In questi ultimi 10 anni TAC e RNM si sono rincorse reciprocamente, senza che mai l una soccombesse all altra, ed oggi possiamo dire che questa sfida

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1 DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi ) MTS Cerebrali Ruolo della RM In questi ultimi 10 anni TAC e RNM si sono rincorse reciprocamente, senza che mai l una soccombesse all altra, ed oggi possiamo dire che questa sfida non è finita, perché se da un lato abbiamo la TAC multislice, che prevale nello studio del body, dall altro disponiamo di apparecchiature di RNM ad alta intensità di campo che ci consentono acquisizioni più rapide, matrici di acquisizioni più grandi, sezioni più sottili e ci stanno dando l opportunità di ottenere immagini sempre più significative dal punto di vista morfostrutturale, ma anche informazioni che vanno al di là della morfologia, e ci fanno avvicinare il traguardo sognato di poter ottenere la caratterizzazione delle lesioni in termini di attività biologica, fisiopatologia e neoangiogenesi. Vincenzo Alessi Palazzo Chiaromonte (Steri) Palermo 9 settembre 2004

2 Da quando la radiologia tradizionale, circa 30 anni fa, si è arricchita di nuove metodiche, quali l ecografia,la TC e la RNM il sogno del radiologo è stato quello di ottenere una caratterizzazione delle lesioni. Sogno tutt ora non raggiunto, ma sul quale sono stati fatti notevoli passi avanti, anche per merito delle nuove apparecchiature di RM Certamente la conoscenza di alcuni dati epidemiologici ed anatomopatologici può aiutarci nell interpretazione di questi quadri. Cosicché la presenza di una seconda lesione allontana l ipotesi del tumore primitivo, come la disposizione sottocorticale, in rapporto alla maggior portata della.cerebrale media, ci orienta anche verso la natura metastatica. Ma abbiamo sicuramente bisogno di qualcosa di più, ovvero di una migliore correlazione tra gli aspetti morfologici e quelli istopatologici, biochimici e metabolici. Il ruolo dell imaging RM deve essere proprio quello di tentare questa correlazione per cercare di dare risposte più adeguate all oncologo, al neurochirurgo ed al radioterapista, fornendo tutte le informazioni utili per il trattamento terapeutico e di verificarne i risultati. Ovvero di precisare meglio: Presenza e numero delle lesioni Localizzazione e bilancio d estensione Caratterizzazione grading Follow-up dopo terapia

3 Le Metastasi rappresentano il 37% dei tumori endocranici Sono per lo più secondarie a neoplasie maligne polmonari, mammarie, urogenitali, gastrointestinali ed a melanomi nel 60-80% sono multiple nel 70-80% sono sopratentoriali, prevalentemente frontali e parietali, in sede cortico-sottocorticale (*), in vicinanza con gli spazi liquorali. (*) maggior portata dell a.cerebrale media, rete vascolare terminale cortico-sottocorticale

4 MTS cerebrali : problemi cruciali metastasi unica o neoplasia primitiva? metastasi sicuramente unica? lesioni metastatiche o infiammatorie recidiva o radionecrosi?

5 Nella diagnostica delle mts cerebrali La TC è sicuramente sufficiente per una diagnosi iniziale, e comunque è sempre necessaria per individuare le erosioni della teca e le calcificazioni. L apporto della TC è sicuramente importantissimo, data la sua diffusione e le più ampie fasce di attivazione, e si svolge prevalentemente nell ambito dell urgenza e delle indagini total BodY, cosicché spesso finisce per essere la prima indagine. Ma vedremo che la RM è in grado di dare risposte più adeguate al neurochirurgo ed all oncologo, in termini di : Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione Maggiore accuratezza nella definizione della sede e dell estensione Maggiore specificità nella caratterizzazione Obbiettivo dell imaging RM è quello di riconoscere la presenza di tutte le lesioni, di fornire all oncologo, al neurochirurgo ed al radio-terapista tutte le informa- zioni utili per il trattamento terapeutico, di verificarne i risultati.

