1 Report 2013 Valutazione e riduzione del Rischio clinico. Gestione tempestiva e snella dei sinistri. L Organismo di Conciliazione

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1 1 Report 2013 Valutazione e riduzione del Rischio clinico Gestione tempestiva e snella dei sinistri L Organismo di Conciliazione Polizze RCT per le strutture e per i professionisti

2 La consulenza NOMOS considera la risposta assicurativa al rischio come l extrema ratio. Comunque, è impegnata a trovare le migliori soluzioni assicurative per le Strutture sanitarie e per i professionisti. Privilegia le strategie di ritenzione e la minimizzazione del rischio clinico e dei costi assicurativi, nella ricerca del confronto costruttivo e dell accordo di tutti gli stakeholder, su questioni improcrastinabili quali: la condivisione dei criteri e dei metodi di valutazione del rischio e di calcolo dei premi assicurativi e dei massimali, il riconoscimento del risk management come principale sistema per la tenuta sotto controllo e la riduzione del rischio clinico. In quest ottica, le professionalità NOMOS, ormai da anni, costituiscono un Team di legali e medici legali, specialisti nella RCT delle strutture sanitarie e dei medici. L obiettivo è valorizzare e migliorare l intero flusso del valore dei sinistri per procedere alla eliminazione degli sprechi disseminati nella gestione dei procedimenti giudiziari. L approccio di NOMOS alla gestione del rischio clinico si basa sul risk management. Dare centralità alla sicurezza del paziente comporta non limitarsi al trasferimento assicurativo, bensì puntare alla riduzione del rischio clinico, lavorando a combinazioni virtuose di trasferimento, ritenzione e finanziamento del rischio. In quest ottica, più sicurezza del paziente significa più qualità e meno sprechi; di qui il supporto di NOMOS per la riduzione dei rischi e degli sprechi, per il controllo dei tempi e dei costi, per una gestione sanitaria snella (senza sprechi) e sicura (a basso rischio per il paziente).

3 MAPPATURA E VALUTAZIONE DEL RISCHIO CLINICO 4 RICERCA DI SOLUZIONI CHE INTEGRANO/SOSTITUISCONO LA COPERTURA ASSICURATIVA 7 PROGETTI E PIANI DI RIDUZIONE O MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO 8 INTERVENTI FORMATIVI 10 GESTIONE TEMPESTIVA E SNELLA DEI SINISTRI 12 Anticipare il più possibile per ridurre il contenzioso mediante transazione ANTE CAUSAM 12 Report sullo stato dei sinistri e sui tempi 13 Proiezioni 14 Report sugli aspetti economici dei sinistri 15 Risultati attesi 16 Prevenzione Best practices 17 L ORGANISMO DI CONCILIAZIONE 17 RICERCA, ANALISI E VALUTAZIONE DELLE SOLUZIONI ASSICURATIVE SULLA RESPONSABILITA CIVILE PER LE STRUTTURE SANITARIE E PER I PROFESSIONISTI 18 L offerta assicurativa per le strutture sanitarie pubbliche, private, private accreditate 18 L offerta assicurativa per la Responsabilità Civile Professionale per I dipendenti di Strutture sanitarie pubbliche e per I liberi professionisti 18 3

4 4 MAPPATURA E VALUTAZIONE DEL RISCHIO CLINICO

5 Per intraprendere delle azioni di riduzione del rischio è necessario misurarlo ed analizzarlo nel dettaglio. La fase prioritaria è la Mappatura del rischio: rilevare gli eventi potenzialmente pericolosi per la sicurezza dei pazienti. Gli eventi mappati verranno valutati applicando la metodologia FMEA, nella accezione specifica della HFMEA (Health Failure Modes and Effects Analysis), che permetterà di definire l entità di rischio, un indicatore capace di stabilire le priorità di intervento per la riduzione o minimizzazione dei rischi e le eventuali strategie di copertura (premio, franchigia), tramite l individuazione di gravità, probabilità e rilevabilità degli eventi. Health Failure Modes and Effects Analysis (HFMEA) In particolare NOMOS supporterà le strutture sanitarie nelle seguenti fasi: mappatura dei processi e identificazione dell oggetto di analisi; analisi qualitativa dei processi così come vengono effettivamente realizzati, individuando le criticità (failure mode), descrivendo e classificando le criticità, gli eventi avversi, i loro effetti (failure effect), le possibili cause (failure causes); valutazione degli indici gravità dell effetto, probabilità di accadimento, rilevabilità dell evento avverso, con la costruzione delle eventuali scale per l attribuzione dei punteggi agli indici del punto precedente; individuazione per ciascun evento avverso/modo di errore dell indice di priorità del rischio (IPR) e per ciascun processo, fase, punto critico il numero di priorità di rischio (RPN); valutazione dei rischi da coprire mediante premi assicurativi e franchigia e i rischi che vanno ridotti sulla base delle priorità di intervento. 5

