CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

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1 LA MEDICINA DELLA COPPIA NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE ORE DI FORMAZIONE - 25 / CREDITI ECM EROGATI 25 PERIODO FORMATIVO 1 LUGLIO LUGLIO 2015 MATERIALE DIDATTICO - fascicolo di studio in forma cartacea L accreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina) è stato effettuato dal Provider Metis srl ID Agenas 247 Codice identificativo evento: 95241

2 PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO ECM Questionario on-line con domande randomizzate a risposta multipla. MODALITÀ DI FRUIZIONE CARATTERISTICHE Il corso è accreditato come progetto di Formazione a Distanza (FAD) con erogazione di crediti ECM validi sul territorio nazionale. Dopo aver approfondito i contenuti erogati tramite il fascicolo di studio, sarà possibile ottenere i crediti ECM collegandosi alla piattaforma FAD del provider Metis Srl secondo le modalità illustrate di seguito. REGISTRAZIONE SULLA PIATTAFORMA FAD Per iscriversi al corso ed ottenere i crediti ECM è sufficiente accedere alla pagina web dove verrà messa a disposizione la documentazione necessaria all apprendimento, le info per l accesso e i questionari di apprendimento e di gradimento. I crediti verranno poi inviati alla chiusura del corso. OTTENIMENTO DEI CREDITI ECM Per ottenere i crediti è necessario: Rispondere esattamente al 75% (soglia minima) delle domande del questionario di valutazione randomizzato; Compilare il test di valutazione della qualità percipita del corso (test Customer satisfaction ). 2

3 FACULTY Emmanuele A. Jannini Professore di endocrinologia Università degli Studi di Tor Vergata Alessandra Graziottin Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H. San Raffaele Resnati di Milano Donatella Alesso Responsabile divisione formazione Fimmg Metis Salvatore Scotto Di Fasano Medico di medicina generale Presidente Fimmg Roma Specializzazione in ginecologia e ostetricia con la collaborazione di Maria Laura Luchetta Medico di medicina generale 3

4 LA MEDICINA DELLA COPPIA NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE La fad La medicina della coppia nel setting della Medicina generale" è stata redatta a cura di diversi autori: Introduzione. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Le disfunzioni sessuali femminili e maschili. Inquadramento nosografico. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Disfunzioni sessuali femminili e maschili. Le dimensioni del problema Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Fisiologia della risposta sessuale. Fisiologia dell'erezione. Fisiologia dell'eiaculazione. Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Fisiologia della risposta sessuale. Risposta sessuale femminile. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Eziologia, fisiopatologia, clinica delle più comuni disfunzioni sessuali maschili e femminili. Disfunzioni sessuali maschili. La disfunzione erettile. Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Disturbi dell'eiaculazione. Eiaculazione precoce. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso Disfunzioni sessuali femminili. Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle donne. Anorgasmia. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano 4

5 Come valutare la salute sessuale del paziente nell ambulatorio di Medicina Generale? Il ruolo dei questionari. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo inquadramento, approccio integrato con lo specialista. Disfunzioni sessuali maschili. Disfunzioni sessuali femminili. Prof.ssa Alessandra Graziottin, Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano La terapia delle disfunzioni sessuali. L'approccio farmacologico alle disfunzioni sessuali. Gli inibitori della fosfodiesterasi 5. Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Dapoxetina ed eiaculazione precoce. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso L'approccio non farmacologico alle disfunzioni sessuali. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano I dati della Survey FIMMG-METIS. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano Conclusioni Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano 5

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7 Introduzione La sessualità è un aspetto fondamentale nello sviluppo dell individuo che condiziona in modo sostanziale la propria percezione di qualità di vita. Essa coinvolge non solo la sfera fisica, ma anche quella psicologica e relazionale. Fin dal 1974 l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è interessata della salute sessuale della persona, sostenendo che la salute sessuale è parte integrante della salute e del benessere dell individuo. Per salute sessuale si intende l esperienza positiva fisica, psicologica, socio-culturale correlata alla sessualità. Dalla definizione si comprende come essa non sia semplicemente correlata ad assenza di malattia, disfunzione o infermità. L importanza della valutazione attenta della salute sessuale ha un significato non solo per la sua stretta correlazione con il benessere psicofisico, ma anche perché spesso le disfunzioni sessuali sono sintomi di allarme, indicatori di altre patologie. Basti pensare alla correlazione tra disfunzione erettile e malattia cardiovascolare: in uno studio su 300 uomini con dolore toracico acuto e malattia coronarica (CAD), il 67% aveva accusato sintomi di disfunzione erettile ancor prima che la CAD fosse sintomatica. Inoltre, la valutazione attenta della salute sessuale dovrebbe entrare a far parte della pratica clinica quotidiana per l elevata prevalenza dei disturbi della sfera sessuale che, in effetti, angosciano il 9-29% degli uomini e il 16-43% delle donne. A fronte di questi dati, però, negli ambulatori della Medicina Generale solo in una minoranza dei casi vengono indagati gli aspetti relativi alla sfera sessuale. Dai dati della letteratura, infatti, emerge che i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti solo quando questi riferiscono dei disturbi. Probabilmente si avverte il bisogno di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore esperienza, o di riportare su un piano più impersonale e tecnico un argomento che può inizialmente creare imbarazzo. Questo, senza tener conto del fatto che la maggior parte dei pazienti vorrebbe parlarne con il proprio medico di Medicina Generale e ritiene che sia un dovere del medico interessarsi anche di questo aspetto. Una non trascurabile conseguenza della mancanza di comunicazione tra medico e paziente su questo argomento è il fenomeno dell autoprescri- 7

