Emovigilanza Rapporto annuale 2013 Estate 2014

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1 Estate 2014 Emovigilanza Rapporto annuale 2013

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3 1 Emovigilanza Rapporto annuale 2013 Il rapporto annuale è allestito da: Dr. med. Markus Jutzi e Dr. med. Lorenz Amsler Clinical Reviewer Emovigilanza / Swissmedic markus.jutzi@swissmedic.ch lorenz.amsler@swissmedic.ch Maggiori informazioni sono disponibili sul sito Internet dell emovigilanza: -> Sorveglianza del mercato -> Emocomponenti

4 2 Inhaltsverzeichnis Abbreviazioni 1. Informazioni generali sull emovigilanza 1.1 Introduzione 1.2 Sviluppo, effetto e accertamento degli eventi di emovigilanza 2. Notifiche pervenute 2.1 In generale 2.2 Ripartizione delle notifiche 2.3 Reazioni trasfusionali (RT) Frequenza Imputabilità (relazione con la trasfusione) Gravità Reazioni trasfusionali secondo l emocomponente 2.4 Statistiche trasfusionali e rischi in Svizzera Statistiche trasfusionali Tassi di notifica Rischi legati alla trasfusione Rischi legati a reazioni trasfusionali potenzialmente o effettivamente letali 2.5 Eventi IBCT (errore trasfusionale, ET) e NM (Near Miss) IBCT Eventi Near Miss 2.6 Effetti collaterali nei donatori 3. Nozioni e misure preventive 3.1 Strategia «male donor» per il plasma 3.2 Inattivazione di patogeni nei concentrati piastrinici (CP) mediante il sistema Intercept Refrattarietà alle trasfusioni di piastrine / riduzione dell efficacia TRALI 3.3 Misure di prevenzione delle infezioni trasmesse mediante trasfusione 4. Casi emblematici 4.1 Decessi 4.2 Reazioni trasfusionali di grado Altre reazioni trasfusionali emblematiche 4.4 IBCT 6. Bibliografia

5 3 Abbreviazioni C Gradi centigradi AC Anticorpo LMA Leucemia mieloide acuta ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (sindrome da distress respiratorio acuto) AST Aspartato aminotransferasi PA Pressione arteriosa GS Gruppo sanguigno BNP Brain Natriuretic Peptide CRS Croce Rossa Svizzera C3d Parte del sistema del complemento CK Creatinchinasi CK-MB Enzima creatinchinasi costituito da subunità M (muscle type; muscolo) e B (brain type, cervello), isoforma 2 CO 2 Diossido di carbonio CPAP Continous Positive Airway Pressure (tipo di terapia ventilatoria meccanica) PCR Proteina C-reattiva (marker di infiammazione) TC Tomografia computerizzata DAT Test diretto dell antiglobulina (detto anche: Coombs diretto) DNA Acido desossiribonucleico CE Concentrato eritrocitario PFC Plasma fresco congelato (anche FFP, fresh frozen plasma) PFC-SD Plasma fresco congelato, virus-inattivato (con solvente-detergente) PFCq Plasma fresco congelato quarantenato RTFNE Reazione trasfusionale febbrile non emolitica G/l Giga / litro = 109 / litro g/l Grammo / litro GOT Transaminasi glutammico-ossalacetica Hb Emoglobina HBV Virus dell epatite B AC Anti- Anticorpi contro il virus dell epatite HBc B, HBc antigene core HBs-Ag Antigene di superficie del virus dell epatite B HCV Virus dell epatite C HI-TR High Imputability Transfusion Reaction HIV Virus dell immunodeficienza umana (human immunodeficiency virus) HLA Antigene leucocitario umano (human leucocyte antigen) HNA Antigene neutrofilo umano (human neutrophil antigen) HPA Antigene piastrinico umano (human platelet antigen) RTE Reazione trasfusionale emolitica i.r. im Rahmen IBCT Trasfusione di emoderivato non corretto (incorrect blood component transfused) ID Identificazione IgA Immunoglobulina di classe A IgE Immunoglobulina di classe E IgG Immunoglobulina di classe G IgM Immunoglobulina di classe M IE Immunoematologia i.v. Per via intravenosa CPc Concentrato piastrinico convenzionale LDH Lattato deidrogenasi MELD Model for End-stage Liver Disease ml Millilitro mm Hg Millimetri di mercurio, unità di misura della pressione (arteriosa) neg negativo ng/l Nanogrammi/litro NM Near Miss O 2 Ossigeno Peni/ Resistente a penicillina e ampicillina Ampi R CP-PI Concentrato piastrinico patogeno-inattivato pos Positivo, (ad es. GS 0 pos = gruppo sanguigno 0, fattore Rh positivo) RFID Identificazione a radiofrequenza (radio frequency identification) Rh Rhesus SIRS Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (systemic inflammatory response syndrome) TACO Ipervolemia (transfusion associated circulatory overload) TAD Dispnea associata a trasfusione (transfusion associated dyspnoea) CP Concentrato piastrinico (CPa: concentrato piastrinico d aferesi) RT Reazione trasfusionale TRALI Insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione (transfusion related acute lung injury) TTI Infezione trasmessa per via trasfusionale (transfusion transmitted infection) T&S Type and Screen (determinazione del gruppo sanguigno e ricerca di AC irregolari) U/l Unità / litro μmol/l Micromol/litro ad es. Ad esempio

