Emovigilanza Rapporto annuale 2014 Estate 2015

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1 Estate 2015 Emovigilanza Rapporto annuale 2014

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3 1 Emovigilanza Rapporto annuale 2014 Il rapporto annuale è allestito da: Dott. med. Lorenz Amsler e Dott. med. Markus Jutzi Clinical Reviewer Emovigilanza / Swissmedic lorenz.amsler@swissmedic.ch markus.jutzi@swissmedic.ch Maggiori informazioni sono disponibili sul sito Internet dell emovigilanza: -> Sorveglianza del mercato -> Emocomponenti

4 2 Indice Abbreviazioni 1. Informazioni generali sull emovigilanza 1.1 Introduzione 1.2 Origine, effetto e accertamento degli eventi di emovigilanza 1.3 Notifica di eventi e dati nazionali sull emovigilanza 1.4 Metodo: modalità di notifica e funzionamento del sistema nazionale di emovigilanza 2. Notifiche pervenute 2.1 In generale 2.2 Ripartizione delle notifiche 2.3 Reazioni trasfusionali (RT) Percentuale delle categorie di reazioni trasfusionali Imputabilità (relazione con la trasfusione) Gravità Reazioni trasfusionali secondo l emocomponente 2.4 Statistiche trasfusionali e rischi in Svizzera Statistiche trasfusionali Tassi di notifica Rischi legati alla trasfusione Rischi legati a reazioni trasfusionali potenzialmente o effettivamente letali 2.5 Reazioni trasfusionali emolitiche 2.6 Eventi IBCT (errore trasfusionale, ET) e NM (Near Miss) IBCT Eventi Near Miss 2.7 Effetti collaterali nei donatori 3. Nozioni e misure preventive 3.1 Inattivazione di patogeni nei concentrati piastrinici (CP) mediante il sistema Intercept 3.2 Specificità degli alloanticorpi accertati 4. Casi emblematici 4.1 Decessi 4.2 Reazioni trasfusionali potenzialmente letali 5. Bibliografia 6. Appendice

5 3 Abbreviazioni C Gradi centigradi CE Concentrato eritrocitario CMV Citomegalovirus CP Concentrato piastrinico (CPa: concentrato piastrinico d aferesi; CPb; da sangue intero) CPc Concentrato piastrinico convenzionale CP-PI Concentrato piastrinico patogenoinattivato CRS Croce Rossa Svizzera ECG Elettrocardiogramma ev Endovena G/l Giga / litro = 10 9 / litro g/l Grammo / litro GS Gruppo sanguigno h Ora/e HIV Virus dell immunodeficienza umana (human immunodeficiency virus) IBCT Trasfusione di emoderivato non corretto (incorrect blood component transfused) / errore trasfusionale IgM Immunoglobulina di classe M K Antigene/anticorpo Kell Kg pc Chilogrammi di peso corporeo LDH Lattato deidrogenasi M. Malattia ml Millilitro mm Hg Millimetri di mercurio, unità di misura della pressione (arteriosa) NM Near Miss NT-pro-BNP Peptide natriuretico cerebrale (Brain Natriuretic Peptide) N-terminale O 2 Ossigeno P.es.: Per esempio PA Pressione arteriosa PFC Plasma fresco congelato (anche FFP, fresh frozen plasma) pos Positivo, (p.es. GS O pos = gruppo sanguigno 0, fattore Rh positivo) PubMed Banca dati degli US National Institutes of Health RCP Rianimazione cardiopolmonare Rh Rhesus RT Reazione trasfusionale RTE Reazione trasfusionale emolitica RTFNE Reazione trasfusionale febbrile non emolitica SO Sala operatoria T&S Type and Screen (determinazione del gruppo sanguigno e ricerca di anticorpi irregolari) TACO Ipervolemia (transfusion associated circulatory overload) TAD TC TRALI U/l Dispnea associata a trasfusione (transfusion associated dyspnoea) Tomografia computerizzata Insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione (transfusion related acute lung injury) Unità / litro

6 4 1. Informazioni generali sull emovigilanza 1.1 Introduzione Nel presente rapporto annuale di emovigilanza presentiamo la valutazione delle notifiche pervenute nel corso del 2014 relativamente alle sospette reazioni trasfusionali (RT), agli errori trasfusionali e agli eventi Near Miss (NM) (evento evitato). 1.2 Origine, effetto e accertamento degli eventi di emovigilanza La rappresentazione schematica della catena trasfusionale illustra quali gruppi professionali sono coinvolti nell effettuare una trasfusione e, in caso di evento, sono soggetti all obbligo di notifica (grafico 1). Gli eventi con obbligo di notifica comprendono, oltre alle reazioni trasfusionali, anche gli errori trasfusionali e gli eventi Near Miss. Gli eventi accertati ed elaborati sono le fondamenta di un sistema di emovigilanza e assicurazione della qualità negli ospedali che sia trasparente, adattivo e quindi funzionante. Gli accertamenti hanno lo scopo di confermare la diagnosi nel paziente colpito, contribuire a ridurre i danni e fornire nozioni sui rischi attuali e sulle potenzialità di ottimizzazione nell ambito del sistema nazionale di emovigilanza. Ha pertanto fondamentale importanza che la disponibilità delle notifiche sia continua ed elevata. Grafico 1: Catena trasfusionale Catena trasfusionale - Decisione di trasfondere - prescrizione della trasfusione - Valutazione dell effetto - Follow-up paziente - selezione dei donatori - donazione del sangue - screening dei donatori - produzione degli emocomponenti - stoccaggio dei prodotti - consegna dei prodotti - Prelievo per analisi pretrasfusionali - stoccaggio degli emocomponenti - analisi pretrasfusionali sui campioni del paziente - consegna - ricevimento, manipulazione degli emocomponenti - controllo prodotti/ identità del paziente - somministrazione del emocomponente - osservazione del paziente Servizio trasfusionale Laboratorio immunoematologico Infermieri Medici 1