8 zione. Il dato viene fotografato da una ricerca di mercato effettuata nelle farmacie e tra i pazienti italiani: nelle farmacie risulta che il 30,7% delle richieste di prodotti per la disfunzione erettile è senza ricetta; tra i pazienti emerge che il 30% di questi farmaci è acquistato senza ricetta, e il 10% è acquistato on line, con le conseguenze ben note sulla possibile interazione con altri farmaci, di diagnosi falsate dall assunzione di medicinali non noti al medico e di farmaci non garantiti nel caso di canali di acquisto non ufficiali. Il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si basa sull anamnesi generale, orientata alla ricerca dell esistenza di fattori di rischio legati allo stile di vita, di eventuali patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e dell eventuale impiego di farmaci. Inoltre, deve essere ricercata la presenza di potenziali situazioni stressanti sociali o familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Quindi, deve essere condotta un approfondita anamnesi sessuologica con l obiettivo di inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente. Il Medico di Medicina Generale è un interlocutore fondamentale sia per la buona relazione che è in grado di instaurare con il suo paziente sia per l approfondita conoscenza che ha della sua storia fisiologica, patologica remota e prossima, ma anche del suo ambiente familiare. E di fondamentale importanza che i medici di famiglia si informino anche sulla salute sessuale dei propri pazienti e sul loro livello di soddisfacimento nel rapporto di coppia. Per agevolare questo compito un questionario sulla salute sessuale diventerà parte integrante del consueto controllo generale del medico di famiglia, aiutando medici e pazienti a valutare eventuali disturbi della sfera sessuale. In definitiva, il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) in questo campo è essenziale. Egli, infatti, nella sua attività professionale quotidiana si pone sempre più come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento della salute dei suoi assistiti, intendendo per salute il benessere fisico, psichico e sociale. Questo importante obiettivo non potrà mai essere raggiunto occupandosi solo di prevenzione e gestione delle patologie acute e croniche, la persona che accede allo studio del MMG deve essere valutata globalmente, nel suo insieme, ponendo l attenzione anche alla sfera del piacere e della salute sessuale. 8

9 Le disfunzioni sessuali maschili e femminili Le disfunzioni sessuali costituiscono un importante problema nella popolazione generale, anche se spesso vengono sottovalutate perché la maggiore attenzione in questo campo è rivolta alle malattie sessualmente trasmesse e alla contraccezione. Si tratta, in realtà, di condizioni notevolmente invalidanti con dei risvolti importanti sull autostima, la qualità di vita e le relazioni dell individuo. Inquadramento nosografico Le disfunzioni sessuali costituiscono un gruppo eterogeneo di disordini, caratterizzati da un disturbo clinicamente significativo della fase del desiderio e/o dei cambiamenti fisico/psicologici che caratterizzano il ciclo completo della risposta sessuale. Un individuo può presentare nello stesso momento due o più disfunzioni sessuali. Si definiscono generalizzate quando non sono limitate a certi tipi di situazioni, stimolazioni o partner; situazionali quelle disfunzioni sessuali che si verificano solo in presenza di certe situazioni, stimolazioni o partner. Lo studio delle disfunzioni sessuali è reso difficile dal fatto che non c è un univoca definizione delle problematiche. Nel tentativo di fare chiarezza in questo campo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nel 1994 (DSM IV) ha suddiviso le disfunzioni sessuali in 4 categorie: disturbi del desiderio (desiderio ipoattivo e avversione sessuale), disturbi dell eccitazione, dell orgasmo e da dolore sessuale. La nuova versione del DSM, ovvero la V (versione Inglese), ha aggiornato la classificazione delle disfunzioni sessuali identificando i seguenti sottotipi: disturbo di interesse e di eccitazione sessuale nelle donne, che comprende il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da eccitazione sessuale riportati nella precedente versione del DSM e il disturbo di interesse sessuale e di eccitazione sessuale nell uomo (ovvero la disfunzione erettile); disturbi dell orgasmo femminile (anorgasmia) e maschile (eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata); disturbi di penetrazione genito-pelvica dolorosa (vaginimo e dispareunia). 9

10 Le dimensioni del problema Le disfunzioni sessuali costituiscono un problema molto frequente. Nonostante l aumentato consumo di farmaci per tali patologie e il potenziale impatto di questi disordini sulle relazioni interpersonali e la qualità di vita, i dati epidemiologici relativi a questa problematica sono estremamente incompleti e frammentati. Va sottolineato, inoltre, che sono stati indagati più spesso i disturbi maschili, con particolare attenzione alla disfunzione erettile e all eiaculazione precoce. Infine, i dati disponibili risentono di una variabilità che rispecchia le differenze nei metodi di valutazione, nelle definizioni delle patologie e nelle caratteristiche dei campioni di popolazione studiati. Tuttavia, vale la pena evidenziare che negli ultimi 10 anni sono notevolmente incrementati gli studi sulle disfunzioni sessuali, sono stati, in effetti, condotti più di 50 studi che hanno fornito dati epidemiologici in merito a tali disturbi. Uno dei più importanti studi internazionali che ha riportato dati epidemiologici riguardo a tale problematica è stato il GSSAB (Global Study of Sexual Attittudes and Behaviors). Questo ampio studio ha valutato lo stato di salute, le abitudini sessuali, i comportamenti e le aspirazioni sessuali di un ampia popolazione composta da uomini e donne tra i 40 e gli 80 anni in 29 Paesi in rappresentanza di diverse regioni del mondo, suddivisi per aree geografiche: Europa settentrionale (Austria, Belgio, Germania, Svezia, Gran Bretagna) e meridionale (Francia, Israele, Italia e Spagna), occidente non europeo (Australia, Canada, Nuova Zelanda, Sud Africa e USA), America centro-meridionale (Brasile e Messico), medio oriente (Algeria, Egitto, Marocco e Turchia), estremo oriente (Cina, Hong Kong, Giappone, Korea e Taiwan) e sud-est asiatico (Indonesia, Malesia, Filippine, Singapore e Tailandia). Nello studio, quindi, è stata inclusa anche l Italia nell area del Sud Europa. Questa survey internazionale si è posta l obiettivo di stimare la prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili e femminili oltre che di valutare l influenza di una serie di fattori, fisici, organici, relazionali, sociali, sullo sviluppo delle disfunzioni sessuali. Dai risultati dello stesso è emerso che la mancanza di interesse sessuale e la difficoltà di raggiungimento dell orgasmo rappresentano le manifestazioni più comuni tra le disfunzioni sessuali femminili in numerose aree del pianeta, con percentuali variabili, rispettivamente, per le due condizioni, 10