6 4 1. Informazioni generali sull emovigilanza 1.1 Introduzione Nel presente rapporto annuale di emovigilanza presentiamo la valutazione delle notifiche pervenute nel corso del 2013 relativamente alle sospette reazioni trasfusionali (RT), agli eventi Near Miss (NM) e alle trasfusioni di emoderivati non corrette (= IBCT, Incorrect Blood Component Transfused). Le differenze rispetto all anno precedente vengono segnalate e, ove possibile e ragionevole, se ne spiegano causa e significato. Indichiamo i rischi delle trasfusioni sulla base delle statistiche attuali. Nel capitolo Nozioni e Misure Preventive analizziamo gli effetti dei provvedimenti attuati e valutiamo i singoli rischi potenziali. Forniscono informazioni supplementari i lavori citati nella bibliografia e il sito Internet di Swissmedic, indicato alla pagina 1 del presente rapporto. 1.2 Origine, effetto e accertamento degli eventi di emovigilanza La rappresentazione schematica della catena trasfusionale illustra l ordine degli interventi che devono eseguire i gruppi professionali per effettuare una trasfusione. L esecuzione non corretta o l omissione di una qualsiasi fase può essere causa di un evento indesiderato. Gli eventi Near Miss, in linea di principio, possono essere scoperti in qualsiasi momento, mentre gli errori trasfusionali e le reazioni trasfusionali si evidenziano solo alla fine di tutte le fasi di intervento, cioè durante o dopo la trasfusione. La loro analisi avviene dunque retrospettivamente e i provvedimenti attuati di conseguenza hanno lo scopo di confermare la diagnosi nel paziente colpito, contribuire a ridurre i danni e fornire nozioni sui rischi attuali e sulle potenzialità di ottimizzazione nell ambito del sistema nazionale di emovigilanza. Ha pertanto fondamentale importanza che la disponibilità delle notifiche sia continua ed elevata. Grafico 1 Catena trasfusionale - Decisione di trasfondere - Prescrizione della trasfusione - Selezione dei donatori - Donazione del sangue - Screening dei donatori - Produzione degli emocomponenti - Stoccaggio dei prodotti - Consegna dei prodotti - Prelievo per analisi T&S - Analisi pretrasfusionali sui campioni del paziente - Consegna - Valutazione dell effetto - Follow-up paziente - Ricevimento, manipolazione degli emocomponenti - Controllo prodotti / identità del paziente - Somministrazione emocomponente - Osservazione del paziente Servizio trasfusionale Laboratorio Infermieri immunoematologico Medici

7 5 2. Notifiche pervenute 2.1 In generale Complessivamente, nel 2013 sono pervenute a Swissmedic 2031 notifiche, 16 delle quali - al controllo successivo alla ricezione - si sono rivelate doppie notifiche. Sono rimaste quindi per la valutazione 1175 reazioni trasfusionali, 26 errori trasfusionali, 799 eventi Near Miss e 15 effetti collaterali nei donatori. Tabella 1: Numero di notifiche di emovigilanza nel 2013 Categoria Numero Reazioni trasfusionali 1175 Errori trasfusionali (ET) / Incorrect blood 26 component transfused (IBCT ) Eventi Near Miss 799 Effetti indesiderati legati alla donazione 15 di sangue Numero totale di notifiche analizzate Ripartizione delle notifiche Grafico 2: eventi notificati nel Numero degli eventi 2013 secondo tipo 0 Numero degli eventi 2013 secondo tipo L aumento del numero totale di notifiche nel 2013 è dovuto a un incremento del 16% delle reazioni trasfusionali e del 29% degli eventi Near Miss notificati. Le notifiche di IBCT sono diminuite del 54% (Grafico 2) NM IBCT RT 2.3 Reazioni trasfusionali (RT) Dopo una lieve diminuzione nel corso dell anno precedente, il numero di reazioni trasfusionali notificate nel 2013 è nuovamente aumentato. Sono pervenute 1175 notifiche. Nel corso degli ultimi anni, con l eccezione del 2012, il numero di notifiche è costantemente aumentato. Dall analisi delle notifiche attuali è emerso che in 8 casi non vi è stata una reazione trasfusionale. Il grafico 3 mostra la ripartizione delle 1167 notifiche valutate nelle categorie di reazioni trasfusionali Frequenza Grafico 3: RT notificate nel 2013 RT 2013 secondo classificazione e frequenza 1.7% 0.5% 0.3% 0.3% 0.3% 0.2% 3.2% 2.2% 14.0% 31.0% 46.2% RTFNE Alloimmunizzazione RT allergica TACO Altra RT ipotensiva Infezione TRALI Inoltre, le alloimmunizzazioni, le RTFNE e le RT allergiche costituiscono circa il 90% delle reazioni trasfusionali notificate. L aumento maggiore si registra per le alloimmunizzazioni. Per esse, le notifiche sono passate da 280 a 539, con un incremento di 259 (dal 28% dell anno precedente all attuale 46% delle RT notificate), soprattutto perché un centro ha iniziato nel 2013 a notificare questi eventi. Rispetto all anno precedente si evidenziano spostamenti nelle percentuali delle varie classi di reazioni trasfusionali. In particolare, in confronto all anno precedente la quota di RTFNE si è ridotta dal 43.5% al 31.0% (439 contro 361 notifiche) e quella delle reazioni allergiche dal 18.1% al 14.0% (182 contro 163 notifiche). Come negli anni precedenti, al quarto e al quinto posto per frequenza si trovano le notifiche di ipervolemia associata a trasfusione (transfusion associated circulatory overload, TACO) e di RT ipotensive. Rispetto agli anni scorsi, la quota di TACO si è nuovamente ridotta (dal 3.9% al 3.2%), in presenza di un numero assoluto quasi uguale (39 contro 37 notifiche). La

8 6 ripartizione delle restanti presunte reazioni trasfusionali non è cambiata rispetto all anno precedente, eccezion fatta per le reazioni trasfusionali emolitiche (RTE), diminuite dall 1.0% allo 0.3% (10 e 4 notifiche). Nel capitolo Rischi legati alla trasfusione, valuteremo il significato di questi frequenze rispetto al rischio di effetti trasfusionali indesiderati, tenendo conto dell imputabilità Imputabilità (relazione con la trasfusione) Nell anno 2013, a 815 eventi (70% delle RT notificate) è stata attribuita un imputabilità elevata, cioè sono stati giudicati come probabilmente o sicuramente riconducibili a una trasfusione. L incremento percentuale di queste reazioni rispetto all anno precedente (dal 59% al 70%) è dovuto al maggior numero di casi notificati di alloanticorpi, che sono stati riscontrati in laboratorio e che quindi presentano praticamente sempre un imputabilità elevata. Tabella 2: Numero di eventi notificati nel 2013 secondo la classificazione e l imputabilità Imputabilità Totale Bassa Possibile Elevata RT allergica (78%) RTFNE (29%) Alloanticorpi (99%) RTE acuta RTE ritardata 1 1 RT ipotensiva Infezione virale 2 2 batterica TACO (68%) TAD TRALI Refrattarietà 2 2 a trasfusione di CP Altre Totale degli eventi (4.5%) 297 (26%) 815 (70%) La Tabella 2 mostra che, alla conclusione della valutazione, il 96% delle reazioni trasfusionali notificate è considerato con imputabilità elevata o «possibile». Il fatto che in quasi 4 casi di reazione allergica su 5 si sia potuto riscontrare un rapporto causale con la trasfusione dipende sicuramente anche dal fatto che le reazioni allergiche di tipo immediato si riconoscono generalmente bene dal punto di vista clinico e che, di solito, è possibile escludere con sicurezza altri potenziali agenti causali quali medicamenti somministrati per la prima volta nel periodo temporale rilevante. Appare anche plausibile che alle RTFNE sia attribuita un elevata imputabilità solo nel 29% delle notifiche in quanto i sintomi aspecifici possono avere numerose altre cause, oltre alla trasfusione, quali la patologia di base (ad es. in caso di infezioni preesistenti), complicanze della terapia indipendenti dalla trasfusione (ad es. febbre in caso di neutropenia) o nuove infezioni (infezioni delle vie urinarie, polmonite, batteriemia da catetere). Questi problemi sono relativamente frequenti nei pazienti che necessitano di trasfusioni e in genere non si riesce a confermare o escludere in modo affidabile singole cause fra le diverse possibili. Pertanto, nella valutazione finale, nel 60% delle RTFNE notificate la trasfusione resta una delle varie possibili cause e l imputabilità è indicata quindi come «possibile». Di seguito verranno descritti solo i casi con imputabilità elevata, in modo da riprodurre un quadro il più possibile specifico dei dati di emovigilanza in Svizzera. Imputabilità bassa: rapporto di causalità «escluso» o «improbabile» Imputabilità elevata: rapporto di causalità «probabile» o «certo»

