Psicopatologia delle funzioni cognitive

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1 9 Psicopatologia delle funzioni cognitive 4.@CH09 6.@CH09 8.@CH09 10.@CH09 12.@CH09 14.@CH09 Generalità L esperienza clinica dimostra quanto sia artificiale separare il cosiddetto stato affettivo dalle funzioni cognitive, dato che perturbazioni in un ambito finiscono, d abitudine, per influire sull altro: in questo modo, gravi alterazioni affettive si accompagnano sempre, a lungo andare, ad alterazioni cognitive. Parimenti, è eccezionale che l insufficienza mentale o un disturbo specifico non siano complicati da una qualche difficoltà affettiva, ancora più rilevante in virtù delle numerose conseguenze sul piano scolastico e familiare. Pertanto, sarebbe non solo riduttivo ma anche scorretto contrapporre una funzione intellettiva e una certa funzione affettiva, che si svilupperebbero in modo quasi meccanico, senza consapevolezza l una dell altra. Al fine di comprendere la loro maturazione ed evoluzione, è necessaria una dialettica di scambi reciproci. Tuttavia, la chiarezza didattica richiede questa separazione che la realtà clinica in parte giustifica: se è evidente, come abbiamo appena detto, che un reciproco influenzamento esiste tra l ambito cognitivo e l ambito affettivo, è anche evidente che alcuni bambini presentano una difficoltà cognitiva elettiva. In questo capitolo, prima di affrontare gli aspetti clinici dei deficit intellettivi e della precocità intellettiva, è necessario definire queste funzioni cognitive, termine che si preferisce a quello di intelligenza, e illustrare brevemente le tecniche di indagine. Da un punto di vista storico, è opportuno ricordare, in Francia, i nomi di Binet, promotore del primo test intellettivo; di Piaget, il quale ha ben dimostrato come non ci si potesse limitare a un semplice studio quantitativo dell intelligenza (il livello delle performance valutato dal QI), ma come uno studio qualitativo, che comprendesse le modalità del ragionamento e il tipo della struttura logica di base, fosse indispensabile; di Zazzo o Misès, i quali si sono augurati di vedere integrati nella nozione di intelligenza non solo l efficienza scolastica, ma anche valori quali quelli della capacità di integrazione sociale o di comprensione delle relazioni interindividuali. Questi diversi approcci alle funzioni cognitive spiegano la molteplicità e la varietà dei test atti a darne una valutazione. Dopo i lavori di Binet, numerosi autori hanno così proposto tecniche di valutazione che, schematicamente, si possono suddividere in due tipi: il metodo psicometrico tratto dai lavori di Binet; il metodo clinico tratto dai lavori di Piaget. Più di recente, infine, lo sviluppo della psicologia cognitiva e della neuropsicologia ha consentito di mettere a punto nuovi test più mirati.

2 152 II. Studio psicopatologico delle condotte Valutazione delle funzioni cognitive intellettive Test PER bambini in età scolare Cenni storici sul test di Binet-Simon Alla richiesta del Ministro della Pubblica Istruzione e per elaborare lo statuto degli insufficienti mentali all interno di una scolarità divenuta poco alla volta obbligatoria, Alfred Binet propone nel 1905 una scala metrica dell intelligenza, antenata di tutti i successivi test di valutazione. Parecchie volte completata, questa scala, che sarà poi conosciuta con il nome di test di Binet- Simon, introduce due novità: la possibilità di collocare i bambini patologici in una gerarchia numerica dell insufficienza mentale; la possibilità di riconoscere fin dall inizio della scolarizzazione alcune insufficienze mentali che, fino all entrata nella scuola, erano passate inosservate. Qualunque siano state le successive critiche fatte a questo test e a quelli seguenti, è incontestabile che esso abbia dato agli educatori e ai pedagoghi uno strumento di misurazione degno di fede e ciò ne determinò il successo anche prima che ci si interrogasse sulla natura di ciò che veniva misurato. Più tardi, vari test sono stati approntati con un doppio scopo: per gli uni si trattava, nella stessa prospettiva del test di Binet-Simon, di affinare la valutazione sia per una fascia di età, sia per una particolare attitudine; per gli altri, si trattava di accostarsi alla natura dei processi intellettivi (Piaget). Ritroviamo quindi la distinzione tra i test psicometrici e le prove cliniche. Precisiamo che, in questo paragrafo, faremo un breve panorama dei test di cui daremo le caratteristiche essenziali, gli ambiti di validità e i limiti. Non esamineremo in dettaglio questi test, né la loro tecnica di somministrazione, che si potranno trovare nei manuali specializzati. La Tabella 9.1 presenta in sintesi i test impiegati più spesso (Mayer et al., 2007). La nuova scala metrica dell intelligenza (NSMI) di Zazzo rappresenta la versione francese più recente del test di Binet-Simon. Essa comprende diverse prove senza preoccuparsi delle funzioni intellettuali alle quali fanno appello. La versione più recente (NSMI-2) è stata verificata su 837 bambini normali, di età compresa tra 4 anni e mezzo e 12 anni. Comprende quattro prove obbligatorie (conoscenza, somiglianze, matrici analogiche e vocabolario), che consentono di calcolare l efficienza intellettiva, e tre prove facoltative (adattamento sociale, ripetizione di cifre e copia di figure al di sotto dei 9 anni, oppure conteggio di cubi al di sopra dei 9 anni). La scala consente di calcolare un quoziente intellettivo ricavato dal rapporto fra età mentale (EM) ed età reale (ER), moltiplicato per 100: QI = Età Mentale (EM) Età Cronologica (EC) 100 In questo tipo di test, il QI rappresenta quindi un quoziente di età che traduce il grado di ritardo o avanzamento dello sviluppo intellettivo del bambino rispetto al proprio gruppo di età. Ad esempio, un bambino di 8 anni avrà un età mentale di 8 anni se riesce nelle prove normalmente superate dalla maggior parte dei bambini di 8 anni. Nonostante questa scala non sia molto recente, esiste tuttora un ottima correlazione fra l indicazione numerica del QI che consente di ottenere e il rendimento scolastico. I test di efficienza utilizzati più spesso ai giorni nostri sui bambini si basano, come il test di Binet-Simon, su un approccio globale dell intelligenza, che viene valutata in base alla somma delle performance ottenute nelle diverse situazioni proposte dal test.

3 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 153 Tabella 9.1 Principali test cognitivi per la valutazione dell intelligenza, delle funzioni cognitive generali e dello sviluppo delle capacità di adattamento e socializzazione. 30.@CH09 Nome dello strumento Caratteristiche principali Indicazioni principali Test che propongono un quoziente intellettivo Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Period (WPSSI) Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) Nuova scala metrica dell intelligenza-2 (NSMI-2) Applicabile da 2 anni e 11 mesi a 7 anni e 3 mesi Calcola un QI verbale, un QI di performance e un QI globale Applicabile da 6 anni fino a 16 anni e 11 mesi Calcola un QI globale e 4 indici: comprensione verbale, ragionamento percettivo, memoria di lavoro e velocità di elaborazione Applicabile da 4 anni e 6 mesi a 12 anni Calcola un QI in base al rapporto tra età mentale ed età reale Test rivolti ai bambini in età prescolare Scale Bayley (II) Applicabili da 1 a 42 mesi Calcolano un punteggio di sviluppo mentale e motorio Scale Griffiths Applicabili da 1 mese a 8 anni Calcolano sei punteggi di sviluppo per la motricità, il linguaggio, l adattamento sociale, la coordinazione oculomanuale, le performance generali e il ragionamento Test di Brunet-Lézine Applicabile da 6 anni a 16 anni e 11 mesi Calcola un età e un quoziente di sviluppo Test volti a valutare i comportamenti adattivi Scala differenziale di efficienza intellettiva (SDEI) Scale Vineland Scala di sviluppo psicosociale (SPS) Applicabile da 4 a 9 anni Calcola un età di sviluppo e diversi livelli di efficienza per diversi settori Applicabili dal primo anno di vita fino ai 19 anni Calcolano un età di sviluppo per quattro ambiti: motricità, adattamento alla vita quotidiana, socializzazione e comunicazione Applicabile da 5 a 12 anni Calcola un livello globale di sviluppo psicosociale Insufficienza mentale (limite inferiore) Disarmonia cognitiva (profilo interno disarmonico) Precocità intellettiva (limite superiore) Insufficienza mentale (limite inferiore) Disarmonia cognitiva (profilo interno disarmonico) Precocità intellettiva (limite superiore) Insuccesso scolastico Insufficienza mentale Ritardi dello sviluppo Insufficienza mentale Ritardi dello sviluppo Insufficienza mentale Ritardi dello sviluppo Insufficienza mentale media, severa e profonda Insufficienza mentale media, severa e profonda Insufficienza mentale media, severa e profonda