6 NOMOS, effettuata la mappatura del rischio clinico, supporta la struttura nella valutazione dell attuale esposizione rispetto al rischio assicurativo. Sono ricorrenti i casi in cui rispetto ai sinistri e alla frequenza di accadimento la copertura assicurativa adottata e conseguentemente il premio ad essa correlato genera situazioni di disequilibrio. Graficamente vengono riportate i quattro possibili scenari di RISK MAPPING in cui si trova ad operare una struttura sanitaria. Perimetro di rischio della struttura Copertura assicurativa Scenario 1: copertura parziale Scenario 2: copertura inadeguata Scenario 3: copertura eccessiva Scenario 4: copertura ottimale Gli scenari 1, 2 e 3 sono quelli tipici caratterizzanti lo stato attuale delle strutture sanitarie. Le leve decisionali che spingono le strutture alla sottoscrizione delle polizze assicurative sono spesso influenzate dal risparmio a tutti i costi e dalla mancata considerazione di alternative che integrano/sostituiscono la semplice copertura del rischio con polizza. Questo è il motivo per cui NOMOS assiste la struttura sanitaria nell assessment integrato sul rischio clinico e assicurativo onde poter dare evidenza degli sprechi e dei costi che oggi sostiene a fronte di quelli che prospetticamente potrebbe sostenere. 6

7 RICERCA DI SOLUZIONI CHE INTEGRANO/SOSTITUISCONO LA COPERTURA ASSICURATIVA STRATEGIA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Mappatura e valutazione del rischio Piani e azioni di riduzione del rischio OK Assicurazione RCT della struttura sanitaria Assicurazione RCT dei professionisti Gestione Snella ed efficace dei sinistri ANTE CAUSAM Mediazione obbligatoria Organismo di Conciliazione Prassi giudiziale Alle valutazioni del rischio, segue l analisi per il bilanciamento ottimale del mix dei seguenti aspetti e fattori strategici: quantità e qualità del rischio clinico da non trasferire sulle polizze e ridurre mediante progetti e piani di riduzione o minimizzazione del rischio, a fronte delle risorse da impegnare per la realizzazione degli stessi piani di riduzione. quantità e qualità delle risorse interne necessarie per la gestione dei sinistri ante causam (first opinion) e sotto franchigia, valutando l alternativa di dare tale servizio in outsourcing. cosa e quanto destinare alla copertura assicurativa della struttura, in considerazione dell entità del premio e della franchigia, nonché delle condizioni contrattuali delle polizze disponibili sul mercato. contributo alla copertura assicurativa del rischio da parte delle polizze RCT professionali. 7

8 PROGETTI E PIANI DI RIDUZIONE O MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO NOMOS propone la definizione e realizzazione di progetti e piani di azione finalizzati alla riduzione o minimizzazione del rischio. Operando in accordo con la metodologia alla base del protocollo ministeriale sul monitoraggio degli eventi sentinella, le priorità di intervento si basano su metodologie, criteri e dati di analisi e valutazione del rischio, quali: aree, specialità, attività mappate e valutate maggiormente a rischio; grado di implementazione delle misure preventive e degli elementi del sistema di gestione del rischio; report sui sinistri per reparto e specialità, pesati secondo la frequenza e il volume delle prestazioni erogate, anche in comparazione con le statistiche delle Regioni virtuose ; statistiche sugli eventi sentinella fornite dalla letteratura internazionale ed in particolare dalla Joint Commission International sulla base del suo data base (Sentinel Event Alert) che mette in relazione eventi, cause, azioni; statistiche sui 16 eventi sentinella monitorati dal Ministero della Salute; attività di pre-audit per individuare i fattori di rischio. I piani prevedono attività di pre-audit e di post-audit (ante e post piano) ed utilizzano un format che specifica le misure da intraprendere, i risultati attesi, le risorse umane e tecniche da impegnare, i relativi costi, le attività, i tempi parziali e totali e le responsabilità sulle attività previste, le modalità di verifica di efficacia del piano, il responsabile del piano. 8

