L imaging Radiologico in ambito Riabilitativo CONGRESSI SCIENTIFICO REGIONALE 2013 ASSEMBLEA REGIONALE AIFI LIGURIA

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1 Francesca Lacelli ASL2 SAVONESE Ospedale Santa Corona Pietra Ligure, Italy L imaging Radiologico in ambito Riabilitativo CONGRESSI SCIENTIFICO REGIONALE 2013 ASSEMBLEA REGIONALE AIFI LIGURIA

2 TO IMPINGE 1 urtare (su, contro) 2 (fig.) venire in urto, contrastare: to - on (o upon) sthg., venire in urto con qlc.

3 IL FAI E UNA MALATTIA? NO, E UN MECCANISMO PATOGENETICO osteoartrosi

4 L impingement o conflitto femoro-acetabolare congenito od acquisito è la risultante di una serie di patologie congenite od acquisite dell anca che ha come elemento patogenetico principale un anomalo contatto tra le due componenti articolari dell anca ACETABOLO-PARTE PROSSIMALE DEL FEMORE

5 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE (FAI) VARIANTE MOROFOLOGICA INSORGENZA SUBDOLA DELLA SINTOMATOLOGIA ACCENTUAZIONE CON L ATTIVITA SPORTIVA CAUSA DI DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEL LABBRO ACETABOLARE E DELLE SUPERFICI ARTICOLARI Ganz R.Clin Orthop Relat Res Wagner S. Osteoarthritis Cartilage 2003 Beck M. JBJS Br 2005 EVOLUZIONE VERSO UNA ARTROSI PRECOCE Sindrome da conflitto tra la testa femorale ed il bordo cotiloideo

6 Lesione anatomopatologiche fondamentali del FAI perpetuarsi perpetuarsi di di uno uno squilibrio squilibrio biomeccanico biomeccanico durante durante le le normali normali attività attività

7 ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

8 Decades ago Murray, Stulberg and Harris made the remarkable observation that primary OA of the hip could frequently be attributed to minor morphological abnormalities such as pistol grip deformity. The pathophysiology of this etiological concept however remained under debate. Murray RO: Br J Radiol 38: 1965 Stulberg et al.: The Hip, 1975 Harris WH: CORR 213: 1986

9 Stulberg et al " pistol grip sign " Murray RO: Br J Radiol 38: 1965 Stulberg et al.: The Hip, 1975 Harris WH: CORR 213: 1986 "...primary OA of the hip could frequently be attributed to minor morphological abnormalities such as pistol grip deformity"

10 The mechanism of femoroacetabular impingement (FAI) has been formulated 10 years ago and has since matured to a concept. Ganz R, et al. CORR, 417:112, 2003.

11 LA COXALGIA DEL GIOVANE IN PASSATO SCARSA CONSIDERAZIONE DIAGNOSTICA E CLINICA DELLE PATOLOGIE INIZIALI E DELLE LIEVI DISPLASIE SCARSI VANTAGGI DALLA TERAPIA CONSERVATIVA CONSIGLIATA RASSEGNAZIONE A CONTROLLARE SOLO L EVOLUZIONE CLINICA PROGRESSIVO AGGRAVAMENTO CLINICO INDICAZIONE A POSTICIPARE IL PIU POSSIBILE L INEVITABILE INDICAZIONE PROTESICA INSORGENZA DI PATOLOGIE DEGENERATIVE DA SOVRACCARICO Rachide Ginocchia Anca controlaterale

12 LA TEORIA DELL IMPINGEMENT FEMOROACETABOLARE ALTERAZIONE DELLA MORFOLOGIA ARTICOLARE CONFLITTO FEMORO-ACETABOLARE DANNO DEL LABBRO ACETABOLARE E DELLA CARTILAGINE PROGRESSIVA DEGENERAZIONE ARTICOLARE

13 ANCA NORMALE PINCER Eccesso di copertura acetabolare con contatto precoce testa-collo femorale e acetabolo Degenerazione articolare posteroinferiore (contrecoup) dovuta ad una sublussazione subclinica CAM La giunzione testa-collo è ovalizzata e danneggia il cercine e la cartilagine sottostante

14 EFFETTO PINCER: - Causa acetabolare di impigement - Focale o generalizzata alterata copertura della testa del femore "femoral overcoverage" EFFETTO CAM : - Causa femorale di impigement - Dovuta ad una non perfetta sfericità nella giunzione testa-collo MIXED : 86% -Beck et al JBJS Br 2005

15 FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT: RADIOGRAPHICS DIAGNOSIS- What the Radiologist Should Know ( TannastM, Siebenrock KA, AJR 2007)

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17 CAM IMPINGEMENT Risultato di anormale morfologia del femore prossimale, alla giunzione testa-collo Più frequente nei giovani atleti

