della bilirubina coniugazione fegato escrezione duodeno batteri colon rene riassorbimento urobilinogeno stercobiline Urobilinogeno nelle urine > Incolore! feci Significato clinico dell iperbilirubinemia È presente nei liquidi corporei ( liquido cefalo rachidiano, versamenti articolari, cisti ) in proporzione al loro contenuto di albumina è assente nelle lacrime,saliva, succo pancreatico nel plasma è presente in concentrazione di 0.4 mg/dl pari a 7 µmol/l quasi tutta in forma non coniugata. Il legame con l albumina è così forte che non passa nelle urine. In compenso per la sua lipofilicità altera le membrane cellulari soprattutto nel SNC (ittero nucleare) la bilirubina coniugata invece può passare nelle urine e dare loro un colore rosso-marrone 24

25 Classificazione dell ittero in base al metabolismo della Bilirubina Da iperproduzione diminuita captazione epatica ridotta coniugazione epatica diminuita escrezione nella bile per cause epatiche e post epatiche L ittero di pertinenza chirurgica Definizione ed anamnesi CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI a seconda della sede della alterazione: ITTERO PRE-EPATICO O EMOLITICO da aumentata produzione di bilirubina indiretta per emocateresi extramidollare, come nel caso delle anemie emolitiche 25

26 ITTERO DA BILIRUBINA NON CONIUGATA DA IPERPRODUZIONE: livelli sierici di bilirubinemia non coniugata: 3-4 mg/dl emolisi intra e extravasale infarti tissutali emorragie gastrointestinali eritropoiesi inefficace: eritrociti difettosi distrutti nel midollo DA DIFETTI DI CAPTAZIONE: ittero farmaco indotto: ac.flavaspidico, un antielmintico che inibisce il legame con la ligandina ITTERI DA BILIRUBINA PREVALENTEMENTE NON CONIUGATA Difetti di coniugazione epatica Congeniti Iperbilirubinemia neonatale L iperb. non coniugata del neonato è transitoria e dovuta ad un deficit della glucoronil-transferasi Sindrome di Gilbert difetto autosomico dominante dovuto a mutazione della porzione regolatoria del gene che regola la espressione di bilirubina UDP glucuronil transferasi con difetto di captazione e di coniugazione della bilirubina in assenza di malattia epatica Sindrome di Crigler-Najjar bassa attività dell enzima bilirubina UDP glucuronil transferasi tipo I- severo 45 mg/dl tipo II- moderato 20 mg/dl Acquisiti Farmaci Cloromicetina, Vitamina K, Malattie Epatiche 26

27 L ittero di pertinenza chirurgica Definizione ed anamnesi CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI a seconda della sede della alterazione: ITTERO EPATOCELLULARE da danno tossico o infettivo degli epatociti, che provoca difetto di captazione o di escrezione della bilirubina, come nelle epatiti infettive, tossiche. ITTERI DA BILIRUBINA PREVALENTEMENTE CONIUGATA I livelli sierici si innalzano quando esiste un danno della funzione escretrice o quando il flusso biliare è ostacolato a livello canalicolare o del dotto biliare principale (colestasi intra e extraepatico) I livelli più alti si trovano nelle ostruzioni biliari complete: in questo caso la bilirubina non raggiunge l intestino e le feci sono tipicamente pallide. La comparsa di bilirubina nelle urine è una spia precoce di danno epatico (epatiti virali e tossiche) che può precedere l ittero. Disordini congeniti: Sindrome di Dubin-Johnson Sindrome di Rotor Colestasi familiare difetti nella funzione delle vie escretrici Disordini acquisiti: Da farmaci (ormoni steroidei) Ittero post-operatorio (anestesia) Epatiti e cirrosi Ostruzione biliare extraepatica 27

