LINEE GUIDA LIBRA Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009

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1 sovraccoperta1:layout :16 Pagina 1 Progetto speciale realizzato e stampato con il contributo educazionale non vincolante di Menarini ALIF Depositato presso AIFA il??/??/???? Cod.?????? Materiale non in vendita Omaggio per i Sigg. Medici LINEE GUIDA LIBRA Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009 a cura di: Linee guida Italiane BPCO, Rinite, Asma Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009 L.M. Fabbri, G.W. Canonica, S. Bonini, L. Corbetta, P.L. Paggiaro e G. Passalacqua

2 copertina con costola :15 Pagina 1 L adattamento italiano delle Linee Guida internazionali è reso possibile grazie al supporto educazionale non vincolante al Progetto LIBRA (Linee Guida Italiane BPCO, Rinite, Asma) di: Progetto speciale realizzato e stampato con il contributo educazionale non vincolante di Menarini ALIF Depositato presso AIFA il??/??/???? Cod.?????? Materiale non in vendita Omaggio per i Sigg. Medici LINEE GUIDA LIBRA Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009 a cura di: Linee guida Italiane BPCO, Rinite, Asma Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009 L.M. Fabbri, G.W. Canonica, S. Bonini, L. Corbetta, P.L. Paggiaro e G. Passalacqua

3 Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009

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5 Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009 a cura di: L.M. Fabbri, G.W. Canonica, S. Bonini, L. Corbetta, P.L. Paggiaro, G. Passalacqua

6 Guida alla diagnosi e al trattamento di BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2009 Il Progetto Libra, Progetto di divulgazione delle Linee Guida Italiane su BPCO, Rinite e Asma Bronchiale, promuove iniziative educazionali e divulgative del materiale prodotto dalle Commissioni Internazionali GOLD/ERS/ATS, ARIA e GINA e adattato alla realtà italiana. ALIF Depositato presso AIFA il????? - Cod.?????? Materiale non in vendita - Omaggio per i Sigg. Medici Progettazione editoriale: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali Coordinamento organizzativo: D. Serrecchia L editore è a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare, nonché per eventuali omissioni o inesattezze nella citazione delle fonti Progetto Speciale Libra Stampato presso la tipografia Giunti Industrie Grafiche S.p.A. Prato per conto di Giunti O.S. Organizzazioni Speciali S.r.L.

7 Indice Board scientifico e collaboratori Gruppi di studio di GOLD, ARIA e GINA Premessa Sezione BPCO (GOLD, ERS/ATS) 1. Definizione e classificazione di gravità Epidemiologia e costi Fattori di rischio Anatomia patologica e patogenesi Diagnosi e monitoraggio Trattamento della BPCO: riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile Gestione delle riacutizzazioni. Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni Linee Guida nelle cure primarie: Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale Implementazione delle Linee Guida attraverso il Progetto LIBRA Bibliografia Sezione Rinite (ARIA) 1. Introduzione Definizione della rinite allergica Aspetti epidemiologici e socio-economici Atopia, allergia e allergeni Aspetti fisiopatologici della reazione allergica Clinica e diagnostica Rinite allergica e asma Altre comorbilità della rinite allergica Gestione terapeutica Problemi particolari L EBM e il sistema GRADE Bibliografia Sezione Asma (GINA) 1. La definizione di asma Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma Epidemiologia dell asma negli immigranti I fattori di rischio per asma Fisiopatologia La diagnosi di asma La valutazione di gravità e il controllo dell asma La prevenzione dell asma La terapia farmacologica Immunoterapia specifica (ITS) Le riacutizzazioni asmatiche Asma in pediatria Educazione del paziente e somministrazione delle cure Asma grave di difficile controllo Aspetti particolari Il ruolo del medico di medicina generale e i rapporti con lo specialista Bibliografia

8 Board scientifico e collaboratori 6 Board scientifico Prof. S. Bonini Università di Napoli Prof. G.W. Canonica Università di Genova Prof. L. Corbetta Università di Firenze Prof. L.M. Fabbri Università di Modena e Reggio Emilia Prof. P.L. Paggiaro Università di Pisa Dott. G. Passalacqua Università di Genova Collaboratori Dr.ssa Elena Bacci (Pisa) Dr. Tommaso Benedetti (Firenze) Dr. Enrico Compalati (Genova) Dr.ssa Antonella Di Franco (Pisa) Dr. Paolo Vivoli (Firenze)