9 Gravità Tabella 3: Eventi con imputabilità elevata notificati nel 2013, secondo la classificazione e la gravità Gravità Totale Grado 1 Grado 2 Grado 3 RT allergica lieve anafilattoide anafilattica RTFNE Alloanticorpi RTE acuta 1 1 RTE ritardata 1 1 RT ipotensiva Infezione 1 1 batterica TACO TAD 3 3 TRALI Refrattarietà a trasfusione di CP 2 2 Altre 2 2 Numero di eventi Percentuale di tutti gli eventi Grado % 31% 67% 2.1% 0% Le percentuali relative ai diversi gradi di gravità si sono modificate rispetto all anno precedente. La Tabella 3 mostra le ripartizioni dei livelli di gravità per tipo di reazione. Nel 2013 è stato classificato come non grave (grado 1) il 31% delle reazioni trasfusionali notificate (anno precedente: 47%), mentre il 67% (2012: 50%) ha avuto un decorso grave o ha lasciato un danno permanente (grado 2). Questo aumento delle reazioni di grado 2 rispetto all anno precedente è dovuto soprattutto a notifiche di alloanticorpi, che per definizione sono di grado 2. Li consideriamo un danno o un rischio permanente in quanto, per i pazienti con alloanticorpi rilevanti dal punto di vista della medicina trasfusionale, nelle trasfusioni future è necessario scegliere prodotti compatibili, per evitare una reazione trasfusionale emolitica mediata dagli alloanticorpi. A seconda del numero e della specificità degli anticorpi, la quota di emocomponenti adatti può essere inferiore al 10%, il che rende difficoltoso reperirli nella quotidianità clinica. Nel 2013, la quota delle reazioni trasfusionali potenzialmente (grado 3) o effettivamente letali (grado 4) si attesta al 2.1% (17 su 815 RT), ed è pertanto di nuovo inferiore rispetto all anno precedente (2.8%, 17 eventi su 599). In cifre assolute non si riscontrano invece modifiche e, tenendo conto della progressiva riduzione del numero di emoprodotti trasfusi, il rischio di reazioni trasfusionali di grado 3 o 4 non è diminuito rispetto all anno precedente. Il grafico 4 mostra lo sviluppo temporale delle cifre assolute dal 2008 al Dei 17 casi di reazioni trasfusionali potenzialmente letali del 2013, 6 si sono manifestati in rapporto a CE, 3 a plasma, 7 a concentrati piastrinici (CP) e uno in relazione a una combinazione di prodotti (CE e PFC q). Nel 2013 non sono state segnalate reazioni trasfusionali con decorso letale ed elevata imputabilità. Sono pervenute quattro notifiche di decessi in rapporto temporale con una trasfusione, che saranno discusse nel capitolo 4. Grafico 4: Ripartizione degli eventi potenzialmente o effettivamente letali RT di grado 3 & Altre Iperkaliemia RTE ritardata TAD RT ipotensiva Infezione batterica TRALI RTE acuta TACO RT allergica Nel 2013 sono state notificate come reazioni potenzialmente letali reazioni trasfusionali allergiche, ipervolemie e TRALI.

10 Reazioni trasfusionali secondo l emocomponente Nella ripartizione percentuale delle 815 RT con imputabilità elevata in base agli emocomponenti, la quota delle notifiche legate ai concentrati eritrocitari (CE) risulta lievemente aumentata rispetto all anno precedente (dal 75% all 84%). Ciò è dovuto al maggior numero di casi con alloanticorpi notificati. Si rileva una diminuzione della quota dei concentrati piastrinici da aferesi (CPa) dal 16% al 9% (Tabella 4). Tabella 4 Concentrato eritrocitario 84% (681) Plasma fresco congelato (PFC)* 3% (23) Concentrati piastrinici da aferesi 9% (76) CP da pool buffy-coat / sangue intero 2% (15) Combinazione di diversi emocomponenti 2% (20) *Plasma fresco congelato quarantenato (PFCq) o plasma fresco congelato virus-inattivato (con solvente-detergente) (PFC-SD) Osservando le cifre assolute si evidenziano notevoli modifiche solo nel numero delle alloimmunizzazioni notificate dopo trasfusioni di eritrociti (attuale 529, anno precedente 267). Come al solito, insieme alle RTFNE (91 notifiche nel 2013, anno precedente 103) costituiscono la quota maggiore (77%) delle RT notificate dopo trasfusione di CE. Seguono le reazioni allergiche (27 notifiche, 44 nell anno precedente) e le ipervolemie associate a trasfusione (21, nell anno precedente 23 notifiche). In rapporto con le trasfusioni di plasma sono state notificate 22 reazioni allergiche oltre a una RTFNE (30 notifiche con reazioni allergiche nell anno precedente). I dati internazionali non mostrano differenze sostanziali nel profilo di rischio per il plasma fresco congelato quarantenato (PFC q) e il plasma fresco congelato virus-inattivato con solvente-detergente (PFC SD)[1]. Anche fra i CP la quota principale riguarda le reazioni allergiche con 69 notifiche (65 nell anno precedente), seguite da RTFNE (10 nel 2013, 22 nel 2012), TACO e TRALI (3 ciascuna, 1 ciascuna nel 2012) e infine dalle alloimmunizzazioni (3, 8 nell anno precedente). Dopo l introduzione del sistema Intercept per l inattivazione dei patogeni non sono più state notificate reazioni trasfusionali dovute a contaminazione batterica dei CP. In seguito alla trasfusione di vari emocomponenti diversi si sono manifestate soprattutto reazioni allergiche (9) e RTFNE (4). 2.4 Statistiche trasfusionali e rischi in Svizzera Statistiche trasfusionali Le statistiche annuali del servizio trasfusionale della Croce Rossa Svizzera (Trasfusione CRS Svizzera) registrano il numero di emocomponenti consegnati in Svizzera nel corso degli ultimi 6 anni (Tabella 5). Tabella 5: Statistiche trasfusionali Emocomponenti Concentrati eritrocitari PFC (unità terapeutiche) CP (derivati) Totale emocomponenti Rispetto all anno precedente il numero totale di emocomponenti consegnati è nuovamente diminuito. Sono stati consegnati circa il 6% di CE e circa il 9% di PFC in meno rispetto al Il consumo di CP rispetto all anno precedente è aumentato dell 1.5%. La quota di CP ottenuti da donazioni di sangue intero è del 35% e corrisponde a quella dell anno precedente (34%) Tassi di notifica Nel 2013 il tasso di notifica totale è nuovamente salito e si situa attualmente a 5.6 notifiche (incl. NM) ogni 1000 trasfusioni (grafico 5). Grafico 5 Notifiche per 1000 trasfusioni Evoluzione dei tassi di notifica