11 tra il 26 e il 48% e tra il 18 e il 41%. Per quanto riguarda gli uomini l eiaculazione precoce è risultato il principale disturbo, riferito dal 31% degli uomini del sud-est Asiatico. La prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile e maschili nell area del Sud Europa è riportata in tabella 1 e 2. Frequenza Mancanza Incapacità Orgasmo Dolore Mancanza Difficoltà del disturbo di desiderio a raggiungere raggiunto durante di piacere nella sessuale l orgasmo troppo il rapporto sessuale lubrificazione velocemente sessuale Complessiva (27.3,31.9) (22.0,26.4) (9.9,13.0) (10.3,13.4) (20,24,2) (14.2,17.9) Occasionale (7.4,10.0) (6.1,8.6) (3.3,5.4) (2.6,4.2) (5.7,8.1) (3.0,4.8) Periodico (11.4,14.8) (9.5,12.7) (4.4,6.7) (4.3,6.5) (9.6,12.8) (6.1,8.8) Frequente (6.4,9.3) (4.5,6.9) (1.0,2.2) (2.2,4.0) (2.9,5.0) (3.6,5.8) Tabella 1: Prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile nell area del sud Europa (n 1753). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study). Frequenza Mancanza Incapacità Eiaculazione Dolore Mancanza Disfunzione del disturbo di desiderio a raggiungere precoce durante di piacere erettile sessuale l orgasmo il rapporto sessuale sessuale Complessiva (11.6,14.5) (10.8,13.6) (19.8,23.3) (3.6,5.3) (7.9,10.3) (11.5,14.3) Occasionale (5.6,7.7) (4.4,6.3) (7.1,9.4) (1.4,2.6) (3.2,4.8) (3.9,5.8) Periodico (4.1,6.0) (4.2,6.1) (8.8,11.4) (1.3,2.4) (2.9,4.5) (5.1,7.1) Frequente (0.9,1.8) (1.1,2.2) (2.4,3.9) (0.2,0.8) (0.9,1.9) (1.3,2.5) Tabella 2: Prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili nell area del sud Europa (n2160). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study) 11

12 Dallo studio, inoltre, è emerso che, a parità di fattori ambientali, l età aumenta la probabilità di sviluppare disfunzioni sessuali negli uomini più che nelle donne. E anche stato documentato che lo stress legato al lavoro o a problemi finanziari e le patologie psichiatriche (in particolare la depressione) correlano positivamente con lo sviluppo di tali disturbi. Moreira ED et al hanno condotto una sottoanalisi nella popolazione di questo studio per comprendere a chi si rivolgono i soggetti con disfunzioni sessuali per chiedere consigli e aiuto, ottenendo dei risultati molto interessanti. In effetti hanno osservato che, nonostante la metà dei partecipanti sessualmente attivi avesse riferito almeno un disturbo sessuale, solo il 19% di essi si era rivolto al medico e solo il 9% riferiva di aver ricevuto dal medico domande per valutare la sua salute sessuale nei precedenti 3 anni. La maggior parte degli uomini e delle donne ha rivelato, inoltre, di ritenere che sia compito del medico sollevare questioni relative alla salute sessuale e sarebbe contenta del fatto che il medico iniziasse la discussione su tali temi. Per quanto riguarda i dati di prevalenza negli ambulatori della Medicina Generale Read S e collaboratori nel 1997 hanno condotto in Gran Bretagna uno studio, tramite un intervista con un questionario per valutare la prevalenza e la tipologia delle disfunzioni sessuali nei pazienti che afferivano negli ambulatori di Medicina Generale. Dallo studio è emerso che il 35 % degli uomini (n 22) riferivano alcune forme specifiche di disfunzioni sessuali: il 31% era affetto da disfunzione erettile, il 17% da eiaculazione precoce. La prevalenza delle disfunzioni sessuali nelle donne è stata del 42% (n 41); il vaginismo è stato riferito dal 30% del campione, l anorgasmia dal 23%. L insoddisfazione sessuale è risultata più frequente delle specifiche disfunzioni, in effetti il 68% (n 66) delle donne e il 75% (n 54) degli uomini ha riferito almeno una problematica relativa alla soddisfazione, evitamento, scarsa frequenza o mancata comunicazione. Un altro studio importante in questo contesto è stato condotto a Londra da Nazareth et al nel 2003 ed ha coinvolto 13 general practices distribuite equamente in zone di alto, medio e basso livello socio economico con il coinvolgimento di 55 general practitioners Londinesi. Sono stati arruolati 1065 donne e 447 uomini che afferivano agli studi dei medici. In questa analisi le disfunzioni sessuali sono risultate comuni: per il 40% delle donne e il 22% degli uomini è stata posta una diagnosi di un o più disturbi 12

13 sessuali definiti secondo la classificazione internazionale ICD-10. Considerando entrambi i sessi, sono risultati predittori indipendenti per le differenti diagnosi di disfunzioni sessuali tre aspetti: una salute fisica inferiore (valutata secondo il punteggio di un questionario, l SF-12, che attraverso 12 domande indaga lo stato di salute fisica e mentale) l aumentato stress psicologico l insoddisfazione sessuale. Infine è interessante citare il lavoro di Sessa A et al che, in una lettera del BMJ del 22 Agosto 2003 in relazione al lavoro di Nazareth et al, descrive una Survey della Società Italiana di Medicina Generale disegnata con l obiettivo di verificare differenti aspetti relativi alle disfunzioni sessuali: la loro conoscenza e percezione da parte dei pazienti, la prevalenza nella popolazione dei pazienti dei medici di Medicina Generale e la relazione tra medico e paziente quando si instaura una disfunzione sessuale. Le informazioni sono state raccolte tramite un questionario. Sono stati raccolti 549 questionari, 270 compilati da uomini e 279 da donne, il 77% di essi aveva un età inferiore ai 60 anni. Dal 29 al 35% degli uomini e dal 28 al 47% delle donne hanno dichiarato di essere affetti da almeno una disfunzione sessuale. Inoltre, il 7.6% dei maschi e il 16.6% delle femmine ha riferito di non aver avuto rapporti sessuali nell ultimo mese. In conclusione, possiamo affermare che le disfunzioni sessuali hanno un elevata prevalenza, possono essere sintomi di allarme e vanno indagate e ricercate con la stessa attenzione e capillarità con la quale si studia la pressione arteriosa, il colesterolo e la glicemia. La valutazione della salute sessuale deve diventare parte integrante del consueto controllo generale del Medico di Medicina Generale, interlocutore ideale per i propri pazienti. Possiamo affermare, inoltre, che i problemi più frequenti nell uomo sono la disfunzione erettile e i disturbi dell eiaculazione. Per quanto riguarda il sesso maschile si stima che ne soffrano circa 5 milioni di Italiani. Le disfunzioni sessuali più frequenti nella donna sono il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e l anorgasmia. 13

