Provincia Autonoma di Trento

Transcript

1 Ministero della Sanità Dipartimento della Programmazione Programmi Speciali Art. 12, comma 2, lett. B del d.lgs. 502/92 Sperimentazione in nove Regioni di strumenti per l implementazione di linee-guida nel SSN (T.Ri.P.S.S. II) RELAZIONE FINALE Implementazione di raccomandazioni scientifiche per la gestione del paziente con dolore toracico acuto in Pronto Soccorso Provincia Autonoma di Trento Pagina 2 Regione Friuli Venezia Giulia Pagina 14 Pagina 20

2 Provincia Autonoma di Trento Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento GRUPPO DI COORDINAMENTO RELAZIONE FINALE A cura di Giovanni Guarrera e Roberto Bettini Giovanni Guarrera, Roberto Bettini, Roberto Accardi, Paolo Iseppi, Pierluigi Torboli Centro di Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (Ce.V.E.A.S.) - Modena OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO La Malattia Coronarica (MC) è attualmente il maggiore problema di salute in tutte le nazioni del mondo occidentale, con una incidenza di eventi maggiori (morte cardiaca, infarto acuto, necessità di rivascolarizzazione) compresa tra il 10 % a 3 mesi e il 17 % a 24 mesi per la malattia in generale e tra l 8 % e il 16 % a un mese per la sola Angina Instabile (AI). Per questo la Sindrome Coronarica Acuta (SCA) rappresenta uno dei fattori più comuni di ospedalizzazione ogni anno in Europa. Questi ed altri elementi rendono la gestione del paziente con Dolore Toracico Acuto non traumatico (DTA) uno dei problemi più sentiti della Medicina sia territoriale che ospedaliera e la portata del problema emerge da alcune recenti statistiche degli Stati Uniti secondo le quali emerge che nel 1997 circa pazienti sono stati valutati nei Dipartimenti di Emergenza (DE) per DTA con un costo superiore a 6 miliardi di dollari. Di questi pazienti più della metà non ha una sindrome coronarica acuta mentre il 10-15% dei pazienti ha infarto miocardio acuto ed il 30-35% angina instabile. Nel 50-60% dei casi l elettrocardiogramma non è diagnostico. Di conseguenza negli USA all incirca 1,5 milioni di ricoveri all anno hanno come unico scopo quello di escludere un IMA. Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscono un ricovero inappropriato (con una spesa stimata di 5 bilioni di dollari/anno), mentre le dimissioni inappropriate raggiungono il 2-8% dei casi. L erronea dimissione dei pazienti con IMA rappresenta il 20% delle spese medicolegali contro i medici dei DE degli USA. 2

3 Nella realtà italiana le informazioni sono scarse. Secondo i dati del Ministero della Sanità relativi, ad esempio, all anno 1996, in quell anno in Italia sono state effettuate dimissioni con diagnosi di dolore toracico (DRG 143) che hanno necessitato di una degenza media di 4.2 giorni (il 43.4% dei pazienti ha avuto una degenza > 4 giorni) con una spesa stimata di Lit Di fronte a questi problemi epidemiologici, clinici, organizzativi e medico - legali esiste, nella situazione italiana, una disomogeneità di approccio sia tra le diverse strutture sanitarie che tra i vari professionisti. L entità del fenomeno, le conseguenze potenzialmente letali e le implicazioni finanziarie e medico-legali a livello di tutte le figure professionali e delle strutture coinvolte rendono più che mai necessaria una uniformità nei percorsi diagnostico assistenziali tale da rendere efficiente ed efficace il soccorso di questi pazienti fin dal primo contatto con il Sistema chiamato ad assisterli. I pazienti che si presentano al Pronto Soccorso con questo sintomo costituiscono un gruppo molto eterogeneo e occorre differenziare in tempi rapidi quelli che presentano una patologia minore da quelli con patologia cardiovascolare ad alto rischio che necessitano di ospedalizzazione urgente e di un appropriato livello di cure. Questi a loro volta vanno rapidamente discriminati tra affetti da ischemia coronarica e affetti da altre patologie. La difficoltà nella gestione della Sindrome Coronarica Acuta deriva in primis dal fatto che la sintomatologia è ingannevole (ad esempio una frazione dei malati con altri segni suggestivi di SCA può essere senza dolore in un dato momento) e la maggior parte dei pazienti con sintomi clinici suggestivi per Sindrome Coronarica Acuta ne è in realtà esente. E altresì vero che pazienti con sintomi e segni strumentali non suggestivi per la stessa patologia ne sono in realtà affetti (in un 2-8% dei casi) ed hanno una conseguente incidenza di mortalità che appare rilevante (15 20%). Per l inquadramento diagnostico del Dolore Toracico sono stati proposti ed applicati numerosi algoritmi che si basano principalmente sui dati clinico-anamnestici, sul tracciato elettrocardiografico e sul monitoraggio dei marcatori. Fra questi particolare diffusione ha avuto l algoritmo proposto dal Goldman et al. che distingue i pazienti nei tre gruppi di rischio alto, intermedio e basso. Le proposte di un approccio omogeneo e documentato fino ad oggi elaborate (vedi le linee-guida dell Advanced Cardiac Life Support proposte dalla American Heart Association) sono di immediata attuazione (almeno per quanto riguarda la fase diagnostica e i primi provvedimenti efficaci) anche in strutture ospedaliere o in presidi sanitari dotati di una strumentazione relativamente semplice. Tuttavia la disomogeneità riscontrata fra strutture e professionisti rendono necessarie 3

