Sindrome dilatazione torsione

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1 Sindrome dilatazione torsione La sindrome di dilatazione-torsione gastrica nel cane, rappresenta un caso di assoluta emergenza medica e chirurgica che provoca rapidamente il decesso del paziente se l intervento appropriato non è tempestivo. Pertanto, il fattore temporale gioca un ruolo di fondamentale importanza. Studi epidemiologici eseguiti presso la Purdue University, hanno rilevato un aumento significativo della frequenza della patologia negli USA, addirittura intorno al 1500% considerando il trentennio ; tale risultato sorprendente può essere giustificato considerando la notevole diffusione delle razze definite ad alto rischio ma, se si considera il risultato da un punto di vista meramente statistico, si deve pensare che negli Stati Uniti sia in atto una vera e propria epidemia. In Italia, non è ancora stata condotta un indagine statistica così precisa e ad ampio spettro ma è lecito pensare che la tendenza sia simile. Considerando la frequenza e l incidenza di tale patologia, è dovere di ogni medico veterinario informare accuratamente i proprietari di cani ad alto rischio al fine di riconoscere immediatamente i sintomi e consigliare il trattamento chirurgico preventivo (gastropessi preventiva) in giovane età. IL GRADO DI RISCHIO NELLE RAZZE CANINE PIU COMUNI Alano Tedesco San Bernardo Weimaraner Setter Irlandese Gordon Setter Barbone Medio Basset Hound Dobermann Bobtail German Shorthaired Pointer Newfoundland Pastore Tedesco Airdale Malamute Alaskan Malamute Boxer Collie Labrador Retriever Sprinter Spaniel Inglese Samoiedo Bassotto Tedesco Golden Retriever

2 Rottweiler Cocker Americano Barbone Nano PATOGENESI ED EZIOLOGIA La dilatazione dello stomaco può variare dalla dilatazione semplice alla dilatazione-torsione gastrica. La rotazione dello stomaco fino ai 180 gradi viene definita torsione, se è > di180 si parla di volvolo gastrico. La rotazione può avvenire in senso orario e antiorario; la prima è la più frequente. Una torsione splenica secondaria rappresenta una complicanza grave. Quasi sempre la dilatazione precede il volvolo, sebbene siano stati descritti rari casi di torsione senza dilatazione. Nelle torsioni croniche la sintomatologia è più subdola e meno eclatante; mancano le alterazioni cardiocircolatorie ed è presente, seppure con difficoltà, il passaggio di materiale attraverso la giunzione pilorica. Determina dimagrimento, disoressia, vomito ricorrente, falsa cifosi e splenomegalia. La dilatazione gastrica si può verificare in tutte le razze e a qualsiasi età, anche se è più frequente nei soggetti giovani in quanto più voraci. Al contrario, per la GDV, è ormai nota la predisposizione particolare delle razze di cani di taglia grande e gigante a torace stretto e profondo. Si manifesta maggiormente nei cani adulti e anziani a causa della maggior lassità dei mezzi di fissità legamentosa dello stomaco che, di conseguenza, diventa più libero di muoversi intorno al proprio asse maggiore. Non vi è predisposizione legata al sesso, mentre riveste importanza il grado di purezza della razza. Casi eccezionali sono stati descritti anche nel gatto. L eziologia è ancora oggi argomento di discussione e confronto. La patologia non riconosce un unico fattore scatenante ma più fattori associati che vengono pertanto definiti fattori predisponenti o di rischio: La grossa mole del cane e quindi uno stomaco relativamente piccolo e poco capiente rispetto alla taglia del soggetto. Il torace stretto e profondo poiché ostacola i meccanismi di reflusso gastro-esofageo. La lassità dei legamenti epato-duodenali ed epato-gastrici, fisiologica in età avanzata. La splenectomia totale (asportazione chirurgica della milza) dà maggior spazio di movimento allo stomaco. L assunzione di notevole quantità di cibo ed acqua ma soprattutto la voracità nell ingestione. Il movimento dopo il pasto quando lo stomaco e più pesante e quindi più suscettibile di torsione.