14 Fisiologia della risposta sessuale La risposta sessuale è divisa classicamente in 4 fasi sia negli uomini che nelle donne: eccitazione, plateau, orgasmo, fase di risoluzione. Questa suddivisione è stata descritta da un importante ricerca pioneristica sul comportamento sessuale effettuata a metà degli anni 50 da Master e Johnson. Le varie fasi sono caratterizzata da diverse modificazioni psichiche e fisiche. In realtà, il ciclo di risposta sessuale è un processo unico, continuo e in crescendo. In questa schematizzazione non viene inserita la fase del desiderio che oggi viene considerata come non facente parte della risposta, ma separata da essa in quanto precedente. Un aspetto a volte non considerato è che il primo organo sessuale, in uomini e donne, è il cervello. Questa affermazione è rinforzata dalle recenti osservazioni derivate dalla tomografia ad emissione di positroni (PET), e dalla risonanza magnetica, che hanno permesso di comprendere, almeno in parte, che cosa succede nel cervello durante l eccitazione, in uomini e donne. La fase dell eccitazione è caratterizzata da eventi che possono avvenire inizialmente a livello cerebrale (indotti da un immagine, un idea, una fantasia, un profumo, un ricordo o qualunque stimolo psicosensoriale) o a livello periferico, attraverso la stimolazione di aree erogene (area genitale, capezzoli), risultando in una condizione non solo soggettiva, ma anche oggettiva di eccitazione, che nell uomo corrisponde all erezione peniena e nella donna ha il corrispettivo nella lubrificazione vaginale e, in alcuni casi, nell erezione clitoridea e nella tumescenza delle piccole labbra. Nella fase di plateau aumenta il livello di eccitamento, fino al raggiungimento della terza fase ovvero l orgasmo, attraverso il quale l eccitamento raggiunge il suo culmine. L orgasmo è una fase in cui si ha una completa esclusione di tutte le influenze esterne e si manifesta con un acme di piacere intenso e involontario. Compaiono contrazioni involontarie della muscolatura genitale e del pavimento pelvico, l eccitazione cresce rapidamente fino al culmine che, nell uomo, coincide con la prima contrazione eiaculatoria e nella donna, anche se in maniera meno definibile, con contrazioni ritmiche riflesse a intervalli di 0.8 secondi, che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo, ed i tessuti inturgiditi della piattaforma orgasmica. Nella fase di risoluzione vi è una progressiva e 14

15 rapida riduzione della tensione sessuale con ritorno del corpo allo stato iniziale di non eccitazione. In questa fase esistono delle diversità sostanziali tra uomo e donna. Nell uomo essa coincide con un periodo refrattario: dopo l orgasmo, infatti, l uomo è completamente insensibile a qualsiasi tipo di stimolo, con tempi di latenza differenti in base all età. La donna, invece, non ha nessun periodo refrattario e, se adeguatamente stimolata, può raggiungere subito un altro orgasmo. In realtà, vedremo come questa suddivisione in quattro fasi del ciclo della risposta sessuale è estremamente utile da un punto di vista didattico, ma ha dei limiti intrinseci dovuti all eccessiva semplificazione e schematizzazione, che mal caratterizza la complessità e variabilità della risposta sessuale, soprattutto femminile. Risposta sessuale maschile Il primo fondamentale segno dell eccitazione maschile è l erezione peniena. Fisiologia dell erezione peniena L erezione è un fenomeno neuro-vascolare tessutale sotto il controllo ormonale. Essa è dovuta al rilasciamento delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi e vasali del pene, con aumento del flusso ematico nel circolo penieno. I segnali che determinano l erezione possono avere origine a livello cerebrale o dei genitali. In conseguenza della stimolazione sessuale (stimoli uditivi, visivi, tattili, sensoriali, emozionali) l ipotalamo è sollecitato da varie sostanze. Oltre alle vie centrali, lo stimolo erettile può originare nel centro spinale sacrale dell erezione, localizzato in regione S2-S4, in risposta a stimolazione diretta tattile del pene. I neuroni efferenti dal centro erettile sacrale decorrono anteriormente e lateralmente al retto come nervi erigendi e raggiungono il plesso pelvico, da dove si originano delle fibre post-gangliari non adrenergiche non colinergiche (NANC) che attraverso i nervi cavernosi raggiungono i corpi cavernosi. Nel soggetto normale si hanno erezioni non solo in seguito all eccitazione sessuale, ma anche, in maniera completamente inconscia, durante la fase REM del sonno: erezioni notturne. 15