4 ulteriori integrazioni che tengano conto delle strutture e delle risorse locali al fine di rendere più omogeneo il trattamento di questi pazienti. La necessità e l interesse a definire, standardizzare ed aggiornare le modalità dell approccio al paziente con Dolore Toracico Acuto ricorrendo ai principi e agli strumenti della medicina basata sulla evidenza hanno dovuto confrontarsi con il fatto che il dolore toracico acuto è semplicemente un sintomo, non una sindrome e nemmeno una malattia. Il tema è pertanto molto ampio nonché di difficile delimitazione e definizione e non possiede le caratteristiche o requisiti tipici dei problemi clinici/ assistenziali in genere affrontabili con le linee-guida. Il gruppo di Progetto quindi non ha ritenuto di dover concludere il proprio lavoro con una nuova linea-guida, per produrre la quale non si dispone né del tempo, né delle risorse oltre che delle condizioni operative necessarie (mancanza di revisioni sistematiche) e consensualmente ha ridefinito l oggetto e gli obiettivi del proprio impegno. Il gruppo ha ritenuto di potersi ragionevolmente proporre: - La sistematizzazione delle conoscenze empiriche acquisite localmente. - L aggiornamento coordinato e condiviso delle conoscenze acquisibili in letteratura. - L identificazione di alcuni obiettivi finalizzati alla razionalizzazione dell approccio diagnostico al paziente con dolore toracico acuto. - La produzione e l adozione di alcune raccomandazioni cliniche e organizzative. - La valutazione dell impatto delle raccomandazioni individuate. - La realizzazione di confronti tra i risultati ottenuti dalle diverse strutture sanitarie coinvolte nel progetto. Il problema clinico è stato quindi ristretto al trattamento dei pazienti con Dolore Toracico connesso alla Coronaropatia Acuta nell ambito dei Pronto Soccorso degli ospedali di Trento e di Rovereto. Gli altri setting (Medicina Generale, Sistema e Rete di Emergenza, Unità Operative di Cardiologia e di UTIC) e le altre condizioni cliniche sono state all occorrenza richiamate senza però diventare oggetto di analisi e di raccomandazioni. L obiettivo generale del progetto è stato definito come: La gestione appropriata in Pronto Soccorso dei pazienti con dolore toracico acuto non traumatico, la cui natura non cardiogena non sia evidente, al fine della esclusione/conferma della Sindrome coronarica acuta. 4

5 Le raccomandazioni prodotte e adottate nell ambito del Progetto si propongono l elaborazione di una strategia diagnostico-assistenziale applicabile al paziente che riferisce dolore toracico acuto non traumatico secondario ad una possibile Sindrome Coronarica Acuta (SCA), con particolare riguardo alla diagnostica differenziale della genesi del sintomo ed alla caratterizzazione ulteriore della SCA. Il percorso si completa con la dimissione o il ricovero nel reparto di pertinenza e pertanto in questo contesto non saranno affrontate le problematiche del trattamento terapeutico. Gli obiettivi specifici identificati per il raggiungimento dell obiettivo generale sono stati: - La condivisione di criteri appropriati di rinvio a domicilio del paziente - La condivisione di criteri appropriati di ricovero in Ospedale I Risultati attesi dall implementazione delle raccomandazioni principali identificate dal Progetto sono stati : - rinvii inappropriati da pronto soccorso a domicilio < a 2% dei soggetti rinviati a domicilio; - ricoveri con DRG 143 dolore toracico acuto per residenti nei distretti di Trento e Rovereto ridotti del 30% rispetto al dato storico; - tempo di esecuzione del primo ECG dalla accettazione del paziente in Pronto Soccorso secondo le raccomandazioni (subito per codice rosso e < a 10 minuti per codice giallo); monitoraggio tempo door to needle per pazienti con IMA. Gli strumenti per l ottenimento di questi risultati sono stati individuati: - nella efficienza organizzativa del Pronto Soccorso - nella appropriatezza diagnostica (adesione alle raccomandazioni) da parte dei professionisti coinvolti. II lavoro delle equipes partecipanti al progetto è stato facilitato dalla adozione/divulgazione di un documento formale contenente, fra gli altri, la definizione della popolazione target e un insieme di raccomandazioni operative come di seguito esplicitato: I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto così come sopra definito, presentano almeno una delle seguenti condizioni: - dispnea grave; - pallore cutaneo con sudorazione algida; - alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite); - FC <50 oppure > 120 ; - PAS <= 90 mmhg. devono ricevere un trattamento in CODICE ROSSO 5

6 I pazienti che presentano solamente: - qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l ombelico o sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente secondario ad una possibile Sindrome Coronarica Acuta (SCA). devono ricevere un trattamento in CODICE GIALLO. I pazienti identificati con CODICE GIALLO devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minuti dall arrivo in Pronto Soccorso. Per questi pazienti occorre stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA tramite l anamnesi, l esame clinico e l elettrocardiogramma. I pazienti con probabilità di SCA bassa e intermedia devono essere trattenuti in osservazione in ambiente idoneo. L osservazione in Pronto Soccorso deve avvenire in un ambiente attrezzato per la gestione della emergenza cardiovascolare e deve prevedere una sorveglianza infermieristica continua. L osservazione breve in Pronto Soccorso non deve superare le 12 ore. Rilevazioni da effettuare durante la permanenza in osservazione breve : - parametri vitali; - monitoraggio dei markers ogni 4 ore (minimo due rilevazioni); - monitoraggio ECG per ritmo e tratto ST o registrazione ECG a 12 derivazioni in concomitanza con i prelievi ematici o in occasione di variazioni cliniche significative. A tutti i pazienti in osservazione breve vengono controllati i marcatori. Il dosaggio dei marcatori va effettuato ogni 4 ore con un minimo di due fino a un massimo di quattro rilevazioni. Per la rilevazione del danno miocardio vanno determinati i seguenti marcatori : - Troponina; - Mioglobina. METODI Il progetto è stato sviluppato sui due ospedali aziendali di riferimento (Trento e Rovereto) coinvolgendo il personale medico, infermieristico e tecnico delle UU.OO. di Pronto Soccorso, Cardiologia, Medicina interna, Direzione ospedaliera e 6