9 Format per la definizione e gestione dei piani di riduzione del rischio Le criticità rilevate dai pre-audit vengono analizzate per l individuazione delle cause con l impiego di tecniche diagnostiche quali la RCA (Root Cause Analysis), i diagrammi di Ishikawa, il metodo dei 5 perché. Quindi vengono definiti i piani delle misure da intraprendere con verifica dell efficacia (mediante post-audit) rispetto ai risultati attesi sulla riduzione del rischio. Alcuni campi di applicazione dei piani, consolidati da successi Riduzione dei rischi dovuti a carenze nell informazione, identificazione e tracciabilità del paziente nel percorso nel percorso diagnostico/terapeutico/assistenziale, in riferimento oltre che al paziente fragile, al paziente oncologico, al paziente affetto da ictus, al paziente diabetico Riduzione dei rischi associati ai dispositivi medici, comprese le protesi, i dispositivi medici impiantabili attivi e diagnostici in vitro Riduzione dei rischi associati alla qualità delle registrazioni e alla conservazione della documentazione sanitaria Prevenzione dei rischi in chirurgia e nei blocchi operatori Piano di azione di Customer Relationship Management per la riduzione del rischio di richieste di risarcimento oltre che del rischio clinico basato sull educazione dei pazienti e dei famigliari e sulla comunicazione efficace. 9

10 INTERVENTI FORMATIVI Le attività di formazione proposte da NOMOS sono finalizzate ai seguenti obiettivi: A. Condividere il glossario e i concetti chiave sul rischio B. Saper individuare e classificare le aree di rischio e gli eventi avversi, C. Conoscere gli strumenti operativi per la mappatura, l incident reporting, l analisi e valutazione dei rischi D. Conoscere e saper valutare obiettivi, standard e requisiti di Sistema di Gestione Rischio Clinico E. Conoscere gli strumenti per la pianificazione e il controllo di progetti e interventi di risk management. Metodologia e materiali didattici Le metodologie didattiche prevedono una fase da svolgersi in aula e una fase applicativa nella quale i partecipanti opereranno autonomamente nel vivo dei processi della struttura sanitaria, con successiva valutazione dei risultati ottenuti. Le modalità didattiche consistono in lezioni frontali, esercitazioni su casi, simulazioni, verifiche dell apprendimento a fine moduli. I materiali didattici comprendono dispense, presentazione di casi, schede di segnalazione degli eventi avversi in formato elettronico, modelli di valutazione del rischio, format per la pianificazione, check list per la valutazione dei requisiti del SGRC, preparazione e reporting dei relativi audit, test di verifica dell apprendimento. Il partecipanti ai moduli formativi vanno scelti in base alle esigenze della struttura sanitaria e conseguentemente verranno adattati gli stessi moduli. Le sessioni formative per essere efficaci non prevedono più di venti partecipanti. I docenti sono professionisti con esperienze formative e competenze specifiche sul risk management applicato alle strutture sanitarie e alle attività professionali. 10

11 I percorsi formativi proposti, progettati in modo da adattarsi alle caratteristiche ed alle esigenze delle organizzazioni sanitarie, sono rivolti a precise categorie di stakeholders: Gli interventi formativi hanno una struttura modulare orientata ad un apprendimento pro-attivo. I percorsi formativi sono strutturati attraverso la combinazione di moduli personalizzabili a seguito della valutazione dei destinatari. I corsi proposti da NOMOS sono accreditati ECM dal Provider Intesa. 11