16 Classicamente si distinguono 5 successive fasi nel processo di erezione: Fase 0 o flaccida in cui la muscolatura liscia trabecolare e vascolare del pene si trova in uno stato di contrazione tonica, per effetto della modulazione simpatica; il flusso ematico del pene è minimo, con drenaggio continuo del sangue da parte di alcuni rami delle vene peniene; Fase 1 di latenza o di riempimento, in cui in risposta alla stimolazione sessuale, riflessa o psicogena, la liberazione di sostanze vasoattive, come l acetilcolina e l ossido nitrico (NO), determina il rilassamento della muscolatura liscia della parete dei sinusoidi e delle arteriole intratrabecolari peniene, con aumento del flusso arterioso a livello dei corpi cavernosi e dei sinusoidi penieni; Fase 2 di tumescenza, in cui si realizza un ulteriore rilassamento della muscolatura liscia ed aumenta il flusso ematico nell arteria pudenda interna, con riempimento dei corpi cavernosi e modificazioni dimensionali del pene; Fase 3 di erezione completa, in cui si ha la massima dilatazione dei sinusoidi e il pene raggiunge la sua massima espansione; questo determina uno stiramento della tonaca albuginea e la compressione delle venule periferiche; la capacità venosa è ridotta al minimo; Fase 4 di erezione rigida, che si realizza grazie alla contrazione volontaria e riflessa (riflesso bulbo-cavernoso) dei muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso; Fase 5 di detumescenza, con recupero dello stato di flaccidità peniena; dopo l eiaculazione ritorna ad essere predominante il tono simpatico, si riduce l afflusso arterioso e aumenta il deflusso venoso. Il tono della muscolatura liscia (arteriosa e trabecolare) è il principale responsabile dei meccanismi vascolari alla base dello stato di flaccidità o di erezione peniena. Uno dei principali mediatori dell erezione (figura 1B) è l ossido nitrico (NO), che viene rilasciato sia dalle terminazioni nervose NANC presenti nei corpi cavernosi, in risposta alla stimolazione nervosa che, dall endotelio, in risposta non solo al rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose endoteliali parasimpatiche ma anche allo shear stress determinato dall incremento del flusso nei sinusoidi penieni. L ossido nitrico è prodotto dalla NO sintetasi (NOS), enzima responsabile della conversione di L-arginina in NO e L-citrullina. L enzima NOS è stato identificato sia nel tessuto neuronale (nnos) che nell endotelio (enos) delle caver- 16

17 Figura 1 A-B: (A) Meccanismi alla base della detumescenza peniena (B) Meccanismi responsabili dell erezione. Rec, receptor; G, G protein; PLC, phospholipase C; SR, sarcoplasmic reticulum; AC, adenylate cyclase; GC, guanylate cyclase; PDEs, phosphodiesterases; NO, nitric oxide. Tratta da Maggi M et al 2000 nule del tessuto cavernoso e dei vasi penieni. nnos e enos sono forme costitutive dell enzima e condividono alcune caratteristiche biochimiche: sono calcio dipendenti, richiedono per la loro attività catalitica calmodulina e bassi livelli di NADPH. Per tale motivo risentono dell inibizione competitiva dei derivati dell arginina. Esiste, infine, una NOS inducibile calcio-indipendente espressa in maniera non costitutiva ma in seguito a processi infiammatori. E abbastanza ben documento che l enzima nnos inizia il processo erettile mentre l enos è responsabile della produzione sostenuta di NO e, di conseguenza, del mantenimento dell erezione. L enos viene attivato da shear stress/stimoli meccanici legati all aumento del flusso ematico arterioso e dilatazione dei sinusoidi ematici dei corpi cavernosi. Il continuo shear-stress a livello dell endotelio e delle arterie cavernose garantisce il mantenimento 17

18 Figura 2: Rappresentazione schematica della via ossido-nitrico-cgmp per il rilasciamento della cellula muscolare liscia e l erezione peniena. Tratto da Corbin JD della produzione di NO a livello endoteliale, con conseguente mantenimento dell erezione peniena. L ossido nitrico prodotto diffonde attraverso la membrana delle cellule muscolari lisce vascolari e trabecolari ed attiva una guanilato ciclasi solubile che catalizza la produzione di guanosina monofosfato ciclico (CGMP), vero effettore finale della vasodilatazione (figura 2). Il cgmp attiva una protein-chinasi cgmp-dipendente, con conseguente iperpolarizzazione della membrana cellulare delle cellule muscolari lisce, blocco dei canali del calcio, riduzione dell afflusso di calcio e rilassamento delle cellule muscolari lisce. Sono stati, inoltre, descritti altri neurotrasmettitori in grado di mediare il rilasciamento della muscolatura liscia peniena: il peptide intestinale vasoattivo (VIP) attraverso la via del camp, la prostaglandina E (PGE)- 1, l ATP, l adenosina. Comunque i livelli di cgmp intracellulare hanno il ruolo principale nella regolazione del tono della cellula muscolare liscia peniena. 18

19 L aumento dei livelli di cgmp, associato alla riduzione del calcio ionizzato intracellulare, determina un rilasciamento della muscolatura liscia con conseguente dilatazione di arterie ed ateriole e aumentato flusso nei sinusoidi. Tutto questo comporta uno stiramento della tonaca albuginea, che avvolge tutta la struttura del pene, con conseguente compressione venosa e blocco del deflusso di sangue dal pene. Questi eventi producono un erezione con una pressione intracavernosa di 100 mm Hg. Se la stimolazione sessuale viene mantenuta, si attiva il riflesso bulbo-cavernoso. La contrazione del muscolo ischio-cavernoso comprime la base dei corpi cavernosi pieni di sangue e il pene raggiunge la completa erezione e la massima rigidità. A questo punto la pressione intracavernosa raggiunge valori di 200 mm Hg o più e cessa temporaneamente sia l afflusso arterioso che quello venoso. Cessato lo stimolo parasimpatico inizia la detumescenza (Figura 1A) che, deriva proprio dall interruzione del rilascio di neurotrasmettitori, idrolisi dei secondi messaggeri ad opera della fosfodiesterasi e attivazione del sistema nervoso simpatico durante l eiaculazione. Di fatto, si interrompe il rilascio di NO e una fosfodiesterasi specifica per il cgmp, la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), idrolizza il cgmp. Il nucleotide ciclico non è così più in grado di mediare il rilasciamento delle cellule muscolari lisce trabecolari e vascolari, determinando l inizio della detumescenza. La PDE5 fa parte della superfamiglia di enzimi idrolitici delle fosfodiesterasi (PDE), che catalizzano l idrolisi dei nucleotidi ciclici, camp e cgmp, nei corrispondenti nucleotidi lineari. Al momento attuale sono state descritte 11 famiglie di PDE, con differente selettività nei confronti di camp o cgmp; nel corpo cavernoso penieno l isoenzima PDE5 sarebbe l unico a svolgere un ruolo chiave nell erezione. La PDE5 è stata riscontrata a livello della cellula muscolare liscia e della cellula endoteliale peniena, ma il suo ruolo in quest ultima sede è ancora oggetto di studio. Il risultato finale dell interruzione del rilascio di neurotrasmettitori e dell idrolisi dell cgmp è la contrazione della muscolatura liscia trabecolare con riapertura delle vene, fuoriuscita di sangue e ritorno allo stato di flaccidità del pene. Come abbiamo in parte già accennato, i meccanismi parasimpatici in grado di indurre l erezione sono controbilanciati dalle terminazioni nervose simpatiche che liberano noradrenalina. Il sistema nervoso simpatico, localizzato a livello della regione midollare D4-L2, mantiene il pene in stato flaccido grazie 19