9 Gruppi di studio di GOLD, ARIA e GINA BPCO (GOLD - ERS/ATS) Coordinatore: L. Corbetta 1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici: R. Antonelli Incalzi. Classificazione di gravità: P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli. 2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO: R. De Marco, R. Pistelli. 3. Fattori di rischio: C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia. 4. Anatomia patologica e patogenesi: M. Saetta, S. Baraldo. 5. Diagnosi e monitoraggio Screening e inquadramento diagnostico: I. Cerveri, P. Maestrelli, A. Rossi. Imaging e caratterizzazione fenotipica: M. Pistolesi, M. Zompatori. 6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive: E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa. 7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile: L.M. Fabbri, M. Cazzola, V. Bellia, A. Papi. Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità: L.M. Fabbri, R. Dal Negro. Trattamento non farmacologico della BPCO stabile: E. Clini, O. Resta. Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci: M. Franchi, F. Braido, M. Del Donno. Markers e outcomes di malattia e delle riacutizzazioni: P. Boschetto, G. Di Maria. 8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni: A. Spanevello, S. Calabro. Trattamento intensivo respiratorio: A. Corrado, S. Nava. 9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M. Calzolai, F. Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara. 10. Implementazione delle linee Guida attraverso il Progetto LIBRA e Chairman: L. Corbetta. Rinite (ARIA) Coordinatore: G. Passalacqua R. Asero I. Baiardini M.B. Bilò F. Bonifazi S. Bonini A. Caviglia G.W. Canonica E. Compalati M. Crivellaro A. Fiocchi L. Fontana M. Gelardi C. Gramiccioni C. Incorvaia 7

10 8 G. Invernizzi M. Landi G. Leo C. Lombardi G. Marenco M. Milanese G. Moscato A. Pagani G. Pajno G. Pala A. Passaleva E. Ridolo G. Rolla, G. A. Rossi O. Rossi G. Senna A. Siracusa M. Tondo M. Triggiani C. Troise M. Uberti M.T. Zedda Asma (GINA) Coordinatore: P.L. Paggiaro Epidemiologia e fattori di rischio G. D Amato, A. Corsico, L. Antonicelli, C. Bucca, G. Liccardi, G. Salzillo. Fisiopat. Anat. Pat. G. Pelaia, A Celi, E. Carpagnano, N. Scichilone. Diagnosi, controllo ed eterogeneità A. Foresi, G. Fontana, R. Pellegrino. Trattamento farmacologico M.P. Foschino, B. Beghè, R. Duranti, M. Manfredi, P.L. Paggiaro, A. Potena. Asma in pediatria E. Baraldi, A. Barbato, F.M. De Benedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini. Asma grave F.L. Dente, M. Bresciani, E. Madonini. Educazione del paziente e somministrazione della cura M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini.

11 Premessa Le prime Linee Guida Italiane del Progetto Mondiale Asma per la diagnosi e il trattamento dell asma bronchiale adattate dal documento GINA vennero presentate per la prima volta nel 1992, attraverso la realizzazione di uno slide kit educazionale e una serie di Workshop. Esattamente 10 anni dopo, vennero pubblicate a livello internazionale e tradotte in italiano, le raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della BPCO basate sul Progetto GOLD a cui nel 2004 si aggiunsero quelle ERS/ATS. Sempre in quegli anni vennero pubblicate le raccomandazioni per la rinite allergica basate prevalentemente sulle Linee Guida ARIA che ponevano anche l accento sui rapporti tra rinite e asma. Grazie a LIBRA (Linee Guida Italiane per la BPCO, Rinite ed Asma), nata nel 2006, le Linee Guida sono state pubblicate e diffuse attraverso i rispettivi siti Internet ( e sotto forma di slide kit e numerose iniziative educazionali. Finalmente l adattamento italiano delle Linee Guida Internazionali per la BPCO, la Rinite e l Asma esce anche in formato testuale corredato da commenti e bibliografia. La Guida rappresenta un documento utile per lo pneumologo e per altri specialisti che trattano queste patologie che possono trovare in questo documento un riferimento di rapida consultazione per la propria pratica clinica. Il documento è il frutto della discussione annuale delle Linee Guida Internazionali GOLD ERS/ATS, ARIA e GINA da parte dei maggiori esperti nazionali dei diversi settori con il patrocinio delle principali società scientifiche nazionali. Non vogliono essere una gabbia per il medico, ma uno strumento di consultazione basato sull evidenza scientifica che lascia al medico la libertà di decidere autonomamente ma responsabilmente di fronte alle diverse situazioni cliniche. Il testo è poi corredato da immagini e soprattutto grafici che sintetizzano le principali raccomandazioni e che ne facilitano la consultazione. 9