12 GESTIONE TEMPESTIVA E SNELLA DEI SINISTRI Proponiamo un Team Work dei Legali e dei Medici legali specialisti ed esperti nella RCT delle strutture sanitarie e dei medici per fornire un servizio che è diventato nevralgico per le strutture sanitarie e per i medici, al fine di favorire una strategia unitaria del contenzioso e una prognosi, dal momento stesso del ricevimento della richiesta di risarcimento e in corso dell eventuale procedimento giudiziale. Anticipare il più possibile per ridurre il contenzioso mediante transazione ANTE CAUSAM Richiesta di risarcimento a partire dalla denuncia Data Base on line Team Work di Legali e Medici legali specialisti nella RCT aziendale e medica Prossima entrata in vigore della normativa obbligatoria ante causam anche nel settore della RCT medica ANALISI E VALUTAZIONE ANTE CAUSAM DELLA CONTROVERSIA Parere preliminare sull opportunità del giudizio Focalizzazione su questioni mirate Percentuale di successo Stima di esborso Assicurata la rapidità nell istruzione della pratica, va effettuata, a partire dalla denuncia, una stima delle percentuali di successo, dell entità dell esborso e dell eventuale offerta transattiva, in modo da cogliere fin dall inizio le opportunità di soluzioni transattive vantaggiose e arrivare pronti alla mediazione. 12

13 Report sullo stato dei sinistri e sui tempi L analisi dei sinistri è parte integrante del risk management e della gestione snella ed efficace degli stessi. Il modello di quotazione del rischio e di congruità assicurativa della Struttura Sanitaria prende in considerazione le specialità cliniche e attività assistenziali a maggiore rischio, sulla base dei dati: della letteratura internazionale, con particolare riferimento alla Joint Commission sui volumi delle prestazioni, differenziati per ricovero ordinario, day hospital, pronto soccorso, assistenza domiciliare sui sinistri. Per fornire indicazioni sulle possibili priorità di intervento ai fini della riduzione del rischio e del miglioramento delle cure e dell assistenza, è necessario analizzare l andamento nel tempo dei sinistri, in termini di frequenze degli eventi e delle richieste di risarcimento danni, considerando le aree origine più frequenti, la tipologia degli eventi accaduti. I report sui tempi intercorrenti tra l accadimento dell evento e la richiesta risarcimento danni sono di grande interesse in quanto danno luogo ad indicatori finanziari che permettono di effettuare una stima di quante richieste di risarcimento danni l Azienda può/deve aspettarsi per eventi accaduti nel passato ma che genereranno richieste nel futuro. Report particolarmente interessanti riguardano il tempo intercorrente tra la data della richiesta di risarcimento e la data di chiusura del sinistro, in quanto gestioni del sinistro più rapide dovrebbero condurre ad esborsi economici più limitati. TEAM GESTIONE SINISTRI Medici legali Legali Antonio Perna Gianpiero Scardone Gabriella Nasi Emiliano De Rossi Maurizio Ferrante Flaviano Pontini 13

14 Proiezioni Il fine ultimo dell analisi dei sinistri è elaborare proiezioni sulla numerosità potenziale degli eventi avversi generati nel corso del periodo monitorato, a partire dal dato noto di frequenza delle richieste di risarcimento danni già pervenute e dallo studio dei tempi intercorrenti tra le varie tipologie di accadimenti e le relative richieste di risarcimento danni. Le proiezioni (riduzione dei rischi e dei contenziosi) di breve periodo quelle per il raggiungimento di livelli ottimali in termini di prevenzione vengono effettuate per le singole ASL, le AO e per il SSR In particolare vanno analizzate le seguenti variabili e prospettive: a) i costi di trasferimento del rischio sul mercato assicurativo; b) le combinazioni ottimali di sistemi di trasferimento e di ritenzione del rischio; c) i piani di ottimizzazione e riduzione del rischio e delle relative coperture assicurative; d) le soluzioni di finanziamento del rischio (ritenzione attiva del rischio, fondo speciale rischi, captive assicurativa e finanziaria); e) sistema misto tra copertura assicurativa e finanziamento/gestione diretta del rischio. La proiezione si effettua riportando l andamento complessivo (rischio clinico, rischio struttura, danneggiamenti accidentali e rischio lavoratore) delle richieste di risarcimento per anno di accadimento dell evento dannoso. Per le proiezioni degli eventi avversi classificati per unità di servizio o specialità, partiamo dall andamento (trend) del numero di eventi accaduti nelle specialità che hanno generato l evento, considerando quelli che presentano il più consistente numero di richieste di risarcimento e il numero di eventi di tipologia a maggior frequenza. I costi dei sinistri dipendono molto da come viene gestita la variabile tempo, in particolare il tempo che intercorre tra l apertura e la chiusura dei sinistri. In quest ultimo intervallo temporale, oltre ad aggiungersi voci di spesa relativamente al procedimento giudiziario e alle spese legali e peritali della controparte, può variare il valore del danno tra l importo messo a riserva e l importo liquidato. L importo del danno normalmente aumenta a partire dall apertura del sinistro attraverso una gestione snella dei sinistri lo stesso evidentemente può diminuire. 14

