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Transcript

1 )"*"+"#!"#$%&'$($)#&*+,(#-#,&+.+ '/&0&1.-'$+!"#$%&'(%##,,,"'(-.'/%&'(%"01# Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Direttore: Ettore Sabetta Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

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3 Beaumont Army Medical Center Texas Tech University, El Paso, Texas

4 .FAI treatment might become a mainstay in joint- preserving treatment of the hip similar to that of hip dysplasia. R Ganz et al The E5ology of Osteoarthri5s of the Hip An Integrated Mechanical Concept Clin Orthop Relat Res 2008

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7 Marc Philippon

8 ROM normale dell anca Pincer impingement: eccesso di copertura acetabolare con conta(o precoce testacollo femorale e acetabolo Degenerazione arhcolare postero- inferiore (contrecoup) dovuta ad una sublussazione subclinica Cam impingement: la giunzione testacollo è asferica e danneggia il cercine e la carhlagine so(ostante

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10 M*C#

11 #################/;-.H<'#I8-5%Q#%'.-&07%J# # M*C##F-3040Q#%1>'HQ#1.%#0#RO#'#0#NO#%440# ###D047'.#'#M%3#/-4-#=.'SF'4H## '#/;'//-#%//-70%H+ #####T'7U#CQ#V%>6-.#CQ#W'F405#CQ#A%4B#@##X0;#3-.;6->-58#04YF'47'/#16'#;%('.4#-=#?%3%5'# 1-#16'#%7'1%&F>%.#7%.H>%5'E#='3-.-%7'1%&F>%.#03;045'3'41#%/#%#7%F/'#-=#'%.>8# -/1'-%.16.0H/#-=#16'#60;"##C+D$-.+C$#-'+EF/)+D/G+@AAH+

12 PINCER e CAM producono entrambi un danno prima sul lato acetabolare, ma il CAM è più grave perché i sintomi sono più sfumah e quando compare il dolore la carhlagine è già danneggiata Nel PINCER la lesione delle fibre proprioce^ve del labbro è causa di dolore precoce, ciò protegge la carhlagine che degenera lentamente

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14 CLINICA Dolore inguinale, a C -posizione seduta prolungata -sedere a gambe incrociate -sedere posizione a 4 -entrare/uscire dall automobile -indossare calze/scarpe Dolore in flessione, adduzione, rotazione interna dell anca Ridotta o assente intrarotazione The anterior impingement test is positive in 99% of the patients J Marc. Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007

15 CLINICA Posterior Impingement Sign dolore alla rotazione esterna dell anca in massima estensione M Kubiak-Langer et al. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2007

16 L inquadramento clinico di un dolore all anca può essere complesso Accurata D.D. (colonna lombare, dismetrie arti, problemi pelvici e genito-urinari, ecc.) Safran MR, 2008

17 120 cm AP Bacino corre7a: arh intraruotah di 15º per compensare l anhversione del collo femore. Il raggio è centrato sul punto di mezzo della linea che conne(e le SIAS e il margine superiore della sinfisi. La sorgente RX è a 120 cm. La distanza tra l arhcolazione sacro- coccigea e la sinfisi pubica deve essere di 3-5 cm (3.2 cm nell uomo, 4.7 cm nella donna. Oppure l apice del coccige deve essere a circa 1 cm dalla sinfisi Sia la reclinazione che l inclinazione del bacino alterano l interpretazione dell orientamento dell acetabolo

18 PINCER! CROSS OVER sign, SYNOVIAL HERNIATION PIT Pitt et al. 1982, Daenen et al. 1997, Thomason et al "Cross-over sign": sensitivity 92%, specificity 55%, positive predictive value 59%, negative predictive value 91% Dandachli W et al "Posterior wall sign": sensitivity 81%, specificity 53%, positive predictive value 54%, negative predictive value 80% Dandachli W et al. 2009

