Febbre, Terapia Antipiretica e Antiinfiammatoria nel Bambino

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1 PROGETTO e-learning IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti Febbre, Terapia Antipiretica e Antiinfiammatoria nel Bambino F. Chiarelli

2 Definizione La febbre consiste in un aumento della temperatura corporea mediato dal rialzo del punto di equilibrio del termostato ipotalamico NB: l ipertermia è un aumento della temperatura corporea non legato ai meccanismi ipotalamici ma: ad aumentata produzione di calore (attività fisica intensam ipertermia maligna, ipertiroidismo) Riduzione della dispersione di calore (intossicazione da atropina) Esposizione prolungata a temperature elevate (colpo di calore)

3 Tipi di febbre REMITTENTE tutti i giorni temperatura elevata con ritorno ad un valore basale ma più alto della norma CONTINUA variazioni della febbre <0.3 C INTERMITTENTE remissioni quotidiane della febbre ad una temperatura normale FEBBRE ABITUALE intermittente o remittente con variazioni di temperatura>1.4 C FEBBRE RICORRENTE FEBBRE ONDULANTE FEBBRICOLA IPERPIRESSIA si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia nell arco di settimane sono intercalati periori di giorni di febbre con graduali ascese e discese, seguiti da periodi di apiressia se nell arco della giornata non supera i C elevazione della temperatura corporea > 41 C

4 Cause di Febbre Infezioni respiratorie Infezioni delle vie urinarie Esantemi Infezioni gastro-intestinali Infezioni del SNC Infezioni epatiche e delle vie biliari Infezioni che coinvolgono il cuore Infezioni sistemiche Infezioni localizzate Vasculiti ed altre malattie connettivali Malattie ematologiche Miscellanea (febbre mediterranea familiare, malattie intestinali croniche, )

5 Metodi di rilevazione della temperatura TEMPERATURA ASCELLARE: 36.5 ± 0.5 C (tenendo il termometro ben stretto tra braccio e tronco per 3 minuti) TEMPERTAURA RETTALE: 37.6 ± 0.3 C (introducendo la punta nel retto, a 5-7 cm a seconda dell età, per 4 minuti) TEMPERATURA ORALE: 37 ± 0.3 C (ponendo la punta del termometro sotto la lingua tenendo le labbra chiuse per 4 minuti) La temperatura corporea deve essere rilevata a riposo, almeno un ora dopo un pasto

6 Patogenesi Infezioni, tossine, altri induttori di citochine piretogene endogene Monocito, macrofago, cellule endoteliali, linfociti B, cellule mesangiali, cheratinociti, cellule epiteliali, cellule gliali Citochine endogene piretogeniche: IL-1, TNF, IL-6, IFN Centro termoregolatore ipotalamico Prostaglandina E2 Aumento del set point per la febbre Conservazione del calore, produzione di calore Febbre

7 Altri effetti dell IL-1: Proteine della Fase Acuta Proteina C reattiva Aptoglobina Alfa-1-antitripsina Fattori complementari Cerulosplasmina Fibrinogeno Protenia A amiloide Globuline e glicoproteine VES altre reazioni > n neutrofili > funzione piastrine > n fibroblasti > proteolisi e glicogenolisi musc. > mobilitazione lipidi > gliconeogenesi > sonno > ormoni < zinco e ferro < appetito

8 Terapia antipiretica

9 PERCHE Terapia sintomatica della febbre Rischi della febbre: alterazione della cenestesi-aumentato consumo di ossigeno (rischio di esacerbare una insufficienza cardiaca o respiratoria), scompensare diabete mellito o malattia metabolica), convulsioni febbrili Benefici della febbre (poco conosciuti): aumento della motilità leucocitaria, della produzione di linfociti T, ostacolo all utilizzazione del ferro da parte dei microrganismi QUANDO: Se la temperatura ascellare> 38 C (tenendo conto dell età e dello stato clinico del bambino) COME: Mezzi fisici: spugnature con acqua tiepida (29-32 C) (non usare alcool!), impacchi. Borse di ghiaccio, clisteri, condizionamento ambientale, tenda diatermica Antipiretici