7 Laboratorio analisi con la supervisione e il coordinamento generale assicurato dallo Staff della Direzione strategica Aziendale. Le fasi principali del progetto sono risultate le seguenti: 1) identificazione del tema, formazione dei referenti e stesura del documento operativo (ottobre 2000-agosto 2001); 2) avvio e conduzione del progetto operativo presso la sede di Rovereto (settembre agosto 2002); 3) avvio e conduzione del progetto operativo presso la sede di Trento (marzo febbraio 2003); 4) presentazione dei rapporti intermedi e conclusivo di Rovereto (febbraio maggio 2003); 5) stesura bozza rapporto di progetto (giugno 2003). Tra i fattori favorenti l implementazione del progetto è stata individuata la specificità dell intervento proposto che, avendo come setting il Pronto Soccorso dei due ospedali con Pronto Soccorso strutturato e la disponibilità delle due U.O. di Cardiologia, presenta come target un numero relativamente ristretto di professionisti. Inoltre il problema clinico affrontato è particolarmente sentito dai professionisti per la complessità e la delicatezza e l opportunità di poter sperimentare un approccio condiviso con le diverse professionalità generalmente coinvolte rappresenta uno stimolo alla innovazione. Il progetto è stato inserito nella programmazione sanitaria provinciale 2001 (progettare ed implementare profili assistenziali per patologie prioritarie tra quelle definite dal piano sanitario provinciale..), è stato identificato con un processo di condivisione delle priorità di intervento, coerentemente con le indicazioni del piano di sviluppo strategico aziendale ed è stato sostenuto attraverso la specifica individuazione della attività nelle schede di budget delle UU.OO. coinvolte. Non va infine trascurata la disponibilità di eseguire in ogni struttura di ricovero aziendale la diagnostica laboratoristica più sofisticata. Tra i fattori di ostacolo all implementazione sono stati considerati: le modalità di lavoro non integrate fra Pronto Soccorso, UU.OO. ospedaliere e Medici di Medicina Generale, la difficoltà di modificare modelli organizzativi stabilizzati nel tempo, la necessità di ristrutturare da un punto di vista logistico e strumentale la osservazione breve del Pronto Soccorso dell Ospedale di Trento, la difficoltà di accedere alla diagnostica cardiologia ambulatoriale. 7

8 Considerato il coinvolgimento attivo delle UU.OO. interessate nella preparazione del documento e visto il numero relativamente esiguo di professionisti coinvolti, la strategia di implementazione ha previsto: una serie di riunioni da condurre entro il mese di agosto e ottobre 2001 rispettivamente per Rovereto e Trento secondo il metodo dell apprendimento attivo. Riunioni a piccoli gruppi (di persone massimo) condotte dai redattori delle raccomandazioni e dai responsabili di Progetto per illustrare i punti salienti e le criticità mediante l utilizzo di casi clinici emblematici di dolore toracico acuto a vario grado di probabilità e costruzione di percorsi clinici conseguenti. I gruppi erano composti da Medici di Pronto Soccorso, Cardiologi, Responsabili di Laboratorio, Infermieri Professionali di Pronto Soccorso e UCIC; una specifica formazione del personale infermieristico addetto al Triage nei pronto soccorsi coinvolti ; la sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale dei distretti di Trento e Rovereto sul progetto avviato; l impegno aziendale a comunicare periodicamente gli sviluppi del progetto, l indicazione ed il recapito dei referenti locali di progetto; incontri trimestrali di audit and feedback del gruppo di progetto locale ed interregionale; l informazione ai pazienti dimessi e ai relativi medici curanti del progetto in corso. Le attività di formazione sono state considerate formazione obbligatoria e le riunioni sono state realizzate in orario di servizio; la riproduzione e la divulgazione dei documenti è stata assicurata sia con modalità informatizzate (rete intranet aziendale) sia con modalità cartacea (ufficio stampa aziendale). Dal punto di vista organizzativo e gestionale sono stati previsti i seguenti interventi: la attivazione della osservazione breve nel Pronto Soccorso di Trento e la acquisizione delle apparecchiature elettromedicali per il monitoraggio di 8 posti letto; l adeguamento del personale medico ed infermieristico (rispettivamente 2 unità + 6 a Trento e 2 unità infermieristiche a Rovereto); acquisizione in service del dosaggio della Troponina ove non presente; il coordinamento operativo del personale medico ed infermieristico dei Pronto Soccorso e delle Cardiologie dei due ospedali; l adozione di una nuova procedura informatizzata per la scheda paziente del Pronto Soccorso di Trento; 8

9 la stesura e adozione di un percorso formalizzato per l eventuale accesso alla diagnostica strumentale cardiologica ambulatoriale per i pazienti dimessi dai Pronto Soccorso; l accesso diretto alla banca dati informatizzata degli ECG della Cardiologia di Trento per il Pronto Soccorso di Trento. PIANO DI VALUTAZIONE Gli indicatori sono stati definiti in base alla loro pertinenza, capacità discriminante, accuratezza e completezza, oltre che alla facilità di calcolo e di comprensione rispetto agli obiettivi specifici individuati dal progetto. Gli indicatori sono di seguito elencati in relazione agli obiettivi specifici correlati: Indicatore di esito 1: Esito a 30 giorni nei pazienti rinviati a domicilio dal Pronto Soccorso di Trento e Rovereto e residenti nei distretti di Trento e Rovereto. Obiettivo specifico: condivisione di criteri appropriati di rinvio a domicilio dal Pronto Soccorso del paziente con Dolore Toracico Acuto Strumento Il dato è stato rilevato dal Responsabile del Progetto tramite il sistema informativo aziendale mediante estrazione delle schede di pronto soccorso relative alla popolazione target, l analisi delle SDO e delle schede di morte relative agli eventi ricovero e/o morte occorsi per patologie correlate entro 30 giorni dalla dimissione dei pazienti dal pronto soccorso (per patologie correlate si intendono: dolore toracico, angina, infarto miocardio ). Dati di base-line Dall analisi della letteratura si rilevano dimissioni inappropriate nel 2 8 % dei pazienti valutati nel Dipartimento di Emergenza; il dato è stato assunto come valore di riferimento. Indicatore di esito 2: Numero di ricoveri con DRG di dimissione 143 dolore toracico relativi a residenti nei distretti di Trento e Rovereto Obiettivo specifico: condivisione dei criteri appropriati di ricovero in ospedale di pazienti con Dolore Toracico Acuto Strumento : Analisi delle SDO Dati di baseline Nel corso dell anno 2000 sono stati osservati 154 ricoveri a Trento (relativi a 153 pazienti), 106 dei quali relativi a residenti nel distretto di Trento-Valle dei Laghi; a Rovereto sono stati osservati 45 ricoveri per 45 pazienti, 41 dei quali residenti nel distretto Vallagarina. 9