6 Imaging delle metastasi cerebrali TC - sufficiente per una diagnosi iniziale; - necessaria per individuare le calcificazioni e le erosioni della teca; Sintomatologia d urgenza : - ictale - comiziale - focale ingravescente RM Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione Maggiore specificità nella caratterizzazione Maggiore accuratezza nella definizione della sede e dell estensione Risposte più adeguate al neurochirurgo ed all oncologo

7 Imaging multiplanare Uno dei vantaggi della RM è che è un indagine realmente multiplanare, laddove le immagini hanno la stessa capacità risolutiva nelle varie sezioni. Ma dobbiamo riconoscere che le più recenti apparecchiature TC a risoluzione isotropica ( da 16 slice in poi) hanno la stessa possibilità. Ciò consente una migliore definizione della sede, della estensione e dei rapporti delle anatomici, specie nello studio di aree in cui la TC non da buoni risultati, ovvero la convessità e la base cranica ed il midollo.

8 Imaging multiplanare

9 Imaging panoramico MTS cerebellare e midollare T1 T2 T1mdc Altro vantaggio della RM è la panoramicità, ossia la possibilità di avere un campo esteso, che in questo studio eseguito per midollo cervicale ci consente di individuare oltre alla lesione midollare anche lesioni a livello del bulbo e del cervelletto

10 Il maggior vantaggio della RM però risiede nella sua multiparametricità. La TC sfrutta infatti condente un solo parametro, ovvero la densità dei tessuti. La RM utilizza invece consente almeno tre parametri, uno dei quali analogo alla TC, ovvero la densità protonica degli atomi di H, ed altri due che sono i tempi di rilassamento T1 e T2, ovvero i tempi di perdita e di ripristino della magnetizzazione dei tessuti, che sono correlati con la frequenza e l intensità dei moti molecolari, e con le proprietà magnetiche dell ambiente circostante gli atomi, in modo da ottenersi immagini diverse, che hanno una diversa significatività in rapporto alla struttura biochimica ed allo stato di aggregazione dei tessuti. Le immagini cosiddette pesate in T2 sono riconoscibili per l elevata intensità di segnale liquor. Esse assicurano un maggior contrasto, un miglior riconoscimento delle lesioni iperintense e dell edema perilesionale- Particolarmente utile è la sequeza FLAIR ( Fluid Attenuation Inversion Recovery) che è una sequenza T2 che impiega impulsi che sopprimono il segnale dei liquidi endocavitari normali, quali il liquor, e patologici (cisti, necrosi), ma non quelli interstiziali quali l edema. E poiché contemporaneamente il segnale della sostanza cerebrale viene attenuato, si ottiene l esaltazione della visualizzazione delle aree di edema tissutale e delle lesioni solide tissutali iperintense, che rappresentano la maggior parte dei processi neoplastici ed anche infiammatori

11 Imaging multiparametrico T2* GRE - Liquor iperintenso T2 - maggior risoluzione di contrasto - riconoscimento di lesioni iperintense T2 FLAIR Miglior riconoscimento delle lesioni iperintense

12 Imaging multiparametrico T1(SE) T1(IR) Imaging T1 - Liquor ipointenso - scala dei grigi più ampia e maggior risoluzione spaziale (migliore immagine morfologica) In T1 IR (Inversion Recovery) si ottiene un aumento del contrasto ed una migliore differenziazione tra la sostanza bianca e grigia

13 Imaging multiparametrico MDC T1(SE TE/TR 10/400) MDC T1(SE TE/TR 20/710) (MTC) La sequenza T1 inoltre consente di individuare l impregnazione lesionale da alterazione dell B.E.E. che si ha nelle lesioni neoplastiche. Con il trasferimento della magnetizzazione (MTC) si migliora la visualizzazione della presa di contrasto patologica. Noi abbiamo condotto degli studi con un nuovo mezzo di contrasto che ha una concentrazione doppia di gadolinio.

14 Imaging multiparametrico MDC T1(SE TE/TR 10/400) MDC T1(SE TE/TR 20/710) (MTC) La sequenza T1 inoltre consente di individuare l impregnazione lesionale da alterazione dell B.E.E. che si ha nelle lesioni neoplastiche. Con il trasferimento della magnetizzazione (MTC) si migliora la visualizzazione della presa di contrasto patologica. Noi abbiamo condotto degli studi con un nuovo mezzo di contrasto che ha una concentrazione doppia di gadolinio.

15 Metastasi da seminoma del testicolo

16 Imaging delle metastasi cerebrali RM Maggiore sensibilità riconoscimento della lesione Maggiore accuratezza dell estensione nel nella definizione della sede e Maggiore specificità nella caratterizzazione Risposte più adeguate al neurochirurgo ed all oncologo Possibilità di riconosce- re lesioni di piccolissime dimensioni e quelle in sedi anatomiche poco accessi- bili alla TC (fossa poste- riore, spazi subaracnoidei della volta). La TC è certamente in grado di riconoscere la maggior parte delle lesioni, ma ai fini del trattamento non è tanto importante riconoscerle tutte, quanto poter essere sicuri che si tratti di una lesione unica o multipla.