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13 Progetto Mondiale BPCO Adattamento italiano Linee Guida GOLD - ERS/ATS

14 Progetto mondiale BPCO 12 Negli ultimi anni la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ha ricevuto una grande attenzione a livello mondiale a seguito della segnalazione, da parte delle istituzioni sanitarie internazionali, che mortalità e morbidità legate a questa malattia cronica sono in progressivo aumento. Dal 2001, in seguito alla pubblicazione delle prime Linee Guida Internazionali da parte del Progetto GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung disease), sono state approntate le versioni nazionali nei vari Paesi. Queste non solo costituiscono la traduzione in linguaggio locale del documento internazionale, ma rappresentano anche l adattamento delle Linee Guida Internazionali ad ogni singola specifica realtà. In Italia, una versione nazionale è stata prodotta già da alcuni anni e riassunta in un set di diapositive, aggiornate annualmente nel corso dell evento scientifico che si svolge nel mese di marzo (1). La presente guida rappresenta la trasposizione testuale dell adattamento italiano 2009 del Progetto Mondiale BPCO pubblicato come slide-kit nel sito il 6/10/2009, basato sull aggiornamento 2008 delle Linee Guida Internazionali GOLD ( goldcopd.org) ed ERS/ATS del 2004 ( Rispetto al documento GOLD internazionale che fa riferimento alle pubblicazioni fino al giugno 2008, il presente documento ha preso in considerazione anche le pubblicazioni fino ad agosto Da tre anni le Linee Guida GOLD afferiscono al progetto italiano LIBRA (Linee Guida Italiane per BPCO, Rinite e Asma) che rappresenta il braccio educazionale congiunto dell iniziativa e gestisce, coordina e implementa le Linee Guida Italiane per l Asma, la Rinite Allergica e la BPCO di cui la presente guida rappresenta il documento ufficiale di riferimento. Obiettivo del Progetto Mondiale BPCO sia a livello internazionale che nazionale è quello di: sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO; migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione; stimolare la ricerca. Slide-Kit 2009 (1).

15 Progetto mondiale BPCO Slide-Kit 2009 (1). Livelli di Evidenza La tabella 1 che schematizza i livelli di Evidenza è stata utilizzata sia nei precedenti report GOLD che per la preparazione di questo documento. I livelli vengono indicati in grassetto tra parentesi, dopo le relative raccomandazioni (ad esempio: Evidenza A) (2) (CFR. TAB. 1). TABELLA 1. Descrizione dei livelli di evidenza 1 Categoria di evidenza A B C D Fonte Trials randomizzati controllati (RCT). Elevato numero di studi. Trials randomizzati, controllati (RCT). Scarso numero di studi. Trials non randomizzati. Studi osservazionali. Giudizio di un Gruppo di Esperti Definizione L evidenza deriva dagli obiettivi di RCT ben disegnati che forniscono un corpo consistente di rilievi nella popolazione per la quale vengono redatte le raccomandazioni. La categoria A richiede un numero sostanziale di studi che coinvolgano un numero sostanziale di partecipanti. L evidenza deriva dagli obiettivi di studi di intervento che includono solo un numero limitato di pazienti, di analisi posthoc o di sottogruppi di RCT o di metanalisi di RCT. In generale la Categoria B pertiene ai casi in cui esistano pochi trials randomizzati, che essi siano di dimensioni limitate, che siano stati condotti su una popolazione diversa da quella destinataria della raccomandazione o che i risultati siano in qualche misura inconsistenti. L evidenza è il risultato di trials non controllati, non randomizzati o di studi osservazionali. Questa categoria viene utilizzata solo nei casi in cui le indicazioni fornite siano ritenute significative, ma non adeguatamente supportate dalla letteratura clinica da giustificarne l inserimento in una delle altre categorie. Il Giudizio di un Gruppo di Esperti si basa sull esperienza.