10 Risultati attesi per indicatori 1 e 2 (che non possono essere considerati disgiuntamente): per indicatore 1 obiettivo tendenziale 0; (viene considerato pragmaticamente perseguibile un valore < 2 % vista la letteratura specifica) per indicatore 2 riduzione del 30% rispetto allo storico. Frequenza della rilevazione: semestrale per i primi 12 mesi Indicatori di processo Tempo di esecuzione del primo ECG dalla accettazione del paziente in Pronto Soccorso Intervallo di tempo dalla accettazione del paziente in Pronto Soccorso all inizio della rivascolarizzazione miocardica farmacologia o meccanica in presenza di IMA (tempo door to needle L obiettivo specifico: verificare l adesione alle raccomandazioni adottate. Strumento Rilevazione ad hoc su cartella informatizzata del Pronto Soccorso con analisi dei dati relativi ai pazienti accolti dal pronto soccorso dal 01 settembre 2001 al 28 febbraio 2002 (primo periodo) e dal 01 marzo 2002 al 31 agosto 2002 (secondo periodo) per il gruppo di Rovereto; idem peril periodo marzo-agosto 2002 e settembre2002-febbraio 2003 per Trento. Per la valutazione e la rilevazione degli indicatori sono state utilizzate le schede di accettazione informatizzate relative ai pazienti afferiti al Pronto Soccorso con dolore toracico acuto; la scheda, compilata dal personale infermieristico di Pronto Soccorso preposto alla funzione di triage e dal personale coinvolto nei successivi interventi assistenziali, prevede tutte le informazioni anagrafiche del paziente, assistenziali e cliniche necessarie e sufficienti per le successive estrazioni e appaiamenti con SDO e schede di morte. La valutazione del livello di adesione è stata attuata dal gruppo di lavoro del progetto identificato dalla Azienda. Il controllo periodico della qualità della registrazione dei dati è stato affidato a personale medico e infermieristico del Pronto Soccorso interessato. RISULTATI I risultati che seguono sono relativi alla esperienza del gruppo di Rovereto che ha saputo monitorare con sistematicità gli elementi necessari per la predisposizione dei rapporti periodici, utilizzandoli per incontri di audit and feed back con i partecipanti locali del progetto nonché per comunicazioni e pubblicazioni di interesse scientifico. 10

11 Per quanto riguarda il gruppo di Trento, l elevato turn over del personale medico ed infermieristico nonché la indisponibilità a rielaborare i dati delle schede di Pronto Soccorso non hanno reso possibile monitorare gli indicatori, fatto salvo l indicatore associato alle Schede di Dimissione Ospedaliere (SDO). Nel periodo di riferimento (1 settembre agosto 2002) presso il Pronto Soccorso dell Ospedale di Rovereto sono stati identificati 1246 pazienti eligibili per il progetto TRIPSS II; la diagnosi di ammissione al P.S., con le varianti terminologiche adottate, ha consentito di selezionare ex post le schede di accettazione per la valutazione degli indicatori di processo e di outcome individuati. Ai pazienti è stato attribuito un codice colore (Rosso-Giallo-Verde-Bianco) dall infermiere di triage e una probabilità di Sindrome Coronaria Acuta (SCA) Alta- Intermedia-Bassa-Bassissima, dal medico di P.S., sulla base della storia clinica, dell esame clinico, dell ECG e dell utilizzo della carta italiana di rischio cardiovascolare allegata ai documenti operativi di progetto. Sono stati assegnati alla classe di rischio SCA Alta 374 pazienti dei quali 11 sono deceduti in P.S.,131 sono stati accolti in Unità Coronaria e 232 sono stati inviati in Cardiologia o Medicina; alle classi di rischio intermedia e bassa sono stati assegnati 296 pazienti,trattenuti presso la Osservazione Breve (O.B.) del Pronto Soccorso: di questi 63 sono stati successivamente ricoverati e 233 rinviati a domicilio; 576 pazienti infine sono stati assegnati alla classe di rischio bassissima e rinviati a domicilio. La valutazione degli indicatori di processo quali: 1- il tempo di esecuzione dell ECG rispetto al codice colore assegnato al triade; 2- il tempo di attribuzione della probabilità di SCA; 3- la percentuale di pazienti con probabilità intermedia e bassa di SCA inviati in O.B.; 4- il tempo di permanenza dei pazienti in O.B.; 5- la tipologia e la sequenza delle prestazioni eseguite in O.B.; consente di affermare la piena adesione degli operatori alle raccomandazioni implementate nel corso del progetto, risultando rispettivamente i seguenti valori: 1- pt, con codice rosso: ECG immediato nel 100% dei casi ; pt con codice giallo: ECG entro 10 minuti nel 100% dei casi ; 2- attribuzione della classe di rischio SCA entro 30 minuti: 100% dei pazienti; 3-100% dei pazienti con probabilità intermedia e bassa di SCA inviati in O.B.; 11

12 4- permanenza media dei pazienti in O.B. : 10 ore; 5- parametri vitali,ecg e marker bioumorali rilevati ogni 4 ore con minimo 2 rilevazioni: 100% dei pazienti in O.B. Un ulteriore indicatore di processo, il tempo porta-ago nei pazienti con Infarto Miocardio Acuto (IMA), è stato monitorato solamente nel secondo semestre del progetto, essendosi rivelata necessaria una raccolta dati manuale ad hoc. Tale monitoraggio ha comunque documentato un tempo medio porta-ago di 70 minuti (mediana 59 minuti). Per quanto riguarda gli indicatori di esito abbiamo osservato: a- dimessi da unità operative ospedaliere con DRG 143 dolore toracico acuto pari a 13 vs i 51 casi osservati nel periodo di base line (riduzione del 75% rispetto alla riduzione attesa del 30%) per il gruppo di Rovereto; e per quanto riguarda il gruppo di Trento 147 vs 199 con una riduzione del 26% b- eventi maggiori osservati post dimissione da Pronto Soccorso (ricovero o morte del paziente): 19 casi pari al 2.4% dei dimessi; di tali casi, solo 1 attribuibile a SCA; c- eventi minori osservati post dimissione da pronto soccorso (nuovo accesso in P.S.) : 31 casi pari al 3.8% dei dimessi. I dati sono stati presentati periodicamente alla equipe di Rovereto dal responsabile locale del progetto con modalità audit and feed back in occasione degli stati di avanzamento del progetto a 4, 6 e 12 mesi, anche al fine di rilevare eventuali criticità operative ed analizzare possibili strategie di soluzione di tali problematicità. Analogamente sono stati presentati ai Dipartimenti aziendali Cardiovascolare e di Emergenza per una loro analisi e valutazione nonché per verificarne la trasferibilità al contesto operativo degli altri ospedali trentini. Questo ultimo processo è in fase di implementazione nel corso del corrente anno. DISCUSSIONE Il progetto è stato ben sviluppato e documentato presso la sede di Rovereto che, a differenza di quella di Trento, presentava una situazione logistica ed organizzativa sostanzialmente stabile e consolidata, nonché un sistema informativo in grado di consentire la raccolta dei dati richiesti per le diverse valutazioni. Non va inoltre trascurata la capacità del responsabile locale del progetto di esercitare una costante azione di motivazione del personale della propria Unità Operativa (P.S.) e di coinvolgimento attivo delle altre UU.OO. interessate (Cardiologia, Medicina, Laboratorio), curando direttamente tutte le funzioni di implementazione delle iniziative di pertinenza locale. 12