28 L ittero di pertinenza chirurgica Definizione ed anamnesi CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI a seconda della sede della alterazione: ITTERO DA OSTRUZIONE da ostacolo al deflusso della bile, si verifica un aumento della pressione a monte e rigurgito nel sangue di bilirubina coniugata e di sali biliari L ittero di pertinenza chirurgica Definizione ed anamnesi QUADRO CLINICO DEGLI ITTERI OSTRUTTIVI: COLORAZIONE GIALLA più o meno intensa della cute e delle mucose La cute porta le tracce del grattamento dovuto al PRURITO più o meno intenso Il fegato talora è aumentato di volume 28

29 L ittero di pertinenza chirurgica Definizione ed anamnesi QUADRO CLINICO DEGLI ITTERI OSTRUTTIVI: URINE IPERCROMICHE REFLUSSO FECI IPOCOLICHE OSTRUZIONE BILIRUBINURIA Bilirubina coniugata Quando il danno epatico non è tale da giustificarne l aumento ALT( GPT) indica danno epatocellulare GGT e ALP indicano Colestasi 29

30 IL DOLORE ADDOMINALE E un sintomo comune a varie patologie delle quali è il segnale d allarme Il dolore è provocato da: - Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare, liscia) - Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule- fegato, milza, reni,.) - Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) - Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi - Ischemia attraverso la produzione di cataboliti tossici Cause di dolore addominale CAUSE MEDICHE - Porfirie - Ipokaliemia - Emofilia - Tetano - Reumatismo - Artrite Reumatoide - Lupus Eritematosus - Infarto Cardiaco - Pericardite - Mio e/oendocardite Acuta - Infarto Polmonare - Pleurite Essudativa - Tabe Dorsale Possono simulare un quadro di addome acuto, caratterizzato da dolore addominale di intensità variabile, localizzato o diffuso. Questo quadro di addome acuto, però, quasi sempre regredisce con il solo trattamento medico e solo raramente si interviene chirurgicamente, per risolvere le possibili complicanze di alcune affezioni. 30

31 CAUSE CHIRURGICHE Cause di dolore addominale - SINDROMI ENDOPERITONEALI INFIAMMATORIE. Appendicite Acuta. Colecistite Acuta (Idrope, Empiema, Pancreatite Acuta). Gastrite Acuta. Ulcera Peptica. Gastroenterite. Colite (Ulcerosa, Amebica, Batterica). Diverticolite (Duodeno, Colon, Meckel). Peritoniti - SINDROMI ENDOPERITONEALI NON INFIAMMATORIE. Chiloperitoneo. Coleperitoneo. Colon Irritabile - SINDROMI ENDOPERITONEALI OCCLUSIVE Intrinseca (fecalomi, corpi estranei) - da Ostruzione Parietale (tumori, mal. infiammatorie) Estrinseca (briglie aderenziali, compressioni) Ernie esterne ed interne - da Strozzamento Volvolo Invaginazione - da Ileo Dinamico Cause di dolore addominale CAUSE CHIRURGICHE - SINDROMI ENDOPERITONEALI PERFORATIVE. Esofago-Gastro-Duodenali: ulcere, rotture (traumatiche o iatrogene), neoplasie. Tenue: ulcere tifiche, morbo di Crohn, ischemia acuta. Colon: diverticolosi, lesioni iatrogene, neoplasie. Utero: manovre abortive - SINDROMI ENDOPERITONEALI ISCHEMICHE. Angina o infarto intestinale, colite ischemica. Infarto splenico. Infarto epatico. Torsione: colecisti, milza, cisti ovariche, testicoli, omento. Necrosi neoplastica 31

32 IL DOLORE ADDOMINALE Tipo Viscerale profondo Parietale Riferito Carattere Colica Ileo Paralitico Urente Terebrante Modalità d insorgenza, intensità e sede Irradiazione TIPI DI DOLORE ADDOMINALE 1) DOLORE VISCERALE PROFONDO Sordo e cupo, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE. In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane. 2) DOLORE PARIETALE Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, continuo. Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettori del peritoneo parietale. Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione. E costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale. 3) DOLORE RIFERITO Avvertito in regioni lontane dall organo leso è un dolore ben definito e può essere riferito sia alla cute sia ai tessuti profondi. Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica del dermatoma del viscere sofferente. 32