7 5 1.3 Notifica di eventi e dati nazionali sull emovigilanza In Svizzera, un sistema di emovigilanza a livello nazionale fu introdotto [1] già nel 1996 e sviluppato negli anni successivi. Dall entrata in vigore della legge sugli agenti terapeutici, nel 2002, è obbligatorio notificare di presunte reazioni trasfusionali, errori trasfusionali e vizi di qualità. Oltre al riconoscimento precoce dei nuovi rischi e dei vizi di qualità, uno dei compiti principali del sistema di emovigilanza nazionale consiste nell avviare e valutare le misure preventive. La Tabella 1 illustra le misure introdotte in Svizzera negli ultimi anni sulla base di dati di emovigilanza nazionale. Tabella 1: Misure introdotte in Svizzera con gli effetti e le domande principali Misure Domande Introduzione/Valutazione Prevenzione delle malattie infettive Strategia del donatore prevalentemente maschio (plasma) Modifiche nel processo di fabbricazione Assicurazione qualità nei processi trasfusionali Raccomandazioni - Classiche malattie trasmesse mediante il sangue (HIV, epatite B, epatite C) - Screening per la malattia di Chagas in caso di rischio all anamnesi - Screening per l epatite E - Altre infezioni trasmesse attraverso il sangue nuove o finora non osservate in Svizzera - Riduzione del rischio di TRALI*, comparsa di altri rischi? - Inattivazione dei patogeni nelle piastrine - Efficacia nella prevenzione delle infezioni - Effetti del contenuto ridotto di plasma - Effetti su piastrine, consumo aumentato, efficacia ridotta? - Comparsa di altri rischi, TRALI? - Conservazione 7 giorni, effetti - Inattivazione dei patogeni nel plasma - Banca del sangue e laboratorio - Tendenze nelle alloimmunizzazioni e nei Near Miss - Imparare dagli errori degli altri - Utilizzatori degli emoprodotti - Tendenze negli errori trasfusionali e nei Near Miss - Imparare dagli errori degli altri - Esami di laboratorio in medicina trasfusionale sui campioni dei pazienti [2] Le misure vengono adeguate e valutate di continuo Dal 2013 Discussione attuale 2015 Valutazione continua Valutazione 2014 conclusa Introduzione nel 2011, la valutazione viene aggiornata di continuo in base ai nuovi dati Introduzione nel 2013 in 1 centro** Continuo aumento qualitativo e quantitativo delle misure di assicurazione qualità introdotte in laboratori e ospedali Prima redazione nel 2008, aggiornamenti regolari * Insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione ** I numeri dei casi sono ancora insufficienti per una valutazione mediante i dati di emovigilanza nazionale

8 6 1.4 Metodo: modalità di notifica e funzionamento del sistema nazionale di emovigilanza Il sistema nazionale di emovigilanza copre tutta la Svizzera. Tutte le istituzioni che eseguono trasfusioni con emoprodotti («utilizzatori») e i fabbricanti di emoprodotti sono soggetti all obbligo di notifica di reazioni trasfusionali, errori trasfusionali e vizi di qualità previsto dalla legge sugli agenti terapeutici. Inoltre, la legge stabilisce sia per gli utilizzatori che per i fabbricanti l allestimento di un sistema di garanzia della qualità e la nomina di un responsabile dell emovigilanza. Questo assicura il corretto accertamento degli eventi e la collaborazione fra l utilizzatore e la banca del sangue o il fabbricante e di conseguenza consente di aumentare la qualità delle singole notifiche. Si tiene inoltre conto anche degli aspetti di prevenzione, soprattutto se un problema può potenzialmente coinvolgere più prodotti. Le notifiche vengono inviate direttamente a Swissmedic dagli utilizzatori, oppure arrivano inizialmente al fabbricante, che le inoltra a Swissmedic integrandole con i suoi dati relativi alla storia del prodotto e con l anamnesi del donatore nonché eventualmente con i risultati di altri accertamenti svolti. Da Swissmedic le notifiche vengono inserite nella banca dati dell emovigilanza e valutate da un Clinical Reviewer. In caso di necessità, i reviewer di Swissmedic richiedono maggiori informazioni dai notificatori ed effettuano la valutazione conclusiva. In presenza di discrepanze importanti rispetto alla valutazione dello specialista notificatore si procede a un colloquio con il responsabile locale dell emovigilanza e, se lo ritiene necessario, con il primo notificatore, per accertare che tutte le informazioni disponibili siano state tenute in debito conto nella valutazione conclusiva (casi singoli di particolare interesse vengono discussi in forma anonima con esperti esterni). Per la valutazione quantitativa dei rischi trasfusionali è disponibile il numero di emocomponenti consegnati per le trasfusioni (dati dell esposizione al denominatore). A causa della sottosegnalazione è possibile che i rischi trasfusionali siano sottostimati e pertanto i rischi descritti in questo rapporto sono da considerarsi valori minimi. La sottosegnalazione dipende da diversi fattori, che in parte non sono noti e non possono essere controllati. Con determinati presupposti si può però ritenere che le dimensioni della sottosegnalazione siano costanti per una certa reazione, cosicché è possibile eseguire confronti affidabili tramite il sistema nazionale di emovigilanza, come i confronti prima-dopo rispetto alle misure adottate. In particolare, la diminuzione dei tassi di notifica per singole categorie di eventi (come p.es. le reazioni trasfusionali allergiche dopo trasfusioni piastriniche dopo l introduzione del sistema Intercept per l inattivazione dei patogeni) in presenza di tassi di notifica complessivamente in crescita possono essere interpretati come chiaro indice di un reale calo di queste reazioni trasfusionali. Il sistema di emovigilanza svizzero è basato sulle notifiche spontanee, si tratta cioè di un cosiddetto sistema di sorveglianza passiva. Il sistema nazionale non effettuata una registrazione attiva, come ad esempio negli studi di coorte. L accertamento o la notifica di una reazione trasfusionale dipendono dai singoli specialisti o dal responsabile dell emovigilanza. Pertanto, nonostante l obbligo di notifica previsto dalla legge, si ritiene che vi sia una sottosegnalazione (underreporting) non quantificabile con esattezza.

9 7 2. Notifiche pervenute 2.1 In generale Complessivamente, nel 2014 sono pervenute a Swissmedic 1937 notifiche di emovigilanza. Dopo la rettifica (doppie notifiche, ecc.) restano 1935 notifiche, composte da 1077 presunte reazioni trasfusionali, 49 errori di trasfusione, 784 eventi Near Miss, 13 casi di effetti collaterali nei donatori e 12 vizi di qualità (Tabella 2). 2.2 Ripartizione delle notifiche Il grafico 2 illustra tutti gli eventi notificati nei riceventi di emoprodotti. Il calo del numero totale di notifiche nel 2014 si accompagna alla diminuzione dei prodotti trasfusi. Il tasso di notifica, espresso come numero di notifiche per prodotti trasfusi, è nuovamente aumentato nel 2014 (Grafico 5, Capitolo 2.4.2). Tabella 2: Numero di notifiche di emovigilanza nel 2014: Categoria Nomero Reazioni trasfusionali 1077 Errori trasfusionali / Incorrect blood product transfused (IBCT ) Eventi Near Miss (NM) 784 Effetti indesiderati legati alla donazione 13 di sangue Vizi di qualità 12 Numero totale di notifiche analizzate Grafico 2: eventi notificati nel 2014 rispetto agli anni precedenti Numero degli eventi secondo tipo NM IBCT RT RT=reazione trasfusionale, IBCT=Incorrect Blood Component Transfused, NM=Near Miss