16 Progetto mondiale BPCO 1 1. Definizione e classificazione di gravità Definizione La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile, associata a significativi effetti e comorbità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità. Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da un ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. L ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti (1). Comorbidità della BPCO La BPCO è quindi una malattia polmonare che si associa frequentemente con altre malattie croniche, definite comorbidità che devono essere tenute in considerazione per una valutazione complessiva di gravità e al fine di scegliere il trattamento appropriato. Possono essere classificate come (3): con-causali (malattie che condividono fattori di rischio con la BPCO, ad es. fumo ed età); complicanti (effetti sistemici della BPCO); concomitanti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO). Tuttavia, la distinzione tra queste categorie non sempre è agevole (CFR. TAB. 2-4). Classificazione di gravità La classificazione di gravità della BPCO attualmente include quattro stadi identificati sulla base della spirometria: Stadio I: BPCO Lieve; Stadio II: BPCO Moderata; Stadio III: BPCO Grave; Stadio IV: BPCO Molto Grave (CFR. TAB. 5). Non c è una perfetta correlazione tra il grado di limitazione al flusso aereo e la presenza dei sintomi. La stadiazione spirometrica costituisce dunque un approccio pragmatico finalizzato all uso pratico e dovrebbe essere considerato so- TABELLA 2. BPCO e comorbidità: un tentativo di classificazione (1) Con-Causale Complicante Concomitante Patologia aterosclerotica: coronarica, cerebrale, periferica Depressione Glaucoma Insufficienza renale Deficit cognitivo OSA Neoplasia polmonare Osteoporosi Diabete mellito Scompenso cardiaco Sarcopenia Obesità Aneurisma aortico Aritmie Anemia Embolia polmonare Patologia peptica

17 Definizione e classificazione di gravità TABELLA 3. Principali complicanze o malattie concomitanti acute o croniche (1) Cardiovascolari Respiratorie Neurologiche Cardiopatia ischemica Tumore polmonare Ischemia cerebrale Arteriopatia periferica Insufficienza respiratoria Deficit cognitivo Aritmie Polmonite Depressione Aneurisma aortico Scompenso cardiaco Ipertensione polmonare Embolia polmonare Sleep apnea ostruttiva Muscoloscheletriche Endocrino-metaboliche Miscellanea Osteoporosi Diabete mellito Anemia Cifosi dorsale Obesità Glaucoma Sarcopenia Distiroidismo Insufficienza renale Patologia peptica 1 TABELLA 4. Screening della comorbidità: alcuni esempi (1) Patologia Identificazione CHF Osteoporosi Depressione Deficit cognitivo Glaucoma Insufficienza renale Rx torace, BNP DEXA, morfometria colonna dorsale Geriatric Depression Scale MMSE, Clock Drawing test Tonometria oculare MDRD (stima indiretta GFR) lo come uno strumento didattico e un indicatore generale per l approccio terapeutico iniziale. Una quinta categoria - Stadio 0: A Rischio, presente nel documento del 2001, non è attualmente inclusa come stadio della BPCO dal momento che vi sono evidenze solo incomplete che gli individui che rientrano nella definizione A Rischio (tosse cronica, espettorazione, spirometria normale) necessariamente progrediscano verso lo stadio I: BPCO Lieve. Tuttavia, l importanza del messaggio per la salute pubblica che la tos-

18 Progetto mondiale BPCO TABELLA 5. Classificazione spirometrica di gravità della BPCO (1) Stadio Caratteristiche I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF < 0.7; 0% VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 0% VEMS < 0% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 0% del teorico o VEMS < 0% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) se cronica e l espettorazione non sono normali resta valida e la presenza di questi sintomi dovrebbe essere motivo di ricerca delle/a cause/a sottostanti. L impatto della malattia sul singolo paziente non dipende soltanto dal grado di limitazione al flusso aereo, ma anche dalla gravità dei sintomi (in particolare dalla dispnea e dalla ridotta tolleranza allo sforzo) (CFR. TAB. 6-7). 16 TABELLA 6. Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO (1) Dispnea Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Grado di intolleranza allo sforzo Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m 2 ) Insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 Torr) Ipercapnia (PaCO 2 > Torr) Cuore polmonare Numero e gravità delle comorbidità TABELLA 7. Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA* Stadio Sintomi I LIEVE II MODERATA III GRAVE Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC 2) Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 m (o pochi minuti) (MRC -) Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC ), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro * Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council. Questa classificazione integra quella basata sul VEMS ed è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS (1).