4 154 II. Studio psicopatologico delle condotte Scale di misurazione dell intelligenza di Wechsler Le scale Wechsler (Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Period, WPPSI, per i bambini di età compresa fra 4 e 6 anni e Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC-IV, per i bambini di età compresa fra 6 e 16 anni) sono le più utilizzate in Francia, come nei Paesi anglosassoni. I punteggi ottenuti per ciascun subtest vengono convertiti in punteggi standard grazie al confronto fra i risultati ottenuti dal bambino e quelli della popolazione coetanea di riferimento (la verifica è stata realizzata per fasce di età di 3 mesi). Questi test sono costruiti in modo tale che la valutazione dei risultati ottenuti da un bambino dia la dispersione, sotto forma di deviazione standard, che separa questo bambino dalla media della sua età. L età di riferimento non è dunque diacronica (dispersione confrontata con l età di sviluppo), ma sincronica (dispersione confrontata con una media relativa al gruppo di età). Successivamente, questi punteggi vengono sommati per calcolare un quoziente intellettivo. Il QI presenta una ripartizione gaussiana, nella quale la media è pari a 100 e la deviazione standard è pari a 15. Oltre le due deviazioni standard (QI>130), l intelligenza del soggetto viene considerata superiore, mentre al di sotto di due deviazioni standard (QI<70) si parla di insufficienza mentale. Le variazioni dell intervallo di normalità sono comprese fra questi due estremi. Le scale Wechsler propongono test compositi che consentono non solo di valutare il funzionamento intellettivo globale (QIG), ma anche (e soprattutto) di analizzare accuratamente la fluidità del ragionamento. Si prenda ad esempio la scala WISC-IV, la versione rivista più recente della scala dell intelligenza Wechsler per bambini. I punteggi ottenuti nei diversi subtest non consentono più di calcolare due soli QI, verbale (QIV) e di performance (QIP), come nella terza versione della scala (WISC-III), ma di ottenere ben 4 indici: indice di comprensione verbale (ICV), indice di ragionamento percettivo (IRP), indice di memoria di lavoro (IML) e indice di velocità di elaborazione (IVE). L ICV permette di analizzare le capacità verbali mediante tre subtest principali (somiglianze, vocabolario, comprensione) e due subtest supplementari (informazione e ragionamento con le parole). L IRP consente di valutare il ragionamento e l organizzazione percettiva attraverso tre subtest principali (disegno di cubi, identificazione di concetti, matrici) e un subtest supplementare (completamento di figure). L IMT consente di valutare le capacità di attenzione, concentrazione e memoria di lavoro a partire da due subtest principali (memoria di cifre e sequenze di lettere-numeri) e un subtest supplementare (aritmetica). L IVE, infine, consente di valutare la velocità di elaborazione delle informazioni a livello intellettivo e grafomotorio tramite due subtest principali (codici e simboli) e un subtest supplementare (cancellazione). La somma dei punteggi ottenuti per ogni indice determina un QI totale. Questa recente versione presenta un interesse particolare, poiché gli indici consentono di descrivere con grande accuratezza le capacità del bambino. All atto pratico, la discriminante non è più la contrapposizione tra livello verbale e livello di performance, bensì la valutazione dei diversi ambiti di competenza, che consente di definire un profilo di efficienza, dei punti di forza e dei punti deboli del bambino. In Francia, la verifica è stata effettuata su bambini di età compresa tra 6 anni e 16 anni e 11 mesi. Queste scale, inoltre, offrono un accurata lettura clinica in virtù della loro notevole sensibilità alle variazioni individuali e alle diverse organizzazioni psicopatologiche. Per questo motivo, la valutazione quantitativa deve sempre accompagnarsi a una dettagliata interpretazione dei punteggi dei singoli subtest, tenendo in considerazione l omogeneità o l eterogeneità relativa in funzione del contesto clinico. 40.@CH09 41.@CH09 Casi particolari di bambini piccoli in età prescolare e lattanti L assenza di un sufficiente linguaggio prima dei 3-4 anni rappresenta un limite che permette di separare i test preverbali, basati essenzialmente sullo studio dello sviluppo psicomotorio, dai test in cui interviene ampiamente il linguaggio all epoca della seconda infanzia.

5 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 155 Test preverbali di sviluppo psicomotorio I test di Gesell, di Brunet-Lézine e di Casati-Lézine valutano una serie di performance motorie calibrate per ogni età. A ogni serie può essere attribuita non solo un epoca di sviluppo, ma anche un quoziente di sviluppo (QS), rapporto tra età di sviluppo ed età reale. Se questi baby-test, come sono stati chiamati, permettono di collocare lo sviluppo psicomotorio di un lattante o di un bambino piccolo rispetto a una media, non costituiscono in nessuna maniera un equivalente del quoziente intellettivo (QI). In effetti, esiste solo una debole correlazione tra il QS della prima infanzia e il QI dell adolescenza dello stesso bambino. L ultima versione di Brunet-Lézine può essere proposta dai primi mesi fino ai 5 anni. Scale di sviluppo Le scale Bayley (la versione attuale è la BSID-II) sono una serie di misurazioni standardizzate originariamente sviluppate dalla psicologa Nancy Bayley per la valutazione del comportamento motorio (fine e globale), linguistico (ricettivo ed espressivo) e cognitivo dei bambini molto piccoli, in quanto calibrate per l uso da 1 a 42 mesi. Queste scale valutano un centinaio di item e sono costituite da una serie di prove di sviluppo, testate dall esaminatore durante il gioco con il bambino. La somministrazione di queste scale dura minuti. I punteggi grezzi vengono convertiti in punteggi della scala e in sottopunteggi compositi, che vengono utilizzati per valutare le performance del bambino rispetto ad altri bambini di pari età (espressa in mesi). Le scale Griffiths (Huntley, 1966), o Griffiths mental development scales from birth, sono una serie di misurazioni standardizzate realizzate per valutare lo sviluppo dal momento della nascita fino agli 8 anni di età. Esistono in realtà due diversi test, in funzione dell età. Il primo, rivolto ai bambini molto piccoli, di età compresa tra 0 e 2 anni, comprende lo studio di cinque ambiti: motricità, adattamento sociale, linguaggio, coordinazione oculomanuale e performance; il secondo, rivolto ai bambini più grandi (2-8 anni), prevede la valutazione non solo degli ambiti precedenti, ma anche del ragionamento. 42.@CH09 43.@CH09 44.@CH09 45.@CH09 46.@CH09 47.@CH09 Test sulle capacità di socializzazione e adattamento Numerosi autori si sono preoccupati di far intervenire non solo le capacità intellettive in termini di performance individuale, ma anche ciò che si potrebbe definire una competenza sociale caratterizzata sia dalla capacità di autonomia delle principali condotte socializzate sia dalla qualità dei fattori relazionali, specie di maturità sociale. Queste ricerche originano dalla frequente constatazione clinica di una disomogeneità tra un livello intellettivo come viene definito dai test classici e una soddisfacente capacità di inserimento sociale, almeno in alcuni bambini insufficienti mentali. Nei bambini con insufficienza mentale media e severa, inoltre, le capacità di autonomizzazione e socializzazione saranno determinanti per valutare le esigenze in termini di supporto da parte delle istituzioni scolastiche per l inserimento del soggetto. Questa prospettiva più recente è sbocciata negli anni Sessanta sia in Francia, con Zazzo, Misès, Perron-Borelli, sia nei Paesi anglosassoni, con Nihira e Sparrow, per citare solo gli autori più conosciuti. Scale Vineland dei comportamenti adattivi Questa scala, stabilita da Edgar Doll, comparve per la prima volta nel Le revisioni successive furono sviluppate dall équipe di Sara Sparrow. Le scale Vineland dei comportamenti adattivi sono fra le più utilizzate. Ne esistono diverse versioni, composte da 200, 300 o 500 domande rivolte ai genitori del bambino. A seconda del numero di item, il questionario viene compilato in minuti. Queste scale sono applicabili dal primo anno di vita fino ai 19 anni di età e consentono di definire un età di sviluppo in quattro ambiti: motricità, adattamento alla vita quotidiana, socievolezza e comunicazione. Esiste anche un ambito facoltativo per i comportamenti devianti (Sparrow et al., 2005). 48.@CH09 49.@CH09 50.@CH09 51.@CH09