20 al rilascio costante di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche. La NA interagisce con recettori alfa adrenergici presenti a livello della cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi, provocando vasocostrizione e contrazione della muscolatura liscia trabecolare con basso flusso arterioso. Altri mediatori coinvolti sono l endotelina 1 e la prostaglandina F2, i quali, come l NA attivano dei recettori sulla cellula muscolare liscia. Il legame con il recettore determina l attivazione della fosfolipasi C con incremento dei livelli intracellulari di inositolo trifosfato e diacilglicerolo. L accumulo di questi mediatori intracellulari facilita il rilascio di calcio dai depositi e l apertura dei canali del calcio a livello delle membrane cellulari. L aumento delle concentrazioni intracellulari di calcio determina, a sua volta, il legame del calcio alla calmodulina, con successiva attivazione della chinasi della catena leggera della miosina e contrattura delle cellule muscolari lisce. Un ulteriore meccanismo coinvolto nel mantenimento della flaccidità del pene è l attivazione della Rho chinasi A (RhoA), che influenza il tono della muscolatura liscia modulandone la sensibilità al calcio. Fisiologia dell eiaculazione Sebbene l eiaculazione venga considerata come un singolo evento, in realtà essa comprende tre distinte componenti: emissione, eiaculazione, orgasmo. Questi eventi sono il risultato di una complessa integrazione di differenti circuiti neuronali a livello del midollo spinale e del tronco dell encefalo (figura 3). L emissione, prima fase dell eiaculazione, deriva da un riflesso spinale simpatico iniziato perifericamente o centralmente, che causa una rapida contrazione muscolare degli organi sessuali accessori con passaggio del liquido seminale dall epididimo distale, vasi deferenti, vescichette seminali e prostata nell uretra prostatica. La chiusura dello sfintere uretrale interno ed il rilasciamento dello sfintere esterno permettono il passaggio del seme nell uretra bulbare, con conseguente emissione. Questo processo di emissione è controllabile volontariamente, almeno parzialmente. Dopo questa prima brevissima fase si verifica l eiaculazione propriamente detta o espulsione. In questo stadio le efferenze somatomotrici del nervo pudendo producono contrazioni ritmiche dei muscoli bulbo-cavernoso, bulbo-spongioso e di altri muscoli del 20

21 pavimento pelvico, forzando il passaggio dell eiaculato attraverso il sottile lume dell uretra peniena, compresso dai corpi cavernosi congesti con conseguente emissione di 1-5 ml di eiaculato. In questa fase si ha la chiusura serrata del collo vescicale che previene l eiaculazione retrograda del liquido seminale in vescica, il rilasciamento dello sfintere uretrale esterno e la percezione dell avvio di un processo inarrestabile. In contemporanea con l eiaculazione si manifesta l orgasmo che è un evento neurofisiologico e soggettivo, caratterizzato da sensazioni di piacere di variabile intensità. L orgasmo è il risultato di una specifica elaborazione centrale, neuronale, degli stimoli sensitivi che originano dal nervo dorsale del pene e dal nervo pudendo e vengono integrati a livello centrale con stimoli emotivi. Emissione, eiaculazione ed orgasmo si associano ad altre risposte non genitali concomitanti, ovvero contrazioni ritmiche involontarie dello sfintere anale, iperventilazione, tachicardia, innalzamento della pressione arteriosa. Le strutture coinvolte nel controllo neurologico della risposta eiaculatoria sono molte: recettori sensitivi, le vie nervose afferenti al midollo lombosacrale, l integrazione midollare, le vie spinali ascendenti, le aree cerebrali sensitive e motorie, i centri subcorticali e pontini eccitatori e inibitori, le vie efferenti (figura 3). Altrettanto numerosi sono i mediatori chimici che modulano e controllano questo complesso fenomeno. Il riflesso eiaculatorio è regolato principalmente dai sistemi centrali serotoninergici e dopaminergici, mentre altri neurotrasmettitori (acetilcolina, adrenalina, neuropeptidi, ossitocina, acido gamma-aminobutirrico [GABA] e ossido nitrico) giocano un ruolo di secondo piano. Le vie discendenti cerebrali serotoninergiche esercitano un azione inibitoria sull eiaculazione. Sono stati individuati ben 16 recettori per la serotonina. E stato ipotizzato che tre sottotipi di recettori serotoninergici (5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT2C) siano coinvolti nella attività di modulazione della serotonina sull eiaculazione. Nel ratto la manipolazione farmacologica del sistema serotoninergico ottenuta tramite somministrazione di inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) è l intervento di maggiore efficacia per ottenere un ritardo dell eiaculazione. E stato ipotizzato che gli autorecettori presinaptici somatodendritici (5HT1A) localizzati nei nuclei del rafe mesencefalici e midollari siano responsabili del blocco del rilascio della serotonina a livello dello spazio intersinaptico, con 21