19 Epidemiologia e costi Gli stadi di gravità Stadio I: BPCO Lieve. Caratterizzato da una lieve limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF < 0.70; VEMS > 80% del predetto). La tosse cronica e l espettorazione possono essere presenti o meno. A questo stadio in genere il soggetto non è consapevole di avere un alterazione della funzionalità polmonare. Stadio II: BPCO Moderata. Caratterizzato dal peggioramento della limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF < 0.70; 50% VEMS < 80% del predetto) con dispnea tipicamente da sforzo e tosse ed espettorazione talora presenti. Si tratta dello stadio in cui tipicamente il paziente richiede l intervento del medico, a causa dei sintomi respiratori cronici o per una riacutizzazione della malattia. Stadio III: BPCO Grave. Caratterizzata da un ulteriore peggioramento della limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF < 0.70; 30% VEMS < 50% del predetto), con dispnea maggiore, ridotta tolleranza allo sforzo, facile affaticabilità, e ripetute riacutizzazioni che quasi sempre influiscono sulla qualità di vita dei pazienti. Stadio IV: BPCO Molto Grave. Caratterizzato da una grave limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF < 0.70; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto con insufficienza respiratoria cronica). L insufficienza respiratoria è definita da una pressione parziale arteriosa di ossigeno (PaO 2 ) inferiore a 8.0 kpa (60 mmhg) con o senza una pressione parziale arteriosa di CO 2 (PaCO 2 ) maggiore di 6.7 kpa (50 mmhg) a livello del mare. L insufficienza respiratoria può avere conseguenze anche a livello cardiaco quali il cuore polmonare cronico (insufficienza cardiaca destra). I segni clinici di cuore polmonare sono l aumento della pressione venosa giugulare e gli edemi declivi. I pazienti possono essere in Stadio IV - BPCO Molto Grave anche se con VEMS > 30% del predetto, nei casi in cui siano presenti tali complicazioni. In questo stadio la qualità di vita è notevolmente compromessa e le riacutizzazioni possono minacciare la vita del paziente. 2. Epidemiologia e costi Prevalenza nel mondo La BPCO colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante mentre la pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è dell 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l età e interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. Morbidità Tradizionalmente le misure della morbidità includono le visite mediche, gli accessi al Pronto Soccorso e le ospedalizzazioni. Sebbene i dati relativi a questi indici siano meno facilmente disponibili e di solito meno attendibili di quelli di mortalità, i pochi dati disponibili indicano che la morbidità da BPCO aumenta con l età ed è maggiore negli uomini rispetto alle donne (4-6). In queste indagini, comunque, la BPCO, nei suoi stadi precoci (Stadio I: BPCO Lieve e Stadio II: BPCO Moderata), può non essere inclusa come diagnosi nella cartella medica del paziente perché di solito non riconosciuta o diagnosticata o trattata. La morbidità è 17

20 Progetto mondiale BPCO FIGURA 1. Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l età in U.S.A. Proporzione della frequenza del Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause % -64% -35% -163% -7% prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 al 6 posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7 posto (7). Ma l indicatore più adeguato per descrivere l impatto della BPCO è il DALY (Disability-Adjusted Life Year o numero di anni di vita con disabilità). Nel 1990 la BPCO era la 12 causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5 posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nell impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo (8-10). Mortalità La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5 a nel mondo. Nel 2000 l OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO (CFR. FIG. 1). In Italia le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine (CFR. FIG. 2). Le principali cause di morte nei pazienti con BPCO sono rappresentate dalle malattie cardiovascolari, dal carcinoma polmonare e, in quelli con BPCO avanzata, dall insufficienza respiratoria (11). Impatto economico e sociale della BPCO La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente, oltre ogni logica previsione, quando si manifesteranno le

21 Fattori di rischio FIGURA 2. Mortalità per BPCO nel sesso maschile e femminile U.S. 70 Men Number Deaths x Woman Source: US Centers of Disease Control and Prevention, 2002 conseguenze dell abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati e aumenteranno proporzionalmente all invecchiamento della popolazione, all incremento della prevalenza della BPCO e al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti (12, 13) (CFR. FIG. 3). FIGURA 3. BPCO. Trend del costo di malattia in Italia nel periodo (12, 13) Bil Fattori di rischio I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l esposizione ad agenti ambientali (CFR. TAB. 8). La malattia di solito deriva dall interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina (14). Sono state identificate altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO tra cui il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina. I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall inquinamento degli ambienti interni ed esterni. Fattori di rischio valutati di recente. Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino). Russamento (per la bronchite cronica) (16). 19

