NUOVE INDICAZIONI DI TRATTAMENTO NELLA TRAUMATOLOGIA GERIATRICA

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1 NUOVE INDICAZIONI DI TRATTAMENTO NELLA TRAUMATOLOGIA GERIATRICA

2 OBIETTIVI DELL OSTEOSINTESI Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H Technique of Internal Fixation of Fractures (1965) 1. Riduzione e fissazione della frattura per ristabilire il profilo anatomico e ridare una corretta funzionalità dopo il trattamento 2. Adeguata stabilità dell impianto 3. Conservazione dell apporto ematico ai tessuti molli e all osso 4. Precoce e sicura mobilizzazione dell articolazione interessata

3 OBIETTIVI DELL OSTEOSINTESI NEL PAZIENTE ANZIANO I quattro principi cardine AO devono essere perseguiti per poter ottenere una mobilizzazione precoce e ridurre al minimo i danni derivanti da una prolungata immobilizzazione e dall allettamento Franck WM et al The problematic nature of fractures in the geriatric patient 2005, MMW Fortschr Med Hoenig H et al Geriatric rehabilitation: state of the art 1997, J Am Geriatr Soc Cameron ID Rehabilitation and older people 2002, Med J Aust

4 SCELTA DEL TRATTAMENTO OBIETTIVO RIPRISTINO FUNZIONE Nell anziano l obiettivo principe dev essere un rapido recupero funzionale Le nuove tecniche mini-invasive Wells JL et al State of the art in geriatric rehabilitation ci 2003, aiutano Arch Phys nel Medperiodo Rehabil post - operatorio (minori perdite ematiche, recuperi funzionali più rapidi) Scelta del miglior compromesso tra sintesi stabile (mobilizzazione precoce e rapidi recuperi funzionali) e minori rischi peri- e post-operatori

5 MIS - trauma - nell inchiodamento endomidollare: stesso razionale delle tecniche tradizionali, ma sfruttamento del concetto di scarsa invasività dei mezzi di sintesi - nell osteosintesi con placca: nuovi concetti di fissazione interna, di rispetto del periostio, di riduzione transcutanea della frattura

6 NUOVI TRATTAMENTI CON PLACCHE A STABILITA ANGOLARE Le nuove placche aiutano, soprattutto nel paziente anziano, ad ottenere una precoce mobilizzazione (grazie ad un ancoraggio sicuro delle viti alla placca si ha minor rischio di fallimento dell impianto per mobilizzazioni delle stesse) Pace A. Base scientifica ed evoluzione della sintesi interna extramidollare 2003, Aggiorn Club Ital Osteosint; 9: Hanno il vantaggio di poter essere utilizzate sia con tecnica tradizionale che con tecnica MIPO

7 RIDUZIONE E FISSAZIONE DELLA FRATTURA PER RISTABILIRE IL PROFILO ANATOMICO PLACCHE TRADIZIONALI Necessità di modellare la placca alla forma dell osso con precisione PLACCHE A STABILITA ANGOLARE La riduzione non dipende dalla forma della placca Possibilità di riduzione indiretta della frattura e di posizionamento percutaneo Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP 2003, 1997, Injury, Vol. 34, Suppl.2: B31 42

8 POSIZIONAMENTO PERCUTANEO

9 ADEGUATA STABILITÀ DELL IMPIANTO PLACCHE TRADIZIONALI PLACCHE A STABILITA ANGOLARE L attrito (contatto placca-osso) determina la stabilità dei frammenti di frattura. Indispensabile risulta una robusta tenuta bicorticale delle viti La tenuta dell impianto è data dal bloccaggio delle viti nella placca, che crea un sistema di stabilità a ponte. La presa bicorticale delle viti nell osso non è più indispensabile (vantaggi nell osso porotico) Pace A. Base scientifica ed evoluzione della sintesi interna extramidollare 2003, Aggiorn Club Ital Osteosint; 9: 16 26

10 CONSERVAZIONE DELL APPORTO EMATICO AI TESSUTI MOLLI E ALL OSSO PLACCHE TRADIZIONALI La placca esercita una forte compressione sul periostio ostacolando la vascolarizzazione PLACCHE A STABILITA ANGOLARE Maggior rispetto della vascolarizzazione periostale in quanto la placca non è a contatto diretto con l osso. Farouk O. et al., Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study. 1997, Injury, Vol. 28, Suppl.1: A7 12