10 Acido Acetilsalicilico Nomi commerciali: Aspirina, Cemirit, Ascriptin, etc. Dosaggio: effetto antipiretico: mg/kg/die in 4 somministrazioni effetto analgesico: mg/kg/die in 5-6 somministrazioni effetto antinfiammatorio: mg/kg/die in 4 somministrazioni Effetti collaterali: dolore epigastrico, pirosi, nausea, vomito, emorragie cutanee, piccole ulcerazioni gastriche, ulcera gastrica salicilismo, cefalea, vertigini, tinnitus piastrinopenia, anemia ferropriva esantemi, orticaria, porpora, necrolisi nefrotossicità epatotossicità dose-dipendente, s. di Reye, ipoprotrombinemia alterazioni del metabolismo acido-base iperventilazione, eccezionalmente asma bronchiale

11 Paracetamolo Nome commerciale: Tachipirina, Efferalgan Dosaggio: 15 mg/kg/die per os ogni 4 ore fino a 6 volte (preferibile) 20 mg/kg/die per via rettale Effetti collaterali: discrasie ematiche (soprattutto piastrinopenia) necrosi epatica dose-dipendente esantemi, lesioni delle mucose nefrotossicità dose-dipendente sindrome di Reye (?)

12 Pirazolonici Esempi: aminofenazone (Farmidone) feprazone (Zepelin) fenilbutazone (Butazolidina) noramidopirina (Novalgina) Sconsigliati per i gravi effetti collaterali: nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragie intestinali agranulocitosi, anemia aplastica, piastrinopenia epatopatie esantemi arresto respiratorio

13 Fattori di rischio e controindicazioni Insufficienza epatica Deficit della coagulazione Anemie Leucopenia Insufficienza renale Asma bronchiale Infezioni virali (varicella, altro) paracetamolo, dipirone, ASA ASA, dipirone dipirone, ASA dipirone dipirone, paracetamolo, ASA ASA ASA

14 Principali interazioni farmacologiche Tutti i FANS Antiipertensivi > azione anti-ipertensiva Ibuprofene Digossina, > concentrazione Methotrexate plasmatica di digossina Naprossene Aspirina < conc. Plasmatica di ASA e Naprossene Antiacidi < assorbimento naprossene Salicilati Antiacidi < salicilemia Diclofenac Methotrexate > methotrexatemia Indometacina Digossina > conc. plasmatiche Aminoglucosidi digossina e aminoglucosidi

15 Terapia antiinfiammatoria nel bambino

16 Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) Farmaco nome dosaggio somm./ note commerciale mg/kg/die die SALICILATI Acido Aspirina, Cemirit salicilemia (mg/dl): Acetilsalicilico Bufferin, Ascriptim v. terap Kilios, Flectadol,.. v. tossici > 30 Diflunisal Dolbid Benorilato Quinexin DERIVATI INDOLICI attenzione al salicilismo! Indometacina Indocin, Metacen elevata tossicità! Sulindac Clinoril 2 in sperimentazione Tolmetin Tolectin

17 Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) (2) Farmaco nome dosaggio somm./ note commerciale mg/kg/die die DERIVATI DELL ACIDO PROPIONICO Ibuprofene Brufen non al di sotto di 7 kg! Naprossene Naprosyn non ammesso < 5 anni Fenoprofene Nalfon Flurbiprofene Froben 4 3 Ketoprofene Orudis non ancora sperimentato DERIVATI DELL ACIDO FENACETICO Diclofenac Voltaren uso sperimentale FENAMATI Meclofenamato Meclomen uso sperimentale OXICAM Piroxicam Feldene uso sperimentale

18 Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) (3) Farmaco nome dosaggio somm./ note commerciale mg/kg/die die PIRAZOLONICI Aminofenazone Farmidone 3-4 Feprazone Zepelin gravi effetti collaterali Fenilbutazone Butazolidina (agranulocitosi) Noramidopirina Novalgina DERIVATI P-AMINO FENOLICI Paracetamolo Tachipirina - - non possiedono effetti Vari antiinfiammatori Nimesulide Aulin, Mesulid uso sperimentale