18 CAM IMPINGEMENT LA PROMINENZA ALLA GIUNZIONE TESTA-COLLO FEMORALE URTA CONTRO IL CIGLIO E SI INCASTRA CONTRO LA CARTILAGINE SOTTOSTANTE PROGRESSIVO DANNO DEL LABBRO E DELLA CARTILAGINE ACETABOLARE

19 PINCER IMPINGEMENT Risultato di anormale morfologia o orientamento dell acetabolo Più frequente nelle donne di mezzetà

20 PINCER IMPINGEMENT IMPATTO LINEARE ANTERIORE DOVUTO AD ECCESSO DI COPERTURA DELL ACETABOLO LOCALE (retroversione acetabolare) GLOBALE (coxa profunda o protrusione) PERSISTENTE CONFLITTO ANTERIORE DELLA TESTA PROVOCA UN DANNO CONDRALE NELLA REGIONE POSTERO-INFERIORE DELL ACETABOLO (Contrecoup region)

21 MIXED IMPINGEMENT La più frequente Tardiva diagnosi Quadri artrosici più avanzati La più difficile da trattare Peggiori risultati

22 FATTORI PREDISPONENTI Anomalie morfologiche epifisi femorale Ridotto off-set testa/collo Eccessiva copertura acetabolare focale o globale(cotile retroverso, coxa profunda) Osteotomie pelviche che abbiano prodotto una eccessiva copertura acetabolare Situazioni in cui vi sia una associazione di cause intra-ed extraarticolari N. ESPINOSA, M. BECK, DA. ROTHENFLUH, R. GANZ, M. LEUNIG Treatment of femoro-acetabular impingement: preliminary results of labral refixation. Surgical technique. JBJS Am 2007

23 PATOLOGIE FAVORENTI LO SVILUPPO DEL FAI Retroversione acetabolare congenita Epifisiolisi Displasia dell anca Viziose consolidazioni del collo del femore Epifisi femorali ellittiche Coxa profunda, protrusio acetabuli Necrosi ischemica epifisi femorale

24 COME FARE UNA DIAGNOSI PRECOCE? 1. CLINICA 2. RADIOLOGIA TRADIZIONALE 3. IMAGING RM 4. ARTROSCOPIA CONOSCERE IL PROBLEMA E NON SOTTOVALUTARLO INTERPRETARE CORRETTAMENTE I PRIMI SEGNI CLINICI 24

25 DIAGNOSI CLINICA I PRIMI SEGNI CLINICI SFUMATI IMPRECISI MAL RIFERITI OCCASIONALI Dolore inguinale -posizione seduta prolungata -sedere a gambe incrociate -sedere posizione a 4 -entrare/uscire dall automobile -indossare calze/scarpe Spesso lombalgia Talvolta irradiazione alla coscia Impaccio funzionale Accentuazione con lo sport DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIFFERENZIALE Pubalgia Pubalgia Patologie Patologievertebrali vertebrali Lombocruralgia Lombocruralgia Meralgia Meralgiaparestesica parestesica Neuropatia Neuropatiadell Otturatore dell Otturatore Sacro-ileite Sacro-ileite Sindrome Sindromedel delpiriforme Piriforme

26 COXALGIA CAUSE INTRA-ARTICOLARI LESIONI DEL LABBRO ACETABOLARE CORPI MOBILI LESIONI CARTILAGINEE EPIFISIOLISI M.DI PERTHES ARTRITI SETTICHE O INFIAMMATORIE NECROSI AVASCOLARE FEMORALE CAUSE EXTRA-ARTICOLARI ANCA A SCATTO ESTERNA ANCA A SCATTO INTERNA Great Trochanteric Pain Syndome BORSITE TROCANTERICA DIAGNOSI DI IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE

27 OBIETTIVITA CLINICA ROM C-Sign Patrick s test (FABER test) Anterior impingement test (FADDIR test) Posterior impingement test Log-roll test McCarthy s test Trochanteric tenderness 27

28 CLINICA Dolore flessione, adduzione, rotazione interna dell anca Ridotta o assente intrarotazione ANTERIOR IMPINGEMENT TEST Positivo nel 99% dei pazienti MARC J. 2007

29 CLINICA POSTERIOR IMPINGEMENT SIGN dolore alla rotazione esterna dell anca in massima estensione

30 SINTOMI Sensibilità Specificità Dolore inguinale Clic articolari Non dolore troc. 59 % 63 % 78 % 14 % 54 % 36 % TEST CLINICI Sensibilità Specificità FABER FADDIR 60 % 78 % 18 % 10 % BASSA SPECIFICITA MARTIN RL et al. Arthroscopy SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIAED EDESAME ESAMEOBIETTIVO OBIETTIVOCONSENTONO CONSENTONO SOLO SOLOUN UNSOSPETTO SOSPETTODI DIDIAGNOSI DIAGNOSICHE CHEDEVE DEVEESSERE ESSERE CONFERMATA CONFERMATADAGLI DAGLIESAMI ESAMIRADIOLOGICI RADIOLOGICI 30