10 8 2.3 Reazioni trasfusionali (RT) Percentuale delle categorie di reazioni trasfusionali Nel 2014 sono pervenute 1077 notifiche di presunte reazioni trasfusionali. Il grafico 3 ne illustra la distribuzione nelle categorie. Grafico 3: RT notificate nel 2014 secondo la classificazione, N=1077 Totale delle notifiche secondo classificazione RTFNE Alloimmunizazzione RT allergica TACO RT ipotensiva RT emolitica Infezione TRALI TAD Altra RTFNE = RT febbrile non emolitica TACO = Transfusion Associated Circulatory Overload (ipervolemia) TRALI = insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione TAD = dispnea associata a trasfusione Inoltre, le alloimmunizzazioni, le RT febbrili non emolitiche (RTFNE) e le RT allergiche costituiscono quasi il 90% delle reazioni trasfusionali notificate. Rispetto agli anni precedenti notiamo una tendenza all aumento delle reazioni emolitiche, come illustrato e discusso in dettaglio nel Capitolo 2.5. Si individua inoltre una maggiore tendenza alle infezioni, che viene interpretata come artefatto: in presenza di infezione trasmessa mediante trasfusione come possibile diagnosi, spesso con diagnosi differenziale di «RTFNE» o «infezione dovuta alla malattia di base», a partire dal 2014 è stata sistematicamente attribuita la categoria «Infezione», mantenuta anche dopo che dagli accertamenti è emerso che non si era trattato pro- babilmente di un infezione trasmessa tramite trasfusione. Della mancata sussistenza di un rapporto causale con la trasfusione si è tenuto conto assegnando un imputabilità corrispondentemente bassa. Questa procedura ha il vantaggio di registrare nella banca dati, come tali, anche i casi dell importante categoria «Infezione». Nel 2014 alla categoria «Infezione» sono attribuiti 18 casi, ma 14 di essi hanno una bassa imputabilità (Tabella 3).

11 Imputabilità (relazione con la trasfusione) Tabella 3: Numero di eventi notificati nel 2014 secondo la classificazione e l imputabilità Imputabilità Totale Bassa Possibile Elevata RT allergica (75%) RTFNE (21%) Alloanticorpi (100%) RT emolit.: acuta: ritardata RT ipotensiva Infezione batterica Infezione di altro tipo TACO (58%) TAD TRALI Altre Numero delle reazioni (13%) 377 (35%) Bassa imputabilità: relazione con la trasfusione «esclusa» o «improbabile». Elevata imputabilità: relazione con la trasfusione «probabile» o «certa». 565 (52%) - compromissione permanente (o rischio permanente in caso di alloanticorpi) - la reazione è da valutarsi come importante dal punto di vista medico per altri motivi (p.es. se è stato possibile prevenire una compromissione permanente o un decorso potenzialmente letale grazie all intervento tempestivo) Grado 3: potenzialmente letale Grado 4: decesso Tabella 4: Reazioni con elevata imputabilità secondo la classificazione e la gravità Gravità Totale Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 RT allergica RTFNH Alloanticorpi RTH acute ritardata RT ipotensiva Infezione TACO TAD 1 1 Altre 1 1 Totale % % % % 1 0.2% Nell anno di esercizio 2014, a 565 reazioni (52% delle RT notificate) è stata attribuita un imputabilità elevata, cioè sono state giudicate come probabilmente o sicuramente riconducibili a una trasfusione. Di seguito verranno descritti solo i casi con imputabilità elevata, in modo da riprodurre un quadro il più possibile specifico dei rischi trasfusionali in Svizzera. La percentuale del 2,7% di reazioni trasfusionali potenzialmente letali (grado 3) o effettivamente letali (grado 4) è dello stesso ordine di grandezza che negli anni precedenti. Il grafico 4 mostra lo sviluppo temporale delle cifre assolute dal 2008 al Dei 15 casi di reazioni trasfusionali potenzialmente letali o effettivamente letali del 2014, 11 si sono manifestati in rapporto a concentrati eritrocitari (CE), 2 a concentrati piastrinici (CP) e 2 a plasma (PFC) Gravità I livelli di gravità sono definiti come segue: Grado 1: non grave Grado 2: grave, ossia è soddisfatto uno dei seguenti criteri: - prolungamento del ricovero in ospedale dovuto alla reazione

12 10 Grafico 4: Ripartizione degli eventi potenzialmente o effettivamente letali con elevata imputabilità RT di grado 3 & 4, imputabilità elevata Altre Iperkaliemia RTE ritardata TAD RT Ipotensiva Infezione batterica TRALI RTE acuta TACO RT allergica Dal 2008 al 2014 si sono verificati 6 casi di decessi legati a trasfusioni: 2008 un TACO dopo PFC e un TRALI dopo CP 2009 una RTE acuta dopo CE e un infezione batterica dopo CP 2012 un TACO dopo CE 2014 una RTE acuta dopo CE Nel 2014 è stato notificato 1 caso di decesso con elevata imputabilità. La reazione emolitica con decorso letale è descritta in dettaglio nei capitoli 2.5 e 4.1. Alla fine dell accertamento e della valutazione conclusiva, altri 10 casi di decessi notificati in rapporto temporale con trasfusioni hanno dimostrato di non essere probabilmente riconducibili alla trasfusione. Uno di essi, per il quale l imputabilità è stata giudicata «possibile», è descritto nel Capitolo 4.1.

13 Reazioni trasfusionali secondo l emocomponente La distribuzione percentuale delle 565 RT a emocomponenti a elevata imputabilità è illustrata nella Tabella 5. Tabella 5: Percentuali degli emocomponenti nelle RT notificate Concentrati eritrocitari 425 (75%) Concentrati piastrinici (CP) 98 (17%) da aferesi (CPa) 72 da sangue intero (CPb) 18 di origine sconosciuta 8 Plasma fresco congelato (PFC) 25 (4%) quarantena 23 solvente/detergente 2 Emocomponenti diversi 17 (3%) 2.4 Statistiche trasfusionali e rischi in Svizzera Statistiche trasfusionali Le statistiche annuali del servizio trasfusionale della Croce Rossa Svizzera (Trasfusione CRS Svizzera) registrano il numero di emocomponenti consegnati in Svizzera nel corso degli ultimi 7 anni (Tabella 6). Rispetto all anno precedente il numero totale di emocomponenti consegnati è nuovamente diminuito. Sono stati consegnati circa il 6% di CE e circa il 13% di PFC in meno rispetto al Il consumo di CP rispetto all anno precedente è aumentato dell 1.5%. La quota di CP ottenuti da donazioni di sangue intero è scesa al 28% rispetto al 35% dello scorso anno. Mentre ¾ delle notifiche relative ai CP e quasi tutte quelle relative al plasma riguardano reazioni allergiche, le reazioni ai CE si suddividono in paracchie categorie. Il prossimo capitolo illustra sia i rischi generali che quelli specifici per i vari componenti. Tabella 6: Statistiche trasfusionali Emocomponenti Concentrati eritrocitari PFC (unità terap.) CP (prodotti) Emocomponenti totali