11 Rischi legati alla trasfusione La quantificazione dei rischi trasfusionali serve al medico curante per ponderare i rischi e i benefici nell indicazione di una trasfusione e per spiegare al paziente i possibili effetti indesiderati. Sono riportati sia i rischi inevitabili della trasfusione sia quelli in linea di principio evitabili. Nel caso delle reazioni trasfusionali evitabili, la frequenza degli eventi mette in luce i punti in cui è necessario introdurre misure per ridurre i rischi e documenta l efficacia delle misure già adottate. Sulla base del numero di reazioni trasfusionali con elevata imputabilità e degli emocomponenti consegnati illustriamo i tassi di notifica delle reazioni trasfusionali nel 2013, in relazione alla trasfusione di CE, plasma e CP (in proporzione 1 evento su XXX prodotti consegnati) (grafico 6). Ci siamo tuttavia limitati alle RT che hanno contato più di 10 notifiche. Date le modeste cifre assolute dei casi non è infatti possibile giungere a conclusioni attendibili su base annua in merito agli eventi più rari. I tassi di notifica descritti forniscono informazioni sul tipo e l ordine di grandezza dei rischi trasfusionali in Svizzera al momento attuale. Non è tuttavia possibile quantificare con esattezza il rischio con l ausilio dei tassi di notifica in quanto, nonostante il buon comportamento di molti ospedali in materia, è impossibile avere la certezza che sia notificato il 100% di tutte le RT. È noto però che le reazioni gravi vengono notificate in modo più puntuale rispetto a quelle lievi. Si può ritenere che ciò valga, in Svizzera, per tutti e 3 gli emoprodotti labili; i rischi per i singoli prodotti possono pertanto essere confrontati anche fra loro (rischio relativo). Dal grafico 6 emerge che il rischio di RT per il plasma è di circa 5 volte inferiore che per CE e CP. In Svizzera, invece, il rischio di reazioni allergiche per i CE è di circa 5 volte inferiore che per il plasma e di circa 20 volte inferiore che per i CP. Grafico Rischi legati a reazioni trasfusionali potenzialmente o effettivamente letali Nel grafico 7 illustriamo, tenendo conto di tutti gli emocomponenti e secondo la classificazione e il numero di eventi, le RT di grado 3 e 4 registrate negli ultimi sei anni. Anche in questo caso sono considerati solo i casi ad elevata imputabilità. Le cifre sono esigue ma quest anno non si sono ridotte ulteriormente (17 in totale nel 2013, esattamente come nel 2012). Siccome non è possibile quantificare precisamente i rischi tenendo conto di un solo anno, li calcoliamo basandoci sui dati cumulati dal 2008 al Grafico 7 Totale degli eventi Infezione batterica Tassi di notifica per prodotti / ~ 1:80'000 8 / ~ 1:300'000 7 / ~ 1:350'000 6 / ~ 1:400'000 6 / ~ 1:400'000 5 / ~ 1:500'000 1 / ~ 1:2.5 Mio 1 / ~ 1:2.5 Mio RT di grado 3 & , totale emoprodotti RT allergica TACO TRALI RTE acuta RT ipotensiva TAD Iperkaliemia RTE ritardata 150/~ 1:15' / ~ 1:30'000 Totale In questo lasso di tempo sono stati registrati 4 decessi dovuti a una trasfusione (nel 2008 una TACO associata a PFC e una TRALI a CP; nel 2009 una reazione emolitica acuta dopo errore trasfusionale; nel 2012 una TACO a CE).

12 Eventi IBCT (errore trasfusionale, ET) e NM (Near Miss) Il numero di IBCT notificati si è ridotto da 57 (2012) a 26, portando quindi nel 2013 la relativa quota all 1.3% di tutte le notifiche (2012: 3.4%). Sono invece nuovamente aumentati i Near Miss: i 799 eventi corrispondono al 39% di tutte le notifiche pervenute (anno precedente 37% = 619 notifiche) IBCT La deviazione che ha condotto alla trasfusione di emocomponenti non destinati al paziente o non perfettamente adatti al ricevente si è verificata in 5 casi nella fase di prescrizione o di ordinazione e in 12 casi al momento della somministrazione degli emoprodotti. Due eventi sono stati dovuti a errori nei test dei campioni dei pazienti in laboratorio, mentre per 7 pazienti nella scelta degli emoprodotti non sono stati presi in considerazione alloanticorpi preesistenti ma al momento non più accertabili, in quanto il laboratorio non ne era a conoscenza. Con l eccezione degli ultimi 7 casi citati, quindi, tutti gli eventi notificati avrebbero potuto essere evitati semplicemente seguendo correttamente tutte le fasi della catena trasfusionale (Tabella 6). sono tanto importanti l eventuale danno al paziente e la sua gravità, bensì il riconoscere quali errori nella procedura abbiano provocato l evento e come si possa evitare che si ripeta. Tabella 7: Errori trasfusionali in senso stretto Errore trasfusionale Numero Descrizione Trasfusione AB0-incompatibile Trasfusione casualmente compatibile nel sistema AB0 Compatibilità non confermata rispetto agli alloanticorpi Somministrazione di CE non testati 2 CE di gruppo A neg trasfuso a un paziente con gruppo 0 pos, PFC gruppo 0 trasfuso a un paziente con gruppo A 6 CP invece di PFC, 2x CP trasfuso al paziente sbagliato, 3x scambi di pazienti con gruppo sanguigno identico 5 3x assenza di test di compatibilità, 2x assenza determinazione del fenotipo 3 Nonostante fossero disponibili CE testati Tabella 6: IBCT, secondo localizzazione delle deviazioni Localizzazione Numero Esempi Preparazione 5 Laboratorio 9 prescrizione/ ordinazione consegna (7) test (2) Prescrizione del prodotto erroneo, ordinazione di un prodotto per il paziente erroneo Alloanticorpi noti ma non considerati dal laboratorio perché non più evidenziabili Scambi di campioni con trasfusione di un CE di gruppo A neg a un paziente di gruppo 0 pos Utilizzo 12 somministrazione Scambio di pazienti Totale 26 Per l ulteriore valutazione teniamo conto solo dei 16 errori trasfusionali in senso stretto notificati, e cioè la trasfusione di un prodotto per il quale la compatibilità degli antigeni AB0, Rh o di altro tipo non è garantita (escludendo le situazioni di urgenza). Tra questi figurano anche le trasfusioni di un emoprodotto destinato a un altro paziente ma casualmente compatibile (Tabella 7). Nella valutazione di questi casi, non

