EMOPATIE ANESTESIOLOGIA

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1 EMOPATIE ANESTESIOLOGIA

2 IL SANGUE L apporto di materiali nutritizi e di regolazione, il prelievo di sostanze di rifiuto dalle cellule dell intero organismo umano e la difesa da corpi patogeni e corpi estranei è assicurato da un tessuto connettivo fluido, racchiuso da un sistema di vasi comunicanti: il SANGUE. Esso è costituito, per un 55%, da una soluzione acquosa di proteine, lipidi, glucosio, aminoacidi e ioni, detta PLASMA. Il restante 45%, sono gli elementi figurati del sangue, quali gli ERITROCITI, i LEUCOCITI e i TROMBOCITI. I costituenti della parte corpuscolata sono prodotti dagli ORGANI EMOPOIETICI, ovvero dal midollo osseo rosso, dalla milza e dalle ghiandole linfatiche. sangue sangue centrifugato

3 L EMOPOIESI Processo attraverso il quale a partire da una CELLULA PLURIPOTENTE si formano tutte le diverse cellule del sangue. Durante lo sviluppo fetale l emopoiesi si svolge dapprima nel sacco vitellino, successivamente nel fegato e nella milza, e infine nel midollo osseo rosso presente nelle ossa brevi e piatte e nelle epifisi delle ossa lunghe.

4 Tutto inizia da cellule staminali totipotenti che si differenziano già nel periodo embrionale nel midollo sono rappresentati tutti gli stadi ma solo le cellule differenziate raggiungono il circolo.

5 ERITROPOIESI Comporta quattro divisioni cellulari, a partire dal proeritroplasto, che si differenzia per stimolazione da parte dell eritropoietina, derivano 16 eritrociti. MIELOPOIESI O GRANULOCITOPOIESI, MONOCITOPOIESI La cellula staminale emopoietica da origine a mioeloblasti che, dopo una mitosi, si differenziano in promielociti capaci di dividersi più volte e produrre i mielociti delle tre serie, neutrofila, eusinofila e basofila successivamente immessi nel sangue dal quale raggiungono i tessuti connettivali. La monocitopoiesi parte dallo stesso precursore mieloide.

6 LINFOCITOPOIESI Si ha la produzione, nel midollo osseo, di cellule staminali linfoidi che, nello stesso midollo, sono in grado di differenziarsi in linfociti B e di migrare nel timo dove maturano in linfociti T. PIASTRINOPOIESI Le piastrine maturano a partire da precursori mieloidi che dopo mitosi ripetute si differenziano in megacariociti. I trombociti sono frammenti di citoplasma periferico comprendenti granuli e organuli cellulari che si staccano dal megacariocita maturo.

7 LE EMOPATIE CLASSIFICAZIONE: EMOPATIE NEOPLASTICHE EMOPATIE NON NEOPLASTICHE

8 EMOPATIE NEOPLASTICHE LEUCEMIE ACUTE leucemia linfoblastica acuta (LLA) leucemia mieloide acuta (LMA) CRONICHE leucemia linfocitica cronica (LLC) leucemia mieloide cronica (LMC) Esistono poi altri tipi di leucemia più rari, come la leucemia a cellule capellute o la leucemia prolinfocitica LINFOMI MIELOMI

9 Leucemia Gruppo eterogeneo di malattie tumorali dei leucociti, date da gravi alterazioni nei processi di sintesi e maturazione cellulare. Quadro clinico: invasione del midollo osseo da parte di un clone neoplastico che porta alla distruzione delle cellule emopoietiche normali, con anemia, infezioni frequenti e gravi ed emorragie.

10 Le cellule leucemiche si accumulano nel midollo osseo, sostituendo le normali cellule emopoietiche e invadono molti tessuti, tra cui il fegato, la milza, i linfonodi, il SNC, i reni e le gonadi. Poiché le cellule vivono nel sangue, possono accumularsi e danneggiare ogni organo o apparato. L'infiltrazione leucemica appare come un insieme di cellule rotonde indifferenziate, con una modesta alterazione della funzione tissutale, eccetto che nel SNC e nel midollo osseo. L'infiltrazione meningea determina un aumento della pressione intracranica con edema della papilla e paralisi dei nervi cranici.

11 Sintomi: Astenia Stancabilità Palpitazioni Dispnea Febbre ed infezioni Eventi emorragici Dolori ossei Ingrossamento linfonodale Fattori di rischio: Radiazioni ionizzanti (relazione diretta tra dose assorbita ed incidenza) Solventi (benzene,...) e coloranti Farmaci particolari utilizzati per il cura dei tumori Fumo di sigaretta Per la maggior parte dei casi la causa rimane, tuttavia, ignota, perché la molti pazienti non sono portatori di uno dei fattori di rischio precedentemente elencati.