14 Tassi di notifica Il tasso di notifica totale viene calcolato sul numero complessivo di notifiche per 1000 trasfusioni. Tiene conto di tutti i tipi di notifica e di tutte le classificazioni di imputabilità e quindi, per il 2014, di tutte le 1935 notifiche. Nel 2014 il tasso di notifica totale è lievemente salito e si situa attualmente a 5.8 notifiche ogni 1000 trasfusioni (grafico 5). Grafico 5: Evoluzione dei tassi di notifica (notifiche per 1000 trasfusioni), tutte le notifiche Evoluzione dei tassi di notifica 7.0 Notifiche per 1000 trasfusioni Rischi legati alla trasfusione La quantificazione dei rischi trasfusionali serve al medico curante per ponderare i rischi e i benefici nell indicazione di una trasfusione e per spiegare al paziente i possibili effetti indesiderati. Nel caso delle reazioni trasfusionali evitabili, la frequenza degli eventi mette in luce i punti in cui è necessario introdurre misure per ridurre i rischi e documenta l efficacia delle misure già adottate. Sulla base del numero di reazioni trasfusionali con elevata imputabilità e degli emocomponenti consegnati sono illustrati i tassi di notifica delle reazioni trasfusionali nel 2014, in relazione alla trasfusione di CE, CP e plasma (grafico 6), limitatamente alle RT che hanno contato più di 10 notifiche. Date le modeste cifre assolute dei casi non è infatti possibile giungere a conclusioni attendibili su base annua in merito agli eventi più rari. I tassi di notifica descritti forniscono informazioni sul tipo e l ordine di grandezza dei rischi trasfusionali in Svizzera al momento attuale. A causa della possibile sottosegnalazione, questi rischi vanno considerati almeno della dimensione rappresentata nel grafico. Per CP e plasma, le reazioni allergiche costituiscono la grandissima parte delle notifiche totali, mentre sono poche per i CE. Ciò significa che con il plasma (e i CP) è

15 13 più probabile che le reazioni trasfusionali acute siano di tipo allergico, e che con i CE siano del tipo RTFNE. Grafico 6: Tassi di notifica secondo il prodotto e la categoria, solo elevata imputabilità Tassi di notifica per prodotti 2014 Totale eventi CP ~ 1/350 RT allergica CP ~ 1/500 RTFNE CP Totale eventi CE Alloimmunizzazione CE RTFNE CE RT allergica CE TACO CE Totale eventi PFC RT allergica PFC ~ 1/2000 ~ 1/4000 ~ 1/7000 ~ 1/ ~ 1/1500 ~ 1/1700 ~ 1/1000 ~ 1/600

16 Rischi legati a reazioni trasfusionali potenzialmente o effettivamente letali Nel grafico 7 illustriamo, tenendo conto di tutti gli emocomponenti e secondo la classificazione e il numero di eventi, le RT di grado 3 e 4 registrate negli ultimi 7 anni. Anche in questo caso sono considerati solo i casi ad elevata imputabilità. Grafico 7: Rischi legati a reazioni trasfusionali potenzialmente o effettivamente letali RT di grado 3 & 4, , totale emoprodotti Totale degli eventi 165 ~1/ RT allergica 90 ~1/ TACO 32 ~1/ RTE acuta 12 ~1/ TRALI RT ipotensiva 8 ~1/ ~1/ Total Infezione batterica 7 ~1/ TAD 6 ~1/ Iperkaliemia 1 ~1/2,5 Mio RTE ritardata 1 ~1/2,5 Mio Come illustrato nel grafico 7, al primo posto fra le reazioni di grado 3 e 4 si trovano le reazioni allergiche, che costituiscono oltre la metà di tutti gli eventi potenzialmente o effettivamente letali. Al secondo posto si trova l ipervolemia, mentre il terzo posto è occupato per la prima volta dalle reazioni emolitiche acute, con 12 casi totali dal 2008 al 2014, 5 dei quali nel Questi casi sono illustrati in dettaglio nel prossimo capitolo.

17 Reazioni trasfusionali emolitiche Il grafico 8 mostra il numero di reazioni trasfusionali emolitiche (RTE) di tutti i gradi notificate fra il 2008 e il Anche in questo caso sono considerati solo i casi a elevata imputabilità. Grafico 8: Reazioni trasfusionali emolitiche RT emolitiche di imputabilità elevata Dopo una continua diminuzione nel corso degli anni precedenti, nel 2014 il numero di notifiche è aumentato, sebbene 3 delle 6 RTE acute rappresentino reazioni spostate nel tempo nella stessa paziente. Nonostante i numeri complessivamente bassi è importante verificare cause potenzialmente comuni per i casi del 2014, per individuare precocemente eventuali tendenze. La Tabella 7 mostra i casi che hanno avuto un decorso grave, potenzialmente o effettivamente letale (grado 2 4).

18 16 Tabelle 7: Reazioni trasfusionali emolitiche di grado 2 4 Caso Sintomi Emoglobina (g/dl) Analisi di Laboratorio Grado Causa Commento 1, Reazione emolitica acuta 2a, acuta 2b, acuta dolori perirenali, ipertensione 8.0R 9.4R 8.4 LDHqqq, bilirubina q 4 febbre 40 C, PA 96/60, polso 125, brividi, urina scura febbre 38.5, urina scura 6.7R 8.2R R 7.7R 5.0 emoglobina libera qq, aptoglobinaq anticorpi a freddo 3? 3? 2c, acuta urina scura 5.0R 6.9R 5.4 LDH q 3? problemi scaldando gli emoprodotti esami immunoematologici neg., anche nel laboratorio di riferimento a Berna e a Parigi (CNRGS) 3, acuta 4, ritardata 5, ritardata brividi, PA 77/51 saturazione O 2. 80% capacita di prestazioneq 9.3R R 11.2R 9.2 nausea 6.9R 7.5R ~7 LDH qq, bilirubina q, AST q 3 LDH q, aptoglobinaq, DAT (C3d) LDH q, aptoglobinaq CE A pos Q paziente O pos trasfusione di emoderivato non corretto 2 anti-s DD auto-anticorpi 2 anti-e, -Fy(a), P1, H La causa della reazione emolitica letale nel Caso 1 è stato l insufficiente preriscaldamento dei CE, che in questa paziente affetta da macroglobulinemia, sintomo della malattia di Waldenström, hanno indotto che le agglutinine fredde già presenti hanno scatenato l emolisi. Il caso è illustrato nel capitolo 4.1 Casi emblematici. Nella paziente con le tre reazioni emolitiche 2a 2c non è stato possibile individuare con certezza il meccanismo fisiopatologico: eventuali spiegazioni sono un anticorpo anti-jk(b), possibile in base al genotipo della paziente, e/o un iperemolisi (bystander hemolysis). Nel Caso numero 3 la causa è chiara: si tratta di un classico errore trasfusionale di un CE del GS A pos su un paziente del GS O pos dovuto allo scambio di due CE. Nei casi 4 e 5, è provato che l emolisi è stata causata da alloanticorpi riscontrati. Riassumendo, non vi sono segni di una causa unitaria dei casi di emolisi nel 2014 e pertanto il motivo più probabile dell aumento delle notifiche è l oscillazione statistica con numeri ridotti. Possono aver contribuito anche altri fattori come un aumento dell attenzione. Da osservare inoltre che la paziente che ha avuto da sola 3 reazioni ha contribuito notevolmente all aumento del numero di casi.