13 Il progetto inoltre è stato ben percepito da tutti gli operatori come progetto di rilevanza aziendale sul piano formativo, sul piano incentivante e sul piano del sostegno alla adozione di soluzioni organizzative innovative. L iniziativa è risultata coerente con il complesso delle attività messe in campo dalla direzione aziendale relativamente al governo dei processi clinico-assistenziali, non ultimo l adozione di un sistema di prioritarizzazione per l accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali (Raggruppamenti Omogenei di Attesa- RAO), che hanno consentito di assicurare ai pazienti dimessi dal P.S. o dalla Osservazione Breve un percorso facilitato strutturato per l esecuzione di indagini strumentali cardiologiche la cui disponibilità era stata da tempo evidenziata come fattore critico nel percorso TRIPSS. Il percorso costituisce attualmente modalità operativa ordinaria per il Pronto Soccorso di Rovereto. 13

14 Regione Friuli Venezia Giulia Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 di Pordenone RELAZIONE FINALE A cura di Giulio De Gregorio e Vito D Onofrio GRUPPO DI COORDINAMENTO Giulio De Gregorio, Antonella Franzo, Vito D'Onofrio, Graziella Giani, Daniela Pavan, Fulvio Kette, Maurizio Tonizzo Centro di Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (Ce.V.E.A.S.) - Modena OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO Per il raggiungimento degli obiettivi e stata necessaria la condivisione del percorso diagnostico-assistenziale tra il management aziendale (Direzione medica delle diverse aziende partecipanti), successivamente una condivisione a cascata del percorso tra le figure interessate all operatività del progetto. Tutto ciò attraverso incontri e riunioni coinvolgenti le varie figure professionali: Riunioni di gruppo multisciplinare interaziendale (cardiologo, medico emergenza, internista, medico di laboratorio, infermiere) per definire un percorso condiviso in relazione alle linee guida sul DTA. In questa sede sono state definite le modalita di accesso (Triage, registrazione pazienti), stratificazione del rischio coronarico, percorso gestionale nel DAE (ambiente dedicato, personale dedicato, periodo di osservazione), tempistica dei markers miocardici (Troponina, CK-massa). Criteri di ricovero/dimissione del paziente. Indicazione al test da sforzo pre-dimissione (paziente con rischio coronarico assoluto > 10% con marker miocardici nella norma). Riunione di gruppo multidisciplinare nelle singole sedi con la partecipazione di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso gestionale del paziente con DTA: in particolare medici dell emergenza, cardiologi, personale di laboratorio laureato e non, infermieri dell emergenza dedicati al triage e all osservazione (questi ultimi hanno redatto un protocollo assistenziale dedicato al paziente con DTA nell ambito del progetto Regionale FVG sull osservazione temporanea in Pronto Soccorso). 14

15 Riunioni tra il personale medico, infermieristico dell area di Emergenza, personale tecnico di laboratorio per ottimizzare le procedure interne relativo alla esecuzione, conservazione dei prelievi, nonché problematiche di carattere puramente assistenziale ( periodo di osservazione in ambiente protetto, albergaggio, ecc). Punti Critici Nel corso della progettazione, il punto critico iniziale è stato il confronto tra strutture interaziendali differenti per risorse, bacino di utenza, background del problema (diverso grado di sensibilità al problema delle figure professionali coinvolte, diversa interpretazione del dato analitico sia per una minore esperienza degli operatori che per l uso di tecniche analitiche differenti). Un analoga difficoltà si è riscontrata anche all interno della struttura aziendale in quanto alcune delle differenze sopra ricordate erano presenti anche all interno della struttura operante. La strategia per la risoluzione di questi problemi e stata attuata con la definizione delle linee-guida e la discussione tra specialisti dei singoli problemi (medici di laboratorio, cardiologi, medici di PS ); la seconda criticità e stata superata con la continua formazione degli operatori coinvolti attraverso riunioni di reparto e discussione della casistica inerente al progetto. Altro fattore di ostacolo è stato sicuramente quello logistico del paziente con DT durante il periodo di osservazione (astanteria). Nella nostra realtà la sede consta di una unica stanza con 4 posti letto, di cui 2 monitorizzati, suddiviso in box da strutture mobili. La permanenza dei pazienti e dei familiari (1 accompagnatore) per un periodo di ore in tale ambiente è risultato poco confortevole. Tale ostacolo è stato prontamente superato grazie al particolare impegno del personale infermieristico dedicato che attraverso la continua informazione del paziente e dei suoi familiari ha ridotto al minimo il disagio. Risorse Per quanto riguarda le risorse utilizzate nel progetto, possiamo suddividerle in risorse professionali ed economiche. Le risorse professionali erano: cardiologi, medici di PS, laureato di laboratorio, tecnici di laboratorio, infermieri professionali, di cui 1 dedicato alla gestione del paziente in osservazione temporanea. Le risorse economiche utilizzate si riferiscono soprattutto alla gestione del paziente in osservazione temporanea (permanenza media non inferiore alle 12 ore), costo unitario delle singole determinazioni (sono stati eseguiti nel 70% non meno di 2 determinazioni di marker miocardici, nonché emocromo, elettroliti, creatinina sul 95% del campione). 15