6 156 II. Studio psicopatologico delle condotte Scala di sviluppo psicosociale (SPS) Questa scala comprende tre parti che permettono di definire un livello globale di SPS, ma anche un profilo di sviluppo: acquisizione dell autodeterminazione, ossia la capacità di bastare a se stessi (pasto, toilette, abbigliamento, compiti, spostamenti, uscite); evoluzione degli interessi (interesse per i libri, la vita sociale: sport, attività culturali, ecc.); infine, le relazioni interindividuali (relazioni con i genitori, con gli altri bambini). È stata calibrata per i bambini normali tra i 5 e i 12 anni. Scale differenziali di efficienza intellettiva (SDEI) Queste scale hanno lo scopo di analizzare l efficienza intellettiva globale in base a diversi ambiti di acquisizione e di funzionamento, per definire dei profili di efficienza. Le scale differenziali di efficienza intellettiva (SDEI) di Misès e Perron-Borelli rispondono alla necessità di creare un test che permettesse una più fine discriminazione nelle zone dell insufficienza mentale profonda e severa. L insieme delle SDEI si compone di cinque scale: conoscenze comprensione sociale concettualizzazione analisi categoriale adattamento concreto, e di due scale complementari di vocabolario: denominazione di figure definizione. Le prime tre scale sono costituite da prove verbali, le due successive da prove non verbali. Questo test è stato calibrato per una popolazione di ragazze tra gli 8 e gli 11 anni. I risultati sono espressi in età mentale (EM) e in quoziente di sviluppo (QS) sia globale, sia per ogni scala. 56.@CH09 57.@CH09 58.@CH09 59.@CH09 60.@CH09 61.@CH09 riflessioni sul quoziente intellettivo Principi di utilizzazione È inutile tornare troppo a lungo sulle numerose discussioni che il QI ha suscitato. Intendiamo ora illustrare soltanto i principi di una corretta utilizzazione del QI e dei suoi limiti. Innanzitutto, il QI deve essere valutato in funzione del contesto clinico, dato che una valutazione ottimale richiede un buon rapporto tra il soggetto e le condizioni della somministrazione: così, il test effettuato durante un episodio di delirio acuto o nel primo giorno del ricovero o durante una situazione angosciante (brutale separazione dai genitori, situazione di stress rinforzata dalle caratteristiche dell esame) darà dei risultati mozzi e, in parte, falsi. Effettivamente, non è raro che uno scarto di 10, 15 o più punti per uno stesso test separi le somministrazioni effettuate l una in cattive condizioni, l altra in condizioni migliori. Non esistono QI assoluti ma, come abbiamo dimostrato, ogni QI deve essere rapportato a un test preciso e collegato alle condizioni di calibrazione e alla definizione che gli sono proprie: QI che traduce un quoziente di età (Binet-Simon, Terman-Merill) o QI testimone della dispersione (WISC, WISPP). Si nota una grande variabilità da un test all altro, non solo tra QI di età e QI standard, ma anche tra QI di diverse età. La correlazione tra tutti questi test è dunque lontana dall essere sempre soddisfacente. Stabilità diacronica del QI All inizio della psicometria, questo QI fu, a torto, interpretato come riflesso di una capacità intellettiva, quasi una misura fisiologica dell attività cerebrale. Binet stesso aveva ipotizzato una costanza del QI negli insufficienti mentali: si arrivò, negli anni Venti, a considerare il QI come testimone di una capacità intellettiva congenita immutabile. In seguito, il QI è stato ricondotto a una valutazione più corretta. Effettivamente, il QI di età valuta soprattutto l avanzamento o il ritardo di un ritmo di crescita e poco la potenzialità assoluta. Dunque, il ritmo di crescita è eminentemente variabile da un bambino all altro e, in uno stesso bambino, da un periodo a un altro, senza necessariamente pregiudicare il risultato finale. Zazzo ha giustamente fatto le seguenti osservazioni: su un piano statistico medio «il QI normale è costante, non per esperienza, ma per definizione o, per dire la stessa cosa, per costruzione». All opposto, per un bambino particolare «il QI non è costante per definizione, solo l esperienza può rispondere» (Perron-Borelli). Gli

7 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 157 studi catamnestici hanno ben dimostrato questa variabilità relativa del QI per uno stesso bambino. Infine, per ogni test, si nota una variabilità del valore della deviazione standard (DS) in funzione dell età, cosicché, a parità di QI, la ripartizione statistica di un bambino non ha lo stesso significato in due età diverse (questo è valido sia per il QI di età sia per il QI standard). In conclusione, dare per certo che il QI conservi per un dato bambino un valore costante può dimostrare una cattiva comprensione e un abusiva estensione dal generale al particolare. È effettivamente probabile che la confusione sia stata determinata da una visione statistica pura, a causa della quale, per la stessa costruzione, anche il QI doveva mantenersi costante da un età all altra. Ciò non è mai vero per l individuo isolato. Quoziente intellettivo ed ereditarietà Nel paragrafo precedente si è visto che esisteva un opposizione tra lo sguardo dello statistico e quello del clinico riguardo alla costanza del QI. Per un soggetto particolare, il QI è in realtà variabile con l età, il tipo di test, la situazione del test, ecc. La stessa opposizione tra statistico e clinico si osserva riguardo alla natura ereditaria o no del QI. Va da sé che più si dà al QI un valore relativo, più il peso dell ereditarietà è anch esso relativo e in maniera inversa. Così, negli anni Venti e Trenta alcuni ritenevano che l ereditarietà intervenisse per un 80% nel valore del QI. In seguito, numerosi autori hanno anche voluto quantificare il peso rispettivo dell ereditarietà e dei fattori educativi in senso lato. Innanzitutto, conviene precisare che illustreremo nel Capitolo 13 i fattori ereditari patologici (aberrazione cromosomica, anomalie metaboliche, ecc.). Si considererà qui solo l ereditarietà in un soggetto ritenuto biologicamente sano. L importanza dei fattori socioculturali non è più da dimostrare: i bambini di classi socioeconomiche agiate hanno, statisticamente, un QI più elevato di quelli delle classi sfavorite. Numerosi studi hanno dimostrato, in particolare nei bambini adottati, che il QI del bambino variava in funzione delle condizioni educative e socioeconomiche dell ambiente nel quale cresce il bambino, a dimostrare l importanza dell ambiente stesso. La qualità dei rapporti affettivi riveste pure un ruolo considerevole. Nella loro grande maggioranza, i bambini gravemente deprivati (ospedalizzazione, bambini maltrattati) hanno spesso un efficienza intellettiva mediocre. Così, negli studi prospettici condotti su bambini orfani rumeni adottati in Inghilterra (lavori di Rutter) o negli Stati Uniti (lavori di Zeanah), la durata della deprivazione (soprattutto se superiore ai 2 anni) è correlata al QI all età di 12 anni. Sembra proprio che nei casi di insufficienza mentale lieve, inoltre, si verifichino con maggiore frequenza situazioni nelle quali non è possibile identificare alcuna causa evidente, mentre i fattori psicosociali sono numerosi (Cap. 13). In conclusione, l intervento di fattori ereditari nella determinazione delle capacità intellettive è evidente, come è dimostrato da diversi studi sui gemelli etero o monozigoti. Tuttavia, si tratta evidentemente di una trasmissione poligenica complessa poiché nessuna legge di trasmissione ereditaria semplice è stata riscontrata. Sarebbe, d altro canto, più corretto parlare di ereditabilità piuttosto che di ereditarietà (Tomkievicz, Duyme), evidenziando così un grado variabile di capacità di apprendere piuttosto che un valore assoluto dell intelligenza. La capacità di apprendere offre un ruolo prevalente ai fattori dell ambiente come è dimostrato da un numero sempre crescente di lavori. Le teorie dell imprinting e dei periodi critici che l etologia ha largamente diffuso illustrano chiaramente il legame tra una certa attitudine all apprendimento geneticamente determinata e l apporto dell ambiente. In questa prospettiva, esiste uno stretto e costante collegamento tra i fattori genetici e quelli legati all ambiente, rendendo così illusoria una suddivisione troppo rigorosa tra questi due ambiti. 62.@CH09 63.@CH09 64.@CH09 65.@CH09 66.@CH09 67.@CH09 Valutazione delle funzioni cognitive specifiche Le prove o i test volti a indagare un ambito specifico o una determinata funzione cognitiva sono molto numerosi. Nel presente capitolo saranno presi in considerazione esclusivamente i più utilizzati nella pratica clinica, aventi lo scopo di analizzare un ambito più specifico delle 68.@CH09 69.@CH09

