Tassonomia delle sincopi funzionali (pseudosincopi psicogene)

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Renata Agostini
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1 Tassonomia delle sincopi funzionali (pseudosincopi psicogene) Michela Balconi, Pier Luigi Baldi, Davide Crivelli, Giovanni Lecci Dipartimento di Psicologia Università Cattolica del Sacro Cuore Milano Unità di Ricerca Processi Decisionali in Medicina d Emergenza

Lecci Dipartimento di Psicologia Università Cattolica del Sacro

2 Definizione Perdita transitoria di coscienza causata da ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, e spontaneo e completo recupero. ESC European Society of Cardiology (Brignole et al., 2001, 2004; Moya et al., 2009).

insorgenza, breve durata, e spontaneo e completo recupero.

3 INSPIEGATA Epidemiologia La sincope è un problema clinico comune che colpisce il 3,5% della popolazione, ed è ricorrente nel 30% dei casi. Tuttavia, dopo un processo diagnostico, spesso complesso e non standardizzato, in una percentuale variante dal 13 al 42% dei casi, nessuna causa è identificata (Unexplained Syncope - US). Kapoor, W. 2002; Soteriades et al., 2002; Benbadis, S., & Chichkova, R., 2006; Ganzeboom K. et al., 2006.

Tuttavia, dopo un processo diagnostico, spesso complesso e non standardizzato, in una percentuale variante

4 FUNZIONALE Esordio in letteratura E caddi come corpo morto cade. (Dante Alighieri, La Divina Commedia. Inferno, Canto V). Fig. 1 - Felice Giani,

5 FUNZIONALE Esordio in letteratura Lewis faceva notare come il polso lento e in particolare la brusca perdita di tono vasomotorio, che formano le caratteristiche essenziali della sincope semplice, sono in effetti un disturbo transitorio del controllo riflesso della circolazione, a carico del sistema nervoso autonomo. L'idea emozionale di disgusto o ripugnanza dominante nella mente del soggetto in una situazione specifica può essere il fattore principale che scatena questi riflessi con improvviso cambiamento nella meccanica del flusso sanguigno cerebrale (Lewis, Sir T., 1932).

6 FUNZIONALE Definizione Disturbo funzionale (apparente T-LOC) le cui caratteristiche sono: - Elettroencefalogramma reattivo normale; - Pressione sanguigna e frequenza cardiaca di solito relativamente elevate durante l'evento Aspetti che possono aumentare il sospetto di un'eziologia funzionale sono: - Durata prolungata degli episodi (> 5 minuti) - Occhi chiusi durante l episodio - Numerosi attacchi in un solo giorno - Movimenti intenzionali durante apparente T-LOC La pseudosincope (PPS) è strettamente associata a pseudoconvulsioni (PNES). ESC Moya et al., 2009; Tannemaat et al., 2013.

funzionale sono: - Durata prolungata degli episodi (> 5 minuti) - Occhi chiusi durante l episodio - Numerosi attacchi in un solo giorno - Movimenti

7 PSEUDO PSICOGENA Evidenze Psychogenic pseudosyncope: Diagnosis and Management (Raj et al., 2014) In psichiatrica, la maggior parte dei casi sono classificati come disturbo di conversione che si ipotizza rappresenti la manifestazione fisica di stress interni. L'incidenza di PPS è probabilmente sotto-riconosciuta e il disordine è sottostudiato nella popolazione della sincope inspiegata. Tuttavia, la PPS può essere diagnosticata, con precisione, mediante un anamnesi mirata che può essere confermata con Head-Up Tilt test (HUTT), elettroencefalogramma (video-monitoraggio EEG) e, in alcuni centri, Doppler transcranico (TCD). I pazienti hanno maggiori probabilità di essere giovani donne con un maggior numero di episodi nel corso degli ultimi 6 mesi. I sintomi frequenti, prima degli episodi, sono sensazione di testa vuota, difficoltà a respirare, e formicolio.

L'incidenza di PPS è probabilmente sotto-riconosciuta e il disordine è sottostudiato nella popolazione della sincope inspiegata.

8 PSEUDO PSICOGENA Evidenze Come rilevato in questo studio, rispetto alla VVS, la chiusura degli occhi durante l'evento, lunghi periodi di TLOC apparente, e frequenza cardiaca e pressione sanguigna elevate, sono condizioni altamente specifiche per la PPS. Lo studio condotto da van Dijk nel 2013, pone una distinzione precisa, stabilendo che la PPS è clinicamente diversa dalla VVS, e può essere diagnosticata con precisione mediante HUTT e monitoraggio simultaneo EEG (Tannemaat et al., 2013).

9 PSEUDO PSICOGENA Evidenze I pazienti con VVS hanno un notevole grado di stress psicologico a sé stante (Gracie et al., 2006). I non-responder al trattamento conservativo per sincope vaso-vagale, sono risultati significativamente più ansiosi (sia per ansia di stato che di tratto) e più depressi rispetto ai responder.