19 PINCER! POSTERIOR WALL Sign - "Posterior wall sign": sensitivity 81%, specificity 53%, positive predictive value 54%, negative predictive value 80% Dandachli W et al. 2009

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21 Wan Z et al Zhu J et al PELVIC TILT

22 ANGOLO LOMBO- PELVICO Range di movimento lombo- pelvico: > 20 Jaramaz et al., 1998 Piano sagi(ale - 7 à +18 Piano frontale - 9 à +19 DiGioia et al., 2002 Piano sagi(ale - 7 in piedi - 4 supino Lembeck et al., 2005

23 PINCER COXA PROFUNDA Il fondo dell acetabolo si sovrappone o è mediale alla linea ileo-ischiatica " PROTRUSIO ACETABULI La testa del femore si sovrappone o è mediale alla linea ileo-ischiatica "

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25 ACETABOLO Angolo LCE (25-40 ) Angolo Tönnis (0-10, <15 ) L E C

26 RETROVERSIONE ACETABOLARE..

27 120 cm Axial cross-table view: evidenzia la parte anteriore della giunzione testacollo femorale, non visibile in AP. Frog leg position (Launstein): off-set testa collo Dunn view standard: AP dell anca in rotazione neutra, 20 di abduzione e 90 di flessione Dunn view modificata: AP dell anca in rotazione neutra, 20 di abduzione e 45 di flessione

28 Offset testacollo Linea 1: parallela all asse longitudinale del collo Linea 2: parallela a 1 e tangente al margine anteriore del collo Linea 3: parallela a 1 e 2 e tangente al margine anteriore della testa La lunghezza del segmento perpendicolare a 2 e 3 deve essere almeno 9 mm Eijer H, Leunig M, Mahomed MN, Ganz R. Crosstable lateral radiograph for screening of anterior femoral head- neck offset in pahents with femoroacetabular impingement. Hip Int. 2001;11:37-41.

29 fn/'1#1'/1%:7->>-#im*cj# 2 3 1

30 CAM! BUMP, PISTOL-GRIP deformity

31 Cam: angolo! RX, TAC, RMN, ARTRO-RMN Punto A: Il punto dove cambia il raggio di curvatura epifisario hc: centro della testa! : Angolo formato tra A-hc e asse del collo Angolo! Nötzli et al. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. JBJS(Br) 84-B,4 May 2002 pp

32 TRATTAMENTO CHIRURGICO

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34 TRATTAMENTO CHIRURGICO Treatment of femoro-acetabular impingement: preliminary results of labral refixation. Surgical technique. N. Espinosa, M. Beck, DA. Rothenfluh, R. Ganz, M. Leunig. JBJS Am 2007; 89:36-53

44 RISULTATI GRUPPO 1: 25 anche, resezione del labbro 28% eccellenti 48% buoni 20% moderati 4% scarsi GRUPPO 2: 35 anche, reinserzione del labbro 80% eccellenti 14% buoni 6% moderati Risultati clinici significativamente superiori nel gruppo 2 Segni degenerativi RX significativamente prevalenti nel g. 1 Treatment of femoro-acetabular impingement: preliminary results of labral refixation. Surgical technique. N. Espinosa, M. Beck, DA. Rothenfluh, R. Ganz, M. Leunig. JBJS Am 2007; 89:36-53

45 Ragazzo 16 anni

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47 C.R. 34 anni, coxalgia sinistra, gioca a calcio

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55 Artroscopia e FAI! Grado deformità! Sede deformità (cause extra-articolari)! Esperienza del Chirurgo ATTENZIONE ALLE COMPLICAZIONI!