33 CARATTERE DEL DOLORE COLICA E caratterizzata da dolori spastici molto intensi determinati dalla ostruzione di organi cavi indipendentemente dalla natura dell ostacolo (neoplasie, calcoli, spasmi muscolari, aderenze, ) ILEO PARALITICO Dolore gravativo determinato dalla distensione abnorme di un organo cavo per aumento del suo contenuto. DOLORE URENTE Percepito in genere dai pazieni ulcerosi per l azione irritante degli acidi gastrici. DOLORE TEREBRANTE Causato dall irritazione della sierosa in seguito a peritoniti, pancreatite o nelle neoplasie maligne. I MODALITA di INSORGENZA INTENSITA e SEDE del DOLORE -Inizio: improvviso, rapido o graduale -Intensità: dipende dalla causa scatenante. Dolore improvviso e brusco (molto intenso) e accompagnato da sintomi sistemici, come nello stato di shock (tachicardia, tachipnea, sudorazione), richiede una terapia di rianimazione e chirurgica. - Dolore a insorgenza rapida o graduale che aumenta nel tempo. Può stabilizzarsi, regredire e ripresentarsi come nel caso delle coliche o diventare insopportabile per un evoluzione drammatica della patologia causale. - La localizzazione del dolore non è agevole e precisa per la complessa rete neurosensoriale parietale e viscerale dell addome. 33

34 DIFFUSIONE del DOLORE Il dolore, dalla sua sede, può irradiarsi in regioni anche distanti innervate dallo stesso segmento neuronale che innerva l organo malato. L irradiazione del dolore costituisce una spia diagnostica per la sua specificità. -COLICA BILIARE Irradiazione del dolore verso il dorso e la spalla destra. -COLICA RENALE Irradiazione alla radice della coscia e ai genitali. -PANCREATITE ACUTA Irradiazione a sbarra sulla parete addominale anteriore e sul dorso L ASSUNZIONE di farmaci quali gli antiacidi (ulcera peptica), gli antispastici (colica renale), i vasodilatatori (angina abdominis) di posture antalgiche quali la genupettorale ( pancreatite acuta), l immobile supina ( peritoniti.) o il cambiamento continuo (colica ureterale) PUO APPORTARE ELEMENTI UTILI PER LA DIAGNOSI LA PERITONITE Infiammazione della cavità peritoneale causata, in genere, da un invasione batterica 1) Peritonite Acuta Primitiva 2) Peritonite Acuta Secondaria Classificazione etiopatogenetica a- invasione batterica o insulto chimico a partenza da:focolaio tossico infettivo del tubo gastroenterico- sistema epato-bilio-pancreatico- apparato urogenitale b- conseguenza di:necrosi / perforazione di viscere addominale/ deiscenza anastomotica/ ferita penetrante 3) Peritonite Cronica Granulomatosa Peritonite Tubercolare 34

35 LA PERITONITE QUADRO CLINICO Per la diagnosi è importante la valutazione del dolore addominale e della reazione della parete addominale. DOLORE ADDOMINALE 1) DOLORE VISCERALE Dolore sordo, mal localizzabile, a carattere spesso urente o crampiforme. Sintomi di accompagnamento: sudorazione, nausea e vomito, senso di malessere, diarrea, ileo paralitico, 2) DOLORE SOMATICO stimolazione del peritoneo parietale coinvolto dalla flogosi è più intenso di quello viscerale. Nelle fasi iniziali è ben localizzato. -segno di Blumberg (o manovra del rimbalzo) -segno di Murphy spontaneo o provocato -dolore provocato dal dito esploratore durante l esplorazione rettale o vaginale 3) DOLORE VISCERALE RIFERITO 35