11 CONSERVAZIONE DELL APPORTO EMATICO AI TESSUTI MOLLI E ALL OSSO INTERFACCIA IMPIANTO OSSO La vascolarizzazione dell osso risulta danneggiata nell area immediatamente sotto la placca, e questo è spesso causa di ritardi del processo riparativo Monney G. et al Studi sulla vascolarizzazione dopo osteosintesi con placche DCP e LC-DCP 1991, Injury, Vol. 22, Suppl.1: Gautier E. et al Porosity and remodeling of plated bone after internal fixation:results of stress shielding or vascular damage? 1984, Amsterdam: Elsevier Science Publishers:

12 PRECOCE E SICURA MOBILIZZAZIONE DELL ARTICOLAZIONE INTERESSATA PLACCHE TRADIZIONALI Il carico postoperatorio può portare alla perdita della riduzione, perché le viti, non essendo bloccate alla placca, non si oppongono all effetto del carico e si possono mobilizzare PLACCHE A STABILITA ANGOLARE L effetto del carico si distribuisce a ponte sul montaggio viti-placca. Minimo rischio di perdita della riduzione in particolare nell osso porotico

13 LE FRATTURE NEL PAZIENTE ANZIANO Fratture del collo femorale Fratture dell epifisi distale di radio Fratture dell estremo prossimale di omero Fratture distali di gamba Fratture di bacino Fratture vertebrali + _ Baron JA et al., Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age. 1996, Epidemiology, Vol. 7: Barret JA et al., Fracture risk in the U.S. medicare population. 1999, J Clin Epidemiol, Vol. 52, n.3:

14 FRATTURE DELL ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO Rappresentano il 5% di tutte le fratture L incidenza maggiore si ha in donne > 70 aa Nella maggior parte dei casi sono dovute a traumatismi diretti

15 FRATTURE DELL ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO Comprendono: Fratture della testa Fratture comprese tra il collo chirurgico dell omero e l inserzione distale del deltoide

16 SCELTA DEL TRATTAMENTO Deve tenere conto dell età e delle aspettative del paziente, delle condizioni generali del paziente, del tipo di frattura. Conservativo Osteosintesi a minima con fili Osteosintesi con placca Inchiodamento endomidollare Sintesi mediante fissazione esterna Protesizzazione

17 VANTAGGI DELLA OSTEOSINTESI CON PLACCA A STABILITA ANGOLARE Via chirurgica (deltoidea pettorale) poco traumatica Utilizzo di un mezzo di sintesi poco invasivo Il fissaggio delle viti alla placca ne impedisce la mobilizzazione nell osso porotico

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19 CONTROLLO POSTOPERATORIO

20 CONTROLLO POSTOPERATORIO A 21 giorni dall intervento

21 FRATTURE DELL EPIFISI DISTALE DI RADIO Tipiche dell età Frequenza massima nelle donne in età post-menopausale Generalmente conseguenti a caduta sulla mano in iperestensione o iperflessione

22 SCELTA DEL TRATTAMENTO Trattamento incruento (riduzione + gesso) Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso) ORIF con placca e viti

23 SCELTA DEL TRATTAMENTO Trattamento incruento (riduzione + gesso) Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso) ORIF con placca e viti 5 settimane di immobilizzazione in apparecchio gessato

24 SCELTA DEL TRATTAMENTO Trattamento incruento (riduzione + gesso) Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso) ORIF con placca e viti Almeno 4 settimane di immobilizzazione in doccia gessata

25 SCELTA DEL TRATTAMENTO Trattamento incruento (riduzione + gesso) Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso) ORIF con placca e viti Ripresa della mobilità alla guarigione della ferita

26 SCELTA DEL TRATTAMENTO Nelle fratture di polso deve essere sempre valutata con attenzione la richiesta funzionale del paziente. In considerazione infatti della buon tolleranza del trattamento in app. gessato questi, in associazione al trattamento percutaneo con fili, rappresenta ancora il trattamento ideale nel paziente anziano.