56 INDICAZIONI! Le stesse della tecnica OPEN per quanto riguarda i limiti dettati dalle lesioni cartilaginee, displasia, ecc.! CAM e PINCER più semplici! Meglio Pazienti magri e poco muscolosi! Meglio le Donne (lassità capsulo-legamentosa)! ATTENZIONE a: - articolazioni rigide - Pazienti molto muscolosi o obesi - patologie extra-articolari responsabili del FAI

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59 PORTALI ARTROSCOPICI: AL, AM

60 TRATTAMENTO! Lesioni del labbro: sutura, regolarizzazione, asportazione

61 TRATTAMENTO! PINCER: labbro ossificato " "

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63 44 48

64 Post-op 48 " Pre-op 36 "

65 F.L., donna, 40 anni, arti marziali da 10 aa., coxalgia da 10 aa spec a sinistra, abduzione limitata e dolorosa

66 5 mesi post-op. Molto soddisfatta. Migliorata l'articolarità. Ha ripreso lo sport: arti marziali (anche i calci). Non ha dolore. Vuole operare l'altra anca che nel frattempo è peggiorata. PRE-OP

67 2 mesi post-op anca dx. Molto soddisfatta

68 TRATTAMENTO! PINCER: valutazione intra-op della estensione della plastica acetabolare

69 TRATTAMENTO FAI MISTO

70 TRATTAMENTO! PINCER: distacco del labbro

71 ! PINCER: sutura del labbro TRATTAMENTO

72 ! CAM TRATTAMENTO

75 F.A.I.! Etiopatogenesi # cause articolari # cause articolari + extra-articolari # cause funzionali! Patologie associate: displasia! Lesione cartilaginea # limite del trattamento chirurgico conservativo

76 ARTRO-RMN! Il solo esame diagnostico per lesioni condrali e del labbro! Quando farla? - quando il dolore è presente da più di 8-10 mesi - quando segni degenerativi RX - quando c è contrasto tra soggettività e obiettività clinica - età > 40 anni

77 C. S., donna 48 anni, dolore anca sinistra

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83 CARTILAGINE

84 CARTILAGINE

85 CAUSE DEL FAI Anomalie morfologiche epifisi femorale Rido(o offset testa/collo Eccessiva copertura acetabolare focale o globale (cohle retroverso, coxa profunda) Osteotomie pelviche che abbiano prodo(o una eccessiva copertura acetabolare EsiH di fra(ure del bacino, del cohle, del collo femore Dife^ congenih o acquisih della cerniera L/S Situazioni in cui vi sia una associazione di cause intra- ed extraarhcolari Ragazzo 13 anni Treatment of femoroacetabular impingement: preliminary results of labral refixahon. Surgical technique. N. Espinosa, M. Beck, DA. Rothenfluh, R. Ganz, M. Leunig. JBJS Am 2007; 89:36-53

87 Donna 38 anni

88 Uomo 61 aa, gioca a tennis regolarmente. Disturbi da 1 anno, limitazione funzionale, dolore solo ai gradi estremi di movimento

90 Z.M. Ragazzo 29 anni. Gioca a basket dall'età di 13 aa. Da 1 anno e 1/2 coxalgia dx ingravescente. Da qualche mese coxalgia sinistra. Ora lombalgia

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92 B.T. uomo 36 aa, gioca a calcio. Dolore inguinale dx da 1 anno comparso dopo una torsione. In seguito dolore inguinale a sinistra. Ora coxalgia destra. Dolore in flessione-adduzione-intrarotazione.

93 Operato anni prima di stabilizzazione vertebrale per spondilolistesi con buon risultato. Dopo l'intervento ha continuato a fare sport. FAI con lesione del labbro secondario a artrodesi L/S?

94 COLLO FEMORE VARO e/o RETROVERSO

95 Uomo 29 aa. Gioca a calcio dall'età di 14 aa. Pubalgia bilaterale da circa 2 aa iniziata a dx e trattata come tendinopatia dello psoas. Ha fatto visita chirurgica nel sospetto di ernia inguinale.