36 LA PERITONITE QUADRO CLINICO: LA REAZIONE DELLA PARETE 1) IPERTONO MUSCOLARE SECONDARIO A UN RIFLESSO VISCERO-MOTORIO L ipertono involontario della muscolatura addominale, è in genere, provocato o accentuato dalla palpazione, specie se effettuata in modo brusco - La palpazione deve essere graduale e delicata- L ipertono è evidenziabile in presenza di una colica biliare, ureterale o anche di un ulcera duodenale NON INDICA L ESISTENZA DI UNA PERITONITE 2) CONTRATTURA SECONDARIA A RIFLESSO DOLOROSO SOMATICO-MOTORIO E SEMPRE ESPRESSIONE DI PERITONITE (Circoscritta o diffusa) La contrattura può essere discreta e limitata oppure intensa e diffusa sino al quadro dell ADDOME LIGNEO. L insorgenza può essere progressiva (peritonite da propagazione) o immediata (peritonite da perforazione viscerale) La contrattura è, in genere, spontanea, indipendente dalla palpazione, che la esacerba. Qualsiasi movimento del paziente, anche respiratorio, viene limitato. PAZIENTE IMMOBILE NEL LETTO ATTENZIONE!! Le persone anziane, cachettiche, obese con ipotonia muscolare, le puerpere, i pazienti in stato di shock, possono non presentare reazioni di difesa. 36

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38 Linee verticali ADDOME Linee di Riferimento Punto PARACENTRALE IX Cartilagine Verticali Linea PARACENTRALE Linea MEDIANA Punto di mezzo tra la spina iliaca anterosuperiore e la linea mediana Fossetta giugulare ADDOME Linee di Riferimento Orizzontali Linea Transpilorica Linea XIFOSTERNALE Linea Sottocostale Linea Ombelicale Linea Tubercolare Punto di mezzo tra L Transpilorica e la Sinfisi Pubica Sinfisi Pubica Punto di mezzo tra la Fossetta Giugulare e la Sinfisi Pubica 38

39 QUADRANTI e REGIONI ADDOMINALI ANTERIORI 39

40 Semeiotica generale dell addome/topografia dei visceri Fegato: occupa l ipocondrio destro e parte dell epigastrio Milza: situata nell ipocondrio sinistro e nell epigastrio ed e contenuta nelle porzioni alte sottocostali sinistre dell addome. Reni : polo sup = ipocondrio ; polo inf = fianco Stomaco: occupa l ipocondrio sinistro e l epigastrio e in parte contenuto nella regione sottocostale sinistra Il pancreas: e contenuto nella porzione della C duodenale si proietta all epigastrio e solo in piccola parte all ipocondrio sinistro (coda) Intestino tenue: regione mesogastrica ed ipogastrica Cieco ed appendice vermiforme: regione iliaca destra Colon: - ascendente = regione del fianco destro; - discendente = regione del fianco sinistro; - trasverso = regione ipocondrio destro, epigastrio, ipocondrio sinistro; Sigma = fossa iliaca sinistra. Le anomalie di Reni, Pancreas e Duodeno sono, in quanto retroperitoneali, sono difficilmente avvertibili nell adulto e ancora meno nel bambino Metodo Sistematico di Esame Addome 1. Ispezione 2. Palpazione Superficiale 3. Palpazione Profonda 4. Percussione 5. Auscultazione 40

41 METODI DI INDAGINE FISICA: ORGANI ADDOMINALI Antro gastrico (Corpo): Ispezione, palpazione, percussione Intestino tenue e Digiuno: Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione Fegato: Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione (sfregamenti da periepatite nelle inspirazioni profonde) Milza: Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione ( sfregamenti da perisplenite nelle inspirazioni profonde) Vescica e Utero ingrossato: Ispezione, palpazione, percussione Reni: METODI DI INDAGINE FISICA: STRUTTURE RETROPERITONEALI Ispezione, palpazione bimanuale, auscultazione (soffi da stenosi dell arteria renale) Masse retroperitoneali: Ispezione, Palpazione Aorta addominale: Palpazione, auscultazione 41