15 Report sugli aspetti economici dei sinistri Per specialità/servizi Importo medio liquidato Maggior importo liquidato Per tipologie di eventi avversi Per frequenza di richieste di risarcimento Per specialità/servizi Riserve medie Riserve massime Per tipologie di eventi avversi Analisi sviluppate sugli importi liquidati e sulle riserve Per frequenza di richieste di risarcimento 15

16 La logica che è alla base della gestione snella dei sinistri è la caccia e la lotta agli sprechi, nasce dalla consapevolezza dei costi della non-qualità nella gestione dei sinistri, nonché della grande quantità di sprechi per attività ripetute, tempi di attesa, linee difensive non omogenee se non contrastanti, opportunità perse di transazione. La Gestione snella dei sinistri si integra con il sistema di risk management per la riduzione del rischio di risarcimento danni. Risultati attesi Una gestione strutturata in termini di risk management ottimizza i risultati attesi e garantisce la riduzione dei costi globali dei sinistri 16

17 Prevenzione - Best practices Riconoscimento di best practices predefinite come fattori di riduzione del rischio = Sistemi di Gestione del Rischio Clinico La check list è stata elaborata adeguando alle realtà italiane i seguenti standard: Sistemi di Gestione del Rischio Clinico National Health Service Litigation Authority (NHSLA) Standard americani Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Presenza del Risk Manager, relativa qualificazione e posizione organizzativa Riconoscimento di best practices predefinite come fattori di riduzione del rischio Rischi di riferimento Best practices Errori di prescrizione/erogazione Cartella clinica integrata informatizzata Errori di prescrizione/erogazione La Scheda di Terapia Unica Errori di prescrizione/erogazione Prescrizione e somministrazione informatizzata farmaco monodose Errori nella tracciabilità e Applicazione di tecnologie RFID rintracciabilità Errori nella tracciabilità e Carrello intelligente farmaci per la rintracciabilità sicurezza del paziente e l efficienza Errori nell identificazione del La sicurezza in sala operatoria - 16 paziente Raccomandazioni Ministeriali Infezioni ospedaliere Lavaggio mani L ORGANISMO DI CONCILIAZIONE Il Decreto Legislativo 4 marzo 2010, n. 28 e successive modifiche ha introdotto nel nostro Ordinamento un procedimento di risoluzione alternativo delle controversie rispetto alla consueta prassi giudiziale, mutuato dal Diritto anglosassone (per l'appunto, l'acronimo ADR sta per Alternative Dispute Resolution), che prevede l obbligo in ambito sanitario per le parti interessate di affidarsi all'assistenza di un terzo imparziale per il raggiungimento della composizione amichevole di una qualunque controversia che abbia ad oggetto diritti disponibili. Ciò al fine di scongiurare l'instaurarsi di un contenzioso giudiziario che sempre più spesso, nel nostro Sistema, è sinonimo incertezza di risultato, di tempistiche e di costi. NOMOS opera in piena sintonia con il procedimento introdotto dal decreto e, ad integrazione e sinergia con la gestione snella ed efficace dei sinistri, predispone, in caso di non successo della soluzione transattiva, la pratica per l Organismo di Conciliazione, contribuendo a rendere certa, veloce e conveniente la risoluzione di una qualsiasi disputa legale, attraverso servizi di mediazione ed arbitrato efficienti, rapidi ed altamente professionali. 17