17 Imaging multiplanare + mdc Miglior riconoscimento MTS da melanoma La RM è in grado di riconoscere lesioni di piccolissime dimensioni, e quelle in sedi poco accessibili alla TC, quali la fossa cranica posteriore e gli spazi subaracnoidei della volta.

18 Imaging multiplanare + mdc Recidiva di MTS da K polmone Lo stesso vale per queste lesioni in fossa posteriore. Vedete come la multiplanarità ci consente in coronale un perfetto riconoscimento della sede e dell estensione delle lesioni.

19 Mts V MDC V Questo è il v nervo visto in una sezione sagittale, e questa (freccia rossa) è una presa di contrasto da metastasi

20 RM Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione Maggiore Definizione accuratezza di sede ed estensione nella definizione della sede e dell estensione Maggiore specificità nella caratterizzazione Risposte più adeguate al neurochirurgo ed all oncologo - garantisce, attraverso una valutazione su tre piani, una stadiazione più adeguata per la pianificazione della exeresi chirurgica o di un trattamento alternativo. - è più idonea per la valutazione del grado di coinvolgimento diretto o indiretto (tramite effetto massa) delle strutture adiacenti.

21 RM Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione Maggiore accuratezza nella definizione della sede e dell estensione Maggiore specificità nella caratterizzazione - La precisazione della sede e dell estensione del tumore è importante premessa per valutare la possibilità di una stadiazione adeguata e pianificare l exeresi chirurgica o un trattamento alternativo. - la definizione della sede è agevolata dalla valutazione su 3 piani. - La definizione dell estensione comporta la valutazione del grado di coinvolgimento diretto o indiretto (effetto massa) delle strutture adiacenti. - L effetto massa consiste nei fenomeni di compressione e/o spostamento delle strutture adiacenti, determinati dal complesso neoplasia-edemaedema perilesionale.

22 Imaging multiplanare L imaging multiplanare consente di localizzare meglio le lesioni,e di valutare il grado di coinvolgimento delle strutture adiacenti. L immagine in sagittale e coronale consente di riconoscere il mancato coinvolgimento della meninge, della dura e della teca cranica.

23 Metastasi : effetto massa T1mdc E così anche di valutare con maggior precisare l effetto massa, determinato soltanto dal tunore

24 Metastasi : effetto massa MTS K polmone MTS da K polmone Ma più spesso dal complesso tumore-edema peritumorale (frecce). Vediamo ad es. in coronale l abbassamento del ventricolo laterale ad opera del marcato edema perilesionale.

25 Metastasi : valutazione dell estensione La RM dimostra ottimamente la presenza di una metastatizzazione leptomeningea e dell ependima. Qui si tratta di una metastatizzazione leptomeningea diffusa a livello del tronco, difficile da valutare alla TC. Infiltrazione diffusa della leptomeninge e dell ependima

26 MTS melanoma, diffusione leptomeningea T1 MDC MTS leptomeningea nodulare da K melanoma La localizzazione leptomeningea può essere anche nodulare, quasi sempre difficile da distinguere da una localizzazione corticale

27 MTS K mammella, diffusione leptomeningea MTS leptomeningea nodulare da K melanoma

28 Coinvolgimento meningeo ed osteodurale MTS leptomeningea ed osteodurale da K mammella La RM dimostra molto bene il coinvolgimento osteodurale della teca cranica.che è notevolmente ispessita e prende contrasto (freccia verde), e che si accompagna in questo caso ad una presa di contrasto della leptomeninge (freccia rossa).

29 Carcinomatosi meningea Leptomeningea (pia ed aracnoide) L ispessimento leptomeningeo può essere di origine infiammatoria o tumorale Pachimeningea (dura) L ispessimento pachimeningeo è di solito di natura tumorale La carcinomatosi meningea può interessare sia la pia che l aracnoide, che la dura. A proposito della carcinomatosi meningea è opportuno ricordare che l ispessimento leptomeningeo (che interessa la pia e l aracnoide) può essere di natura infiammatoria o tumorale, quella pachimeningeo, che interessa la dura, è di solito di origine tumorale. Esistono dunque difficoltà interpretative per la leptomeningea.