42 ISPEZIONE ADDOMINALE Stato dei Tegumenti Contorno generale dell addome Distribuzione pilifera Colore e pigmentazioni Cicatrici Eventuali ernie (manovra di Valsalva) Smagliature; Eruzioni Simmetria (asimmetria da cisti ovarica) Piano Globoso ( meteorismo) Svasato (ascite) Incavato, a barca Cicatrice ombelicale Posizione Introflessione Normoposta (centrale) Lateralizzata Introflessa (normale) Estroflessa (ernia,ascite) ISPEZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE MOVIMENTI 1. Disegno di onde peristaltiche 2. Presenza di moto respiratorio ritmico 3. Presenza di pulsazioni vascolari CIRCOLI COLLATERALI 1. Ostruzione della vena Porta (caput medusae) 2. Ostruzione della vena Cava Inferiore 42

43 L addome è svasato ai lati; Batraciano, se l ascite è di vecchia data e consistente Prominenza asimmetrica L addome è globoso Circoli Collaterali Ostruzione Reticolo Portale puro (Porta- VCS) ( ) : pervietà delle vene paraombelicali (vene porte accessorie) Della Vena Porta: sangue deviato tramite le vene paraombelicali alla VCS e/o VCI Della Vena Cava Inf: sangue deviato in alto alla VCS CAPUT MEDUSAE: pervietà della vena ombelicale! Reticolo Porta VCI ( ) : pervietà delle vene paraombelicali Reticolo VCI-VCS: Laterale ostruzione VCI A B A = CIRCOLI PORTA - CAVA B = CIRCOLI CAVA - CAVA 43

44 Circoli collaterali a Caput Medusae 44

45 SPIDER NEVI LE IPERTENSIONI PORTALI Vene Paraombelicali Sx Dx 45

46 Varici Esofagee 46

47 Insufficienza epatica GINECOMASTIA PALPAZIONE ADDOME Palpazione superficiale Palpazione profonda Obiettivi: 1) localizzazione dei dolori spontanei o provocati 2) studio degli organi accessibili Palpazione Superficiale: rileva i lievi dolori e la resistenza della parete. Mano a piatto, NON con la PUNTA DELLE DITA Palpazione Profonda: aumento graduale della pressione con o senza l aiuto della sinistra. Può essere AD UNA MANO o BIMANUALE (fegato, reni e milza) 47

48 INFORMAZIONI EVINCIBILI DALLA PALPAZIONE Deve fornire dati in relazione alla TRATTABILITA : Trattabile alla palpazione superficiale e profonda Poco trattabile alla palpazione superficiale e profonda Non trattabile alla palpazione superficiale e profonda INFORMAZIONI EVINCIBILI DALLA PALPAZIONE Deve fornire dati in relazione al DOLORE ed alla sua Localizzazione NON DOLENTE alla palpazione superficiale e profonda Dolore alla palpazione superficiale Dolore alla palpazione profonda Palpare prima le zone NON DOLENTI ed avvicinarsi alle dolenti delicatamente 48

49 PUNTI DOLOROSI ADDOMINALI CLASSICI 1 punto epigastrico: all unione del terzo superiore con il terzo medio della linea xifo-ombelicale 2 punto colecistico: fondo della colecisti. Situato subito al di sotto della IX costa, all intersezione con la linea paracentrale 3 punto pilorico: situato all interno del punto colecistico, sulla linea che unisce i margini inferiori della X costa 4 punto solare: all unione del terzo inferiore e del terzo medio della linea xifo-ombelicale 5 punto di Morris (appendicite): sulla linea che unisce l ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra, a 3 cm dall ombelico 6 punto di MAC BURNEY (appendicite): a metà della linea che unisce l ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra 7 punto di Lanz (appendicite): all unione del terzo laterale con il terzo medio della linea bisiliaca 8.9 punti ovarici: a metà della linea che unisce l ombelico con il centro della arcata crurale 10 punto uterino: sulla linea mediana, sopra la sinfisi pubica 1. Punto ureterale superiore: incrocio linea transipilorica e linea verticale paracentrale 2. Punto ureterale medio: lungo linea bisiliaca all incrocio con la paracentrale 3. Punto ureterale sopra pubico: sovrastante tubercolo del pube 4. Punto ureterale inferiore: uomo: esplorazione rettale donna: esplorazione vaginale a vescica piena 49