3 Lo stress: la patologia si presenta spesso (59,3% dei casi) dalle ore alle ore Secondo i ricercatori americani, non si tratta di una semplice coincidenza. Nell esaminare le diverse situazioni nelle sei ore precedenti l evento acuto hanno constatato che il dato più frequente era il ricorrere di una situazione stressante per il cane: lunghi viaggi in auto, il soggiorno in canile o in pensione, il cambio dell ora del pasto e la somministrazione di un pasto più abbondante del solito. Ostruzione funzionale o meccanica al deflusso gastrico e disordini primari della motilità gastrica. Composizione della dieta? Ricerche più recenti non hanno trovato alcun nesso causa-effetto fra il tipo di alimento e la patologia. Fattori genetici: esistono numerosi casi di GDV segnalati all interno della stessa famiglia. Si può, pertanto, ipotizzare che esistano due forme della patologia: una sporadica e una familiare ed ereditabile Emotività del soggetto: sono più colpiti i cani che si stressano facilmente. Incidenza stagionale? Vi è probabilmente un incidenza stagionale in base a diversi studi retrospettivi finora condotti. Fra questi il più completo è, senza dubbio, quello condotto su una vasta popolazione di cani dell esercito della Lackland Air Force Base, San Antonio, Texas, USA. E stata valutata l incidenza della patologia nel periodo ; in questi cinque anni si sono verificati 48 casi. La metà degli episodi si era verificata in novembre, dicembre e gennaio (in Texas corrisponde ad una stagione di transizione fra un periodo caldo e piovoso e uno freddo e secco) ma non è ancora chiara la correlazione fra l insorgenza della patologia ed eventi meteorologici particolari. APPROCCIO DIAGNOSTICO La diagnosi è piuttosto agevole e deve obbligatoriamente essere eseguita nell arco di pochi secondiminuti; il segnalamento, l anamnesi e l esame clinico sono generalmente sufficienti. La diagnosi è molto spesso formulata già durante il triage telefonico. 1. Segnalamento: cani di razza grande e gigante soprattutto adulti e anziani. Il segnalamento non deve essere fuorviante in quanto la patologia può insorgere, anche se meno frequentemente, in razze di taglia media e a qualsiasi età. 2. Anamnesi: il proprietario riferisce che il cane ha iniziato ad agitarsi, ad avere conati di vomito non produttivo con emissione di saliva biancastra vischioschiumosa e che l addome ha iniziato a gonfiarsi. 3. Esame clinico: i sintomi, in corso di GDV, sono caratteristici anche se non patognomonici e compaiono generalmente entro tre ore dal pasto. Il paziente che arriva in pronto soccorso può presentare: distensione addominale, timpanismo gastrico, falsa cifosi, conati di vomito a causa dell occlusione cardiale, gemiti, irrequietezza, dispnea.

4 4. Esame radiografico: la diagnosi deve essere clinica. L esame radiografico dell addome in decubito laterale destro, consente di poter distinguere fra la dilatazione semplice e la dilatazionetorsione gastrica. In quest ultimo caso, in proiezione laterale destra, il piloro è dislocato cranialmente al corpo dello stomaco ed è tipicamente separato da una falda laminare di tessuto molle, radiopaca, creando il patognomonico segno radiografico a C rovesciata. Se all esame radiografico si apprezza aria libera nella cavità addominale, bisogna pensare ad una perforazione gastrica; è un evenienza gravissima e il paziente dovrà essere sottoposto subito ad intervento chirurgico a causa dell alto rischio di sepsi e peritonite. Se il paziente è molto dispnoico, è assolutamente sconsigliato eseguire subito l esame radiografico a causa della perdita di tempo e dell ulteriore stress che si può arrecare all animale. APPROCCIO TERAPEUTICO: DALLA STABILIZZAZIONE MEDICA ALLA CHIRURGIA 1) TRATTAMENTO MEDICO D URGENZA In Medicina d Urgenza, il principio fondamentale è occuparsi immediatamente del problema più grave ed evitare qualsiasi procedura diagnostica e terapeutica che possa peggiorare le condizioni di un paziente critico. Come in tutte le emergenze, il fattore temporale gioca un ruolo fondamentale: un intervento efficace in situazioni d urgenza inizia già dal primo contatto telefonico con il proprietario e necessita, per evitare ogni possibile ed inutile perdita di tempo prezioso, che venga subito allertata l équipe medica e che venga allestito tutto il necessario. Altri fattori, non meno importanti per la buona riuscita dell intervento, sono la gestione psicologica ed il colloquio con il proprietario. Il trattamento medico d urgenza nella GDV, consiste nel realizzare contemporaneamente e tempestivamente due obiettivi prioritari: DECOMPRESSIONE GASTRICA: si esegue una gastrocentesi mediante ago da 18 G, infisso 4-8cm caudalmente all ultima costa nel punto dove maggiore è la sonorità timpanica alla percussione. Il paziente può essere mantenuto in stazione quadrupedale o in decubito laterale. Una volta infisso l ago, accostando l orecchio, si sente la fuoriuscita di gas fino all emissione di bollicine di liquido. Se necessario, ripetere la paracentesi fino a quando l addome risulterà meno teso. TRATTAMENTO DELLO SHOCK IPOVOLEMICO: lo shock ipovolemico è la principale causa di decesso. Lo stomaco torto e dilatato comprime le strutture vascolari determinando eventi emodinamici concatenati che innescano un pericoloso circolo vizioso: caduta della gittata cardiaca, della pressione arteriosa, del volume ematico, rallentamento del circolo sanguigno, aumento della viscosità del sangue che predispongono alla DIC (coagulazione intravasale disseminata). Il paziente in shock ipovolemico presenterà i seguenti sintomi: mucose pallide e/o cianotiche, aumento del tempo di riempimento capillare (TRC>2sec), caduta della pressione arteriosa e ipotermia. L acidosi metabolica e l ipokaliemia sono sicuramente le alterazioni acido-basiche ed elettrolitiche più frequenti. Un shock ipovolemico perpetuato è causa anche di insufficienza renale acuta fino al blocco renale.