31 Radiogramma refertato come: negativo

32 Radiogramma refertato come: artrosi coxo-femorale bilaterale.

33 RX BASALE PERFETTAMENTE ESEGUITO Linea ileo-pubica Linea ileo-ischiatica Linea fossa acetabolare Linea bordo anteriore acetabolare Linea bordo posteriore acetabolare LINEE PRINCIPALI DEL BACINO

34 1) Angolo centro marginale Angolo formato dalla linea verticale e dalla linea che pone in connessione il centro della testa del femore con il margine dell acetabolo. Normale >25<39 Displasico <20 Ipercoprente >39

35 2) Profondità della fossa acetabolare La profondità della fossa acetabolare correla con il grado di copertura acetabolare. Di norma la fossa acetabolare è laterale rispetto alla linea ileo-ischiatica. La coxa profunda si verifica quando la fossa acetabolare è mediale rispetto a tale linea. La protrusione acetabolare quando la testa del femore si sovrappone alla linea ileo-ischiatica.

36 PINCER

37 PINCER Posterior wall sign

38 PINCER Segno di retroversione acetabolare

39 PINCER 3a) Crossover sign 3b) Spina ischiatica prominente La linea del margine anteriore e posteriore dell acetabolo si incontrano lateralmente al tetto acetabolare in condizioni normali, caudalmente al tetto in condizioni di retroversione acetabolare. (segno non facile da mettere in evidenza). Più facile da evidenziare il segno della prominenza della spina ischiatica. Normale Cross-over sign (Segno dell 8) Prominenza spina ischiatica Retroversione

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41 CAM 4) Alterazione profilo testa collo (angolo alfa) Perdita della normale sfericità della testa femorale con alterazione del profilo testa-collo (cam-type). Un angolo superiore a 50 tra la linea cervicale ed il punto di perdita della sfericità della testa, correla con impingement e osteoartrite precoce

42 CAM

43 CAM

44 CAM α Angolo α Linea bisettrice della testa del femore lungo il collo Linea dal centro del collo al punto in cui la testa femorale protrude dal circolo anteriormente FAI se > 50º/55º α Notzli et al., JBJS 2002;84

45 CAM Offset anteriore E la differenza tra il raggio anteriore della testa femorale e il raggio anteriore del collo femorale adiacente Minore di 10 mm e indicativo di FAI Wegner et al., Clin Orthop 2004; 426

46 CAM MISURAZIONE OFFSET TESTA-COLLO FROG LEG POSITION (LAUNSTEIN) 3 2 Linea 1: parallela all asse longitudinale del collo Linea 2: parallela a 1 e tangente al margine anteriore del collo Linea 3: parallela a 1 e 2 e tangente al margine anteriore della testa La lunghezza del segmento perpendicolare a 2 e 3 deve essere almeno 9 mm EIJER H, LEUNIG M, MAHOMED MN, GANZ R. Crosstable lateral radiograph for screening of anterior femoral head-neck offset in patients with femoro-acetabular impingement. Hip Int

47 CAM Segno della rivoltella

48 HERNIATION PIT SEGNO DI IMPINGEMENT

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50 Radiogramma refertato come: negativo

51 Radiogramma refertato come: artrosi coxo-femorale bilaterale.

52 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Diagnosi clinica e RX

53 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE RUOLO RM Valutazione cartilagine Valutazione labbro acetabolare Valutazione trofismo osseo Valutazione valori angolo alfa Valutazione profondità acetabolo Planning prechirurgico ARTRO-RM

54 Artrografia RM (mdc intrarticolare) Studio labbro acetabolare e cartilagine femorale e acetabolare Guida fluoroscopica Guida ecografica Iniezione di mdc paramagnetico diluito 0,02mmol/L

55 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE ARTROGRAFIA RM Sequenze PDw TSE con e senza fat suppression T1 w con e senza fat suppression T2 o STIR cisti paralabrali non comunicanti / edema osseo Orientamento Assiale obliqua Sagittale obliqua Coronale obliqua Radiale Bobine dedicate: campo di vista ridotto, migliore risoluzione anatomica

56 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione cartilagine articolare Pianificazione chirurgica richiede accurata valutazione delle lesioni cartilaginee. Prognosi migliore in pz senza o minimali alterazioni cartilaginee. Sambandam SN, et al. Factors predicting the failure of Bernese periacetabular osteotomy: a meta regression analysis. Int Orthop 2009

57 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione cartilagine articolare Delaminazione cartilaginea Segno specifico di FAI ( 90% SP 95% SE) Pfirrmann CW, et al. Radiology 2008

58 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione cartilagine articolare Pdw fat-sat assiale obliqua e sagittale. Perdita di spessore cartilagineo in paziente di 16aa con cam impingement: lieve deformità cam e cisti subcondrali acetabolari, assottigliamento della cartilagine profilo anterosuperiore acetabolo. Pdw radiale: deformità del profilo femorale con riduzione dello spessore cartilagineo.