I non-responder al trattamento conservativo per sincope vaso-vagale, sono

10 PSEUDO PSICOGENA Evidenze Gli autori paventano molti limiti in termini di validità del questionario (autosomministrato) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), molto utilizzato in campo medico per indagare la gravità dell ansia e della depressione. Tuttavia, secondo i risultati del loro studio, l ansia sembrerebbe essere associata a frequenti episodi sincopali. Più precisamente, nel genere femminile, una storia di più di sei episodi sincopali può essere strettamente correlata a una maggiore ansia.

depressione. Tuttavia, secondo i risultati del loro studio, l ansia sembrerebbe essere associata a frequenti episodi sincopali.

11 PSEUDO PSICOGENA Evidenze Unexplained syncopes: what place is there for the liaison psychiatry? (CUFS Denis et al., 20012) Del 24% dei pazienti con sincope inspiegata indirizzati verso una valutazione psichiatrica, il 68% soffriva di un disturbo d'ansia, il 27% di un disturbo depressivo maggiore, e il 22% di un disturbo sostanza-relato. Psychogenic pseudosyncope: an underestimated and provable diagnosis (Benbadis & Chichkova, 2006) La pseudosincope psicogena non è semplicemente una diagnosi di esclusione ma può essere diagnosticata con precisione mediante monitoraggio video-eeg. Il 90% dei soggetti valutati con diagnosi di sincope inspiegata, mostrava i segni della pseudosincope psicogena: occhi chiusi, immobilità, non responsività al richiamo verbale e al tocco, con EEG normale, compreso normale ritmo alfa. The prevalence of psychiatric disease in emergency department patients with unexplained syncope (Wiener et al., 2013) Fino al 60% dei pazienti lasciano l'ospedale senza un'eziologia definita. Gli uomini con malattia psichiatrica hanno una maggiore incidenza di sincope a eziologia sconosciuta.

12 PSEUDO PSICOGENA Evidenze Questo studio descrive il caso di una ragazza di 11 anni con sincope ricorrente a partire dall'età di due anni e mezzo, con nonna paterna, padre e tre fratelli naturali affetti da sintomi simili, spesso legati a disturbi emotivi (a differenza dei tre fratelli adottati, che non ne erano affetti). L elettroencefalogramma, le registrazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante gli attacchi hanno indicato che in alcuni episodi non c'era variazione di attività cardiovascolare, suggerendo una pseudosincope (Mathias et al., 2000).

fratelli adottati, che non ne erano affetti).

13 PSEUDO PSICOGENA Evidenze Emotional anticipation rather than processing is altered in patients with vasovagal syncope (Buodo et al., 2012) Stando ai risultati emersi dallo studio condotto da Palomba (basato sul paradigma dell arousal), a essere alterata nei soggetti con ricorrenti episodi vaso-vagali, sarebbe l'anticipazione piuttosto che il processamento di stimoli avversi. L anticipazione corticale ridotta, nei fainters, suggerisce un uso nonadattivo di strategie di regolazione dell emozione per ridurre l'impatto di prossimi eventi altamente attivanti (in particolare di quelli spiacevoli). Arousal elicits exaggerated inhibition of sympathetic nerve activity in phobic syncope patients (Donadio et al., 2007). Nello studio di Donadio (basato sempre sul paradigma dell arousal), i soggetti con fobia per il sangue esibiscono una prolungata inibizione simpatica dell arousal in seguito a stimolazione somatosensoriale muscolare. Ciò suggerisce che l'inibizione sia collegata a un fattore soggettivo accoppiato alla paura esagerata in pazienti fobici.

piuttosto che il processamento di stimoli avversi.

14 PSEUDO PSICOGENA Evidenze e sviluppi Sulla base di queste evidenze, e coerentemente con quello che è un nostro convincimento, abbiamo realizzato un progetto di ricerca per approfondire la relazione tra manifestazioni funzionali e fattori psicologici quali ansia, fobia e depressione. A tale scopo abbiamo utilizzato il paradigma delle emozioni, studiando la risposta autonomica e centrale rispetto a stimoli emotigeni con valenza negativa e alto arousal.

funzionali e fattori psicologici quali ansia, fobia e depressione.

15 CONCLUSIONI In letteratura non sono presenti solide evidenze scientifiche che descrivano accuratamente la pseudosincope psicogena, ed è evidente che resta ancora molto da fare. Tuttavia, dai pochi studi di cui ci è dato sapere, è supportata una connessione tra fattori psicogeni e di stress interni, e manifestazioni pseudosincopali. È auspicabile, pertanto, nelle ricerche future, una migliore caratterizzazione di tali fattori, nonché dei meccanismi che li mettono in relazione.

Tuttavia, dai pochi studi di cui ci è dato sapere, è supportata una connessione tra fattori psicogeni e di stress

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