16 METODI La valutazione e stata effettuata attraverso 2 gruppi campione (SV1 e SV2) di 100 pazienti con DTA (inizio reclutamento uguale per le 2 Aziende, la chiusura del campione risulta differente a causa del numero di casistica presente nelle due strutture, comunque un numero identico di pazienti e stato reclutato). Il primo campione e stato reclutato prima dell inizio della implementazione, il secondo invece e stato effettuato dopo un congruo numero di mesi dall inizio dell implementazione stessa (8 mesi circa). A causa di una difficoltà tecnica relativa all utilizzo di un programma di informatizzazione per il triage, il registro dei pazienti con DTA è stato svolto in forma cartacea sempre dallo stesso personale dedicato al triage. La raccolta dati dei singoli pazienti e stata svolta su apposita scheda, queste ultime inviate al Ce.V.E.A.S. per la creazione di database. La valutazione degli eventi avversi a 30 gg dall accesso in PS per DTA, in termini di ricovero o di morte per patologia coronarica, e stata rilevata attraverso intervista telefonica dei singoli pazienti o dei loro familiari. Nei casi di eventi avversi la verifica degli eventi stessi e stata rilevata attraverso database regionale per i ricoveri e con l elenco dei certificati ISTAT per quanto concerne le morti. L utilizzo di queste modalità di verifica ha portato un prolungarsi dei tempi di analisi dello studio, in particolare per quanto riguarda l utilizzo delle schede di morte ISTAT. Inoltre non e stato possibile effettuare intervista telefonica del gruppo preimplementazione per cause tecniche. RISULTATI La distribuzione per sesso dei 2 campioni analizzati è risultata omogenea per entrambi i gruppi (vedi tabella 1). La distribuzione per classi di età ha evidenziato un doppio picco per le classi comprese tra e anni nel 1 campione; mentre nel secondo ha presentato un andamento più omogeneo con maggiore incidenza nei gruppi di età compresi tra anni. La distribuzione inerente alla probabilità per rischio assoluto di coronaropatia nei 2 gruppi è risultata sovrapponibile per quanto riguarda le classi medio-alte, mentre i pazienti con rischio bassissimo sono risultati leggermente più numerosi nel 2 gruppo, invece i pazienti con rischio basso sono più rappresentati nel 1 gruppo. Il 50% dei pazienti del gruppo campione dopo implementazione ha effettuato un periodo di osservazione contro il 64% dei pazienti del gruppo 1 (preimplementazione). Una maggiore percentuale di dimessi (24%) e di ricoverati (25%), sono risultati nel 2 gruppo, dopo valutazione e stratificazione (direttamente dal PS). Il comportamento tenuto per i pazienti ad alto e medio rischio e stato alquanto sovrapponibile tra i due gruppi, mentre una maggiore selezione e stata 16

17 fatta nel gruppo a basso rischio. Il comportamento per il rischio bassissimo è stato migliore nel 2 gruppo per le dimissioni, invariato per le osservazioni; mentre nel 2 gruppo si sono verificati 4 ricoveri con bassissimo rischio (tabella 2). Dopo il periodo di osservazione 14 pazienti del gruppo 1 sono stati ricoverati contro 7 pazienti del gruppo 2. In entrambi i gruppi il 99% dei pazienti accettati per DTA ha eseguito ECG in PS (tabella 3), i dati rilevano che il primo ECG è stato eseguito entro 10 minuti dall accettazione in PS con una percentuale del 90% nel gruppo 1, incidenza aumentata al 97% nel gruppo 2. L 88% e l 87% dei pazienti rispettivamente del gruppo 1 e 2 ha eseguito un dosaggio di markers miocardici (troponina I) dopo accesso in PS (di questi il 70% nel gruppo 1 e il 42% nel gruppo 2 associato a mioglobina e CK-massa; il 9% nel gruppo 1 e 36% nel gruppo 2 associato solo a CK-massa). Per quanto riguarda la esecuzione di radiogrammi del torace per i pazienti con DTA, si rileva che si è passato dal 19% nel gruppo 1 contro l 8% nel gruppo 2. Per entrambi i gruppi, oltre il 90% dei pazienti trattenuti in osservazione eseguivano ECG ed almeno un secondo dosaggio di troponina I con intervallo tra i due prelievi non inferiore alle 6 ore (tabella 4). Per quanto riguarda i nuovi accesi in PS, i ricoveri e la mortalità a 30 giorni, i dati ottenuti sono riferiti soltanto al 2 campione (100 pazienti, post-implementazione). Si rileva che soltanto 1 paziente di tale gruppo si e ripresentato in PS di altra sede per lo stesso problema, paziente in precedenza ricoverato per SCA. Per quanto riguarda i ricoveri a 30 giorni, solo 2 pazienti dimessi sono stati ricoverati; mentre nessun decesso risulta essersi verificato nei pazienti dimessi. Tabella 1: Distribuzione per sesso Distribuzione per sesso Sesso SV 1 SV 2 Femmine Maschi Missing Totale Tabella 2: Distribuzione pazienti dal PS per probabilità per SCA Decisione di invio dal P. S. per probabilità di SCA Invio Ricovero Astanteria Dimissione Missing SCA SV 1 SV 2 SV 1 SV 2 SV 1 SV 2 SV 1 SV 2 Alta Media Bassa Bassissima Missing Tot

18 Tabella 3: Distribuzione esami eseguiti dopo accesso in PS Esami eseguiti alla presa in carico in P.S. SV 1 No pazienti ECG Mioglobina Troponina CK_MB 70 x x x x 2 x x x 9 x x x 7 x x 11 x 1 Esami eseguiti alla presa in carico in P.S. SV 2 No pazienti ECG Mioglobina Troponina CK_MB 42 x x x x 1 x x x 36 x x x 7 x x 13 x 1 x Tabella 4: Distribuzione esami eseguiti durante osservazione Esami eseguiti durante osservazione in astanteria SV1 No. pazienti ECG MIOGLOBINA TROPONINA CK_MB 49 x x x X 2 x x X 8 x x 1 x 1 x x X 5 Esami eseguiti durante osservazione in astanteria SV2 No. pazienti ECG MIOGLOBINA TROPONINA CK_MB 3 x X x x 3 x x x 41 x x 4 DISCUSSIONE Dall analisi dei dati clinici possiamo dedurre che il tasso di implementazione è risultato molto alto. L analisi dei dati evidenzia che e stata svolta un accurata stratificazione dei pazienti, infatti si e assistito ad un incremento dei ricoveri direttamente dal PS (tutti pazienti con rischio per SCA alto o medio) contemporaneamente vi e stato un aumento delle dimissioni dopo valutazione di PS (pazienti con rischio bassissimo). I pazienti trattenuti in osservazione risultano in numero minore rispetto al periodo preimplementazione (66 vs 51 dei gruppi 1 e 2 rispettivamente), però la percentuale dei pazienti ricoverati alla fine di tale procedura risulta più bassa (14 vs 21 rispettivamente del gruppo 2 e 1); comunque, i pazienti trattenuti in osservazione sono oltre il 50% dei pazienti esaminati nei 2 campioni. 18