13 11 Una volta analizzato l andamento degli 8 errori trasfusionali nel sistema AB0, si possono evidenziare le seguenti deviazioni: Nelle 4 trasfusioni di CE: scambio di persona, incompatibilità gruppi sanguigni: lo scambio dei campioni di sangue dei pazienti in laboratorio ha portato alla consegna e alla trasfusione di 4 CE del gruppo sanguigno (GS) A negativo in un paziente 0 positivo, con riduzione dell Hb da 9.7 g/l iniziali a 6.0 g/l, ma senza sintomi clinici di emolisi acuta (descrizione v. «Caso 12, IBCT» nel capitolo 4); scambio di persona, GS compatibile: nella somministrazione di 2 trasfusioni in pazienti con cognome simile nella stessa stanza con GS casualmente uguale; dopo il controllo del prodotto e della tessera del GS lontano dal paziente, secondo il principio del controllo incrociato («4 occhi»); nel prelievo di un prodotto sbagliato dal frigorifero (scambio del numero di prelievo) (stesso GS, Type&Screen (T&S) neg) e fallimento del controllo pretrasfusionale Nelle 4 trasfusioni di CP e PFC: dopo prelievo del PFC nel «congelatore self-service» periferico, trasfusione di PFC del GS 0 in paziente con gruppo A dopo errata ordinazione somministrazione di CP invece di PFC dopo ordinazione con etichette erronee somministrazione di CP al paziente sbagliato dopo errore di laboratorio consegna di un CP al paziente sbagliato, somministrazione senza controllo della prescrizione In un altro caso è stato trasfuso un CE con fenotipo Jkb non noto dopo inadeguato incremento dell Hb in seguito alla trasfusione di un CE Jkb-negativo il giorno precedente. Successivamente, la trasfusione del CE con stato Jkb non noto è stata seguita da un adeguato aumento dell Hb. Formalmente, in questo caso, i criteri dell errore trasfusionale sono soddisfatti, senza che siano state osservate conseguenze cliniche immediate. Anche se rispetto all anno precedente è stato notificato un numero di IBCT inferiore, gli errori trasfusionali illustrati mostrano la necessità di continuare a dedicare un elevata attenzione a processi efficienti e mirati e indicano che continuano a rivestire grande importanza i provvedimenti per l assicurazione della qualità tesi a prevenire e scoprire gli errori Eventi Near Miss Definizione: errore o deviazione dalle prescrizioni o dalle direttive, scoperti prima dell inizio di una trasfusione e che, se non lo fossero stati, avrebbero potuto portare a un errore trasfusionale o a una reazione trasfusionale nel ricevente. In 3 dei 5 casi notificati di trasfusioni anticorpi-incompatibili non sono stati eseguiti gli esami di compatibilità: in presenza di AC già noti e attualmente non evidenziabili (di cui si è però tenuto conto) in presenza di lieve positività del test diretto dell antiglobulina (DAT, test di Coombs diretto) in presenza di note agglutinine fredde anti-i con T&S negativo; adeguato aumento dell emoglobina (Hb), non segni di emolisi In altri due casi sono stati consegnati CE senza fenotipo esteso (fenotipizzazione che comprende altri sistemi di GS oltre all AB0 e al fattore Rh). Una volta sono stati consegnati CE non fenotipizzati per una trasfusione d urgenza in un emorragia durante il parto in una paziente con noti alloanticorpi anti-kell, in quanto non erano disponibili prodotti fenotipizzati. In seguito, un CE si è rivelato K-positivo.

14 12 Tabella 8: Suddivisione degli eventi secondo localizzazione della deviazione Localizzazione Numero Conseguenze, commenti Preparazione 510 Deviazioni procedurali 111 Laboratorio 88 - In 363 casi è stato necessario ripetere le analisi e in 100 eventi è stato necessario distruggere gli emocomponenti Non si tratta di Near Miss in senso stretto, ma di deviazioni da misure aggiuntive di sicurezza (soprattutto nella preparazione) - 24 eventi nella consegna, 12 nel deposito, 6 nel test, 28 per consegna nel posto sbagliato Utilizzo 16 Altre 74 Totale 799 Es. CE fuori dal frigorifero a temperatura ambiente, non trasfuso e quindi distrutto Rispetto all anno precedente (619 notifiche provenienti da 14 ospedali) il numero di NM notificati è nuovamente aumentato, con 799 eventi notificati da 30 istituti. La Tabella 8 mostra che le deviazioni possono verificarsi in qualsiasi punto della catena trasfusionale, anche se la maggior parte degli errori notificati riguarda la preparazione. In genere questi errori di preparazione sono stati scoperti poco dopo, durante il controllo dei campioni all accettazione in laboratorio. Dalla Tabella 8 si evince inoltre che il numero dei NM notificati diminuisce dall inizio alla fine della catena trasfusionale. Prima avviene l errore, maggiore è la probabilità che possa ancora essere scoperto e corretto in tempo. In questo modo, rispetto ai dati di emovigilanza, la probabilità di evento NM è in linea di principio inversamente proporzionale alla probabilità del danno. Per questo motivo è molto importante continuare ad attuare o migliorare i sistemi d assicurazione qualità in tutti i punti della catena trasfusionale e non solo nella preparazione, dalla quale proviene la grande maggioranza delle notifiche. Le notifiche di NM provenienti dall utilizzo degli emoprodotti (16 casi, 2% delle notifiche di NM) sono diminuite rispetto all anno precedente (45 casi, 7%). Vale la pena di sottolineare che si è registrato parallelamente un calo degli IBCT e delle reazioni trasfusionali emolitiche. Al momento non è chiaro il significato di questa osservazione, basata su numeri esigui. È naturalmente possibile che la causa sia una variazione nel comportamento in materia di notifica. Tuttavia, se questa tendenza dovesse stabilizzarsi nei prossimi anni, potrebbe anche essere valutata come un segno che i provvedimenti per l assicurazione qualità già introdotti o nuovi hanno consentito di ottenere visibili miglioramenti della sicurezza delle trasfusioni. Near Miss in senso stretto (506 casi, 63% delle notifiche di NM) Per «Near Miss in senso stretto» intendiamo le deviazioni che, se passate inosservate, avrebbero potuto causare un errore trasfusionale. Sono illustrate nella Tabella 9.