27 FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE

28 Vascolarizzazione Capsula e legamenti

29 FRATTURE DEL COLLO DEL Fratture tipiche dell anziano Fratture oblique in basso: instabili FEMORE Fratture orizzontali: più stabili

30 CLASSIFICAZIONE SECONDO GARDEN I II III IV

31 Garden I Garden II Garden III Garden IV

32 Il trattamento ortopedico è possibile solo nelle fratture di Stadio I ma necessita di una prolungata immobilizzazione!!

33 SINTESI TRADIZIONALE CON VITI Per un ottima stabilità sono generalmente necessarie 3 viti di sintesi

34 VANTAGGI DELLA SINTESI CON VITI CANULATE Trattamento mini invasivo Posizionamento percutaneo delle viti Minime perdite ematiche nel postoperatorio Mobilizzazione precoce fuori carico

35 SVANTAGGI DELLA SINTESI CON VITI CANULATE Prolungato periodo di astensione dal carico Rischio di necrosi cefalica

36 SINTESI TRADIZIONALE CON LAMA E VITE PLACCA Lama placca AO Chiodo placca Vite placca DHS

37 VANTAGGI DELLA SINTESI INTERNA Possibilità di una mobilizzazione precoce Concessione del carico e ripresa della deambulazione più rapide rispetto alla sintesi con viti cannulate

38 SVANTAGGI DELLA SINTESI Rischio importante di: INTERNA Necrosi cefalica Pseudoartrosi Coxartrosi post-traumatica

39 ENDOPROTESI A nostro avviso dovrebbe essere il trattamento di scelta nelle fratture del collo femorale nel paziente anziano: Poca invasività grazie ai nuovi strumentari Durata nel tempo ormai consolidata Carico immediato (in II giornata dopo l intervento)

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41 CEMENTATA O NON CEMENTATA In passato al paziente anziano venivano riservate esclusivamente endoprotesi o artroprotesi cementate

42 Le endoprotesi non cementate riducono però il rischio della cementazione e permettono tempi chirurgici più rapidi

43 FRATTURE TROCANTERICHE Rappresentano circa il 15% delle fratture nell anziano

44 Fratture cervico - trocanteriche Fratture pertrocanteriche

45 Fratture trocanteriche diafisarie Fratture sotto - trocanteriche

46 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TROCANTERICHE Chiodo Gamma Chiodo PFN A

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49 VANTAGGI DEL NUOVO CHIODO PFN A Maggior tenuta primaria della vite cefalica Compattamento della porzione cefalica a quella metafisaria

50 Nell osso porotico la vite cefalica del chiodo Gamma è più spesso causa di fenomeni di cut out

51 FRATTURE DELL ESTREMO DISTALE DI FEMORE Le fratture del femore distale rappresentano il 7% delle fratture femorali Traumi ad alta energia nei pazienti giovani, traumatismi anche banali nei pazienti anziani con osteoporosi 70% casi non sono lesioni isolate

52 FRATTURE DELL ESTREMO DISTALE DI FEMORE Sopracondiliche : 45% Sopra e intercondiliche : 35% Unicondiliche: 20%

53 METODICHE DI TRATTAMENTO Fino agli anni 70 prevalenza del trattamento incruento: riduzione incruenta in trazione e contenzione in gesso

54 TRATTAMENTO INCRUENTO Prolungato periodo di immobilizzazione Rigidità articolare conseguente al lungo periodo di trazione Impossibilità di ricostruire una corretta superficie articolare

55 TRATTAMENTO CRUENTO OBIETTIVI Ricostruzione anatomica delle superfici articolari Ripristino dell allineamento rotatorio e assiale Sintesi stabile dei condili alla diafisi femorale Rispetto della vascolarizzazione dei tessuti molli e dell osso Riabilitazione funzionale precoce

56 TRATTAMENTO CRUENTO METODICHE DI OSTEOSINTESI Viti in compressione Placca condilica a compressione dinamica (DCS) Placca di sostegno femorale Fissazione interna LISS Inchiodamento endomidollare retrogrado Fissazione esterna

57 LISS Less Invasive Stabilazation System Tecnica MIPO (Mini Invasive Plate Osteosynthesis) Introduzione percutanea della placca sotto il muscolo vasto laterale con aiuto di impugnatura angolata Utilizzo di viti autofilettanti (lunghe in metafisi ed epifisi, corte in diafisi) che forniscono stabilità angolare