19 Oltre il 95% dei pazienti ha eseguito un ECG all ingresso compreso nell intervallo 1-10 minuti, facendo proprie le indicazioni delle linee guida internazionali. Una riduzione delle richieste di Rx torace nei pazienti con DTA non traumatico è stato ottenuto durante l implementazione, quest ultimo dato alla luce di un progetto obiettivo della U.O. di Pronto Soccorso nella riduzione degli esami radiologici alla luce della normativa italiana sul rischio radiologico. Per quanto riguarda l utilizzo dei markers di necrosi miocardica i risultati sono alquanto soddisfacenti, infatti tutti i pazienti con rischio per SCA > 5% hanno effettuato il prelievo per Troponina, CK-massa. Per quanto riguarda l utilizzo della mioglobina vi è stata una riduzione della richiesta tra il gruppo 1 e 2 ed in particolare la richiesta di questo esame è stata del tutto abbandonata nelle richieste di controllo (paziente durante osservazione). Per quanto riguarda i dati a 30 giorni dalla dimissione il campione osservato non ha evidenziato ne decessi, ne ricoveri. Dal punto di vista metodologico i risultati dell implementazione sono stati anch essi soddisfacenti: la partecipazione alle riunioni interdisciplinari è stata numerosa: oltre il 70% delle figure sanitarie (medici e infermieri) del PS, con i colleghi cardiologi (50%) e di laboratorio (100%), tecnici di laboratorio (60%). Per quanto riguarda le successive riunioni (periodicità bimestrale) esse hanno coinvolto in modo separato i medici del PS (discussione di casi clinici) e il personale infermieristico (metodologia di triage, percorso assistenziale del paziente in osservazione), comunque, in entrambi i casi, la partecipazione è stata particolarmente numerosa ed attiva, vista la rilevanza del problema affrontato. Ad oggi la discussione dei dati clinici è stata svolta soltanto a livello centrale (coordinatore del progetto). Sicuramente sarà programmato un incontro di presentazione dei dati a livello intra-aziendale (feedback). CONCLUSIONI Si ritiene che la strategia vincente del progetto sia stata la condivisione del problema e la consapevolezza tra gli operatori della necessità di distribuire al meglio le risorse umane ed economiche per una problematica che coinvolge in prima persona il medico di PS (dimissioni improprie), ma anche il cardiologo (stratificazione del rischio per il paziente con accertata patologia coronarica, razionalizzazione delle indagini diagnostiche di secondo livello: test da sforzo, scintigrafia miocardica, coronarografia, ect) e l internista (ricoveri impropri, difficoltà di gestione di pazienti instabili in reparto, ect). Per quanto riguarda la discussione dei dati clinici appare evidente che il progetto abbia riscosso notevole interesse, infatti il raggiungimento degli obiettivi proposti è stato possibile grazie al particolare interesse della problematica in oggetto e alla condivisione del percorso clinico-diagnostico proposto. 19

20 Regione Friuli Venezia Giulia Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli di Pordenone RELAZIONE FINALE A cura di Matteo Cassin GRUPPO DI COORDINAMENTO M. Cassin, G.L. Nicolosi, D. Rubin, P. Cappelletti, N. Delli Quadri, F. Macor, F. Antonini Canterin, D. Arcidiacono, P.L. Pupin, C. Stefanon, A. Spicca, S. Momenti, L. Deganuto Centro di Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (Ce.V.E.A.S.) - Modena OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO Razionale La gestione dei pazienti con dolore toracico acuto è un problema difficile da molti punti di vista. Negli USA più di 5 milioni di persone/anno vengono visitate nei Dipartimenti di Emergenza (DE) per dolore toracico acuto, con un costo superiore a 6 bilioni di dollari. Di questi pazienti più della metà non ha una sindrome coronarica acuta (SCA) mentre il 10-15% dei pazienti ha infarto miocardio acuto ed il 30-35% angina instabile. Nel 50-60% dei casi l elettrocardiogramma non è diagnostico. Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscono un ricovero inappropriato (con una spesa stimata di 5 bilioni di dollari/anno), mentre le dimissioni inappropriate raggiungono il 2-8% dei casi. L erronea dimissione dei pazienti con IMA rappresenta il 20% delle spese medicolegali contro i medici dei DE degli USA. Nella realtà italiana le informazioni sono scarse. Secondo i dati del Ministero della Sanità relativi, ad esempio, all anno 1996, in quell anno in Italia sono state effettuate dimissioni con diagnosi di dolore toracico (DRG 143) che hanno necessitato di una degenza media di 4.2 giorni (il 43.4% dei pazienti ha avuto una degenza > 4 giorni) con una spesa stimata di Lit Nella Tabella allegata sono riportati i dati relativi agli anni I pazienti ricoverati sono però solo una parte della popolazione che viene valutata dal MMG o arriva in DE con il sintomo dolore toracico. 20

21 Nella A.O. Santa Maria degli Angeli di Pordenone è stata analizzata la prevalenza dei pazienti che venivano valutati in DE per dolore toracico acuto. In totale i Medici internisti del Pronto Soccorso avevano eseguito nel consulenze urgenti e per la gestione clinica di questi pazienti sono state richieste 2407 consulenze cardiologiche (12% delle consulenze internistiche). Il motivo della richiesta di visita cardiologica era nel 48% dei casi il dolore toracico. Nella nostra realtà il totale delle visite per dolore toracico era il 4.8% di tutte le prestazioni internistiche del DE, percentuale simile a quella riportata nel registro multicentrico americano sul dolore toracico. Di fronte a questi problemi epidemiologici, clinici, organizzativi e medico - legali esiste, nella situazione italiana, una disomogeneità di approccio sia tra i vari professionisti che tra le diverse strutture sanitarie. Ne deriva, quindi, la necessità di modelli gestionali da una parte più efficienti e dall altra lo sviluppo di linee guida per rendere più omogeneo il trattamento di questi pazienti. Per ipotizzare criteri di dimissione sicuri ( dimissione appropriata ) per i pazienti con dolore toracico acuto è fondamentale aver presenti i dati epidemiologici generali e locali, gli aspetti organizzativi locali, la disponibilità di metodiche diagnostiche e l adeguata conoscenza delle informazioni derivate ed infine poter stratificare il rischio di complicanze cardiache a breve termine. Di fronte ad un paziente che si presenta nei DE con questa sintomatologia è fondamentale innanzitutto valutare le caratteristiche del dolore, la presenza dei fattori di rischio coronarico, i precedenti cardiovascolari, l obiettività cardiovascolare e generale e l ECG. In questa prima fase è indispensabile escludere condizioni ad alto rischio, come la dissezione aortica e l embolia polmonare, e le altre cause di dolore toracico (pericardite, pneumotorace, patologia digestiva ecc.). Con i criteri clinici è possibile produrre una prima stima della probabilità di sindrome coronaria acuta e del rischio di complicanze. Questa stima nelle nostre strutture è più spesso di tipo qualitativo, mentre negli USA vengono utilizzati algoritmi clinici computerizzati quantitativi che hanno dimostrato un buon valore predittivo di IMA e di complicanze. ( 3-5) In generale questi criteri clinici da soli, spesso, non sono sufficienti per dimettere i pazienti (salvo quelli a bassissima probabilità) ma sono utili come criterio di stratificazione del rischio, per indicare il livello assistenziale appropriato e soprattutto come indicazione ad eseguire ulteriori test. Nella routine clinica si rendono spesso necessarie ulteriori informazioni che derivano principalmente dal dosaggio dei markers di danno miocardico più sensibili e specifici e da un breve periodo di osservazione in DE, utilizzando protocolli operativi standardizzati che consentano la rapida dimissione dei pazienti a basso rischio. 21