15 13 Tabella 9 Tipo di deviazione Problemi amministrativi di identificazione del paziente Scambio di pazienti o campioni nell ambito del prelievo pretrasfusionale Numero (%) Commenti 8 (2%) Ad. es. varianti del nome, identificazione erronea all ammissione, abuso di identità, più cartelle cliniche relative allo stesso paziente 69 (14%) Nomi simili, controllo dell identità non eseguito o erroneo. Spesso scoperto per la discrepanza del gruppo sanguigno con il valore precedente. In questi casi, spesso lo svolgimento dei fatti non è più ricostruibile. Errore di prelievo 7 (1%) Campione diluito, utilizzo di un tubicino sbagliato Errore di etichettatura di ogni genere 307 (61%) Campioni e/o modulo di richiesta non etichettati, etichettati in modo incompleto o discrepante (ad. es. nomi di pazienti diversi) Errore di ordinazione 19 (4%) Prodotto sbagliato o richiesto per paziente sbagliato, specifiche ignorate o non indicate Errore di consegna 7 (1%) Consegna del prodotto sbagliato, con indicazione scorretta del paziente Errore di laboratorio 23 (5%) Scambio di campioni nel laboratorio, errori di trascrizione dei risultati, interpretazione erronea dei risultati Comunicazione 11 (2%) Informazioni non trasmesse (anamnesi di trapianto); malinteso (validità T&S/prodotto) Altre 55 (11%) Campioni arrivati in ritardo (di cui 38 in un ospedale a causa di un sistema di posta pneumatica per spedire campioni installato recentemente) Totale 506 Tra tutti gli eventi NM che sono stati notificati, la quota di «NM in senso stretto» è rimasta stabile rispetto all anno precedente (383 notifiche = 62%). Non si è modificata sensibilmente neppure l etichettatura non corretta dei campioni dei pazienti o della richiesta scritta per il laboratorio, che è il tipo di deviazione più frequente con una quota del 61% rispetto al 66% dell anno precedente. Sarà interessante osservare se questo tipo di deviazione diventerà meno frequente con l aumento della diffusione di sistemi computerizzati per l identificazione dei pazienti e l assegnazione dei campioni di sangue e delle richieste scritte per il laboratorio (basati su codice a barre o RFID). Insieme ai dati ottenuti da questi sistemi che documentano quanti errori è stato possibile evitare, ciò consentirebbe una valutazione quantitativa dell efficacia e dell utilità di tali sistemi. Le relative funzionalità e possibilità di valutazione dovrebbero essere previste durante la pianificazione e l implementazione di tali sistemi. Deviazioni procedurali (111 casi, 22% delle notifiche di NM) Con una sola eccezione, queste notifiche riguardano tutte un solo ospedale, nel quale è stato introdotto un sistema di controllo supplementare per l identificazione dei pazienti. Errori nel deposito intermedio degli emocomponenti (182 casi, 36% delle notifiche di NM) Nel 2013 sono di nuovo pervenute nettamente più notifiche relative al deposito intermedio degli emocomponenti, tra la consegna e la trasfusione. La quota è passata dal 22% (2012) al 36% (2013). 98 notifiche concernono emoprodotti ordinati o consegnati che non sono stati poi trasfusi e per i quali, in genere, è stato necessario procedere allo smaltimento. 2.6 Effetti collaterali nei donatori Nel 2013 sono pervenute 15 notifiche di casi di effetti collaterali nei donatori. 8 notifiche hanno riguardato donazioni di sangue intero e 7 donazioni in aferesi, di cui 6 nell ambito di una donazione di piastrine.

16 14 Per ciascuno dei tre donatori si sono verificati due eventi e pertanto gli eventi totali sono stati 18. Una notifica è stata classificata di gravità «lieve», 10 sono state giudicate di gravità «moderata» e 4 sono state valutate come «gravi». 6 dei 18 eventi sono stati reazioni vascolari locali, due delle quali gravi: dopo una donazione di sangue intero è stata osservata una tromboflebite che ha richiesto terapia antibiotica, e in seguito a una plasmaferesi si è formato un grosso ematoma (40x15 cm). 8 eventi, 2 dei quali giudicati gravi, sono stati provocati da una reazione vasovagale. 80 minuti dopo la donazione di sangue intero, una donna di 31 anni alla prima donazione ha avuto una grave reazione vagale con perdita di coscienza, incontinenza urinaria, convulsioni e perdita transitoria della vista a destra. Nel secondo caso un 20enne alla seconda donazione, rimasto sdraiato per 10 minuti dopo la donazione di sangue intero, ha poi avuto un collasso cadendo con violenza ed è dovuto restare in ospedale per due giorni in osservazione per commozione cerebrale, riprendendosi infine del tutto. I 4 eventi restanti hanno riguardato 3 reazioni al citrato e 1 reazione anafilattoide con edema palpebrale e broncospasmo durante e dopo aferesi. Da 3 centri sono pervenute notifiche cumulative degli effetti collaterali nei donatori. Dei 268 eventi segnalati, 228 si sono manifestati con donazioni di sangue intero e 40 con aferesi. Il 84% (191 eventi) dei 228 eventi verificatisi con le donazioni di sangue intero è stato costituito da reazioni vasovagali (5 eventi gravi), l 6% (14 eventi) da altre reazioni (soprattutto ipotensione) e il 10% (23 eventi) da reazioni locali (una delle quali grave). Dei 34 eventi associati ad aferesi, invece, 19 (48%) sono state reazioni locali, una delle quali grave. 7 (18%) altri casi associati ad aferesi sono stati classificati come reazioni vasovagali e 13 (33%) come reazioni al citrato, 1 delle quali grave. 3. Nozioni e misure preventive Oltre alla generale analisi dei rischi, uno dei compiti principali del sistema di emovigilanza consiste nell avviare e valutare le misure preventive. Illustriamo di seguito la valutazione di tre misure preventive avviate o attualmente applicate in Svizzera. Ne riportiamo qui un riassunto, mentre indichiamo in bibliografia le relazioni più dettagliate. 3.1 Strategia «male donor» per il plasma L introduzione di questa misura risale già al La reazione indesiderata da evitare, l insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione (TRALI), è rara e pertanto l efficacia della misura può essere dimostrata con solidi dati statistici solo dopo diversi anni. Alla base della fisiopatologia della TRALI si discutono due meccanismi: TRALI immunologica (anticorpi HNA o HLA con specificità leucocitaria reagiscono con i leucociti del ricevente) TRALI non immunologica (attivazione di granulociti neutrofili mediante sostanze biologicamente attive come ad es. lipidi nell emoprodotto) La strategia del donatore prevalentemente maschio (male donor strategy) ha lo scopo di ridurre le probabilità che nel plasma per la trasfusione siano presenti anticorpi HLA o HNA. Tali anticorpi, infatti, possono formarsi anche a causa della gravidanza o del parto. Per questo motivo, a partire dal 2007 per la produzione di plasma in Svizzera si utilizzano solo donazioni di uomini o di donne che non hanno avuto gravidanze, almeno consapevolmente, o che risultano negative al test degli anticorpi HLA e HNA. Per la valutazione di questa misura, la frequenza delle notifiche di TRALI nel periodo precedente l introduzione della misura ( ) è stata confrontata con quella del periodo dopo l introduzione ( ). Le notifiche sono state classificate in base alle definizioni del TRALI consensus panel del 2004 in Canada [2]. Il grafico 8 mostra il numero assoluto dei casi di TRA- LI notificati nei due periodi. Oltre alle cifre assolute, il grafico 9 illustra un analisi della sproporzionalità, nella quale i casi di TRALI sono posti in relazione con tutte le altre notifiche (tutti i tipi di reazioni trasfusionali) per il plasma (PFC). Il numero di trasfusioni di Plasma somministrate è comparabile nei due periodi ( nel ; nel ). Grazie al drastico calo dei casi si riscontra anche una netta riduzione del tasso di notifica da 1/ a 1/ trasfusioni di plasma.