8 158 II. Studio psicopatologico delle condotte funzioni cognitive: memoria, attenzione, ragionamento, capacità di calcolo, ecc. La Tabella 9.2 presenta, in sintesi, le prove principali. Si noti che le prove impiegate per l esame del linguaggio orale o scritto, generalmente utilizzate dagli ortofonisti, e quelle volte ad analizzare la motricità, solitamente utilizzate dagli psicomotricisti, sono state illustrate nei capitoli corrispondenti. Tabella 9.2 Principali prove cognitive e neuropsicologiche per l analisi di funzioni specifiche. Nome dello strumento Caratteristiche principali Indicazioni principali Prove volte a valutare il ragionamento intellettivo, le abilità matematiche e di calcolo Scala di pensiero logico (EPL) Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) Uso del numero (UDN-II) Batteria per la valutazione del trattamento dei numeri e dei calcoli nel bambino (Zareki-R) Test diagnostico delle competenze di base in matematica (TEDI-Math) Applicabile da 6 a 16 anni Consente di valutare gli stadi del ragionamento secondo la teoria di Piaget Applicabile da 2 anni e 6 mesi a 12 anni e 6 mesi Si compone di due scale di intelligenza, una cosiddetta sequenziale e l altra simultanea; molto sensibile alle componenti del linguaggio Applicabile da 4 a 11 anni Composta da 16 prove ispirate alle teorie di Piaget Applicabile per tutti gli anni delle scuole elementari Prevede 12 prove volte a valutare la capacità di utilizzare i numeri e di effettuare calcoli elementari Applicabile dalla scuola materna fino al terzo anno di scuola elementare Analizza sei ambiti delle competenze numeriche Prove volte a valutare le funzioni attentive ed esecutive Continuous Performance Test (CPT-II) Test di valutazione dell attenzione nel bambino (TEA-CH) Test Wisconsin di classificazione delle carte (WCST) Altre prove specifiche Children Memory Scale (CMS) Applicabile da 6 a 20 anni Prova informatizzata per l analisi dell attenzione visiva, della vigilanza e dell impulsività Applicabile da 6 a 12 anni Utilizza stimoli visivi e uditivi Esamina l attenzione sostenuta, l attenzione selettiva e il controllo attentivo Applicabile a partire dai 6 anni Esamina le funzioni esecutive (flessibilità mentale, strategia) Applicabile da 9 a 16 anni Comprende prove di memoria immediata e differita e una prova di attenzione/concentrazione Disarmonia cognitiva Difficoltà scolastiche Insufficienza mentale Valutazione dell intelligenza nei bambini sordi, con disturbi del linguaggio o migranti Disturbi della coordinazione motoria Prosopagnosia Difficoltà con la matematica Difficoltà con la matematica Difficoltà con la matematica Disturbo da iperattività e deficit di attenzione Disturbo da iperattività e deficit di attenzione Disturbi evolutivi Sindrome frontale Disturbi dell apprendimento Disturbi della memoria Disturbi evolutivi e dell apprendimento Disturbi neurologici

9 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 159 Tabella 9.2 Principali prove cognitive e neuropsicologiche per l analisi di funzioni specifiche Seguito. 73.@CH09 Nome dello strumento Caratteristiche principali Indicazioni principali Prove neuropsicologiche (NEPSY) Prove volte a esaminare le funzioni visuospaziali o visuocostruttive Applicabili da 3 a 12 anni Comprendono prove che esaminano le funzioni attentive ed esecutive, il linguaggio, la sensomotricità, il trattamento visuospaziale e la memoria Test di Bender Figura di Rey Test di Benton Disturbi specifici del linguaggio orale e scritto Disturbi epilettici, lesioni cerebrali Disturbi dell attenzione Esame delle funzioni visuospaziali e visuocostruttive Disprassia Prematurità Prove PER valutare il ragionamento intellettivo, le abilità matematiche e di calcolo Prove per la valutazione del tipo di ragionamento Contrariamente agli altri test precedentemente citati, l obiettivo della valutazione clinica non è quello di determinare a quale livello si collochi una prestazione, ma quale strategia il soggetto usi per arrivare a essa. Così, le prove (termine da preferirsi a quello di test) che Piaget e i suoi continuatori hanno proposto si collocano in un diverso contesto clinico: una conversazione con il bambino in cui si scambiano argomentazioni e controargomentazioni permette di comprendere la struttura stessa del ragionamento. Le nozioni di rendimento o di esecuzione, di cui testimoniano la standardizzazione più rigorosa possibile e la limitazione o la frequente misura del tempo della somministrazione abituale ai test psicometrici sono, all opposto, in questi test, se non estranee, almeno secondarie. L importante è collocare il livello del ragionamento in funzione dei diversi stadi che rappresentano altrettante strutture logiche diverse. Queste considerazioni spiegano la scarsa standardizzazione di queste prove e la necessità di una buona conoscenza delle teorie piagetiane per utilizzarle nel modo migliore (Cap. 2). Nel periodo preoperatorio, quello dell intelligenza rappresentativa, tra i 2 e i 7 anni, queste prove si basano sull analisi delle figure geometriche semplici (cerchio, quadrato, losanga) poi complesse (bandiera di Gessel, figura complessa di N. Verda: Fig. 9.1) e quella di un personaggio umano. Nel periodo delle operazioni concrete, tra i 7 e gli 11 anni, i meccanismi operatori si basano innanzitutto su obiettivi concreti, manipolabili. Sono stati in parte standardizzati nella scala di pensiero logico (Échelle de Pensée Logique, EPL) di Longeot, calibrata su un gruppo di ragazzi e ragazze di età compresa fra 9 e 16 anni, che consente di valutare l intelligenza concreta o formale. Sulla base di cinque serie di item, i risultati consentono di situare il funzionamento di un bambino in una di quattro classi: stadio concreto, intermedio, formale A e formale B. Secondo Inhelder, il livello operatorio formale che caratterizza il pensiero adulto non è raggiunto dal bambino insufficiente mentale. Egli resta fermo al livello delle operazioni concrete. 75.@CH09 76.@CH09 77.@CH09 78.@CH09 79.@CH09 80.@CH09 a b Figura 9.1 Bandiera di Gessel (a) e figura complessa di N. Verda (b). 82.@CH09

10 160 II. Studio psicopatologico delle condotte Il periodo delle operazioni formali corrisponde allo sviluppo della struttura del gruppo combinatorio e inizia ai 12 anni. Dopo lo stadio operatorio concreto, l accesso allo stadio operatorio formale è caratterizzato dalla capacità del preadolescente (tra i 12 e i 16 anni) di ragionare attraverso ipotesi, di intuire l insieme dei casi possibili e di considerare la realtà come un semplice caso particolare. Il metodo sperimentale, la necessità di dimostrare delle proposizioni enunciate, la nozione di probabilità divengono accessibili. Sul piano pratico, l entrata in gioco di una possibilità di ragionamento ipotetico-deduttivo si traduce nell accesso al gruppo delle operazioni formali di trasformazione: l identità, la negazione, la reciprocità e la negazione della reciprocità, cioè la correlazione (INRC). Così, ad esempio, nello stadio concreto, il bambino capisce che 2/4 è più grande di 1/4 poiché deve solo paragonare 1 e 2, ma solo nello stadio formale comprende l eguaglianza di 1/3 e 2/6 poiché può stabilire un rapporto tra il paragone dei numeratori da un lato e il paragone dei denominatori dall altro lato: può porre queste due proporzioni e il rapporto tra i due rapporti. K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) (1983) La K-ABC, la cui versione francese è stata validata nel 1993, si rivolge a bambini da 2 anni e mezzo a 12 anni e mezzo. Comprende 16 subtest che vengono proposti o meno in funzione dell età del bambino: 7 subtest a due anni e mezzo, 9 a 3 anni, 11 a 4 anni, 13 come massimo a partire dai 7 anni. Il test insiste sul trattamento cognitivo delle informazioni secondo due modalità: una simultanea, con lo scopo di elaborare una rappresentazione globale (olistica) della situazione e una sequenziale, che mira a elaborare una rappresentazione ordinata temporalmente della situazione. Questo test si scompone in due scale di intelligenza, una cosiddetta sequenziale e l altra simultanea, con una terza scala detta dei processi mentali composita. I risultati si esprimono tramite una nota standard con una media stabilita a 100 e una deviazione standard di 15. I compiti della K-ABC si basano il meno possibile sul linguaggio e consentono, in particolare, una valutazione migliore dei bambini che presentano deficit uditivi e disturbi del linguaggio e dei bambini stranieri. Se la concordanza tra la K-ABC e la WISC-R è notevole nei bambini in genere, sembra invece che vi siano delle differenze sensibili tra questi due test nei bambini con difficoltà di apprendimento. Questo nuovo strumento è già largamente utilizzato soprattutto nell ambito scolastico. Prove per la valutazione delle abilità matematiche e di calcolo La prova di uso del numero (UDN-II) è convalidata dai 4 agli 11 anni; si compone di 16 prove ispirate alle teorie piagetiane, raggruppate in prove di logica elementare (classificazione, inclusione, seriazione), di conservazione, di uso del numero, di origine spaziale (come trasporre e affermare identità mediante la logica), di conoscenza e comprensione delle operazioni matematiche. La batteria per la valutazione del trattamento dei numeri e dei calcoli nel bambino (Zareki-R) è una prova che consente di valutare le diverse componenti che intervengono nel trattamento dei numeri e dei calcoli nei bambini dal primo all ultimo anno di scuola elementare. Prevede 12 prove, ispirate ai recenti lavori di neuropsicologia, che mostrano il carattere complesso e multifattoriale della capacità di utilizzare i numeri e di effettuare calcoli elementari. Questa capacità richiede, in particolare, la conoscenza della sequenza numerica, la capacità di enumerare, il passaggio corretto da un sistema di rappresentazione di numeri a un altro (il cosiddetto triplo codice che associa numeri scritti in notazione araba, enunciazione e scrittura dei numeri per esteso in lettere), la conoscenza di fatti numerici (ad esempio, le tabelle di moltiplicazione), la conoscenza e l applicazione di procedure per le operazioni elementari e, per concludere, la capacità di stimare e confrontare numeri e quantità, così come la comprensione del significato dei numeri. Il test diagnostico delle competenze di base in matematica (TEDI-Math) è una prova basata sugli assunti della teoria piagetiana del numero e sulle più recenti nozioni di psicologia cognitiva. Il test consente di esaminare i disturbi di apprendimento della matematica a partire dalla fine della scuola materna fino al termine del terzo anno di scuola elementare, valutando 6 ambiti delle competenze numeriche:

11 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 161 la padronanza della sequenza numerica verbale (mediante prove di computo); i cinque principi descritti da Gelman e Gallistel (mediante prove di enumerazione); la comprensione del sistema numerico (mediante prove che analizzano il sistema di numerazione arabo, il sistema di numerazione orale, il sistema in base 10 e la transcodificazione); le operazioni logistiche piagetiane (si veda UDN-II); le diverse operazioni (addizione, sottrazione e moltiplicazione); la stima della grandezza (mediante una prova di comparazione fra pattern di punti e una prova di valutazione della deviazione relativa di due numeri rispetto a un target). 92.@CH09 93.@CH09 94.@CH09 95.@CH09 96.@CH09 97.@CH09 Prove PER valutare le funzioni attentive ed esecutive Continuous Performance Test (CPT-II) Il CPT-II è un test informatizzato, convalidato a partire dai 6 anni di età, che consente di valutare le capacità attentive, l impulsività e la vigilanza mediante una prova programmata su computer di individuazione di un bersaglio. Il test esamina la validità della prova superata, il numero di errori per ciascun tentativo oppure mancato tentativo, e la perseverazione da parte del soggetto; questi fattori vengono quindi analizzati statisticamente e i punteggi vengono espressi in punti-t. Questo test, facente parte di un esame psicologico completo, si utilizza per formulare una diagnosi di iperattività e/o disturbi dell attenzione nei bambini ed esamina esclusivamente l attenzione visiva. Test di valutazione dell attenzione nel bambino (TEA-CH) Questo test, convalidato nei bambini dai 6 ai 12 anni di età, comprende una serie di prove che consentono una valutazione dettagliata dell attenzione. Si avvale di stimoli uditivi e visivi per analizzare tre modalità principali dell attenzione: l attenzione sostenuta, vale a dire la capacità di concentrazione su un attività; l attenzione focalizzata (o selettiva), vale a dire la capacità di resistere alla distrazione; il controllo attentivo o la flessibilità cognitiva, ossia la capacità di suddividere la propria attenzione fra diverse fonti separate. 98.@CH09 99.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09 Test Wisconsin di classificazione delle carte (WCST) Questo test è rivolto a bambini, adolescenti e adulti di età compresa fra 8 e 89 anni. Si tratta di una prova di ragionamento inferenziale che mette in gioco le capacità della memoria di lavoro. Molto utilizzato in neuropsicologia dell adulto per porre diagnosi di sindrome frontale, è stato progressivamente adottato anche in neuropsicologia infantile per la valutazione delle funzioni esecutive, nel quadro di un esame psicologico completo. 106.@CH @CH09 Altre prove specifiche Children Memory Scale (CMS) Si tratta di una scala di valutazione della memoria nei bambini e negli adolescenti di età compresa fra 9 e 16 anni, composta da item sia verbali, sia visivi. La scala valuta la memoria e il riconoscimento e propone delle prove di memoria immediata e differita, così come una prova di attenzione/concentrazione. Si compone di prove obbligatorie e facoltative e include i seguenti item: localizzazione di punti, storie, riconoscimento di volti, coppie di parole, memorizzazione di numeri, sequenze. È possibile proporre anche prove complementari, ad esempio scene fami- 108.@CH @CH @CH09

12 162 II. Studio psicopatologico delle condotte Figura 9.2 Figura di Rey. liari e localizzazione di figure. Il test propone quindi una vasta gamma di operazioni che vedono la partecipazione della memoria in diverse modalità di attivazione. Questa scala si dimostra utile per l esame di bambini e adolescenti che presentino disturbi evolutivi dell apprendimento, così come dei bambini e degli adolescenti affetti da disturbi neurologici o psichiatrici con un considerevole interessamento organico. Consente un accurata valutazione delle capacità mnesiche, che può essere confrontata con i risultati ottenuti al test WISC-IV, e consente di comprendere maggiormente il funzionamento cognitivo e i relativi disturbi. 111.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09 Prove neuropsicologiche (NEPSY) La NEPSY è una batteria di prove composite con l obiettivo di valutare le seguenti funzioni: processi attentivi ed esecutivi, linguaggio, sensomotricità, trattamento visuospaziale, apprendimento e memoria. È composta da 15 subtest principali e 12 subtest facoltativi da somministrare per approfondire la valutazione di determinate funzioni. A partire dai punteggi ottenuti nelle prove per i diversi ambiti, è possibile tracciare un profilo del bambino, con i relativi punti di forza e punti deboli. Prove per la valutazione delle funzioni visuospaziali o visuocostruttive Esse comprendono, tra le altre: il test di Bender, volto a valutare l organizzazione grafopercettiva dei bambini di età compresa fra 4 e 7 anni; la figura di Rey (Fig. 9.2), nella quale si richiede al bambino di riprodurre il disegno tenendolo di fronte, quindi di riprodurlo dopo 5 minuti. Il test esamina l organizzazione spaziale, la capacità attentiva e la memoria immediata; il test di Benton, applicabile dopo gli 8 anni di età, una prova di organizzazione visuomotoria e di valutazione della memoria differita (riproduzione di figure geometriche dopo 10 secondi di osservazione). 120.@CH @CH09 Insufficienza mentale La psichiatria infantile si è costituita attorno all insufficienza mentale che, alle sue origini, rappresenta praticamente il suo unico oggetto di studio. Le diverse entità nosografiche attuali sono state, quasi tutte, tratte dal quadro dell idiozia in cui Pinel confondeva demenza, insufficienza men-

13 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 163 tale e stato stuporoso. Esquirol distingue poi demenza e idiozia: «L uomo demente viene privato di beni di cui era ricolmo, è un ricco divenuto povero! L idiota, invece, è sempre stato nell infelicità e nella miseria». Più tardi, tra gli idioti, Esquirol separa l idiozia e l imbecillità (soggetto meno profondamente colpito). Seguin, alla fine del XIX secolo, isola di nuovo l idiozia e l imbecillità di cui riconosce l incurabilità, dall insufficienza mentale caratterizzata da una lentezza più o meno recuperabile dello sviluppo intellettivo. Itard, dal canto suo, sintetizza nel bambino selvaggio la prima descrizione dell autismo, che distingue dall idiozia. Binet, infine, all inizio del XX secolo, introduce la psicometria che, ben presto, diverrà il criterio di suddivisione delle varie insufficienze. Definizione, classificazione, frequenza Collocazione dell insufficienza mentale fra i diversi handicap Il termine handicap deriva dall espressione hand in cap, che fa riferimento all usanza di depositare, senza dare nell occhio, una somma di denaro in un cappello al fine di compensare la differenza di valore fra due cavalli scambiati fra i rispettivi proprietari nel XVIII secolo. Nei secoli che seguirono, il termine handicap è stato utilizzato in diverse discipline sportive, sempre a rappresentare una compensazione della differenza di livello fra due partecipanti. La definizione medica, benché sia evoluta parallelamente alla società, ha sempre mantenuto l idea di compensazione. La prima definizione dell OMS (Classificazione internazionale degli handicap-1, 1981) definiva l handicap come la combinazione di un deficit (aspetto lesionale), un incapacità (dimensione funzionale) e uno svantaggio (dimensione situazionale). Queste tre dimensioni rappresentavano la base di una classificazione che consentisse una valutazione e una quantificazione degli handicap. L evoluzione della società ha condotto a una classificazione e a una definizione di handicap più ampia, incentrata sul soggetto e sul suo funzionamento. Tale definizione comprende ormai l aspetto negativo di ogni alterazione del funzionamento (CIH-2, 2001). L approccio è definito multidimensionale e interattivo, implica l esistenza di correlazioni tra l individuo e la sua attività con i seguenti aspetti: malattia o disturbo; funzioni organiche colpite; inserimento sociale, professionale e familiare del soggetto; fattori ambientali; fattori personali. La classificazione degli handicap distingue: deficit motori (insufficienza motoria di origine cerebrale, malattie neuromuscolari come le miopatie, spina bifida, ecc.); deficit intellettivi e cognitivi, nei quali rientrano l insufficienza mentale e le alterazioni strumentali (dislessia, discalculia, disfasia, disprassia, ecc.); deficit sensoriali visivi o uditivi; disturbi psichiatrici gravi (disturbi dello spettro dell autismo, schizofrenia e altre patologie mentali croniche); qualsiasi altro tipo di deficit organico o funzionale (cardiopatie invalidanti, diabete, nefropatie, ecc.). Definizione Se non ci sono dubbi quando si tratta di un insufficienza profonda, consideriamo, all opposto, difficoltoso definire il limite superiore dell insufficienza. L esigenza scolastica ha dato origine alla creazione di test caratterizzati dalla preoccupazione di distinguere i bambini adatti a una normale scolarizzazione e quelli che non lo sono. Così si sono quasi confuse, all inizio della 122.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09