22 Figura 3: Localizzazione e distribuzione delle vie centrali inibitorie dell eiaculazione. SPFp, parte parvicellulare del talamo sottoparafascicolare; MeAPD, nucleo mediale posterodorsale dell amigdala; MPOA, area preottica mediale; PVN, nucleo talamico paraventricolare; BNSTpm, nucleo posteromediale della stria terminale; PNpd, nucleo preottico posterodorsale; PAG, grigio periaqueduttale grey; npgi, nucleo paragigantocellulare. Tratta da Wolters JP et al 2006 conseguente riduzione della latenza dell eiaculazione. Al contrario, i recettori post-sinaptici 5-HT1B e 5-HT2C, quando attivati, determinano un prolungamento della latenza eiaculatoria. Inoltre, in modelli animali è stato documentato che i livelli di dopamina nell area preottica mediale dell ipotalamo aumentano progressivamente nella fase di eccitazione e durante il rapporto sessuale. Infine, è stato visto che gli antagonisti dei GABA-recettori inibiscono il comportamento sessuale, mentre le contrazioni muscolari durante l eiaculazione sarebbero mediate dall ossitocina. Nonostante i notevoli progressi nella comprensione dei meccanismi 22

23 alla base del rilesso multifattoriale e complesso dell eiaculazione, il ruolo specifico e l importanza di ciascuno singolo neurotrasmettitore deve essere ancora chiarito del tutto. Comunque, considerata la relazione tra recettori serotoninergici e i loro effetti inibitori ed eccitatori, è verosimile che alterati livelli di serotonina e/o un alterata sensibilità recettoriale nei centri del sistema nervoso centrale coinvolti nel riflesso eiaculatorio, potrebbero contribuire ai meccanismi fisiopatologici alla base dei disturbi dell eiaculazione. Risposta sessuale femminile Il primo essenziale segno di eccitazione femminile, che corrisponde all erezione maschile, è la lubrificazione vaginale. La risposta eccitatoria determina anche la congestione dei vasi sanguigni della parete vaginale, dei corpi cavernosi e bulbo-vestibolari del clitoride e dei vasi sanguigni periuretrali. La lubrificazione vaginale è dovuta alle secrezioni provenienti dalle diverse strutture dell apparato genitale ed è principalmente costituita da secreto vaginale. Il proseguire della fase di eccitamento porta alla fase di plateau, durante la quale si ha la formazione della cosiddetta piattaforma orgasmica, momento fondamentale per il raggiungimento dell orgasmo femminile. Questo termine si riferisce ad un area di vasocongestione vulvo-vagina le (terzo esterno della vagina) che si instaura in fase di plateau e alla cui for mazione contribuisce, in maniera sostanziale, l aumento del tono della muscolatura perineale superficiale, ma anche quella del muscolo pubo-coccigeo, uno dei componenti del muscolo elevatore del l ano. Una buona funzionalità della muscolatura del pavimento pelvico contribuisce, pertanto, al buon funzionamento di tutte le fasi della risposta sessuale e, quindi, all instaurarsi dell orgasmo. Il ruolo del pavimento pelvico femminile è fondamentale nella sessualità della donna. L elevatore dell ano è in grado di modulare la recettività e la responsività della vagina; contribuendo al piacere fisico e alla risposta muscolare orgasmica. L alta sensibilità dei genitali esterni femminili non è dovuta solo al clitoride, ma anche all epitelio sottile delle piccole labbra e del vestibolo. L orgasmo femminile è definito come una sensazione variabile di intenso piacere con un alterazione dello stato di coscienza, di solito accompagnato da 23

24 contrazioni ritmiche involontarie della muscolatura striata circumvaginale, spesso con concomitante contrazione uterina e anale, in genere induce uno stato di benessere e soddisfazione. L orgasmo può derivare dalla stimolazione diretta dell area genitale (clitoridea, vaginale), ma anche dalla stimolazione di altre aree: ano, areola mammaria. Una normale funzione sessuale è garantita dall integrità dei substrati nervosi e muscolari, dei circuiti vascolari, dell ambiente ormonale e dei meccanismi modulatori che agiscono sulle strutture corticali e ipotalamo-limbiche. Un aspetto importante, sul quale si sta focalizzando l interesse del mondo scientifico, è legato al fatto che la classica e tradizionale visione della risposta sessuale come di una graduale e lineare progressione attraverso le fasi del desiderio, eccitazione, plateu, orgasmo e risoluzione è una semplificazione estrema, in particolare per quanto riguarda il sesso femminile. Un adeguata valutazione della risposta sessuale, specialmente quella femminile, deve tenere in considerazione molte variabili e outcome differenti. Inoltre, questa visione tradizionale è poco aderente alla realtà, perché si basa sulla presunzione che eccitazione e orgasmo si realizzino per spinte affettive e/o motivazionali e secondo processi biologici comuni ai due sessi. Eziologia, fisiopatologia, clinica delle più comuni disfunzioni sessuali maschili e femminili Disfunzioni sessuali maschili La disfunzione erettile La disfunzione erettile rappresenta sicuramente il più studiato e conosciuto disturbo della sfera sessuale. Per disfunzione erettile (DE) si intende l incapacità costante a raggiungere e/o a mantenere un erezione adeguata per una prestazione soddisfacente. Questi sintomi devono persistere per una durata minima di 6 mesi. Si tratta di un disturbo spesso sottovalutato pur costituendo un importante problema sociale. Negli ultimi 20 anni sono stati condotti e pubblicati un elevato numero di studi epidemiologici relativi alla disfunzione erettile. Per lo più si tratta di studi cross-sectional e, allo stato attuale, sono disponibili solo un limitato nu- 24