18 RICERCA SOLUZIONI ASSICURATIVE SULLA RESPONSABILITA CIVILE PER LE STRUTTURE SANITARIE E PER I PROFESSIONISTI NOMOS assiste la Struttura Sanitaria, con il supporto dei broker thebroker e Alliance Broker, nella ricerca delle migliori soluzioni per la gestione del rischio clinico, sviluppando analisi costi/benefici per decidere il rischio da trasferire sulla polizza assicurativa, prevedendo o meno la franchigia, e il rischio da gestire direttamente (finanziamento del rischio), avvalendosi di Piani ed azioni di riduzione del rischio. NOMOS ha inoltre individuato sul mercato assicurativo e riassicurativo internazionale polizze assicurative sulla responsabilità civile dei liberi professionisti e sulla responsabilità civile professionale per colpa grave dei dipendenti delle strutture sanitarie pubbliche. E presa in considerazione l opportunità di distribuire e integrare il rischio tra la polizza della struttura e le polizze professionali mediche, col fine di rivalutare il rischio e i premi assicurativi in funzione del contributo reciproco e sinergico che offrono i due tipi di polizze. L offerta assicurativa per le strutture sanitarie pubbliche, private e private accreditate Nel caso delle strutture pubbliche l assistenza, NOMOS riguarda il supporto nella definizione dei requisiti del Capitolato speciale d appalto e del Disciplinare di gara, sia rispetto all ambito amministrativo sia in merito ai criteri da utilizzare per l aggiudicazione. Tale assistenza si basa sull analisi del mercato assicurativo, delle gare di brokeraggio e delle gare di assicurazione. Per le strutture sanitarie private e private accreditate, l assistenza NOMOS comprende l analisi e la valutazione dei rischi, il riesame delle condizioni contrattuali assicurative, i criteri e le modalità di quotazione delle offerte, al fine di trovare la migliore soluzione assicurativa e/o di gestire direttamente il rischio. L offerta assicurativa per la Responsabilità Civile Professionale per I dipendenti di Strutture sanitarie pubbliche e per I liberi professionisti La nostra selezione delle offerte assicurative si basa su: attività di focus group tra ordini dei medici, società scientifiche, medici legali e legali esperti nel settore, medici delle diverse specialità e funzioni organizzative, rappresentanti delle altre professioni sanitarie analisi delle dinamiche del mercato e comparazioni delle offerte assicurative rispetto alle condizioni economiche (premi, massimali, franchigie, spese legali e peritali) e rispetto alle condizioni contrattuali (durata, recesso, regimen claims made, prestazioni coperte sanitarie, organizzative, aziendali, amministrative, rapporto di lavoro pubblico o attività libero professionale). Data la scarsa presenza e affidabilità economico-finanziaria dell offerta delle Compagnie italiane, il mercato che viene esplorato è quello delle Compagnie internazionali di assicurazione e riassicurazione. 18

19 Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Tor Vergata Azienda USL Roma D Casa di Cura Addominale Eur Casa di Cura Ars Medica Casa di Cura Fabia Mater Casa di Cura Guarnieri Casa di Cura Hyppocratica Casa di Cura Malzoni Agropoli Casa di Cura Malzoni Avellino Casa di Cura Nuova Villa Claudia Casa di Cura Pio XI Casa di Cura Villa Anna Maria Casa di Cura San Luca Casa di Cura Villa dei Pini Casa di Cura Villa Luana Casa santa Maria della Divina Provvidenza Casa santa Rosa Centro di Riabilitazione Don Orione Centro di Riabilitazione Raggio di Sole Clinica Siligato Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata I.R.C.C.S. Neuromed. Istituto Neurologico Mediterraneo I.R.C.C.S. Regina Elena - Istituto Nazionale Tumori Istituto di Riabilitazione Villaggio Eugenio Litta Italian Hospital Group Linea Medica Ospedale Cristo Re Ospedale Fatebenefratelli San Giovanni Calibita Ospedale G.B. Grassi Ospedale Sandro Pertini Policlinico Militare Celio Policlinico Universitario Umberto 1 Rete Artemisia Lab Villa Speranza Hospice Ospedale Regina Apostolorum

20 Rev. 1-23/01/2014 Per approfondimenti: Ing. Giuseppe Perrella Cell /