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60 POSIZIONAMENTO SOTTOCUTANEO DELLA PLACCA

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66 FRATTURE DISTALI DI GAMBA Sono fratture molto frequenti nel soggetto anziano (in particolare le fratture del pilone tibiale) Quando avvengono possono diventare un evento drammatico, in particolare per le condizioni cutanee (cute senile) In questi casi le tecniche MIPO e le nuove placche a basso profilo sono i punti di forza per un trattamento corretto

67 OBIETTIVI PRIMARI DA PERSEGUIRE NELLE FRATTURE DISTALI DI TIBIA Riduzione ANATOMICA della superficie articolare Minimo danno a carico dei tessuti molli Rüedi T, Allgöwer M Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint (1969)

68 ALTRI OBIETTIVI DA PERSEGUIRE Fanno fede agli altri principi base AO Adeguata stabilità dell impianto Conservazione dell apporto ematico ai tessuti molli e all osso Precoce e sicura mobilizzazione dell articolazione interessata Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H Technique of Internal Fixation of Fractures (1965)

69 RISPETTO DEI TESSUTI MOLLI Tempistica dell intervento (entro 10 ore dal trauma o dopo 10 giorni) Scelta della corretta via chirurgica Tecnica MIPO se possibile

70 VANTAGGI DELLA PLACCA A STABILITA ANGOLARE Più semplice riduzione della frattura (nuovi strumentari ed utilizzo della placca come riduttore) Ripristino del profilo anatomico più facilmente raggiungibile Conservazione dell apporto ematico all osso (minimo danno periostale) Maggior rispetto della vascolarizzazione cutanea (MIPO)

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73 FRATTURE VERTEBRALI NELL ANZIANO Uno studio su grandi numeri ha dimostrato che la mortalità nei pazienti sopra i 65 anni affetti da fratture vertebrali osteoporotiche aumenta del 23% rispetto ad una popolazione di controllo. Kado MD et al Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study, Arch.Intern.Med

74 TIPI DI FRATTURA FRATTURE A CUNEO DA COMPRESSIONE: E considerata una frattura stabile per l interessamento soltanto della colonna anteriore. Una cifosi > (associata a lesione della colonna posteriore) richiede un trattamento chirurgico. FRATTURE DA SCOPPIO: Nella maggior parte dei casi questa frattura va stabilizzata, per via posteriore. FRATTURE BICONCAVE: Frequenti nei crolli osteoporotici. FRATTURE PATOLOGICHE Mieloma, metastasi Aebi et al. Stabilization of of the lower thoracic and lumbar spine with skeletal fixation, 1997, Spine

75 DISTRIBUZIONE PER PATOLOGIA Indicazioni di Vertebroplastica in Europa 29% 31% Fratture Patologiche per Osteoporosi Tumori Maligni Tumori Benigni 40%

76 FRATTURE VERTEBRALI DORSO- LOMBARI NEL PAZIENTE ANZIANO INSTABILI STABILI DECOMPRESSIONE E STABILIZZAZIONE NON RECENTI (DOLOROSE) RECENTI (TC) (RMN) VERTEBRO CIFO CONSERVATIVO CHIRURGICO (ASSENZA DI EDEMA) (PRESENZA DI EDEMA) RIPOSO A LETTO PER 20 GG + BUSTO CIFO (ENTRO 6-8 SETT) VERTEBRO (OLTRE LE 8 SETT)

77 TRATTAMENTO CONSERVATIVO Evoluzione favorevole in 2/3 dei casi - Dolore acuto si risolve in 1-2 mesi Refrattarie alla terapia medica 1/3 delle fratture pseudoartrosi-instabilità DOLORE CRONICO DIFFICILE PREVEDERE LA STORIA NATURALE DI UNA FRATTURA

78 TRATTAMENTO CONSERVATIVO Pazienti con schiacciamenti vertebrali evidenziavano al controllo successivo una ulteriore frattura precedemte asintomatica. Lyritis et al The natural history of of the osteoporotic vertebral fracture 1989, Clinical Rheumatol This study demonstrated a higher rate of subsequent fracture after kyphoplasty compared with natural history data for untreated fractures. Most of these occurred at an adjacent level within 2 months of the index procedure. Fribourg D et al. Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty 2004, Spine