25 mero di lavori longitudinali. Essi hanno utilizzato svariate metodologie, definizioni diverse di DE in una popolazione variegata identificata in maniera differente. Di conseguenza, è difficile confrontare tali studi per ottenere dati attendibili in termini di prevalenza, incidenza e storia naturale della DE. I risultati, comunque sono concordi nel sostenere che questo disturbo aumenta con l aumentare dell età, in particolare vi è un elevata prevalenza, incidenza e rischio di progressione nei maschi di età superiore ai 50 anni. Si stima, all incirca, che il 2% degli uomini al di sotto dei anni riferisce disturbi della funzione erettile con una certa frequenza, mentre dal 40% al 50% degli uomini di età compresa tra 60 e 70 anni riferisce significativi problemi di erezione. Il Massachusetts Male Ageing Study riporta una prevalenza complessiva di disfunzione erettile in uomini non istituzionalizzati tra i 40 e i 70 anni nell area di Boston del 52% e una prevalenza specifica per la DE lieve, moderata e grave rispettivamente del 17.2%, 25.2% e 9.6%.L incidenza stimata di DE è 26 nuovi casi su 1000 uomini all anno. Le stime Italiane parlano di circa 3 milioni di uomini colpiti. La disfunzione erettile viene distinta in secondaria o primaria a seconda che insorga o meno dopo un periodo di funzione sessuale normale. La DE riconosce cause organiche e cause non organiche o psicologiche e relazionali. Spesso queste cause si associano tra loro. Le cause vascolari costituiscono la principale origine di disfunzione erettile di natura organica. La disfunzione vascolare può essere determinata da problemi di afflusso arterioso e/o di deflusso venoso. La disfunzione endoteliale costituisce il meccanismo patogenetico più rilevante nella genesi della disfunzione erettile su base organica. In effetti i principali fattori di rischio della DE sono i fattori di rischio cardiovascolari: fumo, diabete, dislipidemie, obesità. Tali fattori, sia singolarmente che in associazione tra loro, possono determinare un danno endoteliale. Altre cause organiche di disfunzione erettile sono rappresentate da disendocrinopatie, patologie neurologiche e malattie sistemiche. In alcune circostanze la DE può essere secondaria all utilizzo di farmaci che interferiscono con la funzione erettile (beta bloccanti, steroidi anabolizzanti) o ad un intervento chirurgico (prostatectomia radicale). Nonostante l introduzione delle recenti tecniche di prostatectomia radicale con nerve sparing, 25

26 una buona percentuale di pazienti sottoposti ad intervento di prostatectomia radicale per carcinoma della prostata mostra DE post-chirurgica, verosimilmente per degenerazione dei nervi cavernosi. Un importante aspetto che deve essere sottolineato è che la DE può essere un sintomo di allarme o un sintomo sentinella di una coronaropatia o arteriopatia ostruttiva periferica. Di conseguenza, la presenza di disfunzione erettile deve indurre a ricercare e modificare gli eventuali fattori di rischio cardiovascolari. In effetti, i dati della letteratura documentano che una certa percentuale di diabetici viene diagnosticata proprio in seguito ad esami emato-biochimici richiesti per la valutazione della DE. In questo contesto vale la pena citare lo studio Italiano Cobra che ha coinvolto 162 uomini con coronaropatia documentata all angiografia. Nel 71% di questi pazienti veniva riferita l insorgenza di DE con un intervallo medio di 25 mesi prima del verificarsi dei sintomi di infarto miocardico o angina pectoris. In un analisi cross-sectional dei dati (N = 2126) dal del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), all incirca metà degli uomini con storia di cardiopatia o diabete aveva anche DE. Inoltre, non solo la DE è un sintomo predittivo indipendente di problematiche cardiovascolari maggiori, ma è anche un sintomo stadiante, in grado, cioè, di aiutare nella stadiazione della patologia di base, in particolare del diabete. La presenza di disfunzione erettile in un diabetico è, infatti, suggestiva di complicanze microangiopatiche e neuropatiche. La disfunzione erettile si associa con un alta incidenza a sintomi depressivi, ha un impatto negativo sulla salute fisica, psichica e sociale dell individuo, con un risvolto significativo sulla qualità di vita del paziente affetto e della partner. Molto rilevanti sono, in effetti, le ripercussioni della DE sulla persona affetta, la partner e la coppia. Spesso la partner riferisce ansia e depressione, perché teme che la responsabilità sia sua, sensi di colpa per aver trascurato la relazione, calo dell autostima, frustrazione e perdita di sicurezza. Inoltre, si sviluppano dinamiche tali per cui il rapporto sessuale viene incentrato sulla performance, con insoddisfazione per entrambi o con adattamento della partner, perdita di volontà e di interesse nel gestire il problema. 26

27 Disturbi dell eiaculazione I disturbi dell eiaculazione sono molto frequenti e possono essere di diverso tipo. I principali disordini dell eiaculazione sono l eiaculazione precoce, la riduzione del volume dell eiaculato, l eiaculazione ritardata, l aneiaculazione, l eiaculazione retrograda. Tra questi il più comune è l eiaculazione precoce, che, in realtà, costituisce la più frequente disfunzione sessuale maschile, con un incidenza superiore al 20% della popolazione adulta. Eiaculazione precoce Fino a pochi anni fa si riteneva che le cause dell eiaculazione precoce fossero esclusivamente di natura psicologica. In realtà, negli ultimi anni sono emerse numerose evidenze che riconoscono alla base della stessa meccanismi patogenetici di natura organica o iatrogena. Esistono differenti definizioni di eiaculazione precoce, in questo contesto citiamo i criteri diagnostici di eiaculazione precoce (EP) secondo il DSM-V che sono i seguenti: A. eiaculazione che in maniera persistente o ricorrente si verifica durante il rapporto sessuale, approssimativamente entro 1 minuto dopo la penetrazione vaginale e prima che l individuo lo desideri; B. i sintomi descritti devono essere presenti per almeno 6 mesi e devono verificarsi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali; C. i sintomi suddetti causano distress significativo per l individuo; D. la disfunzione sessuale non può essere spiegata sulla base della presenza di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress relazionale o di altri fattori significativi di stress e non è attribuibile agli effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche. Nella definizione vengono riportati tre importanti aspetti che sono, poi, quelli essenziali per l inquadramento del disturbo e comuni a tutte le innumerevoli definizioni che si possono trovare in letteratura: un tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (IELT) breve la percezione di un ridotto o assente controllo sul riflesso eiaculatorio La presenza di disagio sia a livello personale che di coppia 27