12 Leucemia Linfoblastica Acuta Leucemia linfocitica acuta Origina da cellule (blasti) della linea linfoide Rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che può indurre la morte molto velocemente Può essere curata con la sola chemioterapia Colpisce prevalentemente i bambini con un età inferiore ai 15 anni, mentre invece la percentuale di incidenza diminuisce negli adulti Classificazione FAB (Francese-Americana-Britannica): L1 piccoli blasti con scarso citoplasma L2 blasti grandi e di dimensioni variabili L3 blasti grandi e citoplasma intenso Cause sconosciute

13 Leucemia Mieloide Acuta Leucemia mielogena acuta o mielocitica acuta Origina da cellule della linea mieloide Rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che può indurre la morte molto velocemente Può essere curata con la sola chemioterapia Colpisce prevalentemente l adulto Classificazione FAB (secondo i differenti aspetti morfologici delle cellule blastiche): M0 Indifferenziata; M1 Mieloblastica indifferenziata; M2 Mieloblastica differenziata; M3 Promielocitica; M4 Mielo-monocitica; M5 Monocitica; M6 Eritroblastica; M7 Megacariocitica. Cause sconosciute

14 Leucemia Linfocitica Cronica Leucemia linfatica cronica Espansione clonale di linfociti apparentemente maturi che interessa i tessuti linfoidi, con progressiva infiltrazione del midollo osseo e comparsa di questi elementi cellulari nel sangue periferico Colpisce l adulto, generalmente sopra i 60 anni La terapia specifica include corticosteroidi, radio e chemioterapia. Non è dimostrato che la terapia possa prolungare la sopravvivenza Il sottotipo più frequente è quella che colpisce i linfociti B; altre espressioni di LLC sono state raggruppate in: leucemia prolinfocitica, fase leucemica del linfoma cutaneo a cellule T (p. es., la sindrome di Sézary), leucemia a cellule capellute e leucemia linfomatosa (cioè, mutamenti leucemici osservati negli stadi avanzati del linfoma maligno) Eziologia sconosciuta, ma in alcuni casi è familiare

15 Leucemia Mieloide Cronica Leucemia mieloide, mielogena o granulocitica cronica Proliferazione a livello della linea mieloide, caratterizzata clinicamente da un'iperproduzione di granulociti a livello del midollo osseo e in aree extra midollari Evolve invariabilmente verso una crisi blastica (acutizzazione), possono poi svilupparsi tumori extramidollari Ha un andamento stabile nel tempo Non colpisce al di sotto dei 10 anni di età Il 95% pz. presenta un alterazione del cromosoma Filadelfia (derivato dalla traslocazione tra i cromosomi 9 e 22), ma sono rilevate alterazioni anche di altro tipo

16 LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE Malattia linfoproliferativa con accumulo nel sangue periferico, nel midollo osseo, nella milza, nel fegato e nei linfonodi di linfociti dotati di caratteristiche proiezioni filamentose del citoplasma. Predisposizione familiare in alcuni rari casi. Incidenza volte inferiore a LLC. Colpisce maggiormente i soggetti anziani (65-70 anni) di sesso maschile (M/F: 4/1). Predisposizione familiare in alcuni rari casi. 2% di tutte le forme leucemiche. Sintomi: Astenia Calo ponderale Dispnea da sforzo Febbre di natura infettiva Epatomegalia e splenomegalia Anemia LEUCEMIA PROLINFOCITICA Disordine linfoproliferativo a decorso subacuto caratterizzato dalla proliferazione di linfociti che si accumulano nel sangue periferico, nel midollo osseo, negli organi linfatici

17 Linfoma Malattia linfoproliferativa; tumore che trae origine dalle ghiandole linfatiche, ovvero da tutte quelle cellule che hanno la funzione di difendere l organismo dai possibili agenti patogeni. Classificazione: 1. Linfoma di Hodgkin 2. Linfoma non-hodgkin

18 1. Linfomi di Hodgkin 2. Linfomi non- Hodgkin Tumore relativamente raro, ma la cui incidenza è in aumento Colpisce tra la seconda e terza decade o gli anziani sopra i 70 anni Fattori di rischio:fattori predisponenti e causali (immunodeficienze, malattie autoimmuni, agenti infettivi, chimici e fisici); Terapia multidisciplinare (radio e chemioterapia post asportazione linfonodi interessati) Non necessariamente derivano dalle ghiandole linfatiche (anche da stomaco, intestino, cute, SNC) 1/1000 over 70 colpiti in un anno Fattori di rischio: può essere associato a infezioni virali e a immunodepressione Polichemioterapia, radioterapia; trapianto midollo osseo con cellule staminali; trattamenti farmacologici