14 164 II. Studio psicopatologico delle condotte psicometria, l insufficienza mentale e l inadeguatezza scolastica. Dunque, utilizzando un tale criterio, alcuni lavori condotti negli anni Settanta (Chiland) hanno dimostrato che un QI 96 era necessario per raggiungere, ai nostri giorni, una scolarizzazione soddisfacente: secondo questo criterio, l insufficienza comincerebbe da un QI <96? D altro lato, sul piano statistico la maggior parte dei test (in particolare la WISC) è costruita in modo che la maggioranza della popolazione (95%) sia compresa tra 2 e +2 deviazioni standard: in questa ottica statistica, la deviazione anomala inizia con un QI 70 poiché, allorché il QI sia >70, ci si collocherebbe nell ambito della normale ripartizione gaussiana. Da un punto di vista pratico ed empirico, numerosi autori propongono un ulteriore categoria, definita intelligenza limite per i QI compresi fra 70 e 80-85, poiché in questo gruppo il rischio di difficoltà scolastiche è maggiore. Infine, utilizzando non una misura psicometrica, ma attraverso lo studio delle strutture logiche, altri autori (Inhelder) caratterizzano l insufficienza attraverso l impossibilità di accedere alle strutture del pensiero formale. Queste incertezze pesano molto sull approccio concettuale e teorico del problema dell insufficienza e spiegano, in parte, le divergenze dei diversi punti di vista. Indipendentemente da questo, utilizzando i test psicometrici, le attuali classificazioni (ICD-10, DSM-IV, ecc.) distinguono: ritardo mentale lieve (50 QI 69); ritardo mentale medio (35 QI 49); ritardo mentale grave (20 QI 34); ritardo mentale profondo (QI 19). Qualora non sia possibile effettuare una valutazione psicometrica, è possibile utilizzare le altre due definizioni dell insufficienza mentale. Per la prima, riferita alla scolarizzazione, l ipotesi è che tutti i bambini che dimostrano 2 anni di ritardo rispetto alla propria fascia di età entro i 10 anni, oppure 3 anni di ritardo dopo i 10 anni di età, siano affetti da insufficienza mentale. L altra definizione, di tipo sociale, tiene invece conto dell impossibilità, da parte del soggetto, di raggiungere l autonomia prevista per la sua età, in assenza di cause terze. Frequenza La frequenza dell insufficienza mentale dipende, evidentemente, dalla sua definizione (in particolare, se ci si includa o meno l insufficienza limite). Varia, per i bambini di età scolare, tra l 1,5% e il 5,5% secondo gli studi. L insufficienza mentale severa e profonda è compresa tra lo 0,3% e lo 0,6%. È la sola a essere spesso riconosciuta prima del periodo scolastico. L insufficienza mentale lieve o limite è di solito riconosciuta solo in epoca scolastica. Esiste un picco di frequenza tra i 10 e i 14 anni, quindi una brusca diminuzione del numero degli insufficienti al di là di questa età: questa diminuzione epidemiologica mostra quanto l insufficienza mentale, in particolare quella limite, sia legata alla situazione scolastica. A tutti i livelli dell insufficienza mentale si nota una prevalenza di maschi (60%). 148.@CH @CH @CH @CH @CH09 Studio clinico Il riferimento al QI non deve, nonostante la sua facilità di utilizzazione, far dimenticare i suoi problemi metodologici, in particolare la frequente variabilità di questo QI. I limiti, cioè, sono qui arbitrari: un bambino può evolvere sia in un senso sia nell altro. Questi limiti sono dunque relativi e hanno un valore esclusivamente statistico. Livello di sviluppo e di efficienza sociale Insufficienza mentale profonda L età evolutiva non oltrepassa i 2-3 anni. Si nota, nella prima infanzia, un ritardo massiccio di tutte le acquisizioni che, spesso, restano incomplete. L autonomia delle condotte della vita quotidiana è parziale (alimentazione, pulizia, controllo sfinterico), ma talvolta può essere migliorata nell ambito

15 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 165 di una buona relazione. Il linguaggio è quasi inesistente, ridotto ad alcune parole o fonemi. Questi pazienti sono dipendenti da un altra persona, più spesso da una struttura istituzionale. L esistenza di anomalie morfologiche, di alterazioni neurologiche, di crisi epilettiche associate è frequente. Insufficienza mentale severa e moderata Questi soggetti non oltrepassano un età mentale di 6-7 anni. Il ritardo dello sviluppo psicomotorio è costante. Una certa autonomia nelle condotte sociali è possibile, soprattutto se il bambino evolve in un ambiente stimolante e ricco di calore, ma resta necessario un ambiente protetto. Il linguaggio rimane scarno, benché il suo livello dipenda molto dal grado di stimolazione dell ambiente. La lettura, all opposto, è impossibile o resta a livello di decifrazione rudimentale, oppure a uno stadio logografico; la scolarizzazione è impossibile. Il pensiero resta allo stadio preoperatorio. Insufficienza mentale lieve La scolarizzazione diviene un criterio fondamentale: l insuccesso scolastico caratterizza questi bambini che fino all entrata a scuola hanno avuto, in genere, uno sviluppo psicomotorio normale. Il linguaggio non presenta anomalie grossolane, l inserimento sociale extrascolastico (con la famiglia, gli altri bambini) è spesso soddisfacente. È raro trovare delle anomalie somatiche associate. In realtà, sono le esigenze di una scolarità obbligatoria che portano a isolare questo gruppo. L incapacità di accedere a una struttura di pensiero formale rappresenta un limite al progresso fin dalle prime classi della scolarità elementare. È in questo gruppo che l equilibrio affettivo, la qualità delle relazioni con l ambiente, il peso dei fattori socioeconomici e culturali sembrano avere un ruolo fondamentale (si veda oltre). Alterazioni affettive delle condotte e del comportamento La presenza di queste alterazioni è, se non costante, almeno molto frequente. Le loro manifestazioni cliniche dipendono in parte dalla profondità del deficit cognitivo: si possono descrivere due estremi tra i quali sono riscontrabili tutti gli stati intermedi. Nell insufficienza mentale profonda e severa si incontrano spesso alterazioni relazionali massicce: isolamento o vero ritiro affettivo, frequenti stereotipie sotto forma di dondolamenti, scariche aggressive o grande impulsività; in particolare, in caso di disagio o di frustrazione, automutilazioni (Cap. 10) più o meno gravi. L insieme di questi sintomi è sovrapponibile ad alcuni tratti dell autismo (autismo associato). Ciò pone un problema in merito ai limiti intrinseci alle classificazioni diagnostiche. Nell insufficienza mentale limite o lieve le alterazioni affettive sono assai frequenti (50% dei casi secondo Heuyer) e si organizzano secondo due filoni: il versante delle manifestazioni comportamentali: instabilità, reazioni di esibizione che possono andare fino alle reazioni colleriche di fronte a un insuccesso, disturbi oppositivi provocatori in particolare nei bambini più grandi e nell adolescente trascinato da quelli della sua età (delitti minori, furto, ecc.). A queste condotte si associa spesso un organizzazione molto rigida caratterizzata da giudizi taglienti, eccessivi, senza autocritica; l altro versante è rappresentato dall inibizione, dalla passività, dall abbattimento, da un estrema sottomissione all ambiente sia degli adulti sia dei bambini. Le possibilità intellettive possono anch esse subire il peso di questa inibizione: i test evidenziano allora insuccessi ripetuti che ostacolano l efficienza intellettiva. L esistenza di queste alterazioni affettive traduce, secondo alcuni autori, il carattere disarmonico dell organizzazione della personalità del bambino con insufficienza mentale, il cui abbassamento dell efficienza mentale deve essere inteso in relazione a una struttura psicopatologica da studiare. In altri bambini, all opposto, non si notano alterazioni affettive particolari al di fuori di una certa immaturità affettiva: si tratterebbe, secondo alcuni autori, dell insufficienza mentale armonica, semplice o normale. In questa ottica, l insufficienza normale sarebbe solo la testimonianza, la prova della suddivisione gaussiana del QI. 153.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09