19 Eventi IBCT (errore trasfusionale, ET) e NM (Near Miss) IBCT Nel 2014 sono stati notificati 49 IBCT o errori trasfusionali, con un tasso di notifica di 0.15 per mille trasfusioni. Sono inoltre pervenute 784 notifiche di cosiddetti Near Miss, cioè eventi nei quali è stato possibile evitare un IBCT grazie alla tempestiva scoperta dell errore o della deviazione avvenuti. Nel 2014 il tasso di notifica è di 2.3 notifiche di Near Miss per ogni 1000 trasfusioni. Il numero di notifiche di IBCT è paragonabile agli anni precedenti. Per la prima volta dall istituzione del sistema di emovigilanza svizzero, il numero assoluto di notifiche Near Miss non è aumentato ulteriormente. Tenendo però conto della riduzione del numero delle trasfusioni, anche per l anno di esercizio si registra un lieve aumento dei tassi di notifica. La deviazione che ha condotto alla trasfusione di emocomponenti non destinati al paziente o non perfettamente adatti al ricevente si è verificata in 1 caso nella fase di preparazione (prescrizione/ordinazione), in 15 casi in laboratorio e in 33 casi al momento dell utilizzo. In una parte degli eventi è avvenuta la somministrazione consapevole di prodotti non ottimali, ad esempio in caso di trasfusioni massive con Rh incompatibili, dovuta a prodotti O neg non disponibili. Per l ulteriore valutazione teniamo conto solo della notificazione dei 18 errori trasfusionali in senso stretto, e cioè la trasfusione di un prodotto per il quale la compatibilità degli antigeni AB0, Rh o di altro tipo non è garantita, è garantita solo parzialmente o solo per caso (dagli errori trasfusionali in senso stretto sono escluse le trasfusioni effettuate consapevolmente di prodotti Rh- o alloanticorpi-incompatibili o di compatibilità sconosciuta in situazioni di urgenza). La Tabella 8 illustra i 18 errori trasfusionali in senso stretto. Nella maggior parte dei casi, la deviazione è da attribuirsi all utilizzo, l ultima fase della catena trasfusionale, diversamente da quanto accade negli eventi Near Miss (v. sotto), nei quali durante fasi successive vengono scoperti e corretti errori avvenuti in fasi precedenti della catena trasfusionale (ad esempio nella preparazione o in laboratorio).

20 18 Tabella 8: Errori trasfusionali in senso stretto e localizzazione della deviazione Errore trasfusionale Trasfusione incompatibile nel sistema ABO Numero Descrizione Localizzazione della deviazione nella catena trasfusionale 3 CE A pos R pz O pos (stop dopo ml, Ø sint) Utilizzo CE A pos R pz O pos RTE acuta (v. Caso 3 nel capitolo 2.5) Utilizzo Plasma con GS O destinato a un altro paziente, su un paziente con GS B neg durante una plasmaferesi. Utilizzo Trasfusione casualmente compatibile nel sistema ABO Compatibilità alloanticorpi non assicurata Somministrazione di prodotto non ottimale 5 Prodotto sbagliato prelevato dal frigorifero, casualmente identico nel sistema ABO ma non irradiato A causa di un precedente errore di determinazione del gruppo sanguigno è stato somministrato plasma del gruppo errato (casualmente compatibile, plasma A in paziente O). La trasfusione è stata avviata prima della nuova determinazione del GS. (entrambe situazioni di emergenza) CE O pos R pz A pos CP, casualmente identico nel sistema ABO, al paziente sbagliato Plasma GS AR pz con GS O 7 Trasfusione al paziente sbagliato dopo Bed Side Test valido; fenotipo RH e K casualmente compatibili? Mancato rispetto degli alloanticorpi anti-cw noti in altra sede Somministrazione di CE O neg ccddee Kell neg a paziente (classe 1982) con fenotipo CCD.ee. (problemi di comunicazione o urgenza) Alloanticorpi (anti-e e -c) noti in altra sede non considerati nella trasfusione di 13 CE in totale. Il CE del GS O, ordinati per il paziente X ma non utilizzato, è stato somministrato al paziente Y, senza un T&S. (nessuno scambio, utilizzo intenzionale del prodotto di GS O neg ) Una paziente con noti anticorpi anti-s, anti-e e anti-bg(a) ha ricevuto 2 CE O neg d urgenza non testati (uno dei quali positivo all antigene S), nonostante fossero già testati e disponibili altri CE. (nessun segno di emolisi dopo la trasfusione) Fenotipo Rh non compatibile trasfuso in una paziente con alloanticorpi al di fuori del sistema Rh; (si è tenuto conto dell anticorpo noto) 3 CE di un donatore CMV-positivo (anticorpi) somministrato a gravida Somministrazione di 1 PFC O a un neonato O pos di meno di 3 mesi di età (secondo le direttive si dovrebbe dare plasma AB) Neonato di 8 giorni ha ricevuto GS A pos anziché O pos. La madre è O pos. Utilizzo Preparazione/ laboratorio/utilizzo Utilizzo Utilizzo Utilizzo Utilizzo Laboratorio Utilizzo o mancata comunicazione del fenotipo Laboratorio Utilizzo Laboratorio Laboratorio Utilizzo (ordinazione) Laboratorio Laboratorio Totale 18 Gli errori trasfusionali illustrati mostrano la necessità di continuare a dedicare un elevata attenzione a processi efficienti e mirati, e indicano che continuano a rivestire grande importanza i provvedimenti per l assicurazione della qualità tesi a prevenire e scoprire gli errori.

21 Eventi Near Miss Definizione: errore o deviazione dalle prescrizioni o dalle direttive, scoperti prima dell inizio di una trasfusione e che, se non lo fossero stati, avrebbero potuto portare a un errore trasfusionale o a una reazione trasfusionale nel ricevente. La Tabella 9 mostra gli eventi Near Miss suddivisi per localizzazione della deviazione all interno della catena trasfusionale e per luogo della scoperta dell errore. 258 (48%) delle 538 deviazioni nella preparazione sono imputabili all etichettatura delle provette. In 364 casi è stato necessario ripetere le analisi e in 82 casi distruggere gli emocomponenti coinvolti. Tabella 9: Suddivisione degli eventi secondo localizzazione e scoperta della deviazione Categoria Scoperta Esempi più importanti Localizzazione della deviazione Numero di cui deviazione dalla procedura Laboratorio Reparto/ sala operatoria Ritiro Nessun dato Preparazione Sangue errato nella provetta del campione Campioni e/o modulo di richiesta non etichettati, etichettati in modo incompleto o discrepante (ad. es. nomi di pazienti diversi) Errore di ordinazione Laboratorio Registrazioni errate Utilizzo Prodotti alla fine non trasfusi Altre Manipolazione e conservazione Non determinabile Discrepanza del gruppo sanguigno rispetto a valore precedente Totale Nel 2014 sono stati notificati eventi NM da 32 istituti in totale (2013: 30; 2012: 14; 2011: solo 4). Nonostante i Near Miss siano errori verificatisi, le notifiche di Near Miss da un ospedale non costituiscono assolutamente il segno di un problema di assicurazione qualità. Al contrario, interpretiamo le notifiche di Near Miss come indice della presenza di un sistema attivo di assicurazione qualità e di una cultura dell errore strutturata. Inoltre, la notifica di un errore consente ad altre persone e team di imparare: «Un uomo intelligente non fa tutti gli errori da solo. Dà una chance anche agli altri.» Winston Churchill