96 RX: coxa profunda bilaterale con cotili retroversi; colli femorali vari e retroversi.

97 S.S. ragazza 26 anni. Coxalgia destra da 1 anno, peggiorata di recente. Da 1 mese deambula con i bastoni. Da 13 aa gioca a pallavolo con episodi di pubalgia. Dolore in flessione-adduzione-intrarotazione. Faber doloroso a dx. Retroversione colli femorali

98 RX: coxa profunda.

99 Artroscopia anca destra Ottica nel portale antero-laterale Ottica nel portale anteriore-medio

101 IPERLORDOSI LOMBARE T"W"Q#?-44%#Rk#%%Q#4F-1-#]4-#%#RO#%%"#G%>>c'1\#?0## RO#%%#?%4B%#;'.#a#%%"#M-s%>50%#/040/1.%#?%#a#%%#

102 IPERLASSITA LEGAMENTOSA A.R., donna 20 aa, danza da 17 anni. 1 mese fa fitta dolorosa anca dx dopo uno slancio durante un allenamento. Dolore attenuato anche nelle attività quotidiane.

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110 Anca destra

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112 Anca destra

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115 R.M. ragazzo 24 anni. Arbitro di calcio. Coxalgia destra da alcuni mesi trattata come strappo muscolare.

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117 TEMPI RECUPERO Variabili Mobilizzazione: immediata a tolleranza per contrastare le aderenze. Evitare la rotazione esterna per 2 settimane (capsulectomia!) Piscina: ideale, dopo guarigione dei portali artroscopici Cyclette: precoce, a tolleranza in assenza di lesioni cartilaginee Carico: da immediato, protetto per gg, a tolleranza, a differito di 8 settimane Rinforzo muscolare: non è una priorità. Progressivo, a tolleranza. Differito di almeno 8 settimane se è stato trattato il danno cartilagineo Ritorno allo sport: da 2 a 6 mesi (anche più lunghi per la tecnica open).

118 RISULTATI I risultati del trattamento chirurgico del FAI sono molto buoni se: La diagnosi è corretta L intervento chirurgico è precoce Non ci sono danni cartilaginei e del labbro Non ci sono patologie associate

119 R.L. ragazza 23 anni. Ginnastica e danza da tanti anni. Coxalgia bilaterale prevalente a destra da 1 anno e mezzo.

120 L C E *45->-#WM!# IRah###POhJ+ *45->-#tv440/# IO:`Oh###`ahJ " Ha fatto artroscopia anca dx 3 mesi prima (microfratture). E' peggiorata dopo artroscopia: dolori muscolari periarticolari e ridotta articolarità.

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123 D"*"Q#F-3-#RO#%440"#*.H#3%.B0%>0Q#.0?-(%# %.H7->%.01\#&0>%1'.%>'Q#7-s%>50%#&0>%1'.%>'Q# /;'70'#%#/040/1.%#?%#70.7%#R#%440"#

124 W"A"Q#F-3-#N`#%%Q#04/'54%41'#?0#9F?-#

125 M"W"Q#F-3-#Ne#%%"#M%>7'(-#'#3-1-#04#;0/1%"# X%#/'3;.'#%<F1-#%.H7->%.01\#.0?-(%"## M-s%>50%#&0>%1'.%>'#?%#R#%440Q#;0Z#%#?'/1.%Q# 76'#/0#%77'41F%#?-;-#/=-.B-#'#04#3-1-## ;'.76K#6%#?0w7->1\#%#1'4'.'#>'#5%3&'#%;'.1'"#

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129 CONCLUSIONI Il conflitto femoro-acetabolare è causa di coxartrosi e il suo trattamento può ritardare la degenerazione dell anca E necessario conoscere i differenti quadri anatomo-patologici e ricercarli con precisi test semeiologici e indagini strumentali accuratamente eseguite. Il trattamento chirurgico può essere aperto o artroscopico in funzione del tipo e della gravità della lesione e in funzione dell esperienza e abilità del Chirurgo E necessario conoscere e rispettare la vascolarizzazione della epifisi femorale per evitare la necrosi iatrogena La conservazione del labbro garantisce risultati clinici e RX superiori

130 GRAZIE