30 Infiltrazione leptomeningea diffusa Problemi D.D.con le forme infiammatorie Nella differenzaizione tra forme infiammatorie e forme neoplastiche talvolta ci può aiutare la presenza di una componente emorragica,che fa propendere per la forma metastatica. Qui alla TC eseguita in urgenza si nota una raccolta subaracnoidea con minima quota ematica. Alla RM chiaro reperto di quota emorragia subaracmoidea. In T1mdc si nota una presa di contrasto diffusa della leptomeninge di natura neoplastica Diffusione leptomeningea FLAIR T1 T1mdc

31 MTS tentoriale da K mammella Mts tentorale K mammella Qui la RM, grazie alle immagini multiplanari, dimostra eccellentemente coma la grossa lesione metastatica prende origine dal tentorio, comprime il tronco cerebrale ed il cervelletto, infiltra il terzo ventricolo e determina idrocefalia triventricolare.

32 RM Maggiore sensibilità nel riconoscimento della lesione Maggiore accuratezza dell estensione nella definizione della sede e Maggiore specificità caratterizzazione nella Risposte più adeguate al neurochirurgo ed all oncologo Caratterizzazione mediante valutazione di : - Aspetto microscopico (di base e dopo mdc) - Aspetto macroscopico (aree compatte, cistiche, necrotiche, emorragiche, edema perilesionale) - Spettroscopia In RM la caratterizzazione è affidata all aspetto microscopico, ovvero al tipo di alterazione di segnale che corrisponde alla lesione, ed all aspetto macroscopico, ovvero all analisi dei vari componenti della lesione e del tessuto circostante

33 Aspetto microscopico : segnale RM Bassa cellularità Alta cellularità elevato N/C Cisti, necrosi Tessuto fibroso MetaHB extracell. T1 T1mdc T2 ipo-iso iso non CE iper ipo-iso iso ipo ipo iper CE non CE non CE non CE ipo-isoiso iper ipo (FLAIR) ipo iper Emosiderina iso non CE ipo Melanina iper non CE ipo Mucoproteine iso non CE ipo Calcificazioni/vasi vuoto non CE vuoto Edema perilesionale ipo non CE iper iper(flair) In primo luogo è da notare che il segnale RM in T1 dopo contrasto ed in T2 ci permette di distinguere le lesioni a bassa cellularità da quelle ad alta cellularità ed a elevato rapporto nucleo/citoplasma.

34 Tumori cerebrali : caratterizzazione - aspetti microscopici di base in T2 - Aspetto microscopico di base Alterazione del segnale RM in T2 W : - iperintensità : > struttura densa a bassa cellularità > struttura microcistica, cisti, necrosi, edema perilesionale > emorragia con Hb extracellulare - ipo-isointensitàisointensità : struttura densa ad alta cellularità e/o alto N/C - ipointensità : presenza di sostanze dia e paramagnetiche (emosiderina, melanina, deossihb, metahb intracellulare), di fenomeni desmoplastici (tessuto fibroso), macromolecole (mucoproteine), microcalcificazioni. - Vuoto di segnale : calcificazioni e vasi

35 Grado di cellularità Ad es. nel caso dell astrocitoma fibrillare ( bassa cellularità ) la lesione è iperintensa in T2 e non prende il contrasto. Invece nel caso della MTS (alta cellularità) la lesione è ipo-isointensa in T1 e T2 e, poiché prende il contrasto, iperintensa il T1mdc. Si noti l esteso edema perifocale. T1 Metastasi T2FA T1 T2 Astrocitoma fibrillare T1 MDC MDC

36 Grado di cellularità FLAIR Grado di cellularità T1mdc Metastasi Astrocitoma pilocitico Lo stesso qui : iperintensità in T2FLAIR della parete della cisti e del grosso gettone al suo interno denota un basso grading. Di contro l isointensità della lesione in T2 del caso a dx.,e la presa di contrasto della lesione denota un alto grading. Notare anche la presenza di edema perifocale.

37 Bassa cellularità Alta cellularità elevato N/C Edema perilesionale Cisti, necrosi Tessuto fibroso MetaHB extracell. Aspetto microscopico : segnale RM T1 T1mdc T2 ipo-iso iso non CE iper ipo-iso iso ipo ipo ipo iper CE non CE non CE non CE non CE ipo-isoiso iper iper (FLAIR iper ipo (FLAIR) ipo iper Emosiderina iso non CE ipo Melanina iper non CE ipo Mucoproteine iso non CE ipo Calcificazioni/vasi vuoto non CE vuoto L analisi del segnale RM, attraverso il confronto tra sequenza T1 di base e T2 e T2flair, ci permette di individuare tutta una serie di componenti tissutali patologici, quali l edema perilesionale, la cisti e la necrosi, il tessuto fibroso, la MetaHB extracellulare, l emosiderina, la melanina, le mucoproteine, in modo da poter caratterizzare la lesione sia dal punto di vista microscopico che macroscopico.