19 1. Linfomi di Hodgkin 2. Linfomi non- Hodgkin Sintomi: Linfonodi ingrossati (soprattutto i linfonodi cervicali) Febbre ondulante, sudorazione notturna Astenia Anoressia Stitichezza Mancanza di appetito Esauribilità Orticaria Sintomi: Ingrossamento ghiandole linfatiche (superficialmente, ma possono essere colpiti anche vie digerenti, midollo osseo, cute) Diffusione cellule tumorali anche alla milza e al fegato Minore frequenza per febbre, sudorazione notturna e perdita di peso (segno indiretto della malattia)

20 1. Linfomi di Hodgkin LE CLASSIFICAZIONI E LA STADIAZIONE Secondo l OMS: Linfoma di Hodgkin con prevalenza linfocitaria modulare Linfoma di Hodgkin classico Linfoma di Hodgkin inclassificabile Oppure la classificazione in base ai diversi quadri clinici: Predominanza linfocitaria Sclerosi nodulare Cellularità mista Deplezione linfocitaria Stadiazione (secondo Ann Arbor) I stadio: coinvolgimento di una sola regione linfatica (I); coinvolgimento limitato di un singolo organo o sito extralinfatico (IE). ; II stadio: coinvolgimento di due o più regioni linfatiche dallo stesso lato del diaframma (II), oppure interessamento localizzato di un solo organo o sito extralinfatico assieme all interessamento di una o più sedi linfatiche dallo stesso lato del diaframma (IIE). III stadio: impegno di più regioni linfatiche sopra e sotto il diaframma (III), che può essere accompagnato da interessamento localizzato di un organo o sito extralinfatico (IIIE), o della milza (IIIS) o di entrambi (IIIES). IV stadio: coinvolgimento diffuso o disseminato di uno o più organi o siti extralinfatici con o senza coinvolgimento di sedi linfatiche. Gli organi interessati sono indicati con un simbolo: H (fegato), L (polmoni), M (midollo), P (pleura), O (ossa), D (cute).

21 Mieloma Il mieloma è un tumore che colpisce le plasmacellule che originano dai linfociti B e sono deputati alla produzione degli anticorpi. Le plasmacellule assumono caratteristiche di tipo maligno, proliferano in continuazione e gradualmente tolgono spazio alle cellule normali del midollo osseo. E anche chiamato mieloma multiplo, perchè può colpire più sedi all interno dell organismo.

22 Sintomi: Dolori ossei (aggravati nei movimenti) e fratture diffuse (per rilascio di citochine che assottigliano il tessuto osseo) Infezioni (a livello bronchiale, polmonare, delle vie urinarie; causate dalla produzione di immunoglobuline monoclonali non funzionanti) Anemia, stanchezza, facile affaticabilità Cause: Le vere e proprie cause sembrano tuttora sconosciute Alterazione acquisita (non ereditaria) del DNA di una singola cellula, da cui origina un clone di cellule tumorali. L alterazione si verifica durante la sequenza di sviluppo e maturazione dei linfociti B, e porta alla generazione di plasmacellule patologiche Radiazioni massive e a dosi elevate

23 Il mieloma è un tumore nettamente più frequente nei soggetti di sesso maschile. In Europa colpisce circa 5 persone ogni abitanti. Nell 80% dei casi le persone affette hanno un età superiore a 60 anni. E una patologia molto rara fino alla quinta decade. Lesioni da mieloma in veduta LL del cranio e AP del bacino

24 EMOPATIE NON NEOPLASTICHE DIMINUZIONE del numero delle cellule corpuscolate del sangue ANEMIA, LEUCOPENIA (GRANULOCITOPENIA), PIASTRINOPENIA AUMENTO del numero delle cellule corpuscolate del sangue ERITROCITOSI, LEUCOCITOSI (GRANULOCITOSI), PIASTRINOSI DEFICIT FUNZIONALI CONGENITI E ACQUISITI

25 ANEMIA Condizione caratterizzata dalla diminuzione della massa degli eritrociti al di sotto dei valori considerati normali. Può anche essere definita come la riduzione della quantità di emoglobina, o del valore dell ematocrito, o di entrambi. Il numero di globuli rossi non è attendibile nella valutazione di un anemia,infatti esistono situazioni in cui il numero di eritrociti è normale ma i valori di emoglobina sono ridotti. E possibile definire un anemia sulla base della grandezza dei globuli rossi (a.normocitica, a.macrocitica, a.microcitica) e del contenuto di emoglobina (a.normocromica, a.ipocromica). Sintomi: costanti e connessi al diminuito apporto di O 2 ai tessuti e all attivazione di meccanismi compensatori cardiovascolari Senso di stanchezza Difficoltà respiratorie Palpitazioni Pallore a livello della cute e delle mucose Possibili disturbi a livello del SNC Cefalea, vertigini, ronzii auricolari Un anemizzazione rapida a seguito di emorragie può portare a danni irreversibili per mancato compenso cardiovascolare.