22 Progetto mondiale BPCO TABELLA 8. Fattori di rischio Ambientali Fumo di sigaretta - Fumo attivo - Fumo passivo - Fumo materno Inquinamento outdoor, indoor (biomasse) Esposizione professionale (polveri organiche/inorganiche) Stato socioeconomico/povertà Nutrizione Infezioni Individuali Età Deficienza alfa-1 antitripsina Altri fattori genetici Stress ossidativo Comorbidità Sesso femminile Basso peso alla nascita, accrescimento polmonare 20 Consumo alimentare di carne affumicata (17-19). Altri fattori di rischio nei BPCO non fumatori (15). Fumo di sigaretta. Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO. In Italia 11.8 milioni di persone fumano (28,6% dei maschi e 20,3% delle femmine). L OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino a oltre 1.6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante. Circa il 30% dei fumatori (>10 pack-years)* oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. *Pack/years: n. di sigarette giornaliere x anni di fumo/20 (20-25) (CFR. TAB. 9). Esposizioni professionali. Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile a esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO (26). Fumo passivo. Anche l esposizione al fumo passivo può contribuire all insorgenza di sintomi respiratori e della ma- TABELLA 9. Gli italiani secondo l abitudine al fumo (stima su dati Doxa-I SS 2007) TOTALE MASCHI FEMMINE FUMATORI 11,8 milioni 2,% 6,8 milioni 27,9%,0 milioni 19,% EX FUMATORI 8,8 milioni 17,%, milioni 22,6%, milioni 12,8% NON FUMATORI 29,8 milioni 9,0% 12,0 milioni 9,% 17,8 milioni 67,9% La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio Istat.

23 Fattori di rischio lattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati (27). Inquinamento outdoor. Ogni incremento di 10 µg/m 3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l 8% per cancro al polmone (28). Inquinamento indoor. Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO (29-31). Basso livello di stato socioeconomico. È dimostrata una relazione significativa tra basso livello d istruzione e aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall abitudine al fumo (32). Carta del rischio assoluto di BPCO (33): serve a calcolare la probabilità del soggetto di ammalarsi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nei 10 anni successivi all età che ha al momento della consultazione. Il rischio è stato calcolato per i non fumatori, gli exfumatori e i fumatori, senza nessuna esposizione aggiuntiva e/o con l esposizione lavorativa a sostanze nocive quali polveri, fumi, sostanze chimiche e con l esposizione a inquinamento ambientale. La ricerca è stata eseguita dall Unità di Epidemiologia Ambientale Polmonare dell Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa e dal Dipartimento di Epidemiologia dell ASL RME di Roma (CFR. TAB. 10). TABELLA 10. Carta del rischio assoluto di BPCO 21 Età del soggetto Non fumatori Nessuna esposizione Esposizione ambientale Esposizione lavorativa Entrambe le esposizioni Ex fumatori Nessuna esposizione Esposizione ambientale Esposizione lavorativa Entrambe le esposizioni Fumatori Nessuna esposizione Esposizione ambientale Esposizione lavorativa Entrambe le esposizioni Livelli di rischio - in percentuale molto basso basso lieve moderato alto molto alto < % -% -9% 10-19% 20-9% 0%

24 Progetto mondiale BPCO FIGURA 4. Patogenesi INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Anatomia patologica e patogenesi Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO: Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare; riduzione del ritorno elastico; distruzione del supporto alveolare. Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli; contrazione della muscolatura liscia bronchiolare; iperinsufflazione dinamica durante l esercizio fisico (CFR. FIG. 4). 5. Diagnosi e monitoraggio La diagnosi di BPCO si basa sull anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile e oggettivo, e rappresenta il gold standard per la diagnosi e l inquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. Indicazioni alla spirometria I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti), e/o dispnea cronica, e/o progressiva intolleranza all esercizio, e/o con tosse cronica ed espettorato, dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo (CFR. TAB. 11). Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell individuo a rischio, promuovendone l esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purché vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione e interpretazione del test.