19 Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) (4) Meccanismo d azione: Blocco della ciclo-ossigenasi e quindi della sintesi di prostaglandine e trombossano Principali indicazioni come antinfiammatori: Artriti Croniche Giovanili Efficacia terapeutica: ibuprofene, naprossene, tolmetin si sono dimostrati efficaci quanto l ASA ma meno tossici In alcuni studi il piroxicam si è dimostrato più efficace rispetto al naprossene Soltanto l aspirina, il naprossene, il tolmetin sono stati approvati dalla FDA per l uso in età pediatrica L uso dell indometacina è permesso solo nel neonato per favorire la chiusura del dotto di Botallo

20 Cortisonici utilizzabili in pediatria Farmaco potenza potenza attività emivita antinfiamm. relativa sodioritentiva biologica (h) Cortisonico Idrocortisone Deflazacort Prednisone Prednisolone Metilprednisolone Triamcinolone Desametazone Betametasone

21 Somministrazione dei cortisonici Via orale: farmaco di scelta: PREDNISONE basse dosi: <0.5 mg/kg/die alte dosi: 1-2 mg/kg/die somministrazione quotidiana oppure a giorni alterni si inizia in genere con dosi elevate: una volta ottenuto l effetto desiderato si riduce gradualmente la dose (10% al giorno) e poi, appena possibile, a giorni alterni Via endovenosa: farmaco di scelta: METIL PREDNISOLONE mg/kg/dose in 60 minuti per tre giorni l effetto persiste per 3-6 mesi

22 Indicazioni all uso dei cortisonici ARTRITE REUMATOIDE pericardite, miocardite, pleurite, CID, uveite, malattia grave non controllabile con altri farmaci MALATTIA REUMATICA cardite (durata trattamento 3 settimane tenendo conto della risposta clinica) LES DERMATOMIOSITE SINDROME NEFROSICA ASMA BRONCHIALE polmonite interstiziale, emorragia polmonare, trombocitopenia, anemia emolitica, miosite, nefrite, inter. SNC sempre con alte dosi all inizio, ridurre a seconda della risposta; durata trattamento: 1-2 anni iniziare con alte dosi frazionate ridurre non appena scompaiono le proteine nelle urine; durata 3-6 mesi accesso grave, accesso lieve-medio che non ha risposto ai beta-2-stimolanti; breve durata

23 Indicazioni all uso dei cortisonici (2) MALATTIE ALLERGICHE se non rispondono agli antistaminici EDEMA CEREBRALE desametazone (iniziare con 0.1 mg/kg/ ev seguita da una dose di 0.05 mg/kg ogni 6 ore) LEUCEMIA ACUTA PORP. TROMBOCITOPENICA forme gravi PANCITOPENIA APLASTICA COLITE ULCEROSA, MORBO DI CROHN EPATITE CRONICA ATTIVA SHOCK SETTICO ANAFILATTICO induzione remissione, terapia di rinforzo IDIOPATICA risposta entro 2-4 mesi, ma necessaria terapia continua per mantenere i risultati nelle riacutizzazioni alte dosi finchè le transaminasi tornano ad essere il doppio del normale, poi scalare forti dosi (idrocortisone 4-5 mg/kg ev), breve ciclo

24 Complicanze della terapia steroidea METABOLICHE ENDOCRINE IMMUNOLOGICHE CARDIOVASCOLARI OCULARI NEUROLOGICHE GASTROINTESTINALI MUSCOLO-SCHELETRICHE ALTRE iperlipidemia, coma iperosmolare non chetotico, scompenso nel diabete obesità, arresto della crescita, amenorrea secondaria, soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene soppressione della risposta immune: superinfezioni batteriche, virali, fungine ipertensione, edema, alcalosi ipokaliemica glaucoma, cataratta pseudotumor cerebri, disordini psichiatrici ulcera peptica, emorragia, perforazione intestinale, pancreatite osteoporosi, necrosi asettica dell osso, miopatia atrofia del tessuto sottocutaneo