17 15 Grafico8 Numero dei casi Grafico9 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% Casi di TRALI legati a PFC TRALI, possibile TRALI, certa o probabile Analisi di disproporzionalità (confronto proporzioni) 21 (6.9%) 4 (1.4%) TRALI legate a PFC Tutte le altre RT legate a PFC Rischio relativo=0.21 (95% VI ) p= (Fisher exact-test) Le notifiche di TRALI sono significativamente diminuite con l introduzione di questa misura preventiva. Diversi altri confronti (TRALI con altri prodotti, casi di ipervolemia) fra i due periodi non hanno evidenziato segni di bias nelle notifiche o di altre distorsioni che avrebbero potuto simulare una differenza nel rischio. Le cifre presentate confermano l efficacia della strategia del donatore prevalentemente maschio per il plasma da trasfusione. Il rischio di TRALI per il plasma è stato così drasticamente ridotto. Questi dati corrispondono a quelli riportati dalle pubblicazioni di altri Paesi. Il rapporto completo (come poster.pdf) si può ordinare all indirizzo vigilance@swissmedic.ch. 3.2 Inattivazione di patogeni nei concentrati piastrinici (CP) mediante il sistema Intercept Dopo l introduzione nel 2011 dell inattivazione di patogeni per CP, i dati degli ultimi cinque anni consentono di confrontare i rischi legati alla trasfusione di CP convenzionali (CPc) con quelli legati alla trasfusione di CP patogeno-inattivati (CP-PI). In merito è stato pubblicato, nel marzo 2013, un articolo su Swiss Medical Forum[3]. La Tabella 10 mostra il confronto dei rischi della trasfusione di piastrine mediante CP patogeno-inattivati e CP convenzionali. Dopo l introduzione del procedimento di inattivazione dei patogeni per tutti i CP in Svizzera non sono più state notificate sepsi provocate da CP. Il principale beneficio perseguito, e cioè la possibilità di evitare in modo affidabile le contaminazioni batteriche clinicamente rilevanti dei concentrati piastrinici, è stato nettamente raggiunto in Svizzera con l utilizzo a tappeto del sistema Intercept per tutti i CP. Il numero di infezioni batteriche trasmesse tramite trasfusione che potrebbero essere evitate con l uso costante del sistema Intercept può essere stimato in base alle notifiche pervenute prima dell introduzione di questa misura e confrontato con i dati internazionali di recente pubblicazione. Dal 2005 al 2011 sono stati notificati 16 casi di reazioni settiche alla trasfusione dovuti a CP contaminati battericamente, inclusi 3 decessi. Nello stesso periodo sono stati trasfusi CP convenzionali (non patogeno-inattivati). In base alle cifre relative alla Svizzera, il rischio di sepsi trasmessa mediante trasfusione è di 1: CP, quello di decesso per CP contaminato battericamente 1: CP. In Canada, per il periodo dal 2004 al 2013, questi rischi sono di 1: (sepsi) e 1: (decessi), nonostante lo screening batterico di tutti i CP. In Francia, dove per i CP non vengono eseguiti né lo screening batterico né l inattivazione dei patogeni, i dati relativi a sepsi e decessi nel periodo sono rispettivamente 1: e 1: , e in un centro trasfusionale negli USA un programma di sorveglianza fra il 2004 e il 2011 ha quantificato in 1:1 600 CP il rischio di sepsi trasmessa mediante trasfusione. [4] Concretamente, da queste cifre possiamo concludere che, grazie all utilizzo del sistema Intercept per tutti i CP, in Svizzera vengono evitate reazioni trasfusionali settiche che senza queste misure si verificherebbero in un numero di CP compreso fra 1:1 600 e 1: Senza inattivazione dei patogeni, i decessi si possono calcolare fra 1: e 1: trasfusioni di CP.