26 Tipi di ANEMIE MECCANISMO LIVELLO DEL DANNO CASUALE MALATTIE CORRISPONDENTI alterata crescita e differenziazione Cellulare cell.staminali totipotenti cell.staminali orientate aplasia midollare aplasia pura della serie rossa anemia da diminuita produzione di globuli rossi alterata sintesi del DNA alterata sintesi del gruppo eme compartimento delle cell. in crescita e in via di maturazione a.megaloblastica da carenza di vit.b12 e/o folati a.ipocromiche da carenza di Fe alterata sintesi della globina sindromi talassemiche alterazioni di membrana sferocitosi alterazioni enzimatiche difetto intrinseco a globuli rossi maturi deficit glucosio-6-fosfatosdeidrogenasi anemie da aumentata distruzione di globuli rossi (anemie emolitiche) alterata struttura e sintesi della globina danno meccanico danno da agenti fisici, chimici, biologici difetto esterno ai globuli rossi maturi emoglobinopatie,sindromi talassemiche emoglobinuria da marcia a.emolitiche anticorpi a.immunoemolitiche anemie da perdita di sangue perdita di globuli rossi anemizzazione dopo emorragie acute anemizzazione da emorragie croniche L anemia si presenta quando il quantitativo dell emoglobina si riduce sotto i 13 grammi% nell uomo e 12 grammi % nella donna, a prescindere se il numero dei globuli rossi possa ridursi sotto i 4,5-5 milioni di emazie per mm 3 (oligocitemia).

27 Tipi di anemia (1) Da carenza di ferro Per produrre la giusta quantità di emoglobina il midollo osseo ha bisogno di ferro che si introduce tramite l'alimentazione: un basso livello di questo elemento chimico causa l anemia. Gli alimenti ricchi di ferro sono: il fegato (di manzo, maiale, cavallo), la carne rossa, i legumi e il tuorlo delle uova. Anemia da deficienza di vitamine Altro elemento importante per la produzione di globuli rossi sani è la presenza di acido folico e di vitamina B12. E importante avere una dieta ricca per consentire all'organismo di assorbire la quantità necessaria di nutrienti. La vitamina B12 si trova nel fegato, nel rene e nel pesce, nella carne rossa e nei formaggi. L'acido folico si trova nel fegato, in alcune verdure a foglia verde, negli agrumi, nei legumi, nei cereali,.. Anemia da malattie croniche Raramente colpisce bambini. E causata da infiammazioni croniche e anche da malattie intestinali, che provocano un malassorbimento delle sostanze nutritive (celiachia).

28 Tipi di anemia (2) Anemia aplastica E' la più grave ed è causata dalla limitata capacità del midollo di produrre globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Fortunatamente è poco comune, ma può essere scatenata anche da farmaci. Anemia emolitica E' caratterizzata dalla distruzione veloce dei globuli rossi tanto da non permettere al midollo di rimpiazzarli. Colpisce generalmente l adulto. Anemia mediterranea o talassemia E' una malattia congenita ereditaria, assai comune nel nostro paese, caratterizzata da una produzione irregolare di emoglobina. Esistono due tipi di talassemia: la minor' (si è portatori sani, non ci sono sintomi e non costituisce alcun rischio se non quando si decide di avere un figlio: nel caso si trovi un partner anch'egli portatore sano, le probabilità di avere un bambino malato è del 50%) e la maior' (la malattia è conclamata e non esiste altra forma di cura se non trasfusioni di sangue e trapianto di midollo; è una malattia che può essere ormai facilmente diagnosticabile anche in fase prenatale) Anemia falciforme Malattia ereditaria, detta anche anemia a cellule falciformi in cui l emoglobina possiede una struttura anomala, a S. Tale condizione determina la carenza di ossigeno nel sangue, l'abbassamento del ph plasmatico e la conseguente alterazione degli eritrociti, che assumono la forma di una falce o di mezzaluna e ostruiscono la circolazione nei vasi di piccolo calibro.