59 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione cartilagine articolare Incremento chirurgia conservativa Prognosi legata alla condizione della cartilagine articolare Possibilità di valutare la qualità della cartilagine prima della comparsa di modificazioni macroscopiche CARTILAGE MAPPING VALUTAZIONE DEL DANNO PRECLINICO dgemric (delayed gadolinium-enhanced MR imaging of cartilage) T2 maps T2* maps

60 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione cartilagine articolare dgemric Valutazione indiretta della degenerazione cartilaginea, basata sulla riduzione dei glicosaminoglicani. Mappatura T1 eseguita dopo iniezione di gadopentetate dimeglumine (contrasto a carica negativa). Perdita di glicosamincoglicani determina riduzione della carica negativa della matrice extracellulare con conseguente aumento del passaggio di molecole di contrasto che portano a riduzione del valore T1. Burstein D, et al. Protocol issue for delayed Gd(DTPA) (2-)-enhanced MRI (dgemric) for clinical evaluation of articular cartilage. Magn Reson Med 2001.

61 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione cartilagine articolare T2 mapping Valutazione quantitiva delle variazioni del T2 correlate alla variazione del contenuto di acqua e al riarrangiamento del collagene nei quadri di degenerazione cartilaginea. Risente delle variazioni spaziali della matrice cartilaginea e dell orientamento del campo magnetico statico (B0) (valori più alti T2 vicino al magic angle di 54,7 ) T2* mapping Acquisizione più veloce per la possibilità di effettuare sequenze 3D

62 T2 maps of the acetabular and femoral cartilage on midcoronal MR images in a 28-year-old woman with hip dysplasia. Nishii T et al. Radiology 2010;256: by Radiological Society of North America

63 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione labbro acetabolare Cosa è il labbro acetabolare? Struttura fibrocartilaginea a sezione triangolare che circonda la cavità acetabolare. Contribuisce ad aumentare la stabilità articolare aumentando del 22% la superficie articolare e del 33% il volume della cavità cotiloidea. Agisce come guarnizione e redistribuisce il liquido sinoviale sulla superficie femorale durante il movimento.

64 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione labbro acetabolare RM (artrografia) modalità di scelta nella valutazione del labbro acetabolare Lesioni localizzate prevalentemente al quadrante anterosuperiore NB! Orientamento obliquo rispetto ai piani convenzionali Piccole lesioni difficilmente evidenziabili con scansioni su piani standard Quali sequenze utilizzare? Assiale obliqua T1 fat-saturated (85%) Coronale T2 fat-saturated Sagittale T1 fat-saturated 96% Ziegert AJ, et al. Comparison of standard hip MR arthrography imaging planes and sequences for detection of arthroscopically proven labral tear. AJR 2009.

65 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione labbro acetabolare Sequenza radiale Non migliora detezione delle lesioni labrali! Yoon LS, et al. Evaluation of radial-sequence imaging in detecting acetabular labral tears at hip MR arthrography. Skeletal Radiol Accurata valutazione del profilo osseo della giunzione testa-collo femorale in pazienti con Cam -impingement

66 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione labbro acetabolare Sequenze T1 fat-saturated assiale obliqua e sagittale. Avulsione labbro in paziente con Cam-impingement

67 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione labbro acetabolare T1 fat-sat radiale.degenerazio ne mixoide Pdw fat-sat radiale.fissurazione longitudinale T1 fat-sat coronale. fissurazione labbro e cisti paralabrale

68 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione angolo alfa normale Valori normali angolo alfa <50-55 Da calcolare in tutti i quadranti sulla sequenza RADIALE Cam impingement

69 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione profondità acetabolare + Distanza della retta congiungente il ciglio anteriore e posteriore dal centro della circonferenza sulla testa femorale, inferiore a 5 mm Pincer impingement: aumentata copertura acetaboloate e modificazioni proliferative ossee con frammentazione della rima acetabolare,

70 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione trofismo osseo Assiale obliqua PDw fat-sat. Alterazione pesudocistica erosiva alla giunzione testa-collo femorale con associato edema perilesionale. Avulsione del labbro acetabolare Coronale T2 fat-sat. Edema subcondrale profilo acetabolare associato a degenarzione del labbro in cam impingement

71 IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE Valutazione trofismo osseo CAM PINCER