25 Diagnosi e monitoraggio TABELLA 11. Questionario GOLD per l identificazione precoce dei pazienti con BPCO Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos è la BPCO? È la BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia broncopolmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SÌ NO 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SÌ NO. Hai limitato l attività fisica per questo? SÌ NO. Hai più di 0 anni? SÌ NO. Sei un fumatore o lo sei stato? SÌ NO Se hai risposto SÌ a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu esegua una spirometria. Una diagnosi precoce è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. Criteri spirometrici per la diagnosi di BPCO La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (34-36). Poiché questo cut-off fisso non considera l andamento fisiologico correlato all età, determinando una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni, la Task Force ATS/ERS per la standardizzazione della spirometria raccomanda di basare la diagnosi sul Limite Inferiore della Norma (LLN) (< 5 percentile del valore teorico) (37). I teorici più frequentemente in uso in Europa e in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravità della riduzione del flusso aereo (37). È necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti normali della popolazione europea). È in corso un progetto italiano (ITAPRED) per definire nuove equazioni italiane di normalità. In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità della BPCO viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post-broncodilatatore rispetto al valore teorico (CFR. TAB. 5, PAG. 16 e FIG. 5). Test di broncodilatazione Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree deve sempre essere eseguito nel paziente con sospetta BPCO e VEMS/CVF < 70% (o < 5 percentile del valore teorico) per confermare la diagnosi. È considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS >12% e > 200 ml 2

26 Progetto mondiale BPCO FIGURA 5. Spirometria: normale e BPCO litri VEMS CVF VEMS/CVF Normale % BPCO % NORMALE BPCO di grado II, moderato CVF secondi VEMS: Volume Espiratorio Massimo nel 1 Secondo di espirazione CVF: Capacità Vitale Forzata FIGURA 6. Curva F/V pre e post broncodilatatore nella BPCO Flusso (l/s) F/V esp prebroncodilatatore postbroncodilatatore normale volume (litri) 5 10 F/V insp. F/V: Flusso/volume

27 Diagnosi e monitoraggio del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray. Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO; può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia (37) (CFR. FIG. 6). Altri esami raccomandati per la diagnosi Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT è necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo. Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell elio in circuito chiuso (le due misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicanti con le vie aeree). Test del transfer del CO: per valutare il danno parenchimale e l alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del CO > 50% del teorico indica presenza di enfisema. Pulsossimetria (SaO 2 ): per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l insufficienza respiratoria e/o l ipercapnia quando HbSaO 2 < a 95-96%. Test da sforzo al cicloergometro: per valutare la tolleranza all esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria. Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratoria massimale, Pressione transdiaframmatica, ecc. Polisonnografia: in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO. Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia. ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico. BODE index: i seguenti parametri assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità (38-39). 2 TABELLA 12. BODE index (38) Variabili Punteggio nel BODE index VEMS (% teorico) Distanza percorsa in 6 min (m) Grado di dispnea (MMRC)* Body-mass index > * Modified Medical Research Council

28 Progetto mondiale BPCO 26 - Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti. - Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso altezza al quadrato (m 2 ). - Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council): 1. Dispnea per esercizio intenso. 2. Dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita. 3. Impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura. 4. Necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura. 5. Impossibilità a uscire di casa a causa della dispnea (CFR. TAB. 12). Esami radiologici - La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve e moderata, ma fornisce dettagli interessanti nelle forme più avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti. Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come l appiattimento del diaframma e l aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Possono essere individuate bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico. La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (ad esempio scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace). - La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO. La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1. pianificazione di un intervento chirurgico (40); 2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa interstiziale ; 3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma; 4. deficit di alfa-1 antitripsina (prognosi e follow-up); 5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio); 6. valutazione di riacutizzazioni severe, soprattutto per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante; 7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell enfisema; aiuta a evidenziare il contributo relativo dell ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e inoltre anche di eseguire un follow-up non invasivo. Dosaggio alfa-1 antitripsina Il test diagnostico per il deficit di alfa- 1 antitripsina è indicato: - nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o a insorgenza precoce (< 45 anni di età); - in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (Evidenza A).