22 Effetti collaterali nei donatori I centri trasfusionali in Svizzera sono tenuti a inviare a Swissmedic come notifiche singole i casi di effetti collaterali gravi nei donatori, nonché un riassunto annuale sotto forma di tabella dei numeri cumulativi («elenco di spunta»). Di conseguenza, i dati vengono qui mostrati in due diverse tabelle: la prima mostra il numero assoluto e le descrizioni brevi degli effetti collaterali gravi, mentre la seconda tabella illustra i numeri cumulativi. Quest ultima non indica la situazione complessiva della Svizzera in quanto solo tre dei servizi trasfusionali regionali dei 13 raggiunti hanno compilato e inviato la tabella. Sulla base del numero di donazioni di questi tre servizi trasfusionali è tuttavia possibile calcolare tassi che consentono una valutazione della frequenza, nonché confronti relativi, ad esempio fra donazioni di sangue intero e aferesi. Nel 2014 sono pervenute 13 notifiche di casi di effetti collaterali nei donatori, fra cui nove di reazioni vasovagali (Tabella 10). Tabella 10: Notifiche di singoli casi di effetti collaterali nei donatori Categoria Numero di cui gravi Breve descrizione dei casi gravi A2.4 Dolori al braccio aspecifici B1 Reazione vasovagale immediata B2 Reazione vasovagale immediata, con lesione B3 Reazione vasovagale ritardata B4 Reazione vasovagale ritardata, con lesione C1 Reazione al citrato durante aferesi 2 0 Total Dopo la donazione di sangue, perdita di coscienza per circa 10 secondi, intensa sudorazione, pallore, nausea e vomito (5x) durante l ora successiva, dopo 3 h di attesa invio al Pronto soccorso. 1 1 Collasso con sospetta commozione cerebrale, successivo ricovero in ospedale 2 2 Circa 90 minuti dopo la donazione di sangue intero, malessere, vertigini, nausea, poi ripetuti episodi di vomito. Per il persistere della sintomatologia, invio all ospedale più vicino, dove la donatrice ha ricevuto fleboclisi e sorveglianza medica per circa 2.5 ore. Successiva dimissione e ritorno a casa, con paziente senza sintomi. Nausea di tipo vagale alla fine della donazione di sangue intero, dopo l uscita dal locale della donazione. Trasporto in ambulanza al Pronto soccorso. 3 1 Donazione la sera con equipe mobile. La mattina seguente si è alzata di fretta alle 7.00, è salita per le scale, ha avuto le vertigini, ha perso coscienza, è caduta battendo la testa. Il figlio ha sentito il rumore e ha trovato la madre incosciente a terra. Ricovero urgente in ospedale, frattura della mandibola, perdita di un dente, lesione della cornea causata dagli occhiali. Intervento con placca di osteosintesi. 2 1 Perdita di coscienza intermittente e sonnolenza nonostante il calcio per os, per persistenza dei sintomi invio al Pronto soccorso; esami di laboratorio ed ECG, fleboclisi, calcio per os e dimissione dopo circa 3 h.

23 21 Dagli effetti collaterali nei donatori cumulativi notificati da 3 servizi trasfusionali regionali è possibile ricavare i tassi di effetti collaterali. Il tasso complessivo è di 6.6 effetti collaterali per 1000 donazioni (dei tre servizi trasfusionali). Colpisce il tasso di 18/1000 per le donazioni in aferesi, circa tre volte più elevato che per le donazioni di sangue intero (6/1000). Questa differenza è composta quasi esclusivamente da reazioni locali, in maggioranza ematomi venosi (Appendice 1, Tabella «Notifiche cumulative di 3 servizi trasfusionali regionali (le tre tabelle sono state riunite in una»). 3. Nozioni e misure preventive 3.1 Inattivazione di patogeni nei concentrati piastrinici (CP) mediante il sistema Intercept Nel rapporto annuale 2013 è stata illustrata la valutazione corrente di questa misura. Nel presente rapporto 2014, ci limitiamo pertanto a un breve aggiornamento delle cifre principali. Come negli anni precedenti, anche nel 2014 non sono state notificate reazioni trasfusionali con elevata imputabilità dovute a CP contaminati da batteri. Dopo l introduzione del procedimento di inattivazione dei patogeni per tutti i CP in Svizzera non sono più state notificate sepsi provocate da CP. L introduzione del sistema di inattivazione dei patogeni si è accompagnata, oltre che alla possibilità di evitare in modo affidabile le reazioni trasfusionali settiche, anche alla riduzione del numero e della gravità delle RT non legate a infezioni dopo trasfusioni di CP (Tabella 12). La spiegazione più probabile di questo effetto è il contenuto complessivamente ridotto di plasma dei CP-PI, che consente la diminuzione di RT allergiche e febbrili contro i costituenti plasmatici. È ancora controversa la discussione sul fatto che i CP patogeno-inattivati presentino o meno un rischio di TRALI superiore rispetto ai CP convenzionali [3, 4]. Nel 2014 in Svizzera non è stato notificato alcun caso di TRALI con elevata imputabilità. Dei casi di TRALI con imputabilità «possibile», nessuno si era verificato in concomitanza con una trasfusione di CP, bensì con altri prodotti. La valutazione continua di questo rischio potenziale, tenendo conto delle nuove conoscenze e dei dati di vigilanza, è di grande rilevanza. Altrettanto importante è che anche in futuro tutte le persone coinvolte nel processo delle trasfusioni siano consapevoli della possibilità di gravi reazioni trasfusionali con sintomi respiratori e, nei casi sospetti, avviino gli accertamenti e inviino le notifiche a Swissmedic. I possibili effetti del procedimento di inattivazione dei patogeni sulla stabilità e la funzionalità delle piastrine sono da tempo oggetto di indagine. Nel 2014 non sono pervenute notifiche relative a scarsa efficacia. Inoltre, i responsabili dell emovigilanza e i medici sono tenuti a notificare anche i casi sospetti di mancata efficacia degli emoprodotti, a condizione che si ipotizzino come cause fattori specifici legati ai Tabella 12: Reazioni trasfusionali notificate con CP convenzionali e patogeno-inattivati Reazioni trasfusionali CPc CP-PI Unità trasfuse Rischio = 1 reazione per numero di CP Tutte le notifiche con elevata imputabilità Notifiche con elevata imputabilità, grado 3 e 4 CPc = concentrati piastrinici convenzionali CP-PI = concentrati piastrinici patogeno-inattivati Notifiche Rischio Notifiche Rischio 344 ~ 1 / ~ 1 / ~ 1 / ~ 1 / 8700 P<0.001 P<0.001