50 Punti dolorosi renali 1. Punto vertebrale 2. Punto angolo-scapolare 3. Punto costo-vertebrale 4. Punto costo-muscolare 5. Punto costale Ascite RICERCA DEL FIOTTO ADDOMINALE liquido in addome libero e sotto tensione 50

51 Cause di ascite Ipertensione portale Aumento pv + Ipoalbuminemia + Ritenzione idrosalina Cause cardiache con stasi epatica Scompenso cardiaco congestizio con edemi declivi, cardiomegalia, turgore delle giugulari, epatomegalia, reflusso epatogiugulare Pericardite costrittiva con assenza di cardiomegalia e presenza di polso paradosso Causa renale Sindrome nefrosica con proteinuria e ipoalbuminemia Cause flogistiche Peritoniti primitive e secondarie Cause neoplastiche peritoneali o da organi intraaddominali Percussione Addome Obiettivi: caratterizzare i suoni addominali normali:zone di ottusità e timpanismo e caratterizzare eventuali raccolte addominali Il suono normale è TIMPANICO DIFFUSO SU TUTTO L AMBITO; più grave (iperchiaro) sull area di TRAUBE; meno grave (ipofonetico) in zona periombelicale e lungo il decorso del colon; più alto ( OTTUSO) su area epatica in ispirazione profonda. 51

52 AREA DI TRAUBE AREA DI TIMPANISMO dovuta alla proiezione del fondo gastrico sulla parete costale LOCALIZZAZI ONE VI cart. costale superiormente IX Cart. costale inferiormente Punta del Cuore medialmente Linea ascellare anteriore, lateral cm in altezza 12 cm in larghezza Scomparsa / riduzione dell area di Traube per: Splenomegalia Versamento pleurico sin. Cardiomegalia Versamento pericardico 52

53 IL VERSAMENTO ASCITICO PERCUSSIONE RAGGIATA E CENTRIFUGA. LEGGERA PERCUSSIONE LINEARE EFFETTO DELLA POSTURA SUL VERSAMENTO LIBERO ASCITICO ADDOMINALE SUONO OTTUSO SUONO TIMPANICO 53

54 LIMITE SUPERIORE CONCAVO VS ALTO E A PROFILO LINEARE NELLA ASCITE NON NEOPLASTICA LIMITE SUPERIORE CONCAVO VS ALTO E A PROFILO IRREGOLARE NELLA ASCITE NEOPLASTICA MASSE SOLIDE ADDOMINALI SUONO TIMPANICO aria SUONO OTTUSO liquido masse solide 54

55 Auscultazione Addome Borborigmi (Normale) Suoni gorgoglianti dovuti a peristalsi attiva Sfregamenti (Patologici) Possono acquisire particolare importanza in corso di flogosi dei foglietti epatici (periepatite) e splenici. Soffi (Patologici) Aneurisma aorta addominale, stenosi dell arteria renale o della mesenterica SEMEIOTICA FISICA DEI PRINCIPALI ORGANI ADDOMINALI 55

56 SEMEIOTICA FISICA DEL FEGATO PALPAZIONE > Delimitazione del margine epatico e della consistenza > Valutazione della dolorabilità 1. Iniziare da fossa iliaca destra 2. Fare inspirare il pz. durante la palpazione PALPAZIONE DEL FEGATO PALPAZIONE CON MANI A PIATTO MANOVRA DI UNCINAMENTO 56

57 Palpazione del fegato PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici DIMENSIONI Indicare la distanza del margine epatico rispetto all arcata costale sulla linea xifo-ombelicale, paracentrale, ascellare anteriore CONSISTENZA Parenchimatosa > normale Aumentata > fibrosi, neoplasia, stasi cronica, steatosi Diminuita > edema 57