29 LEUCOPENIA Diminuzione dei leucociti nel sangue al di sotto dei normali valori fisiologici. Vi sono l.globali e l.parziali, neutrofile (neutropenia, la più comune, che può arrivare alla completa scomparsa dei granulociti neutrofili, agranulocitosi), linfocitiche (linfopenia), eosinofile (eosinopenia). In generale, la GRANULOCITOPENIA è riferita alla riduzione, nel sangue periferico e nel midollo osseo, del numero assoluto di granulociti. Spesso però è riferita alla NEUTROPENIA, visto che la diminuzione di eosinofili e basofili è rara. Fattori di rischio: Malattie infettive (morbillo, influenza, setticemia, tifo addominale, febbre maltese, salmonellosi,epatite,..) Malattie infiammatorie Alcune neoplasie con invasione metastatica del midollo osseo Esposizione ripetuta o massiva a forti dosi di radiazioni ionizzanti Sostanze radioattive Farmaci Solventi industriali (benzolo, toluolo,..) Granulocitosi eosinofila malattie allergiche

30 PIASTRINOPENIA o trombopenia e PIASTRINOSI o trombocitemia Normalmente le piastrine nel sangue variano da mila per mm 3. La PIASTROPENIA è la diminuzione al di sotto dei valori normali dei trombociti nel sangue. Al contrario la PIASTRINOSI indica situzioni patologiche o fisiologiche in cui è possibile riscontrare un aumento delle piastrine circolanti (fino a 1 milione per mm 3 ). Può essere primaria qualora sia elemento dominante del quadro clinico e caratterizza le malattie mieloproliferative o secondaria se accompagna il decorso di altre malattie (infiammatorie croniche, reumatiche, neoplastiche o in risposta a trattamenti farmacologici). Cause di piastrinopenia: fattori ereditari, fattori acquisiti cioè che compaiono dopo la nascita. Esistono tre grandi categorie, secondo il meccanismo che porta alla diminuzione del numero delle piastrine nel sangue circolante, tenendo presente che una stessa causa (come infezioni e farmaci) può agire con più meccanismi (piastrinopenia da diminuzione della produzione; piastrinopenia da aumentata distruzione; piastrinopenia da sequestro).

31 ERITROCITOSI o policitemia o poliglobulia Aumento dei globuli rossi nel sangue al di sopra dei valori considerati normali (4,5-5 milioni/mm 3 ). Cause generali: malattie respiratorie croniche nei fumatori polycitemia vera (malattia di Vasquez-Osler) Cause di aumento assoluto: Altitudine Ipossia cronica per edema polmonare, vizi cardiaci Encefalopatie Intossicazione (CO, Pb, As,..) Cause di aumento relativo: Perdita di plasma sanguigno con conseguente aumento della concentrazione del sangue Abbondanti perdite di liquidi, per vomito o diarrea (colera, sindromi dissenteriche) Impossibilità d ingestione di liquidi (stenosi pilorica, Cr. Esofago,..) Malattia neoplastica derivata dall espansione clonale della cellula staminale trasformata. Cronica, rara, ma possibile, l evoluzione in leucemia acuta e mielofibrosi. Sintomi: cefalea, prurito, vertigini, scotomi(riduzione campo visivo), acrocianosi(anomalia dermatologica), parestesie, trombosi, talvolta causa di ipertensione arteriosa.

32 LEUCOCITOSI Aumento del numero di leucociti del sangue al di sopra dei valori normali senza alterazioni della qualità. Esistono forme di l. globali e parziali (l. granulocitica o granulocitosi; l. linfocitica; l. monocitica). Si hanno, inoltre, l. da ripartizione o relative e l. da produzione o vere. L.Vere aumento reale dei leucociti per accentuata attività del midollo osseo, come conseguenza di emorragie, traumi cranici,.. L.Relative la distribuzione dei leucociti, in particolari condizioni fisiologiche o patologiche, può variare a favore della quota circolante di sangue, con diminuzione relativa in altri distretti (milza, fegato,...) GRANULOCITOSI Granulocitosi neutrofila nel corso di malattie infettive (staffilococchi,diplococchi, streptococchi,..), di intossicazioni endogene (uremia, acidosi diabetica,..), di avvelenamenti, per punture d insetto G. eosinofila infestazioni da vermi, asma bronchiale, malattie allergiche Leucocitosi monocitica dopo infezioni a decorso subacuto o cronico (sifilide, TBC) L. linfocitica pertosse, malattie virali L. fisiologica nel neonato (1 a settimana di vita) e nell adulto dopo intensi sforzi muscolari