18 16 Tabella 10: Reazioni trasfusionali notificate legate a trasfusioni di CP convenzionali (CPc) e CP patogeno-inattivati (CP-PI) Reazioni trasfusionali Unità trasfuse Rischio = 1 reazione per x CP Tutte le notifiche con imputabilità elevata (HI) Notifiche HI di grado 3 & CPc CP-PI notifiche rischio notifiche rischio 223 ~ 1: ~ 1:400 23* ~ 1: * ~ 1: *p=0.04 (test exact de Fisher) La Tabella 10 mostra che, oltre alla prevenzione efficace delle reazioni trasfusionali settiche, l introduzione del sistema Intercept per tutti i concentrati piastrinici è stata accompagnata da una riduzione del numero e della gravità delle RT non legate a infezioni dopo trasfusione di CP. I possibili effetti collaterali ipotizzati per la procedura sono refrattarietà alla trasfusione piastrinica, oppure riduzione dell efficacia e reazioni respiratorie quali le TRALI. Nella letteratura scientifica si riscontrano riferimenti per entrambi i potenziali rischi. Finora non sono tuttavia disponibili evidenze che ne confermino o ne escludano la rilevanza clinica. Discutiamo di seguito questi due possibili effetti collaterali sullo sfondo dei dati relativi alla Svizzera Refrattarietà alle trasfusioni di piastrine/ riduzione dell efficacia I possibili effetti del procedimento di inattivazione dei patogeni sulla stabilità e la funzionalità delle piastrine sono da tempo oggetto di indagine. Nel complesso, gli studi clinici hanno dimostrato l efficacia e la sicurezza dei concentrati piastrinici patogeno-inattivati [5-10]. I dati di emovigilanza hanno evidenziato per i CP-PI un profilo di sicurezza favorevole, sia in generale che in particolare in confronto ai concentrati piastrinici convenzionali [3, 11, 12]. Per rispondere al quesito se, in singoli casi, possano insorgere limitazioni clinicamente rilevanti dell efficacia dei CP patogeno-inattivati, è necessario consultare oltre agli studi clinici anche altre fonti di dati. A tale proposito, anche i dati sull emovigilanza in Svizzera potrebbero fornire un contributo importante. Nonostante in prima linea siano notificati reazioni trasfusionali ed eventi Near Miss, i responsabili dell emovigilanza e i medici sono tenuti a notificare anche i casi sospetti di mancata efficacia degli emoprodotti, a condizione che si ipotizzino come cause fattori specifici dei prodotti o che il mancato effetto non sia spiegabile. Nel 2013 sono stati notificati per la prima volta in Svizzera due casi di refrattarietà a trasfusioni piastriniche. I due eventi sono stati però osservati nello stesso paziente dopo due diverse trasfusioni piastriniche in due giorni successivi. Il primo giorno il paziente, affetto da mieloma multiplo, è stato trasfuso con piastrine provenienti da donazioni di sangue intero, il secondo giorno con trombociti da una donazione in aferesi. Alla fine delle due trasfusioni, il paziente ha manifestato febbre e brividi di freddo, ma dal punto di vista emodinamico è sempre rimasto stabile. La conta piastrinica è scesa da 7 G/l prima della prima trasfusione a 5 G/l 24 ore dopo, e da 5G/l prima della seconda trasfusione a 4 G/l un ora dopo. Nel paziente sono stati riscontrati anticorpi anti-hla A e B, e in particolare un alto livello di anti-hla A2 (con test negativo per gli anticorpi anti-hpa). 9 giorni prima delle trasfusioni, il paziente aveva ricevuto il terzo trapianto autologo di cellule staminali. Entrambi questi casi di refrattarietà alla trasfusione piastrinica sono probabilmente riconducibili agli anticorpi HLA riscontrati. Swissmedic non ha finora ricevuto altre notifiche di riduzione dell efficacia. Dal sistema di emovigilanza non emergono indicazioni di riduzione della funzione delle piastrine mediante l inattivazione dei patogeni. Sono in corso altri studi su questo tema, anche in Svizzera.

19 TRALI In uno studio clinico del 2001, nel gruppo dei riceventi di CP patogeno-inattivati (N=318) si sono verificati 5 casi di Acute respiratory distress syndrome (ARDS), mentre nel gruppo di controllo (delle stesse dimensioni), che ha ricevuto CP convenzionali, non sono stati osservati casi di ARDS [6]. Una successiva analisi dettagliata dello stesso studio ha mostrato una tendenza analoga ma meno netta e statisticamente non più significativa[13]. In topi precedentemente trattati con lipopolisaccaridi è stato poi dimostrato che i CP irradiati con luce UVB contribuiscono allo sviluppo di insufficienza polmonare, mentre questo effetto non è stato osservato dopo la trasfusione di CP non irradiati con UV[14]. Da allora si dibatte se i concentrati piastrinici trattati con il sistema Intercept e pertanto irradiati con UVA presentino un rischio di TRALI maggiore rispetto ai concentrati piastrinici convenzionali Su questo sfondo risultano particolarmente interessanti i dati di emovigilanza sulle TRALI della Svizzera. Dall entrata in vigore dell obbligo di notifica delle reazioni trasfusionali indesiderate, a Swissmedic sono stati notificati 12 casi di TRALI per lo meno possibili dopo trasfusione di concentrati piastrinici, da soli o in combinazione con altri emocomponenti. Nel corso dell anno 2011, l inattivazione dei patogeni dei concentrati piastrinici è stata man mano introdotta da tutti i centri trasfusionali regionali. Di conseguenza, le TRALI notificate nel 2003 e nel 2008 dopo la trasfusione di CP sono state osservate in prodotti convenzionali. Anche le due notifiche del 2011 riguardavano CP convenzionali, mentre tutte le TRALI dopo trasfusione di CP notificate dal 2012 riguardano prodotti trattati con Intercept. Il grafico 10 mostra i casi notificati di TRALI in Svizzera in relazione a trasfusioni di piastrine. Casi di TRALI legati ai CP in Svizzera Anno 2003 (2 casi) 2008 (4 casi) 2011 (2 casi) 2012 (1 caso) 2013 (3 casi) Imputabilità TRALI immunologica o non immunologica Certa Probabile Immunologica Non immunologica Possibile/improbabile Possibile Probabile Possibile Sconosciuta Sconosciuta Immunologica Immunologica Possibile Probabile Immunologica Immunologica Probabile Immunologica Probabile Probabile Probabile Non immunologica Immunologica Immunologica Prodotti trasfusi CP PFC + CP CP (aferesi) + CE CP (aferesi) + PFC + CE CP (aferesi) CP (aferesi) CP + CE CP (aferesi) CP (aferesi) CP (buffy coat) CP (buffy coat) CP (aferesi) Gravità Azzurro = CP convenzionali, verde = CP patogeno-inattivati. Livello di gravità: 2 = grave, 3 = potenzialmente letale, 4 = decesso. I casi sono elencati per anno e l ordine resta uguale all interno dei singoli campi. Esempio: nel secondo caso di TRALI nel 2003 l imputabilità era «probabile»; si è trattato di una TRALI non immunologica, nella quale il paziente aveva ricevuto CP PFC+ e il livello di gravità era 3 (potenzialmente letale).