38 MTS K mammella MTS K mammella, necrosi necrosi T1 mdc

39 Lesione + necrosi + edema perilesionale Segnale acqua T1mdc FLAIR T2 Int.segnale T1 Int. segnale T2 Acqua basso alto L acqua ha un segnale basso nelle sequenze pesate in T1 ed alto in T2. Ma vediamo come la FLAIR, che annulla il segnale del liquido intracavitario, ci da tutte le informazioni, e per questo è da usare come prima sequenza di aquisizione. Infatti ci mostra la necrosi intratumorale, la componente solida del tumore, l edema peritumorale, a differenza della T2, che non ci fa intravedere la parete tumorale e talvolta non ci fa distinguere la necrosi dall edema peritumorale, e della T1 che mal ci dimostra l edema peritumorale. Notare come il segnale della necrosi in flair ed in T1 è simile a quello del liquor, segno che si tratta di liquido puro, con pochissime macromole.

40 Segnale acqua + mucoproteine MTS da K polmone? Int.segnale T1 Acqua medio-basso con mucoproteine Int. segnale T2 intermedio Qui l immagine in T1 con MDC mostra un tumore con estesa necrosi, ma il segnale del liquido necrotico in flair è più alto di quello del liquor, a testimoniare che sono presenti delle mucoproteine, cosa che avviene più frequentemente nelle mts da tumore del polmone e dell ovaio. FLAIR

41 FLAIR T2 T1sMDC Mts emorragica MTS emorragica T1MDC Notare in T1smd l iperintensità di natura emorragica della lesione (Hb extracellulare). Il mdc aggiiunge la componente solida tissutale della lesione neoplastica. In Flair viene esaltata la componente edematosa della formazione

42 Aspetto macroscopico MTS K colon T1 T2 T1mdc T2 Dalle varie sequenze si ottengono le informazioni circa la presenza di necrosi ( T1mdc) e di edema peritumotale ( T2 e Flair T2 FLAIR T2

43 MTS K mammella T1 mdc necrosi

44 MTS emorragica da melanoma emorragia MDC MTS da melanoma

45 Int.segnale T1 MetaHb alto extracell. Emosiderina intermedio Int. segnale T2 alto basso MTS emorragica emosiderina metahb Mts emorragica metahb T2 FLAIR T1smdc L emorragia intralesionale si ritrova prevalentemente negli astrocitomi anaplastici e nei glioblastomi, ma anche nelle MTS da melanoma, talvolta nelle neoplasie del rene e del polmone. Qui oltre l area di HB extra iperintense si ritrovano piccoli focolai ipointensi di emosiderina.

46 Mts da melanoma T1 smdc Melanina Int.segnale T1 medio-alto Int. segnale T2 medio-basso L iperintensità in T1 della lesione denota la presenza di melanina intralesionale (MTS). Ciò è dovuto al fatto che la presenza di melanina determina un abbassamento del T1 e del T2

47 MTS da melanoma

48 Mts da melanoma T1 smdc Melanina Int.segnale T1 medio-alto T2 Flair Int. segnale T2 medio-basso Anche qui vi è una iperintensità in T1 e T2 da emorragia non sospettata alla TC. Sappiamo che questo aspetto si trova frequentemente nelle mts da melanoma. Ma qui abbiamo un altro elemento dell ipotesi melanoma. La Melanina abbassando il T1 ed il T2 determina un segnale medio-alto in T1 e medio basso in T2, ossia un abbassamento del segnale dal T1 al T2. E questo aspetto lo ritroviamo a livello del tessuto presente sulla parete do questa lesione necrotica, laddove la TC farebbe intravedere solo una presa di contrasto a questo livello.