24 22 prodotti o che il mancato effetto non sia spiegabile in altro modo. 3.2 Specificità degli alloanticorpi accertati Gli alloanticorpi possono formarsi durante le trasfusioni o le gravidanze e sono diretti contro antigeni che la persona coinvolta non presenta. In una successiva trasfusione, la maggior parte di questi anticorpi potrebbe provocare reazioni emolitiche (generalmente) ritardate nel ricevente. In caso di gravidanza, inoltre, per alcuni di questi anticorpi vi è il rischio di scatenare un emolisi nel feto o nel neonato. Per creare una valutazione statisticamente solida, sono stati analizzati gli alloanticorpi notificati per i sette anni , e non solo per il Complessivamente, in questo periodo sono pervenute 2047 notifiche della presenza di uno o più alloanticorpi anticorpi specificati in queste notifiche sono stati inseriti nella banca dati nazionale di emovigilanza, come illustrato nel grafico 9. La percentuale maggiore è composta dagli importanti alloanticorpi C, c, E e K. Nell ambito della cosiddetta determinazione del fenotipo Rh/K è possibile sottoporre a test per questi antigeni sia l emoprodotto che il ricevente, per poter effettuare una trasfusione compatibile. A causa del rischio di un emolisi fetale/neonatale in caso di successiva gravidanza, le ragazze e le donne al di sotto dei 50 anni sono pazienti particolarmente vulnerabili dal punto di vista dell alloimmunizzazione. Gli alloanticorpi notificati in questo gruppo sono presentati nel grafico 10. Grafico 9: Ripartizione degli alloanticorpi notificati (tutti i pazienti) Numero degli Allo-anticorpi annunciati Sporadico: Anti-I 3 Anti-HTLA (Ch/Rg) 3 Anti-TEFA 2 Anti-Do(a) 2 Anti-HI 2 Anti-Bg(b) 1 Anti-Yk(a) 1 Anti-Kann/ McC 1 Anti-Vw 1 Anti-f 1 Anti-G 1 Auto-AC 9 Non chiaro 3

25 23 Grafico 10: Ripartizione degli alloanticorpi notificati , solo pazienti di sesso femminile 50 anni Numero degli Allo-anitcorpi annunciati in donne 50 anni Oltre al numero nettamente inferiore di notifiche, nel grafico 10 si nota una diversa distribuzione rispetto al grafico 9. Anche per le pazienti 50 anni gli alloanticorpi contro il «fenotipo Rh/K» continuano a costituire la quota maggiore, ma non più così nettamente come nella popolazione generale nel grafico 9. Una possibile spiegazione della quota inferiore di queste notifiche di «anticorpi contro il fenotipo Rh/K» è il fatto che vengono rispettate le rispettive raccomandazioni svizzere [2], nelle quali al momento attuale si consiglia di effettuare trasfusioni di CE con fenotipo Rh/K compatibile nelle pazienti 50 anni (e in altri gruppi speciali di pazienti). Può aver contribuito alla distribuzione lievemente diversa nelle pazienti 50 anni anche la quota più elevata di anticorpi anti-m o anti-le(a), che possono entrambi formarsi durante la gravidanza. Il grafico 11 mostra la quota di anticorpi contro il fenotipo Rh/K nelle pazienti 50 anni rispetto agli altri pazienti (donne oltre i 50 anni e uomini).

26 24 Grafico 11: Frequenza relativa degli alloanticorpi nelle pazienti 50 anni in confronto a tutti gli altri pazienti Meno frequente nelle pazienti di 50 anni « » Più frequente nelle pazienti di 50 anni Anti-A1 Anti-D Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e Anti-C(w) Anti-K Totale C E c e K Anticorpi Anti-Kp(a) Anti-Jk(a) Anti-Jk(b) Anti-Fy(a) Anti-Fy(b) Anti-S Anti-M Anti-Le(a) Anti-Le(b) Anti-Lu(a) Anti-P1 Anti-Wr(a) Proporzione relativa degli anticorpi notificati, con l IC del 95% Esempio di lettura grafico 11: nelle pazienti 50 anni la percentuale di anti-e costituisce il 13% di tutti gli anticorpi notificati per questo gruppo. Nel gruppo di controllo, la quota di anti-e è del 26%. Se ne ricava una proporzione relativa dello 0.5, cioè la quota è solo la metà rispetto al gruppo di controllo (attenzione: asse x logaritmico). Il grafico 11 dimostra che le immunizzazioni con quegli anticorpi che potrebbero diventare problematici nel caso di una successiva gravidanza sono notificate in proporzione più raramente nelle pazienti 50 anni. Ciò può essere interpretato come un segno che le raccomandazioni emesse congiuntamente dall Associazione Svizzera Medicina Trasfusionale e da Trasfusione Svizzera vengono effettivamente applicate. Per continuare a prevenire questo tipo di alloimmunizzazioni in questo gruppo di pazienti è necessario rispettare sistematicamente anche in futuro queste raccomandazioni.

27 25 4. Casi emblematici 4.1 Decessi Caso 1: Reazione trasfusionale emolitica acuta, CE Una paziente di 68 anni affetta da macroglobulinemia nella m. di Waldenström allo stadio B, con agglutinine fredde (anti-i), emolisi cronica e grave acrocianosi e pancitopenia, in chemioterapia, riceve 2 CE di circa 270 ml l uno. Poiché il dispositivo per il riscaldamento non è momentaneamente disponibile, il primo CE viene trasfuso utilizzando un sistema improvvisato per riscaldare il CE (una sacca per urina riempita di acqua calda attraverso cui viene fatto passare il tubicino per la trasfusione). Durante la trasfusione di questo CE insufficientemente riscaldato la paziente sviluppa dolore in regione renale e un aumento della pressione arteriosa da 100/50 a 160/90 mmhg. La temperatura corporea scende da 37.6 a 34.7 C. Inizialmente, la reazione non viene riconosciuta come reazione trasfusionale emolitica. Il secondo CE viene riscaldato e somministrato correttamente. Il giorno seguente la situazione clinica si aggrava, con persistenza dei dolori in regione renale, pressione arteriosa elevata e tachicardia. Successivamente subentrano dispnea con ipossiemia, cefalea e un peggioramento emodinamico con calo pressorio e oliguria/anuria. La sera la paziente viene spostata in terapia intensiva in stato di shock. Sviluppa insufficienza del cuore destro, senza segni di embolia polmonare, e una coagulazione intravasale disseminata e muore il giorno successivo. 3 giorni prima della reazione gli esami di laboratorio avevano evidenziato un titolo di anti-i >1/1000 e di anti-i di 1/64; l anti-i era 1/32 a 22 C, negativo a 37 C; le IgM erano 5.53 g/l. Dopo la reazione, gli esami di laboratorio hanno evidenziato un esacerbazione acuta dell emolisi cronica (p.es. LDH fino a 5600 U/l). Non sono stati riscontrati segni clinici e radiologici di sindrome da distress respiratorio acuto, ipervolemia o tossicità polmonare da parte della chemioterapia. La reazione è stata classificata come reazione trasfusionale emolitica acuta causata da eritrociti non sufficientemente riscaldati in una paziente con agglutinine fredde, l imputabilità è stata giudicata «probabile». L ospedale coinvolto ha adottato diversi provvedimenti specifici per prevenire il ripetersi di eventi analoghi. Fra l altro, non vengono più eseguite trasfusioni di sera e di notte, a eccezione delle trasfusioni d urgenza. Inoltre, il laboratorio/banca del sangue ha procurato un riscaldatore che può essere fornito in caso di necessità insieme ai CE. Caso 2: Infezione trasmessa mediante trasfusione, Malattia di Chagas acuta, CP Nelli esami sierologici di un donatore nel 2013 e stata riscontrata positività per la malattia di Chagas (l esame per le persone a rischio è stato introdotto nel 2013). Sono stati esaminati in retrospettiva tutti i prodotti provenienti da questo donatore. Uno di questi prodotti e stato trasfuso nel 2008 a un paziente che due anni dopo ha sviluppato una miocardite acuta di Chagas. L imputabilità è stata valutata come «possibile». La descrizione di questo caso in una pubblicazione scientifica è progettata prossimamente. Non volendo compromettere questa pubblicazione, rinunciamo a una descrizione più specifica di questo caso nel seguente rapporto annuale. 4.2 Reazioni trasfusionali potenzialmente letali Caso 3: Reazione Anafilattica, CPb Un paziente di 24 anni con discheratosi congenita e sindrome mielodisplastica sviluppa prurito senza orticaria circa 15 minuti dopo l inizio della trasfusione di un concentrato piastrinico da pool di buffy coat. La trasfusione viene interrotta e il paziente è sottoposto a terapia sintomatica con 2 mg di Clemastin. Dopo lo sviluppo di un crescente senso di costrizione alla gola si somministrano anche 80 mg di metilprednisolone, senza miglioramento. All auscultazione non si riscontrano segni di broncospasmo e la saturazione dell ossigeno è oltre il 95%. In presenza di dispnea viene espresso il sospetto di edema della laringe/glottide per reazione trasfusionale allergica. Dopo somministrazione endovenosa di 0.5 mg di adrenalina (diluita 1/20, a 2 ml) si ottiene un miglioramento solo discreto. Data la risposta modesta alle misure adottate viene allarmato il gruppo di reanimazione e si somministra nuovamente adrenalina (1 mg), seguita da un netto miglioramento della sintomatologia e da iperventilazione scatenata dallo stress. Quest ultima si riduce dopo somministrazione di 5 mg di midazolam ev. Durante la reazione, il paziente è tachicardico e la pressione arteriosa è nella norma o elevata. Dopo