29 Trattamento della BPCO: riduzione dei fattori di rischio Monitoraggio della funzionalità respiratoria La riduzione della funzionalità respiratoria di un paziente è seguita meglio attraverso l esecuzione periodica di spirometrie, sebbene sia improbabile che l esecuzione di più di una spirometria all anno fornisca informazioni utili circa la riduzione della funzionalità respiratoria. La spirometria dovrebbe essere eseguita se un paziente riferisce un sostanziale incremento dei sintomi oppure una complicanza. 6. Trattamento della BPCO: riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta e altre azioni preventive. La cessazione del fumo è considerato l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e arrestarne la progressione (Evidenza A) (CFR. FIG. 7). Importanti obiettivi per prevenire l insorgenza e l evoluzione della BPCO sono la riduzione dell esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente. La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera - SDO (codice ICD IX CM: 305.1). Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale (41-43). Un trattamento per la dipendenza dall abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (Evidenza A) (CFR. TAB ). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (Evidenza A): il sostegno comportamentale e la terapia farmacologica. 27 TABELLA 13. Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare Ask (chiedere) - Registrare lo stato di fumatore/ non fumatore Advise (informare) - Danni a breve e a lungo termine del tabacco - Benefici della cessazione Assess (valutare) - Valutare la motivazione a smettere Assist (assistere) - Aiutare nel tentativo di smettere Arrange (organizzare) - Pianificare il follow-up - Prevenire le ricadute Lo schema delle A è un utile promemoria per l operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

30 Progetto mondiale BPCO FIGURA 7. Declino della funzione polmonare dopo 11 anni secondo Lung Health Study (44) A VEMS (Litri) B VEMS % del predetto Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno 28 Sostegno comportamentale. L efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all intensità dell intervento, ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono, rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5-10 % - Evidenza A) (41) (CFR. FIG. 8). Terapia farmacologica. Sono disponibili diverse terapie farmacologiche effica- TABELLA 14. Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie (46) I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione. Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo. La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale. Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata. Risorse economiche dedicate a implementare queste attività dovrebbero essere individuate.

31 Trattamento della BPCO: riduzione dei fattori di rischio FIGURA 8. Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento (42) 25 Cessation Rate (%) < > <4 4-8 >8 < >7 Durata dell intervento (minuti) Durata dell intervento (settimane) Durata dell intervento (sessioni) ci (Evidenza A) e almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici, se necessario, e in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (Evidenza A) (CFR. TAB. 15). Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione dell abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (45). 29 TABELLA 15. Terapia sostitutiva con nicotina (1) TIPO DISP. DOS. N. PEZZI GOMMA automed. 2- (menta) mg 0/10 CEROTTO automed. (7) mg 10 (1) mg 1 (21) mg INALATORE automed. 10 mg 2 CPR (subl/menta) automed. 2 mg 0/6/10

32 Progetto mondiale BPCO 7. Trattamento della BPCO stabile Obiettivi Prevenire il progredire della malattia. Migliorare i sintomi. Migliorare la tolleranza allo sforzo. Migliorare lo stato di salute. Prevenire e curare le riacutizzazioni. Prevenire e trattare le complicanze. Ridurre la mortalità. Minimizzare gli effetti collaterali della terapia. Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia (CFR. TAB ). TABELLA 16. Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 0% VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 0% VEMS < 0% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 0% del predetto o VEMS < 0% del predetto più insufficienza respiratoria cronica 0 Smettere di fumare. Riduzione attiva degli altri fattori di rischio. Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica. Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario). Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione. Aggiungere riabilitazione. Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori.* Aggiungere ossigenoterapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria. Prendere in considerazione la terapia chirurgica. * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore < 60%. TABELLA 17. Stadio I - Lieve Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno.

33 Trattamento della BPCO stabile TABELLA 18. Stadio II - Moderata Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 0% < 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno. Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A). Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B). Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore < 60%. TABELLA 19. Stadio III - Grave Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 0% < 0% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno. Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A). Aggiunta di corticosteroidi inalatori in pazienti con ripetute riacutizzazioni ( > negli ultimi anni) (A). Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B). 1 Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore < 60%. TABELLA 20. Stadio IV - Molto Grave Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 0% o VEMS < 0% con insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Trattamento raccomandato Trattamento regolatore con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A). Corticosteroidi inalatori in pazienti con ripetute riacutizzazioni ( > negli ultimi anni) (A). Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B). Trattamento complicanze. OLT (in presenza di insufficienza respiratoria). Considerare NPPV (in grave ipercapnia). Considerare un trattamento chirurgico.