79 TRATTAMENTO CONSERVATIVO NEI PAZIENTI ANZIANI Frattura recente RIPOSO A LETTO per 20 gg Terapia medica Corsetto gessato Busto ortopedico

80 TRATTAMENTO CONSERVATIVO BUSTO ORTOPEDICO CAMP 35 T8-L5 STOFFA E STECCHE L1-S1 RT 21 C3-T1 PLASTICA Dorso-Lombare SOMY, HALO-VEST C2-C6 Busto M-Z T3-L1

81 TRATTAMENTO CONSERVATIVO TERAPIA MEDICA: Alendronati Difosfonati Ranelato di Stronzio Le terapie mediche funzionano nella fase preclinica riducendo il rischio di frattura, ma non hanno potere curativo sul dolore. Tonino MD et al Skeletal benefits of alendronate: 7-years treatment of post-menopausal osteoporotic women 2005, J-Clin. Endocrinol. Metab.

82 VERTEBROPLASTICHE INDICAZIONI: Dolore Persistente, Localizzato, Severo, Invalidante - Fratture osteoporotiche dolorose - Fratture da osteonecrosi - Dolore associato a lesioni osteolitiche vertebrali - Fratture da compressione - Schiacciamenti vertebrali mutipli - Fratture traumatiche croniche non consolidate American College of Radiology

83 VERTEBROPLASTICHE CONTROINDICAZIONI: - Fratture stabili e asintomatiche - Miglioramento rapido dopo terapia conservativa - Vertebra plana - Osteomielite - Coaugulopatia grave - Frammenti intracanalari del muro posteriore American College of Radiology

84 Vertebroplastica: Procedura - Monopeduncolare

85 Vertebroplastica: Procedura - Monopeduncolare

86 Vertebroplastica: Procedura - Bipeduncolare

87 Vertebroplastica: Procedura - Bipeduncolare

88 INDICAZIONI: CIFOPLASTICHE Trattamento di fratture recenti con riduzione di altezza del soma > 30% - Fratture osteoporotiche - Fratture metastatiche recenti - Schiacciamenti vertebrali mutipli recenti (non superiore a 3 livelli) American College of Radiology

89 CIFOPLASTICHE CONTROINDICAZIONI: Frattura stabile asintomatica Fratture non recenti Vertebra plana Paziente in miglioramento con terapia medica Osteomielite o sepsi Grave coagulopatia non correggibile (American College of Radiology)

90 CIFOPLASTICHE

91 MECCANISMO D AZIONE STABILIZZAZIONE MECCANICA della frattura, decompressione del periostio Denervazione Effetto antitumorale? Effetto citotossico Ipertermia Ischemia Non è dimostrato che l efficacia sia direttamente proporzionale al riempimento della vertebra Steinmann J et al Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty 2005,Spine Molloy S et al The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty 2003,Spine Libeschener M Biomeccanical efficacity of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures 2001, Spine

92 TRATTAMENTO POSTOPERATORIO Terapia antitromboembolica per 15 giorni Ripresa della deambulazione e del carico dal giorno successivo l intervento Rafforzamento isometrico della muscolatura addominale e paravertebrale dalla giornata successiva l intervento Ginnastica di mobilizzazione in flessoestensione ad 1 mese dall intervento

93 VERTEBRO o CIFO? La vertebroplastica e la cifoplastica sono metodiche simili con finalità diverse. La prima ha effetto esclusivamente antalgico, la seconda tende anche alla riduzione della frattura e di conseguenza della cifosi segmentaria. Garfin et al New technology in spine. Kyphoplasty and Vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures 2001, Spine

94 CONCLUSIONI Il paziente anziano traumatizzato necessita di un rapido ritorno alle normali attività quotidiane Bisogna evitare lunghi periodi di immobilizzazione e lunghi periodi di ospedalizzazione nei reparti chirurgici

95 CONCLUSIONI Il traumatologo deve trovare il miglior compromesso tra una buona osteosintesi e la possibilità di un rapido recupero funzionale Nel trattamento del paziente non sempre una bella radiografia corrisponde ad un successo clinico

96 CONCLUSIONI Le nuove tecnologie, in particolare le placche a stabilità angolare, in unione alle nuove tecniche operatorie (MIPO) costituiscono il futuro della traumatologia geriatrica