28 26 sorveglianza e trasfusione di un CE, il paziente può essere dimesso senza sintomi e fare rientro a casa circa 3 ore dopo. L aumento dei valori delle piastrine da 2 a 41G/l è stato giudicato adeguato e, in presenza di quadro clinico chiaro e in seguito alla risposta al trattamento antiallergico, non sono stati effettuati ulteriori accertamenti sulla reazione trasfusionale. Commento: data la manifestazione iniziale esclusivamente cutanea, la reazione descritta è stata valutata come reazione trasfusionale allergica lieve. Nonostante la terapia antiallergica con antistaminici e corticosteroidi si sono però manifestati altri sintomi, la cui gravità non si è potuta inizialmente controllare a sufficienza neppure con l adrenalina. Questo e la successiva decisione di allarmare il gruppo di reanimazione illustrano la valutazione clinica come evento potenzialmente letale. L insegnamento da trarre da questo caso è quanto sia importante la buona sorveglianza del decorso dopo la terapia sintomatica, anche in caso di reazioni allergiche che inizialmente appaiono lievi. Caso 4: Dispnea associata a trasfusione, CPa Un paziente di 58 anni affetto da Leucemia mieloide acuta soffre di dispnea e ipossia, senza alterazioni emodinamiche di rilievo, 3 minuti dopo l inizio di una trasfusione di piastrine. I sintomi regrediscono qualche secondo dopo l interruzione della trasfusione. Pochi minuti dopo la ripresa della trasfusione si manifesta nuovamente la dispnea, accompagnata da un calo all 80% della saturazione dell ossigeno nel paziente che respira aria ambiente. Il paziente risponde bene alla supplementazione di ossigeno. All auscultazione si riscontra ipoventilazione alla base polmonare sinistra e rantoli alla base destra, un reperto giudicato immodificato rispetto al controllo precedente, al mattino, prima della trasfusione. L emogasanalisi dopo 2l di O 2 mostra lieve alcalosi, O 2 e CO 2 sono entrambi ai limiti inferiori della norma; la radiografia del torace evidenzia il noto versamento pleurico sinistro. L ECG è immodificato rispetto all esame precedente. Durante la notte successiva, il paziente ha un nuovo episodio di dispnea. La TC del torace non mostra embolia polmonare, mentre il versamento pleurico è aumentato e i setti alveolari risultano ispessiti (soprattutto a destra). Commento: abbiamo giudicato questo caso come dispnea associata a trasfusione. Una reazione allergica con sintomatologia esclusivamente respiratoria è senz altro possibile, ma il reperto all auscultazione (senza segni di ostruzione dei bronchi) e la rapida regressione spontanea dopo interruzione della trasfusione sono atipici. L ipervolemia associata a trasfusione è poco probabile, vista la breve durata dell infusione di 3 minuti e l assenza di alterazioni emodinamiche. Portano a escludere un TRALI l emogasanalisi quasi nella norma, la mancanza di ombre lattiginose alla radiografia del torace e il rapido miglioramento. Dato il rechallenge positivo (nuova manifestazione dei sintomi dopo la ripresa della trasfusione), il notificatore e il responsabile dell emovigilanza hanno giudicato come certo il rapporto causale. Anche per noi l elevata imputabilità è chiara. Adottiamo la valutazione dell evento come potenzialmente letale da parte del clinico curante. Caso 5: Infezione batterica, CE Dopo la trasfusione di un concentrato eritrocitario una paziente di 83 anni sviluppa febbre, in presenza di emorragia del tratto gastrointestinale superiore rilevante sulla circolazione e anemizzante, in terapia con anticoagulanti. Gli accertamenti immunoematologici sono negativi; nel materiale residuo nella sacca cresce entro 24 ore Klebsiella pneumoniae, mentre le emocolture prelevate inizialmente dalla paziente non riscontrano crescita. Nelle successive emocolture della paziente, prelevate 3 giorni dopo la trasfusione, si riscontra invece Klebsiella pneumoniae. Non si individuano differenze fra i due ceppi né nel confronto degli antibiogrammi né nella tipizzazione molecolare. Dalle analisi del campione in sieroteca e del plasma della stessa donazione non emergono particolarità e anche l anamnesi ripetuta e approfondita della donatrice non rileva segni di una causa di batteriemia che avrebbe potuto infettare la donazione con il germe. Valutando complessivamente tutti i reperti, il servizio trasfusionale coinvolto e i responsabili dell emovigilanza giudicano il caso come sepsi associata a trasfusione con imputabilità (molto) probabile. Commento: non abbiamo nulla da aggiungere all accertamento approfondito e completo e alla valutazione da parte degli esperti coinvolti già citati. Nonostante le batteriemie trasmesse tramite trasfusione nei CE siano rare, l accertamento di un infezione bat-