16 166 II. Studio psicopatologico delle condotte Alterazioni strumentali L esistenza di alterazioni strumentali è frequente, se non addirittura costante, anche nell insufficienza lieve o limite. Si notano, tra gli altri (Capp. 5 e 6): alterazioni del linguaggio: oltre all abituale constatazione di un livello inferiore nelle prove verbali rispetto alle prove non verbali, si nota spesso l esistenza di mediocri livelli fonematici, grammaticali e sintattici (Garrone), nonché difficoltà di apprendimento della lettura (Cohen et al., 2001, 2006); alterazioni dello sviluppo motorio e delle prassie, tanto più evidenti quanto più complesse siano le prove proposte. Alterazioni dello schema corporeo e disprassie sono spesso riscontrate (Bergès). L impaccio motorio, concetto creato da Dupré e che può associarsi all insufficienza mentale, è stato illustrato nel Capitolo 5. In realtà si possono osservare tutti i tipi di alterazioni strumentali. Il problema è quello di individuare la loro relazione con il deficit intellettivo, cosa che rivedremo nei paragrafi successivi. 170.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09 Analisi discriminativa delle funzioni intellettive e approccio psicopatologico Analisi discriminativa Lo studio dell insufficienza mentale ha avuto, in gran parte, un evoluzione parallela a quella delle ricerche psicometriche: così, quando all inizio si è constatato che il QI rifletteva una capacità intellettiva globale, l insufficienza fu anch essa considerata come un abbassamento globale della capacità. Parimenti, un quoziente di sviluppo abbassato indicava un semplice rallentamento dello sviluppo intellettivo: così, un bambino di 7 anni il cui QI fosse di 70 aveva, si credeva, un livello identico a quello di un bambino di 5 anni. In realtà, con la moltiplicazione delle scale psicometriche, con il loro progressivo sganciarsi dall apporto scolastico, con la migliore conoscenza dei vari settori dello sviluppo del bambino, una tale concezione ha ben presto evidenziato i suoi limiti: l utilizzo delle batterie di test ha dimostrato: da un lato, che il livello della performance varia in funzione del test utilizzato (cosa che rende già relativa la nozione di un livello globale); dall altro che i diversi risultati ottenuti da un bambino di 7 anni con un QS di 70 al Binet- Simon, ad esempio, non erano per nulla sovrapponibili a quelli ottenuti da un bambino di 5 anni con uno sviluppo normale; infine, che all interno di un gruppo di bambini insufficienti dello stesso livello globale si notano, in questa eterogeneità, grandi differenze. Di fronte a questi risultati, l ipotesi di un insufficienza unica, monomorfa e semplice rallentamento dello sviluppo non era più plausibile: il quadro dell insufficienza mentale doveva essere smembrato. Così, dal 1929, in un lavoro premonitore, grazie all uso di un ampia batteria di test, Vermeylen proponeva già di distinguere insufficienze armoniche e insufficienze disarmoniche. Al fine di evitare confusione con il concetto di disarmonia (Cap. 18), oggi si preferisce parlare di profilo WISC armonico o disarmonico. Effettivamente, in un secondo periodo, rinunciando all unità del quadro dell insufficienza mentale, gli autori cercarono di distinguere due classi tra i soggetti affetti, basandosi in particolare sulla ricerca eziologica. Così furono isolate l insufficienza esogena e l insufficienza endogena. La prima è caratterizzata da un profilo disarmonico e da un eziologia spesso circoscritta (infettiva, tossica, ecc.), diverse comorbilità organiche e malformazioni. Grazie ai progressi della comprensione eziologica (Cap. 13), la distinzione attualmente accettata è

17 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 167 quella tra insufficienza mentale sindromica versus insufficienza mentale non sindromica. La definizione di sindromica indica la presenza, dal punto di vista clinico, di una malformazione, di un dimorfismo o di una patologia neurologica evolutiva. In queste forme si osservano spesso una causa, genetica oppure ambientale, anomalie riscontrate alla risonanza magnetica e un profilo disarmonico. Più recentemente, l analisi del funzionamento cognitivo, non solo in termini di performance, ma anche in termini di operatività (prove piagetiane) o in termini di competenza sociale (SPS, SDEI), ha dimostrato che, in quasi tutti i bambini insufficienti, si nota un eterogeneità dei loro risultati. Se variazioni individuali sono sempre possibili sul piano statistico, si nota sempre che le prove percettivo-motorie danno cattivi risultati, come pure i test che esplorano lo schema corporeo; all opposto, le prove di intelligenza psicosociale (SPS, SDEI) hanno un livello migliore. Allo stesso modo, la valutazione del tipo di ragionamento sembra dimostrare l esistenza di una costante fluttuazione tra livelli di funzionamento assai diversi: livello preoperatorio, operatorio concreto o stadio sensomotorio si accavallano e si intrecciano allorché il bambino insufficiente è posto di fronte a un problema. Sembra incapace di mettere a punto una strategia operativa coerente e presenta brusche interruzioni nell organizzazione del pensiero. In ogni caso, l accesso allo stadio del pensiero formale sembra impedito. Per spiegare l insufficienza mentale, Zazzo et al. hanno proposto il concetto di eterocronia che «esprime innanzitutto semplicemente un fatto: il bambino insufficiente mentale tipico si sviluppa con ritmi diversi, seguendo i diversi settori della crescita psicobiologica». L eterocronia non è una semplice collezione di velocità diverse. È un sistema, una struttura. Gibello, infine, utilizzando i punti di riferimento piagetiani, definisce la disarmonia cognitiva come «un anomalia permanente del pensiero razionale che serve come difesa contro le angosce arcaiche». Questo autore descrive nei bambini i «ritardi di organizzazione del ragionamento» che si caratterizzano per la presenza di una differenza tra un quoziente intellettivo compreso nel range della normalità e un livello di organizzazione del pensiero, in termini piagetiani, molto ritardato. Sia che si tratti di una disarmonia cognitiva sia di un ritardo di organizzazione del ragionamento, questi deficit nell investimento dei processi di pensiero sono testimonianza dei sottostanti processi psicopatologici i quali mettono più spesso in gioco meccanismi di difesa arcaici (Cap. 14). Oggi, queste forme non rientrano più tra le insufficienze mentali, ma vengono considerate più vicine al disturbo noto come multiple complex developmental disorder (Cap. 18). Approccio psicopatologico e comportamento da adottare Secondo il punto di vista clinico, messo di fronte al bambino e alla sua famiglia, il modo di procedere psicopatologico e il comportamento da seguire riguardano diversi aspetti. Essi non consistono semplicemente nella valutazione globale del QI, nello studio discriminativo delle funzioni cognitive e delle diverse alterazioni strumentali associate e nella ricerca di un eziologia specifica. Nella Figura 9.3 sono riassunti i principi del comportamento da adottare. Ancora prima della presa in carico del paziente, è possibile individuare quattro fasi: la prima coincide con la diagnosi positiva dell handicap. È necessario che il medico sia in grado di porre una diagnosi positiva e medica quanto prima nell arco di vita del soggetto. Si tratta di un aspetto fondamentale, dato che una presa in carico precoce rappresenta un fattore prognostico. La diagnosi richiede una valutazione standardizzata delle capacità cognitive del bambino; molto spesso è sindromica nell ambito della psichiatria e dello sviluppo. Non deve essere confusa con la diagnosi eziologica; la seconda fase è quella della comunicazione dell handicap, una fase cruciale, ma troppo spesso trascurata. Tale rivelazione è vissuta dalla famiglia (e, se sufficientemente grande, dal bambino) come un trauma e determina quindi molto spesso una paralisi psichica della quale è opportuno tenere conto. Risulta quindi fondamentale prevedere le condizioni per istituire un colloquio di durata sufficiente, essere in grado di incontrare nuovamente le famiglie in tempi rapidi nel caso abbiano domande da porre, di fornire informazioni nel modo più chiaro e dettagliato possibile, in particolare informazioni in merito all evoluzione e alla presa in carico previste. 180.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09