49 Metastasi necrotiche: D.D. con ascesso Ascesso Demarcazione della necrosi ad opera di accumulo di macrofagi che producono radicali liberi dotati di effetto paramagnetico, e quindi accorciamento del T1 e del T2 rilevabili sotto forma di anello di iperintenso in T1 ed ipointenso in T2. Inoltre nell ascesso la capssula non presenta interruzioni, a differenza dalla necrosi tumorale. Metastasi T1 Flair

50 GLIOBLASTOMA ed MTS : Diagnostica differenziale con FLAIR MDC METASTASI GLIOBLASTOMA La presa di contrasto in Flair mdc nelle metastasi è scarsa rispetto a quella in T1mdc. Ciò è dovuto ad una omogenea vascolarizzazione del tessuto tumorale perinecrotico, aspetto questo che altri tumori non hanno. FLAIR T1mdc

51 Neoplasie cerebrali : Criteri di Grading RMS mediante RM-Spettroscopia (RMS) Determinazione in vivo di metaboliti contenenti H : COLINA (Ch0) BIOPSIA VIRTUALE METABOLICA CREATINA (Cr) N-ACETIL ASPARTATO (NAA) LIPIDI (LI) LATTATO (LA) MIOINOSITOLO (mi) (tipizzazione delle lesioni e valutazione della risposta alla terapia)

52 Criteri di grading : la spettroscopia RM - diagnostica per grafici - Cho = Colina ; Cr = Creatina ; NAA= N-acetilaspartato La posizione del picco e tipica per ogni sostanza L intensità di ogni picco è proporzionale alla concentrazione della sostanza Aumento della colina (maggior crescita cellulare) Riduzione del N-acetil aspartato (sostituzione neuronale) Aumento del rapporto Colina/ creatina (incremento del turnover di membrana)

53 Criteri di grading : la spettroscopia RM Aumento della colina (maggior crescita cellulare) Riduzione del N-acetil aspartato (sostituzione neuronale) Aumento del rapporto Colina/ creatina (incremento del turnover di membrana) Tumori a basso grado di malignità : - aumento rapporto Colina/Creatina - riduzione del N-acetilaspartato Tumori ad alto grado di malignità : - maggior rapporto Colina/creatina - maggior riduzione del N-acetilaspartato - presenza di lipidi Alto grading

54 Criteri di grading : la spettroscopia RM Cho = Colina ; Cr = Creatina ; NAA= N-acetilaspartato La colina aumenta in presenza di cellule in rapida crescita; L acetil aspartato è un indicatore neuronale (neuroni funzionanti)

55 Criteri di grading : la spettroscopia RM MTS Ogni grafico è tipico di un tipo di lesione. Ad es.nel glioma si ha la comparsa del lattato, mentre nei glioblastomi e nelle metastasi si assiste alla comparsa di lipidi, ma vedete che già tra questi ultimo due tracciati viè qualche differenza due travviati vi è qualche differenza. Infatti nelle metastasi è più alto il picco della colina e dei lipidi

56 Criteri di grading : Imaging spettroscopico Cr Dai grafici si può passare all imaging spettroscopico previa selezione di un area d interesse. Questa serie di immagini infatti sono relative alla colina, che è aumentata, alla creatina ed al NAA, che sono bassi, al lattato che è elevato

57 Conclusioni 1. La diagnostica neuroradiologica è attualmente dominata dalla necessità di definire gli aspetti microscopici e macroscopici delle lesioni, in modo da ipotizzarne la natura neoplastica ed il grading, e di fornire gli elementi per una accurata valutazione di sede e di estensione del processo, ai fini della pianificazione del trattamento terapeutico. 2. L integrazione tra la RM morfologica, la Spettroscopia e la PET ha aperto la strada dell utilizzo di dati fisiologici e biochimici anche quantitativi, lasciando intravedere una strada in cui le bioimmagini consentiranno una sorta di biopsia in vivo il cui contenuto informativo potrà forse fare ridurre drasticamente o accantonare le procedure diagnostiche invasive.

58 Conclusione Gold Standard RM nello studio delle metastasi cerebrali

59 Indicazioni della RM nelle metastasi cerebrali TAC Idealmente la RM dovrebbe essere sempre utilizzata nella ricerca delle metastasi cerebrali Bisogna tuttavia tener conto della maggiore disponibilità delle apparecchiature di tomografia computerizzata Negativa in paziente sintomatica Positiva con lesione unica Positiva con primitivo occulto RM Follow-up Negativa in paziente asintomatica Positiva con lesione multipla Stop

60 Ruolo della RM nelle MTS cerebrali Il ruolo dell imaging RM deve essere quello di dare risposte più adeguate all oncologo, al neurochirurgo ed al radioterapista, fornendo tutte le informazioni utili per il trattamento terapeutico e di verificarne i risultati. Presenza e numero delle lesioni Localizzazione e bilancio d estensione Caratterizzazione e grading Follow-up dopo terapia

61 Grazie dell attenzione