22 In questo contesto bisogna aver presente che tutti i test applicati ad una popolazione mediamente a basso rischio, quale è quella che si presenta in DE con dolore toracico ed ECG non diagnostico, hanno scarso valore predittivo, con possibilità di falsi positivi e di ricorso ad ulteriori indagini non necessarie. Inoltre non tutti i pazienti con dolore toracico devono essere trattenuti in osservazione e non a tutti devono essere dosati i markers. Per quanto riguarda i markers di danno miocardio al momento attuale i più utilizzati sono il CK-MB massa, la Mioglobina e le Troponine cardiache. Il CK-MB massa è stato a lungo considerato il marker di riferimento mondiale per la diagnosi di infarto miocardico, è un indicatore sensibile di danno miocardio (ma non di danno miocardico minimo), è relativamente precoce, non è utile per la diagnosi tardiva ed è solo relativamente specifico. La Mioglobina è un marker a comparsa precoce (1-3 ore), con cinetica rapida, alta sensibilità (alto valore predittivo negativo) ma scarsamente specifico di danno miocardio. Il suo possibile campo di applicazione è quello della presentazione precoce e va sempre associato ad un marker cardiospecifico. Le Troponine cardiache T e I (Tn) sono dotate di alta sensibilità e specificità per il danno miocardico, anche se non sono indicatori specifici per il danno ischemico. Sono indicatori relativamente precoci ma con persistenza prolungata e sono in grado di documentare il danno miocardico minimo. Nel recentissimo documento congiunto della Società Europea di Cardiogia e American College of Cardiology anche le Troponine sono state inserite tra i criteri biochimici di necrosi miocardica. In particolare viene definito come valore anomalo di troponina quello che eccede il 99 percentile dei valori del gruppo di controllo. Nonostante gli indubbi vantaggi derivanti dall utilizzo delle Tn cardiache nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto, l interpretazione dei risultati, nella routine clinica, non è sempre agevole, sia per la documentazione di positività nei pazienti senza evidenza di cardiopatia ischemica acuta che per la negatività in pazienti che svilupperanno complicanze. Possibili spiegazioni sono: Estrema sensibilità per un danno miocardio generico (sindrome coronarica acuta, patologia cardiaca non primitivamente ischemica, patologia extracardiaca) Problemi preanalitici ed analitici Livelli decisionali Utilizzo di metodi quantitativi (laboratorio centrale) o qualitativi (al letto del paziente) Per quanto riguarda il test da sforzo l efficacia ottimale si ottiene nei pazienti a probabilità intermedia di coronaropatia. E stato dimostrato che la procedura è 22

23 sicura nei pazienti a basso rischio, anche quando veniva eseguito immediatamente all ingresso del paziente, dopo 6-12 ore o dopo 48 ore. (8-10) In generale un test negativo comporta una prognosi eccellente a 6 mesi, mentre un test dubbio o positivo è indice di rischio aumentato di complicanze. Il valore incrementale dell ecocardiogramma nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto ed ECG non diagnostico in DE è ancora incerto, e non vi è indicazione al suo utilizzo routinario. Le possibili indicazioni sono: sospetto di altra patologia cardiovascolare, in presenza di dolore in atto o cessato da poco, in caso di dolore prolungato. I risultati migliori sono stati ottenuti in pazienti senza pregresse necrosi o con un ecocardiogramma di confronto. Nonostante numerosi studi abbiano dimostrato un positivo valore diagnostico e prognostico con un favorevole rapporto di costo/efficacia, l utilizzo routinario della scintigrafia miocardica nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico in DE non è facilmente praticabile. Da tutti questi dati emerge che non esiste un singolo criterio che ci consenta la dimissione dei pazienti che si presentano in DE con dolore toracico ma sono fondamentali alcuni elementi la valutazione integrata dei dati a disposizione e la decisione collegiale (medico del P.S. e cardiologo) la conoscenza epidemiologica del proprio DE (per adattare le risorse) l utilizzo di protocolli operativi condivisi dai medici coinvolti: internisti, cardiologi, laboratoristi ecc. la valutazione di efficacia/efficienza del protocollo l implementazione e l istituzionalizzazione del protocollo operativo la verifica e l adeguamento periodico, in relazione ai risultati e alle nuove conoscenze Nella realtà italiana, contrariamente a quello che è avvenuto negli USA nell ultimo decennio, non sono state ancora prodotte linee guida nazionali sulla gestione generale dei pazienti che giungono in DE con dolore toracico acuto da definire, mentre esistono da tempo linee-guida sul trattamento delle sindromi coronariche acute accertate.(11-14) Esistono dei protocolli operativi utilizzati da alcuni centri, ma mancano dati relativamente all efficienza- efficacia degli stessi. Il panorama globale è che ancora esista una notevole diversità di comportamento clinico tra i vari professionisti e le diverse realtà sanitarie e che vi sia una scarsa aderenza alle evidenze mediche acquisite. Inoltre vie è carenza di coinvolgimento degli infermieri professionali (vedi triage in pronto soccorso) e dei Medici di Medicina Generale, che spesso per primi vengono 23