18 168 II. Studio psicopatologico delle condotte Diagnosi positiva e comunicazione dell handicap Conferma della diagnosi mediante una prova di livello (WISC, WPPSI, ecc.) Diagnosi funzionale - Profilo dell efficienza cognitiva - Disturbi strumentali? - Valutazione psicomotoria? - Capacità di autonomia? - Funzionamento del soggetto (indagine proiettiva, colloquio per il test di personalità) Ripercussioni sul piano familiare ed evolutivo (asse dell adattamento) Diagnosi eziologica - Ricerca di una causa - Approccio multidisciplinare - Pediatra/Neuropediatra/Genetista Ricerca di una comorbilità organica PERCORSO TERAPEUTICO 309.@CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH @CH09 Figura 9.3 Condotta da adottare con un bambino nel quale si sospetta insufficienza intellettiva. Ovviamente, questo tipo di colloquio non può e non deve essere condotto da un collega giovane, privo della necessaria esperienza; le tappe successive sono condotte parallelamente: O si tratta della diagnosi eziologica alla ricerca di una causa. Non sempre è possibile identificare una causa, ma in caso positivo sembra possibile giungere, grazie a essa, a comportamenti preventivi (ad esempio, nell ambito del counseling genetico) oppure a trattamenti specifici (ad esempio, nel caso di malattie neurometaboliche per le quali può essere necessaria una dieta ad hoc). Nel caso di un anomalia genetica, la presenza di un genetista diventa condizione imprescindibile e il counseling genetico appare fondamentale; O si tratta anche della valutazione e della diagnosi funzionali, due aspetti fondamentali ma, purtroppo, spesso incompleti nella pratica clinica attuale. Hanno un duplice obiettivo: da un lato, valutare l insufficienza mentale e le sue ripercussioni, dall altro, ottenere elementi di confronto che consentano di prevedere l efficacia delle prese in carico proposte. Questa diagnosi funzionale prevede, in base al tipo di caso clinico, la valutazione dei seguenti aspetti: il livello intellettivo, mediante test di efficienza o livello di sviluppo; le capacità strumentali, mediante indagini ortofoniche o logico-matematiche; lo sviluppo motorio o sensimotorio; le capacità di autonomia, mediante scale di valutazione (come la scala Vineland); il funzionamento del soggetto, nel corso di colloqui o indagini psicologiche proiettive; infine, la diagnosi è completata dall analisi di alcuni elementi psichici e somatici. Per concludere, è sempre opportuno esaminare le ripercussioni e la dinamica a livello familiare. Per Misès, infatti, «le lesioni organiche perturbano inevitabilmente le relazioni; a partire da gravi disturbi di ordine affettivo, viceversa, nascono talvolta distorsioni di lungo corso, che lasciano

19 9. Psicopatologia delle funzioni cognitive 169 segni definitivi nell organizzazione delle funzioni principali». In queste condizioni, è fondamentale valutare nei singoli bambini le ripercussioni famigliari ed evolutive provocate dall handicap. In quest ottica, è opportuno tenere in considerazione: la necessità di una descrizione sincronica (organizzazione strutturale attuale del bambino e ruolo del deficit in questa organizzazione); la portata diacronica propria dell infanzia (potenziale evolutivo aperto o chiuso di questa organizzazione o di queste difficoltà cognitive); le conseguenze familiari ed evolutive di questi deficit. 198.@CH @CH @CH @CH09 Fattori eziologici Fattori organici Tutte le lesioni del SNC, qualsiasi sia la loro causa, possono determinare una diminuzione delle capacità intellettive. Su di un piano statistico, esiste una correlazione tra la profondità dell insufficienza intellettuale e l esistenza di un eziologia organica: quanto più profondo è il deficit, tanto più grande è la probabilità di trovare una causa organica. In base ai singoli casi, tuttavia, sono possibili eccezioni: deficit profondi possono non accompagnarsi, malgrado tutte le ricerche, ad alcuna eziologia organica evidente. Le diverse eziologie possibili saranno illustrate nel Capitolo 13. Fattori psicosociali Contrariamente ai fattori organici, i fattori psicosociali sono tanto più importanti quanto più ci si colloca nell ambito dell insufficienza mentale lieve e limite. Tutti gli studi epidemiologici e statistici sono concordi nel riconoscere che l insufficienza lieve sia tanto più frequente quanto più le condizioni della vita socioeconomica siano basse, quanto più mediocre sia la stimolazione culturale fornita dall ambiente familiare. Così, paragonando un gruppo di bambini insufficienti con manifestazioni neurologiche associate a un gruppo di bambini insufficienti senza eziologia organica manifesta, Garrone et al. riscontrarono che esisteva una concordanza costante e significativa tra l insufficienza mentale lieve, «senza causa organica», e condizioni socioculturali sfavorevoli; all opposto, i bambini caratterizzati da alterazioni neurologiche associate appartengono a tutti gli strati socioculturali. Oltre ai fattori socioeconomici, il clima affettivo riveste un ruolo fondamentale: si sa, in seguito alle osservazioni di Spitz sull ospedalizzazione, degli effetti destrutturanti delle carenze affettive gravi. Il quadro della carenza affettiva, della depressione anaclitica si accompagna spesso a un abbassamento dell efficienza intellettiva che si inserisce allora in un quadro semiologico più vasto (Cap. 20). 202.@CH @CH @CH @CH @CH @CH09 Attitudini terapeutiche Tutto ciò che è stato detto prima aveva lo scopo di dimostrare come non esista un insufficienza mentale in generale, ma numerosi bambini insufficienti, con profili diversi sia per le alterazioni associate, sia per l organizzazione psicopatologica soggiacente, sia per le diverse eziologie possibili. Così, non esiste un attitudine terapeutica comune, ma una serie di misure la cui utilizzazione dipende dal caso singolo. Non illustreremo qui le terapie caratteristiche di un eziologia specifica (antiepilettici, estratti tiroidei, dieta priva di fenilalanina, ecc.) che vengono studiate in altri capitoli. In linea generale, la presa in carico coinvolge i servizi sanitari e medico-sociali, la Pubblica Istruzione, i servizi sociali e le associazioni, e richiede una rivalutazione costante della pertinenza e dell efficacia per il paziente. In Francia, una legge dell 11 febbraio 2005 ha istituito gli uffici di circoscrizione per le persone con handicap (Maisons Départementales des Personnes Handicapés, MDPH), con l obiettivo di raccogliere in un unica struttura tutte le prestazioni at- 208.@CH @CH @CH09

20 170 II. Studio psicopatologico delle condotte tinenti agli handicap (un principio definibile come sportello unico dell handicap ). Gli MDHP dipendono dal Consiglio Generale e dispongono di capacità variabile a seconda dei singoli dipartimenti. Si occupano della fornitura dell istruzione per i bambini affetti da handicap, delle prestazioni materiali, delle esigenze di trasporto e così via; inoltre organizzano la Commissione per i diritti e l autonomia delle persone con handicap (Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapés, CDAPH), che può deliberare in merito agli orientamenti da seguire alla luce degli elementi del dossier (Cap. 21). Gli assi terapeutici si organizzano in quattro direttive: iniziative di sostegno; misure pedagogiche e scolarizzazione; approccio psicoterapeutico del bambino e/o della famiglia; misure istituzionali. Queste diverse misure non sono certamente incompatibili tra loro, ma l uso privilegiato dell una o dell altra dipende innanzitutto, e ci sembra in un ordine di importanza decrescente: dalla valutazione psicopatologica del bambino e della dinamica familiare; dalle possibilità socioeconomiche della famiglia (ad esempio, lavorano forse i due genitori? Uno dei due ha la possibilità o il desiderio di smettere di lavorare?) e dalle possibilità di inserimento locale (esistenza di una struttura per bambini insufficienti, di classi specializzate a ragionevole distanza dall abitazione); infine, dalla gravità dell insufficienza. 220.@CH @CH @CH @CH @CH @CH09 Iniziative di sostegno Rappresentano talvolta il solo approccio possibile allorché il bambino sembri organizzarsi interamente attorno al sintomo deficitario (insufficienza armonica o fissata). Costituiscono spesso il primo momento del trattamento. Da un lato si può proporre una rieducazione individuale (ortofonica, psicopedagogica) allorché un settore sembri essere particolarmente deficitario. Tali iniziative dipendono dalla diagnosi funzionale e dalle possibilità di un approccio specifico. Contrariamente a quanto si afferma troppo spesso, le difficoltà di apprendimento della lettura nei bambini con insufficienze lievi sono risolvibili con una rieducazione ortofonica (Cohen et al., 2006). Per quanto riguarda gli approcci di psicomotricità, si ritiene che debbano essere sistematici anche in assenza di disturbi motori specifici. La mediazione del corpo, infatti, è molto semplice e molto concreta anche per il bambino affetto da insufficienza mentale, quindi accessibile, sufficientemente ludica da consentire un impegno da parte del bambino e molto utile sul piano narcisistico. Inoltre, consente di lavorare su determinati aspetti dell orientamento temporospaziale, fondamentale per l autonomia. Misure pedagogiche e scolarizzazione La priorità è riconosciuta sempre in base alla qualità dello sviluppo e all apprendimento, pertanto è necessario incentivare la permanenza a scuola. Per questo motivo, in Francia, la Pubblica Istruzione può proporre un percorso scolastico classico, con il supporto di un ausiliario alla vita scolastica (Auxiliaire de Vie Scolaire, AVS), con l intermediazione dell insegnante referente per la circoscrizione scolastica ed eventualmente con il supporto di specifiche attrezzature (presenza di scivoli, computer e così via, forniti dagli MDHP). Laddove la scolarizzazione non fosse possibile nell ambiente consueto (decisione della Pubblica Istruzione e proposta ai genitori), è possibile proseguire nel contesto dell insegnamento specializzato. Nella scuola primaria, esistono classi di integrazione specializzate (Classes d Integration Spécialisées, CLIS), che riuniscono i bambini a seconda del tipo di handicap. Esistono classi ad hoc anche per l insufficienza mentale. Nel contesto dell istruzione secondaria, esistono due forme di istruzione specializzata: le unità localizzate per l inclusione sociale (Unités Localisées pour l Inclusion So-