58 PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici CARATTERI DEL MARGINE Smusso > normale Accentuato > Tagliente > fibrosi, cirrosi Arrotondato > stasi acuta, epatite acuta Regolare Irregolare > macronoduli, neoplasie SUPERFICIE Liscia PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici > normale Micronodulare > epatiti croniche Macronodulare > cirrosi alcoolica, neoplasie, policistosi epatica Nodulo singolo > neoplasia, cisti 58

59 PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici CARATTERISTICHE DEI NODULI Numero Sede > lobi epatici Consistenza > parenchimatosa, dura, lignea, teso-elastica Superficie > regolare, irregolare, liscia Rapporti reciproci tra i noduli > isolati, confluenti PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici DOLENZIA E DOLORABILITA Distensione acuta della capsula glissoniana > fegato da stasi acuta epatiti acute Necrosi epatica da occlusione venosa Infiltrazione della capsula glissoniana > Neoplasie infiltranti 59

60 SEMEIOTICA DEL FEGATO PERCUSSIONE Delimitazione del margine/limite superiore epatico Presenza dell ottusità epatica Si percuote sulla emiclaveare (anteriormente), sulla ascellare anteriore (lateralmente) AIA DI OTTUSITÀ EPATICA AIA DI TRAUBE!!! La scomparsa dell aia di ottusità epatica significa la presenza di aria libera in peritoneo > perforazione gastrica o intestinale 60

61 DIMENSIONI DEL FEGATO Si riferiscono a quelle della ottusità globale ( assoluta + relativa ) Infatti, l ottusità assoluta può variare in minus (enfisema) o in plus ( retrazioni del margine inferiore) in rapporto al variare delle condizioni del polmone Cause di abbassamento ( Ptosi ) del limite superiore del fegato Condizioni toraciche: abbassamento del diaframma per enfisema/ Pnx/ Pleurite massiva Rilassamento dell apparato sospensore Cause di risalita del limite superiore del fegato Ingrandimento del viscere (epatomegalia) Affezioni FEGATO Limite sup. della ottusità relativa al margine inferiore V costola sulla Emiclaveare; al VI e VII spazio intercostale sulla Ascellare anteriore e media, rispettivamente Limite sup. della ottusità assoluta 2-3 cm più in basso vs ottusità relativa al margine inf. VI cost. sulla Emiclaveare; ai margini sup. e inf. della VII cost. sulla Ascellare anteriore e media, rispettivamente Entrambi i limiti discendono di circa 2 cm nella inspirazione profonda e di 1 cm in posizione eretta Margine inferiore in posizione supina, corrisponde all arcata costale dalla Ascellare media alla Emiclaveare; successivamente deborda di circa 1 dito trasverso fino alla parasternale si immette sotto l arcata costale sinistra lungo la parasternale all altezza (nel normale) della cartilagine della VIII costola. PUNTO PARACENTRALE VIII Cartilagine LINEE PARACENTRALI 61

62 SEGNO DI MURPHY LEGGE DI COURVASIER-TERRIER 1. ITTERO + COLECISTI AUMENTATA DI VOLUME = CANCRO La colecisti avendo pareti sane ha avuto modo di dilatarsi in relazione all ostacolo deflusso 2. ITTERO SENZA COLECISTI APPPREZZABILE = LITIASI Nel contesto di una flogosi cronica, la parete della colecisti ha perso elasticità e tende a non dilatarsi ECCEZIONI: 1) Alla litiasi della via biliare principale si associa un calcolo incuneato nel cistico, che ostacola il passaggio della bile. Ne consegue la dilatazione della colecisti (idrope) che fa eccezione alla legge di Curvoisier-Terrier 62

63 ECCEZIONI: 2 TUMORE DELL ILO EPATICO Se il cancro delle vie biliari ha sede al di sopra dello sbocco del cistico, il quadro che si ha è quello di un ittero senza aumento di volume della colecisti M I L Z A 63

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65 GRADI DIVERSI DI SPLENOMEGALIE: LIEVE MODERATO NOTEVOLE COSPICUO INCISURE TRASVERSALI DEL MARGINE MEDIALE!! 65

66 msc IX sic mic RENE 66

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