5 Per ripristinare rapidamente la volemia è necessario: inserimento di cateteri endovenosi del maggior calibro possibile (18G) in entrambe le vene cefaliche (evitare le vene degli arti posteriori in quanto, essendo la cava compressa, sono temporaneamente escluse dal circolo!). fluidoterapia aggressiva: cristalloidi a rate antishock (90 ml/kg/h) se possibile impiegare una perfusione sotto pressione. In caso di grave ipotensione associare delle soluzioni colloidali (10-20 ml/kg ad effetto riducendo del 50% la quota di cristalloidi). ossigenoterapia analgesia monitoraggio ECG: per valutare la ripercussione dello shock sulla funzionalità cardiaca. Le aritmie più frequenti sono le extrasistoli ventricolari e la tachicardia ventricolare. Se necessario trattarle con farmaci antiaritmici in particolare lidocaina 2% a boli ev, in ragione di 2-4 mg/kg o, se necessario, in infusione continua a bassi dosaggi (50-80 µg/kg/min). 2) LAVANDA GASTRICA Una volta stabilizzato il paziente si procederà, previa anestesia e intubazione tracheale, alla lavanda gastrica. E necessario predisporre tre tubi (sonde) trasparenti di vario diametro da 1,5 a 4 cm, con occhielli laterali e bordi smussati atramautici e un contenitore con imbuto annesso per l acqua. Si seleziona la sonda orogastrica del calibro opportuno e si misura la lunghezza dalla punta del naso all ultima costa e marcando questo punto con cerotto, in modo da avere un punto di riferimento per la profondità di inserimento della sonda. L estremità della sonda deve essere lubrificata con olio di vaselina o del gel di lidocaina e la si introduce nel cavo orale seguendo il palato duro e poi quello molle. Si cercherà con delicatezza, eseguendo dei piccoli movimenti rotatori, di farla passare attraverso il cardias occluso dalla torsione (si suggerisce di eseguire un ulteriore decompressione gastrica appena prima dell inserimento della sonda poiché maggiore è la pressione intragastrica maggiore sarà la resistenza incontrata dal tubo). Se nonostante questo, l introduzione è molto difficoltosa non si deve mai forzarne il passaggio: in questo caso occorre che un assistente sollevi il cane in posizione più verticale possibile (molto stesso ci si aiuta salendo sul tavolo) favorendo in tal modo il passaggio della sonda attraverso il cardias. Si introduce all incirca 1 litro di acqua tiepida (37 C) ogni 15 Kg di peso in modo che, grazie anche ai movimenti di ballottamento eseguiti dall assistente, possa diluire il contenuto dello stomaco. L acqua mescolata al materiale gastrico viene fatta defluire attraverso la sonda in un secchio abbassandola bruscamente per sfruttare l effetto sifone così creato. Raramente, durante il sondaggio gastrico, lo stomaco si può detorcere spontaneamente.

6 3) INTERVENTO CHIRURGICO Verrà eseguito solo dopo aver stabilizzato il paziente e prevede: 1. Riposizionamento dello stomaco 2. Visualizzazione e correzione dei danni anatomico-funzionali dello stomaco e della milza : porzioni necrotiche di stomaco verranno invaginate mentre se la milza presenta vasi trombizzati si eseguirà anche una splenectomia. 3. Fissazione dello stomaco (gastropessi) per prevenire le recidive. È necessario tenere in considerazione e, di conseguenza, informare il proprietario di tutti i diversi fattori che concorrono ad incrementare il tasso di mortalità che, mediamente si aggira intorno al 20-30%. Elenchiamo i principali fattori aggravanti: Aritmie pre e post operatorie (38% di mortalità negli animali colpiti). Necrosi della parete gastrica, in particolare quando si estende fino a coinvolgere il cardias (48% di mortalità). Complicazioni spleniche: torsione, emorragie, trombosi dei vasi splenici. Coagulazione intravasale disseminata (DIC): spesso associata ad una necrosi gastrica di notevole entità. Complicanze respiratorie: polmonite ab ingestis (dovuta all aspirazione di contenuto gastrico durante il sondaggio) e ARDS (Acute Respiratory Distress Sindrome). Complicazioni renali: insufficienza renale acuta fino al blocco renale, causata da una grave ipoperfusione renale come conseguenza dello shock ipovolemico. Monitorare la produzione di urina (1-2 ml/kg/h) mediante apposizione di un catetere vescicale di Foley e i livelli sierici di urea, creatinina e potassio. Pancreatite. Età avanzata e patologie concomitanti Durata e scelta dell anestesia. Il tempo intercorso fra l insorgenza dei primi sintomi e il trattamento medico-chirurgico d urgenza.